Обтураторы при дефектах неба: Дефект челюсти, нёба — протезирование дефектов верхней челюсти — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Дефект челюсти, нёба — протезирование дефектов верхней челюсти

Дефекты челюстей, как и другие деформирующие лицо патологические процессы, очень сильно обезображивают внешность и приводят к функциональным и психоэмоциональным нарушениям. Врожденные дефекты верхней челюсти возникают при аномалиях внутриутробного развития и диагностируются при рождении. Такими заболеваниями успешно занимается детская ортопедическая стоматология.

Приобретенные дефекты верхней и нижней челюстей появляются либо в случаях некоторых заболеваний (остеомиелит, сифилис, туберкулезная волчанка), встречающихся достаточно редко, а также при ранениях, травмах и при обширных оперативных вмешательствах. С ростом онкопатологии растет и количество больных с пострезекционными дефектами челюстей. У таких пациентов помимо обезображивания лица, резко нарушаются функции речи, жевания, глотания, они постоянно испытывают выраженные психосоматические страдания.

Протезирование дефектов верхней челюсти

Если есть возможность исправить дефект челюсти путём пластической операции и нет противопоказаний, то усилия пластических челюстно-лицевых хирургов могут устранить дефект и привести к положительным результатам. В случаях, когда провести разобщение полостей носа и рта путем хирургической пластики невозможно, используют обтураторы. Это специальные приспособления, которые ставятся взамен твердого нёба и отделяют ротовую полость от носовой. Обтураторы бывают простыми и сложными, в зависимости от величины дефекта, его локализации и общих условий полости рта. Если одновременно с разобщением полостей, замещаются и отсутствующие зубы, изготавливаются протезы-обтураторы. Применяются также и разные способы крепления обтураторов — на кламмерах, при достаточном количестве зубов для фиксации, плавающие обтураторы, удерживающиеся с помощью мышц глоточного кольца и другие. При обширном дефекте твёрдого нёба можно использовать обычный съёмный протез, достаточно полно разобщающий полость носа и полость рта. Восстановление с помощью обтураторов речевых функций, дыхания и приёма пищи значительно улучшает психоэмоциональное состояние пациентов.

Помимо внутренних дефектов челюсти, могут иметься и наружные косметические недостатки верхней и нижней челюстей, для устранения которых можно использовать лицевые эктопротезы, восполняющие отсутствующие наружные ткани.

Деятельность лаборатории ProtezStudio направлена на избавление пациентов от нарушающих нормальную жизнедеятельность дефектов и улучшение общего психоэмоционального фона.

Обтураторы при дефектах мягкого неба

Обтураторы при дефектах мягкого неба применяют давно. Состоят они из двух частей (фиксирующей и обтурирующей). Фиксирующая часть прилегает к твердому небу и укрепляется при помощи кламмеров на зубах, а обтурирующая возмещает мягкое небо и достигает валика Пассавана.

При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы, поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. Прй этом струя воздуха направляется в полость рта и восстанавливается ясность речи.

Для получения функционального эффекта при пользовании обтуратором имеет большое значение способ соединения обтурирующей части с фиксирующей. В связи с этим различают обтураторы с жестким и подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Так, Сюерсен разработал конструкцию обтурирующей части с фиксирующей. Обе части аппарата изготовляются из одного материала и соединены неподвижно. В связи с этим обтурирующая часть не может двигаться вместе с окружающими тканями и травмирует их. Последнее особенно часто отмечается при наличии резких Рубцовых изменений тканей, окружающих дефект.

Учитывая недостатки обтураторов типа Сюерсена, предложены другие конструкции с подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Части обтуратора соединяют при помощи шарниров, кнопок, упругих стальных пластинок и других приспособлений.

Техника изготовления таких обтураторов состоит в следующем. Вначале изготовляют фиксирующую часть обтуратора, в которую сзади вваривают металлическую пластинку. Затем на пластинку наносят воск или гуттаперчу и формируют обтурирующую часть. При этом больного просят разговаривать и глотать слюну.

Формирование заканчивается тогда, когда на воске или гуттаперче будут отпечатки тканей, окружающих дефект.

После этого производят замену воска или гуттаперчи пластмассой, соединяют части обтуратора и припасовывают его в полости рта.

Шильтский сконструировал обтуратор, в котором обе части соединены при помощи пружины или металлической пластинки. Пружина или пластинка, укрепленная в фиксирующей части, свободным концом направляется по дефекту мягкого неба в сторону задней стенки глотки и заканчивается обтурирующей частью. В связи с тем что обтурирующая часть изготовляется из мягкой резины, она не травмирует окружающие ткани и не мешает их свободному движению.

И. В. Ильина-Маркосян предложила конструкцию обтуратора, состоящего из двух пластмасс — АКР-15 и ЭГМАСС-12 (рис. 184). Фиксирующую часть обтуратора изготовляют из пластмассы АКР-15, а обтурирующую — из пластмассы ЭГМАСС-12. Соединяют эти части обтуратора при помощи кнопки.

В последнее время пластмассы АКР-15 и ЭГМАСС-12 соединяют во время их полимеризации. В связи с этим отпадает необходимость механического скрепления частей обтуратора.

При образовании дефекта мягкого неба может быть применен упрощенный вариант клапанного обтуратора. Стенсом получают оттиск с отпечатком тканей твердого неба и дефекта мягкого неба до задней стенки глотки. Затем отливают модель и изготовляют пластинку на твердое небо с кламмерами. В заднюю треть этой пластинки вваривают пружинящую пластинку толщиной 0,3—0,4 мм, обращенную свободным концом в сторону дефекта мягкого неба. Вокруг конца пластинки наращивают гуттаперчу или стенс и отжимают в дефекте на модели.

После моделировки на модели обтуратор припасовывают во рту и заканчивают его изготовление обычным способом (гуттаперчу или стене заменяют пластмассой или каучуком).

На обтурирующей части высверливают два отверстия — переднее и заднее. Эти отверстия сообщают полость глотки и носа. К отверстиям прикрепляют целлулоидные пластинки по одной с каждой стороны. Пластинки, скрепленные гвоздиками, образуют два клапана: один со стороны полости носа, другой со стороны полости рта.

При щелевидных дефектах у детей применяют плавающие обтураторы Кеза. Плавающий обтуратор не имеет фиксирующей части (рис. 185). Он располагается в области дефекта и удерживается там благодаря точному соответствию его краев краям окружающих тканей. С этой целью край обтуратора изготовляют в виде бороздки, соответствующей форме края дефекта.

Для изготовления края обтуратора в последнее время начали применять пластмассу АКР-15 и ЭГМАСС-12. При этом часть обтуратора, располагающаяся в области твердого неба, изготовляется из пластмассы АКР-15, а в области мягкого неба — из пластмассы ЭГМАСС-12.

Техника изготовления такого обтуратора следующая. С челюсти снимают оттиск при помощи стенса или сиэласта. На оттиске в области краев расщелины несколько расширяют границы протезного поля, обозначив их химическим карандашом. Затем получают гипсовую модель челюсти с расщелиной. С этой целью заполняют основание кюветы гипсом и погружают в него оттиск до обозначенных границ протезного поля. После затвердения гипса кювету погружают в горячую воду и удаляют стенс. На модель переходят отпечатки границ протезного поля. До этих границ расщелину заполняют воском, устанавливают вторую половину кюветы и заполняют ее гипсом. После затвердения гипса выплавляют воск, раскрывают кювету и приступают к паковке пластмассы. Паковку производят в два этапа — вначале АКР-15, а затем ЭГМАСС-12. При этом поступают следующим образом. Плотным влажным комком ваты заполняют расщелину в области мягкого неба и покрывают его влажным листом целлофана; расщелину в области твердого неба заполняют пластмассой АКР-15. После контрольной прессовки целлофан снимают, удаляют излишки пластмассы, вату, пластмассой ЭГМАСС-12 пакуют расщелину в области мягкого неба.

Закрепив кювету в бюгель, погружают ее в полимеризатор (вулканизатор) и производят полимеризацию пластмассы согласно специальной инструкции.

Изготовленный обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта.

Протезирование дефектов твердого и мягкого неба

1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

• Дефекты твердого и мягкого неба могут быть
врожденными и приобретенными.
• Первые относятся к порокам развития
челюстно-лицевой области, вторые
возникают вследствие травмы
(огнестрельной, механической) и после
удаления опухолей. Дефекты неба при
сифилисе и туберкулезной волчанке в
настоящее время встречаются крайне редко.
• Приобретенные дефекты имеют различную
локализацию и форму.
• В отличие от них врожденные располагаются
посредине неба и имеют форму расщелины.

• Приобретенные дефекты могут
располагаться в области твердого или
мягкого неба, или в том и другом месте
одновременно. Эти изъяны в отличие от
врожденных сопровождаются рубцовыми
изменениями слизистой оболочки.
Различают передние, боковые и срединные
дефекты твердого неба.
• Передние дефекты могут сочетаться с
изъяном альвеолярного отростка. При этом
переходная складка искажена рубцами,
верхняя губа западает, имеется сообщение
полости рта с полостью носа, возникают на• рушение эстетики. В боковой части неба
дефект также может распространиться на
альвеолярный отросток с образованием
сообщения с верхнечелюстной и носовой
полостью. Переходная складка также
деформирована рубцами.

5. Девочка с дефектом твёрдого нёба, общей площадью до 10 см2

• Характер тканей по краю дефекта имеет
большое значение при создании
обтурирующей части протеза. У одних
пациентов дефект твердого
• неба ограничен костью, покрытой слизистой
оболочкой различной степени податливости
(твердый край). У других пациентов край
дефекта образован лишь мягкими тканями,
лишенными костной основы (мягкий край)
• и легко смещающимися при пальпации.

11. Нарушения функций

• Дефекты неба вызывают нарушения
функции, вследствие сообщения
• полости рта с полостью носа. Нарушается
прием пищи, жидкая пища попадает в
полость носа, вызывая хроническое
воспаление слизистой оболочки. Изменение
речи проявляется в виде открытой
гнусавости.
• Рубцовое укорочение мягкого неба в
результате травмы вызывает
• расстройство глотания и может привести к
изменению слуха. Как известно, мышца
напрягающая мягкое неба (m.tensor veli
palatini) начинается от хрящевой и
перепончатой части слуховой трубы,
способствуя прохождению воздуха в
барабанную полость. Повреждение этой
мышцы приводит к зиянию слуховой трубы,
что и является причиной хронического
воспаления внутреннего уха и как следствие
этого — снижения слуха.
• Протезирование дефектов неба проводится
лишь при противопоказаниях к пластике или
при отказе больного от операции. Целью
протезирования является разобщение
полости рта и полости носа и восстановление
утраченных функций.
• Протезирование при дефектах неба у
каждого больного имеет свои особенности,
определяемые наличием на верхней челюсти
зубов, локализацией и величиной дефекта и
состоянием тканей его края.

14. Протезирование больных со срединными дефектами твердого неба при наличии зубов на верхней челюсти

• Больные с небольшими дефектами твердого
неба, располагающимися в его средней части,
при наличии достаточного количества зубов для
• кламмерной фиксации, протезируются
дуговыми протезами.
• Дуга протеза несет не себе обтурирующую часть.
Когда условия для фиксации дугового протеза
отсутствуют или имеется обширный дефект
твердого неба, применяют съемный
пластиночный протез. Он должен плотно
прилегать к краям дефекта, создавая надежное
разобщение полости рта от полости носа.

17. Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба

• Задачи протезирования больных с
передними дефектами твердого неба
• заключаются в разобщении полости рта от
полости носа, восстановления речи и
внешнего вида пациента.
• При наличии зубов на челюсти
протезирование проводится съемными
пластиночным протезом.
• Особенности протезирования больных этой
группы определяются величиной дефекта.
• Если дефект распространяется на зону переходной
складки, то возникают трудности в изоляции
полости рта от полости носа. Это достигается
применением эластической подкладки на съемном
протезе.
• При обширных дефектах переднего отдела твердого
неба протез лишается опоры в передней части неба и
может опрокидываться. Кроме того, верхняя губа,
лишенная опоры на альвеолярном отростке,
оказывает давление на протез спереди назад, в связи
с чем возрастает нагрузка на опорные зубы.
• Для удержания протеза на челюсти и уменьшения
функциональной перегрузки зубов необходимо
увеличить число кламмеров в протезе. Можно
воспользоваться телескопическими коронками, что
значительно улучшает фиксацию протеза.
• Боковые дефекты твердого неба могут быть
различной величины. Небольшие дефекты
могут возникнуть при удалении боковых
зубов с перфорацией гайморовой пазухи.
Операции закрытия дефекта не всегда при• носят успех. Для разобщения гайморовой
пазухи и полости рта применяют малые
седловидные протезы с кламмерной
фиксацией или с телескопическими
коронками.
• Большие боковые дефекты твердого неба
сопровождаются потерей зубов и
альвеолярного отростка на одной стороне
верхней челюсти. У больных с такими
дефектами наблюдается сообщение полости
рта с полостью носа и гайморовой пазухой.
Наличие зубов на одной стороне челюсти и
костного дефекта на другой вызывает
трудности фиксации протеза, так как
кламмерная линия, являясь осью вращения,
располагается с одной стороны.
• Выход здесь лежит в увеличении количества
опорно-удержирающих элементов.
• Обтурирущая часть протеза должна
создавать герметическое разоб• щение полостей. Применение эластической
подкладки способствует решению этой
задачи.

22. Протезирование больных с дефектами мягкого неба

• При рубцовом укорочении мягкого неба
показано хирургическое вмешательство, а при
дефектах мягкого неба показано протезирование
обтураторами.
• Обтураторы состоят из двух частей:
фиксирующей, расположенной в пределах
твердого неба и обтурирующей, закрывающей
дефект мягкого неба.
• Фиксирующая часть обтуратора может быть в
виде небной пластинки с удерживающими или
опорно-удерживающими кламмерами.
• Обтурирующая часть соединяется с
фиксирующей неподвижно или с помощью
пружины.

23. Протезирование больных с дефектами мягкого неба

• При дефектах мягкого неба, осложненных
рубцовыми изменениями, мышц,
применяется обтуратор ПомеранцевойУрбанской.

24. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

• Он состоит из фиксирующей пластинки с
кламмерами и обтурирующей части.
• Обе части соединены пружинящей стальной
пластинкой шириной 5 -6 мм и толщиной 0,4 0,5 мм.
• В обтурирующей части имеются два отверстия
расположенные в передне-заднем направлении.
Они покрыты тонкими пластмассовыми
пластинками, прикрепленными одним концом.
• Одно отверстие покрывается пластинкой со
стороны полости рта, другое – с носовой
поверхности, тем самым создаются два клапана,
один из которых
• работает при вдохе, а другой — при выдохе.

25. Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: а — по Ильиной-Маркосян; б- по Померанцевой-Урбанской.

Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект.

Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей.

Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей — ровные, гладкие, расположены по краю дефекта [1].

Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов [2].

На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Хондрома верхней челюсти.

Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщающийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая картина верхней челюсти (до операции).

Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3).

Рис. 3. Вид старого протеза.

Хондрома — доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение — радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей [3].

Независимо от причины образования приобретенного дефекта неба при наличии сообщения полости pтa с полостью носа возникают типичные функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание — пища попадает в нос и вызывает в нем хроническое воспаление слизистой оболочки.
Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезированием эти задачи часто решаются весьма успешно.

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами
Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами («обтурировать» — запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию [4].

После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму базиса протеза, наличие или отсутствие зубов — устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа.

Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный срединный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели.

Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4).

Рис. 4. Клиническая картина после операции (тампонада дефекта перед снятием оттиска).

Благодаря тому, что альгинатная масса обладает упругостью — деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5).

Рис. 5. Альгинатный оттиск верхней челюсти.

По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5—1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2—3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0—1,5 мм (рис. 6).

Рис. 6. Гравировка замыкающего валика.

Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению.

Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели.

Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. Отчасти это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8).

Рис. 7. Цельнолитой каркас съемного протеза на модели.

Рис. 8. Готовый съемный протез-обтуратор.

Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке.

Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9).

Рис. 9. Тест на фиксацию (при широком открывании рта протез не смещается).

При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа.

Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

ЛИТЕРАТУРА

Хирургическая стоматология. Учебник. Под ред. Робустовой Т. Г. — М.: Медицина, 2003. — 536 с.
Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. Учебник. — М.: Медицина, 1977. — С. 451—454.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000. — С. 297—299.
Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. Учебник. — СПб.: Фолиант, 2002.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА — презентация на Slide-Share.ru 🎓

Первый слайд презентации: ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

Изображение слайда

Слайд 2

Дефекты твердого и мягкого неба могут быть врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области, вторые возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической) и после удаления опухолей. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко.

Изображение слайда

Слайд 3

Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них врожденные располагаются посредине неба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти изъяны в отличие от врожденных сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба.

Изображение слайда

Слайд 4

Передние дефекты могут сочетаться с изъяном альвеолярного отростка. При этом переходная складка искажена рубцами, верхняя губа западает, имеется сообщение полости рта с полостью носа, возникают на- рушение эстетики. В боковой части неба дефект также может распространиться на альвеолярный отросток с образованием сообщения с верхнечелюстной и носовой полостью. Переходная складка также деформирована рубцами.

Изображение слайда

Слайд 5: Девочка с дефектом твёрдого нёба, общей площадью до 10 см2

Изображение слайда

Слайд 6

Изображение слайда

Слайд 7

Изображение слайда

Слайд 8

Изображение слайда

Слайд 9

Изображение слайда

Слайд 10

Характер тканей по краю дефекта имеет большое значение при создании обтурирующей части протеза. У одних пациентов дефект твердого неба ограничен костью, покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твердый край). У других пациентов край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишенными костной основы (мягкий край) и легко смещающимися при пальпации.

Изображение слайда

Слайд 11: Нарушения функций

Дефекты неба вызывают нарушения функции, вследствие сообщения полости рта с полостью носа. Нарушается прием пищи, жидкая пища попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости.

Изображение слайда

Слайд 12

Рубцовое укорочение мягкого неба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может привести к изменению слуха. Как известно, мышца напрягающая мягкое неба ( m.tensor veli palatini ) начинается от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в барабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что и является причиной хронического воспаления внутреннего уха и как следствие этого — снижения слуха.

Изображение слайда

Слайд 13

Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах неба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края.

Изображение слайда

Слайд 14: Протезирование больных со срединными дефектами твердого неба при наличии зубов на верхней челюсти

Изображение слайда

Слайд 15

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет не себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное разобщение полости рта от полости носа.

Изображение слайда

Слайд 16

Изображение слайда

Слайд 17: Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба

Задачи протезирования больных с передними дефектами твердого неба заключаются в разобщении полости рта от полости носа, восстановления речи и внешнего вида пациента. При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемными пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой группы определяются величиной дефекта.

Изображение слайда

Слайд 18

Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба протез лишается опоры в передней части неба и может опрокидываться. Кроме того, верхняя губа, лишенная опоры на альвеолярном отростке, оказывает давление на протез спереди назад, в связи с чем возрастает нагрузка на опорные зубы. Для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Можно воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улучшает фиксацию протеза.

Изображение слайда

Слайд 19

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи. Операции закрытия дефекта не всегда при- носят успех. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с телескопическими коронками.

Изображение слайда

Слайд 20

Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. У больных с такими дефектами наблюдается сообщение полости рта с полостью носа и гайморовой пазухой. Наличие зубов на одной стороне челюсти и костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза, так как кламмерная линия, являясь осью вращения, располагается с одной стороны. Выход здесь лежит в увеличении количества опорно-удержирающих элементов.

Изображение слайда

Слайд 21

Обтурирущая часть протеза должна создавать герметическое разоб — щение полостей. Применение эластической подкладки способствует решению этой задачи.

Изображение слайда

Слайд 22: Протезирование больных с дефектами мягкого неба

При рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство, а при дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

Изображение слайда

Слайд 23: Протезирование больных с дефектами мягкого неба

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями, мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.

Изображение слайда

Слайд 24: Обтуратор Померанцевой-Урбанской

Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой шириной 5 -6 мм и толщиной 0,4 — 0,5 мм. В обтурирующей части имеются два отверстия расположенные в передне-заднем направлении. Они покрыты тонкими пластмассовыми пластинками, прикрепленными одним концом. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое – с носовой поверхности, тем самым создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, а другой — при выдохе.

Изображение слайда

Слайд 25: Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: а — по Ильиной-Маркосян; б- по Померанцевой-Урбанской

Изображение слайда

Последний слайд презентации: ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

Изображение слайда

Протезирование больных с дефектами мягкого неба — Студопедия

При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами.Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей,расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей,закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая частьобтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими и спорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая частьсоединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или спорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы (рис.13).

Рис.13. Обтуратор при дефекте мягкого неба

Ответы на экзаменационные вопросы

П часть

Способ изготовления обтуратора:с верхней челюсти снимают оттиск для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отросток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирующую часть, па отросток наслаивают отгаскную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корригируют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функционального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.

Протезирование больных с сочетанными дефектами твердого и

Мягкого неба

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.

ВОПРОС 7

Особенности ортопедического лечения больных с врожденными и приобретенными дефектами мягкого и твердого неба

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской стоматологии Реферат на тему: «Особенности ортопедического лечения больных с врожденными и приобретенными дефектами мягкого и твердого неба» Выполнил: студентка 5 курса Группы с-111 Абитура С.С. Проверил: проф., д.м.н., Препод. А.А. Воронеж 2019 Содержание 1. Введение……………………………………………………………………………3 1 2. Морфофункциональные нарушения у больных с дефектами неба. Этиология, классификация…………………………………………………………………….4 3. Алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной неба, роль и место ортопедического этапа…………………………………………….7 4. Ортопедическое лечение больных с врожденными и приобретенными дефектами мягкого и твердого неба……………………………………………13 5. Виды зубочелюстных и челюстных протезов (разобщающие и обтурирующие), показания, преимущества, недостатки их применения……16 6. Особенности клинических и лабораторных этапов, особенности снятия оттисков…………………………………………………………………………..19 7. Особенности гигиены полости рта и протезов у больных с дефектами неба..21 8. Заключение……………………………………………………………………….23 9. Список литературы………………………………………………………………24 Введение Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов — это достаточно частые, а, нередко, и тяжелые заболевания, представляющие одну из сложных 2 давления воздуха в полости рта, опоры для языка, необходимых для формирования различных звуков. При дефектах и укорочении мягкого неба в результате травмы возможно изменение слуха, т. к. мышца, напрягающая мягкое небо (т. tensor veli palatini), начинающаяся от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, способствует прохождению воздуха в барабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что и является причиной хронического воспаления внутреннего уха и как следствие этого – снижения слуха. Все повреждения верхней челюсти с дефектами неба следует подразделять на 4 группы: (классификация проф. В.Ю. Курляндского): I. группа – дефекты твердого неба при наличии зубов на обеих половинках верхней челюсти. Подгруппы: а) срединный дефект неба; б) боковой дефект неба; в) фронтальный дефект неба. II. группа – дефекты твердого неба при наличии зубов на одной половине верхней челюсти. Подгруппы: а) срединный дефект неба; б) полное отсутствие одной половины челюсти при наличии 1 -2 зубов на другой половине ее. III. группа – дефекты неба при отсутствии зубов на верхней челюсти. Подгруппы: а) срединный дефект неба; б) отсутствие одной половины челюсти; в) полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты. IV. группа – дефект мягкого неба или твердого и мягкого неба. 5 Подгруппы: а) рубцовое укороченное и смещение мягкого неба б) дефект мягкого и твердого неба при наличии зубов на обеих половинах или одной половине челюсти в) дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти. Каждая группа имеет свои особенности, существенные для эффективности последующего протезирования. Алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной неба, роль и место ортопедического этапа I период — антенатальный: 1. Проведение УЗИ беременным женщинам на 22-й нед в женских консультациях. 2. Выявление групп риска беременных, у которых выявлен плод с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области. 6 3. Консультация генетика с целью исключения сопутствующего генетического синдрома и профилактика повторных рождений детей с врожденными пороками. Также инициируется врачебный консилиум для решения вопроса о досрочном прерывании беременности при тяжелых сопутствующих пороках развития других органов и систем. 4. Медико-психологическое и медико-социальное консультирование беременных: челюстно-лицевой хирург, педиатр, психолог, при необходимости другие узкие специалисты. Беременную и ее семью подготавливают к рождению ребенка с врожденной патологией челюстно- лицевой области. II период — новорожденности: 1. Обследование у челюстно-лицевого хирурга, неонатолога, педиатра, оториноларинголога, невролога, ортодонта. 2. Диагностика сопутствующей патологии и других пороков развития. 3. Планирование индивидуальной комплексной программы лечения и реабилитации. Установление сроков, тактики и объема хирургического вмешательства. 4. Лечение сопутствующей патологии других органов и систем другими специалистами с целью подготовки к оперативному лечению в индивидуальные сроки. 5. Индивидуальное консультирование медицинского психолога, при необходимости — специалиста по социальной работе и юриста. 6. Введение в отделение челюстно-лицевой хирургии мониторинга пациентов с врожденным пороком. 7 способностей оперированных тканей, профилактику возникновения хронических заболеваний и острых инфекционных процессов у ребенка. IV период — ясельный возраст: 1. Предоперационная подготовка педиатра к щадящей уранопластике. 2. Консультация сурдолога с применением аппаратных методов исследования. 3. Ортодонтическое предоперационное лечение, которое препятствует сужению зубного ряда и уплощению нёба. 4. Стоматологическое лечение. 5. Щадящая уранопластика с 12 мес жизни. 6. Послеоперационный период. 7. Противорубцовая терапия, электростимуляция, физиотерапия,лазеротерапия. 8. Реконструктивная хейлоринопластика (по показаниям). 9. Логопедическое лечение, направленное на развитие нижнереберного дыхания, фонематического слуха и постановку звуков. С 12 мес. жизни ребенка при массе тела 10 кг и более проводится щадящая уранопластика одномоментно твердого и мягкого нёба. Педиатр осуществляет подготовку к оперативному лечению расщелины нёба. Оценивается микрофлора полости рта, при необходимости проводится этиотропная терапия с целью минимизирования послеоперационных осложнений. Также санируются хронические очаги инфекции и лечение сопутствующей патологии соматического статуса. Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление функции нёбно-глоточного кольца и формирование речи. С 2-летнего возраста по индивидуальным 10 показаниям, при наличии грубой рубцовой деформации и сужении крыла носа проводится коррекция верхней губы и крыла носа (реконструктивная хейлоринопластика). V период — дошкольный возраст: 1. Лечение у педиатра, стоматолога, оториноларинголога не менее 3 раз в год. 2. Хирургическая коррекция послеоперационных дефектов после уранопластики и нёбно-глоточной недостаточности (по показаниям). 3. Послеоперационное реабилитационное лечение — физиотерапия, лазеротерапия, противорубцовое лечение, электростимуляция. 4. Ортодонтическое (аппаратурное) лечение, препятствующее сужению и уплощению верхнего зубного ряда. 5. Логопедическое лечение, которое направлено на развитие подвижности оперированного нёба. 6. Наблюдение психолога, педагога, специалиста по социальной работе. 7. Лечение в реабилитационных центрах при сопутствующей патологии. В 6 лет по показаниям проводится коррекция нёбно-глоточной недостаточности. Активно работает логопед над формированием нижнереберного дыхания, фонематического слуха и постановкой звуков, а также психолог-педагог и медицинский психолог. VI период — младший школьный возраст: 1. Обследование,лечение у педиатра,оториноларинголога, стоматолога 3 и более раз в год. 11 2. Консультация сурдолога. 3. Подготовка к оперативному лечению. 4. Хирургическое лечение — костная пластика альвеолярного отростка с 9 лет. 5. Коррекция нёбно-глоточной недостаточности (по показаниям). 6. Ортодонтическое (аппаратурное) лечение, направленное на нормализацию положения постоянного ряда зубов верхней челюсти. 7. Корригирующая хейлоринопластика (по показаниям). 8. Логопедическое лечение, направленное на коррекцию и автоматизацию голосовых навыков. 9. Психолого-педагогическая реабилитация. 10. Лечение в детских реабилитационных центрах. VII период — старший школьный возраст: 1. Обследование и лечение у педиатра, стоматолога, оториноларинголога не менее 3 раз в год. 2. Консультация иммунолога и других специалистов по показаниям. 3. Реконструктивная хейлоринопластика при остаточных деформациях носа. 4. При наличии больших дефектах переднего отдела твердого нёба — уранопластика лоскутом с языка. 5. Пластика верхней губы по Аббе (при грубой рубцовой деформации верхней губы и двусторонних расщелинах). 6. Ортодонтическое (аппаратурное) лечение. 12 целесообразно изготавливать опорный валик, который улучшает фиксацию и исключает возможность попадания пищи в дефект. Боковые дефекты твердого неба могут быть раз личной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи. Для разобщения пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или телескопическими коронками. Большие боковые дефекты закрываются на основе тех же принципов, что и срединные дефекты, с образованием валика на разобщающей пластинке (отступив на 2 — 3 мм от края дефекта). Главным методом лечения приобретённых дефектов должна быть операция, направленная на удлинение мягкого неба. При полном отсутствии зубов и дефекте мягкого неба применяются протезы-обтураторы. Они состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы (валик Пассавана), поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. При этом струя воздуха направляется в полость рта и восстанавливается ясность речи. По способу соединения фиксирующей и обтурирующей части обтураторов они подразделяются на обтураторы с неподвижным соединением, обтураторы с подвижным соединением, плавающие обтураторы — не имеют фиксирующей части, располагаются в области дефекта и удерживаются там бла годаря точному соответствию их краев краям окружающих тканей. При изолированном дефекте мягкого неба и при на личии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фикси рованный на зубах с помощью 15 телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы. Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан. Виды зубочелюстных и челюстных протезов (разобщающие и обтурирующие), показания, преимущества, недостатки их применения Разобщающий Разобщающий послеоперационной зубочелюстной протез верхней челюсти для формирования протезного ложа в участке проведенной операции и начального воздействия для эпителизации границ дефекта содержит базис, формирователь рубцового кольца, ретенционные элементы и искусственные зубы. Искусственные зубы получены по исходной модели после сканирования собственных зубов пациента в дооперационном периоде. Протез выполнен монолитно методом компьютерного фрезерования из пластмассового диска. Разобщающий послеоперационный зубочелюстной протез для верхней челюсти изготавливается следующим образом: До операции у пациента получают оттиски с обеих челюстей, регистрируют прикус или центральное соотношение челюстей. По полученным оттискам изготавливают модели, в соответствии с данными регистрации прикуса и лицевой дуги, фиксируют модели в артикуляторе. Рабочую модель сканируют и переводят в цифровой формат с помощью компьютерного модуля CAD/CAM системы. 16 На исходной гипсовой модели очерчивают границы предполагаемого операционного поля и гравируют границы в вертикальном и горизонтальном направлениях шириной и глубиной 2,5 мм. Гравированную модель сканируют с помощью компьютерного модуля CAD/ CAM системы. Моделируют на компьютерном модуле разобщающий послеоперационный зубочелюстной протез с ретенционными элементами, формирователем рубцового кольца, искусственными зубами путем сопоставления данных протезного ложа гравированной модели и зубных рядов исходной модели, полученной в дооперационном периоде. Фрезеруют смоделированную конструкцию разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза с искусственными зубами из пластмассового диска. Обрабатывают полученный протез, шлифуют и полируют, фиксируют протез в полости рта пациента. Обтурирующие Обтуратор – специальное приспособление, при помощи которого устраняются врожденные или приобретенные нёбные дефекты в полости рта. Это протез, изготовленный из металла, каучука или пластмассы, с помощью которого появляется возможность нормализовать функции дыхания, речи, приема пищи. Обтуратор для мягкого неба характеризуется трудной фиксацией за счет своего расположения на подвижных тканях. Устройство для твердого неба – это базисная пластина, которой покрывается дефект. Для ее закрепления используются кламмеры. Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части: 17 кювете получают гипсовую модель расщелины неба. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают вторую часть формы. После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба для возможности движения небных мышц Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. Края обтуратора, соприкасающиеся вовремя функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья — тонкими. Края обтуратора уточняют с помощью парафина и быстротвердеющей пластмассы. В первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой к коже щеки. В последующем он хорошо удерживается в расщелине. 20 Особенности гигиены полости рта и протезов у больных с дефектами неба При наличии несъемных конструкций следует проводить ежедневную двухразовую чистку зубов с помощью индивидуально подобранных зубной щетки и пасты, утром после завтрака и на ночь, в течение 3,5-4 минут, что составляет 400-450 парных движений, а также после каждого приема пищи, в течение 1-2 минут. Наиболее эффективна и целесообразна в своем применении зубная щетка с многоуровневым щетинным полем, силовым выступом, активным углублением, щетиной средней степени жесткости и индикацией степени износа. Наиболее приемлемой пастой является паста средней степени абразивности, обладающая мягкими противовоспалительными, вяжущими и антимикробными свойствами. Пасты должны быть умеренной пенистости и обладать хорошими дезодорирующими свойствами. Из дополнительных средств гигиены следует использовать безалкогольный ополаскиватель, обладающий противокариозным, противовоспалительным, антимикробным, вяжущим, дезодорирующим действием, флоссы для очищения межзубных промежутков естественых зубов и межзубных промежутков у зубов, покрытых искусственными коронками, суперфлоссы для очистки промывного пространства и удаления налета с внутренней поверхности тела протеза и подлежащей десны, щетку- ѐршик для очищения межзубных промежутков и промывного пространства, монопучковые зубные щетки для очищения пришеечных областей, электрические зубные щетки с гидромассажером и ирригаторы для вымывания остатков пищи в режиме «струи» и проведения массажа десен в режиме «душа». 21 У пациентов с частичными съемными протезами для гигиены полости рта следует применять мануальную зубную щетку средней степени жесткости, а при наличии гиперчувствительности зубов – мягкую зубную щетку. Щетка должна иметь закругленные и отполированные кончики щетинок, многоуровневое щеточное поле, состоящее из силового выступа и активного углубления, микротекстурную щетину и индикацию степени ее износа. Предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим зубным пастам с экстрактами трав, а при чувствительности зубов пасты, понижающие гиперчувствительность. Из дополнительных средств гигиены необходимо использовать ополаскиватели с противовоспалительным, вяжущим, выраженным дезодорирующим и умеренным антимикробным действием, флоссы, суперфлоссы, щетку-ѐршик,монопучковые зубные щетки, электрические зубные щетки с круглой головкой, ирригаторы. У пациентов с полными съемными протезами для гигиены полости рта следует применять гигиеническую мануальную зубную щетку с мягкой щетиной для исключения травмы слизистой оболочки полости рта. Щетинки должны иметь закругленные и отполированные кончики, щеточное поле должно быть ровным. Предпочтение следует отдать лечебно- профилактической зубной пасте с минимальными абразивными и умеренными антимикробными свойствами. Также пациентам рекомендуется использовать ополаскиватель полости рта на основе экстрактов лекарственных трав, бальзам и тоник для десен для улучшения трофики тканей и микроциркуляции. Для ухода за съемными протезами рекомендуется щетка специального назначения с двусторонним расположением щетины на головке: одна сторона предназначена для чистки наружной поверхности протеза, другая — для очищения внутренней поверхности базиса протеза. Щетина данной щетки значительно грубее мануальной зубной щетки с жесткой щетиной. В зависимости от степени загрязнения протезов используется щетка с зубной пастой средней степени абразивности, а при сильных зубных отложениях на 22

Небные обтураторы у пациентов после челюстно-лицевой хирургии

Oral Implantol (Рим). 2014 июль-сентябрь; 7 (3): 86–92.

Опубликовано онлайн, 2015 апр. 13.

P. CARDELLI

¹ Кафедра клинических наук и трансляционной медицины, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

E. BIGELLI

² Высшая школа в Материалы для здоровья, окружающей среды и энергетики, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

V.VERTUCCI

² Высшая школа материалов для здоровья, окружающей среды и энергетики, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

F. BALESTRA

² Высшая школа материалов для здоровья, окружающей среды и энергетики, Университет Рима «Тор Вергата», Рим, Италия

M. MONTANI

S. DE CARLI

C.ARCURI

¹ Департамент клинических наук и трансляционной медицины, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

Для корреспонденции: доктору Винченцо Вертуччи, Высшая школа материалов для здоровья, окружающей среды и энергетики, Римский университет » Tor Vergata », Рим, Италия, E-mail: ti.evil @ utrevnivCopyright © 2014, CIC Edizioni Internazionali

РЕЗЮМЕ

Протезирование небных дефектов имеет основополагающее значение для улучшения жизни пациента, подвергающегося хирургическому лечению на верхней челюсти. Многие дефекты верхней челюсти являются прямым следствием хирургического лечения пороков развития, новообразований или травм. Обтураторы — это протезы, которые используются для закрытия дефектов неба после челюстно-лицевой хирургии, восстановления жевательной функции и улучшения речи. Основные цели запирательного протеза — сохранить оставшиеся зубы и ткани и обеспечить пациентам комфорт, функциональность и эстетику.Для новых типов обтураторов характерны различные материалы и методы удержания.

Ключевые слова: обтуратор , челюстно-лэктомия, луковица, орально-назальная коммуникация, протез

Введение

Запирающий протез используется для восстановления жевательной функции и улучшения речи и косметических средств у пациентов с дефектом верхней челюсти. В базовой конструкции запирательных протезов используются доступные ткани зуба и опоры для достижения максимальной ретенции и стабильности. Основные цели запирательного протеза — сохранить оставшиеся зубы и ткани и обеспечить пациентам комфорт, функциональность и эстетику.Цели ортопедической реабилитации пациентов с полной и частичной максиллэктомией включают разделение полости рта и носа для обеспечения адекватного глотания и артикуляции, возможную поддержку содержимого глазницы для предотвращения энофтальма и диплопии, поддержку мягких тканей для восстановления контура средней зоны лица и приемлемые эстетические результаты. (¹).

История небного обтуратора

Простодонтическое лечение небных дефектов применяется в течение многих лет, на самом деле история запирательных протезов верхней челюсти хорошо задокументирована.

Интересно, что самые ранние свидетельства простого ретенционного зубного протеза были найдены в Эль-Гизе в конце старой империи примерно в 2500 г. до н.э., он был сделан из золотой проволоки, соединенной между вторыми и третьими молярами в нижнем левом углу, и был соткан вокруг них.

В 1560 году Лузитан был, вероятно, первым, кто описал то, что сегодня известно как небный обтуратор, используемый для постоянного свища неба (²).

В 1564 году Амбруаз Паре назвал свои маленькие обтураторы «couvercles» и только в 1575 году изменил название на «obturateur», которое происходит от латинского «obturo», что означает «затыкать».

В 1634 году Джонсон перевел «Хирургию» Паре, опубликованную для короля Генриха Третьего, самого христианского короля «Франции и Польши»: в этом тексте описывалось устройство для восстановления небного дефекта, вызванного венерическими заболеваниями или огнестрельными ранениями.

Для создания обтураторов Паре заполнил полости золотой или серебряной пластиной размером чуть больше, чем полость; вероятно, он был плоским, а часть, направленная к мозгу, была надувной, чтобы заполнить вогнутость неба: таким образом устройство оставалось фиксированным (³).

Поскольку хирургическая коррекция дефекта неба веками представляла трудности, фактически хирурги среднего возраста избегали операции на небе, протезы эпохи Возрождения заслуживали похвалы и использовались около 200 лет.

Техника была усовершенствована в 1728 году Пьером Фушаром, отцом современной стоматологии, который изобрел фиксацию обтуратора на зубном протезе.

Он описал пять различных обтураторов сложной конструкции, с подвижными крыльями, приводимыми в действие винтами, и каждый покрыт мягкими губками, которые могут заполнять большую часть небных перфораций, независимо от того, насколько неровны их края (⁴).

В 1841 году Стерн, перенесший несколько неудачных операций, попытался сконструировать новый вид обтуратора, расширяющего глоточную область, чтобы помочь пациенту в фонации.

В 1867 году немецкий дантист Вильгельм Суэрсен также усовершенствовал пар, создав несъемный протез, и подчеркнул важность мышечной активности глоточной области, в частности, для обеспечения контакта глоточной части протеза с глоточной мускулатурой, чтобы закрыть глотку. носоглотка одновременно (⁵).

В 1932 г. Гиллис и Т. Килнер в «Ланцете» раскрыл одну из основных проблем вторичной хирургии расщелины:

“ Самая распространенная деформация контура, наблюдаемая в старых случаях заячьей губы и волчьей пасти, возникает из-за плоской губы и вдавления носа. Очевидно, что плоская губа вызвана отсутствием выступа вперед в недействующей верхней челюсти. когда передняя челюсть удалена, но присутствует в меньшей степени на большей части губ, либо односторонняя, либо односторонняя ».

В 1965 году А.К. Роберт представил более сложный обтуратор, вероятно, унаследованный от Фошара и предназначенный для открытия в расщелине для обеспечения удержания движения крыльев с помощью ключа. Даже если операция была настолько травматичной, небный обтуратор был полезен, поскольку хирургическое вмешательство улучшило обтуратор, но обтуратор оставлен в стороне, но в некоторых областях и в некоторых состояниях он может оказаться полезным.

Руководящие принципы

Кеннет Адисман из Стоматологического центра Нью-Йоркского университета, автор главы «Протезная заячья пасть неба» в журнале «Расщелина губы и неба» в 1971 году, подчеркивает необходимость интеграции стоматологического лечения с пластической хирургией и обучения языку. .

По словам Адисмана, существует три типа имплантатов:

— несъемный протез (несъемный), позволяющий сокращать нёбо и мышцы глотки, работая против боковой стенки и верха. Это лучшее условие для протезирования;
— протез съемный или частично съемный, очень популярный в девятнадцатом веке, но из-за сложной ретенции;
— протез металлический, который заходит в полость носа, а не в гортань, указанный в перфорациях.Этот протез показан при непоправимых повреждениях твердых тканей или мягкого неба.

Адисман рассматривает возможность использования таких устройств во всех тех случаях, когда есть необходимость в помощи при кормлении, и во всех тех случаях, когда пластическая операция не показана для слабого здоровья: расширенные дефекты неба, отсутствие местных мягкие ткани, ортодонтические или хирургические неудачи.

Эталон протеза по современному Адисману состоит из трех частей:

часть акриловой пластмассы для верхней челюсти, которая восстанавливает твердое небо и зубы, удерживаемые на золотых крючках;
— разрез, воссоздающий расширение неба, характеризующийся наличием металлической планки такой же длины, что и небо, и оканчивающейся кольцом в гортани;
участок носоглотки, который заканчивается «луковицей» нужного размера в зависимости от деформации.Обычно он состоит из прозрачной метакрилатной смолы, чтобы выявить возможные реакции подлежащей слизистой оболочки; Обычно он достаточно большой, чтобы выполнять функцию уплотнения и обеспечивать хорошее глотание и фонацию, не блокируя проходы воздуха к носу, необходимые для дыхания.

В неоперабельном случае многие перифарингеальные «луковицы» расположены в верхней части гипофаринкса, при этом нижняя часть протеза находится на одной линии с позвоночником носа и небной плоскостью. У пациентов, перенесших операцию, «луковица» расположена ниже в носоглотке, ровно настолько, чтобы ее не сместили движения языка во время глотания, учитывая, что мягкое небо способствует частичной окклюзии небно-глоточной области.

В настоящее время небный обтуратор является основным средством для сведения к минимуму неудобств для пациентов, которые не могут и не хотят проходить еще одну операцию по закрытию носовых и синусовых коммуникаций, которые не позволяют нормальным функциям стоматогнатического аппарата (⁶ ^, ⁷).

Обтураторы представляют собой съемные протезы, которые могут восстанавливать отсутствующие зубы, а также имеют удлинители из пластмассы, очень часто на небном уровне, необходимые для восстановления правильной жевательной функции, фонетики и дыхания.Чтобы восстановить правильные фонетические особенности, вы должны расположить зубы в соответствии с правильными критериями и техническим процессом, который требует анатомических знаний о проблеме между зубами, лицевыми мышцами и языком; Фактически установка передних зубов должна удовлетворять критериям: эстетика, фонетика и функция (⁸).

С эстетической точки зрения уместно рассмотреть некоторые анатомические элементы, которые делают лицо пациента приятным и гармоничным: пролабий, бугорок верхней губы, фильтрующая губа, подбородочно-губная борозда, носогубная щель. губа и край губ.

Все эти элементы, которые возникают при наличии здорового зубного ряда, мы должны попытаться воссоздать их даже при наличии искусственных зубов, совместимых с оставшимися тканями после хирургического лечения.

Как уже указывалось, положение переднего элемента влияет на нарушение речи, которое уже частично нарушено спайками, которые обычно остаются после хирургических разрезов.

Для правильной сборки зубов используется техника фонем: для правильного произношения фонемы «s» необходимо воссоздать за счет этого расстояние 1-2 мм от режущего края верхних и нижних передних зубов. пространство, через которое проходит воздух, позволяющее правильно произнести; вместо этого во время произношения «f» и «v» режущий край верхних передних зубов должен касаться нижней губы.Если эти критерии не соблюдаются, речь будет изменена как у здоровых пациентов, так и у больных раком.

Что касается третьего и последнего стандарта, который должен соблюдаться, функции, очевидно, что и в этом случае неправильное положение передних зубов может вызвать прогнатическое жевание.

Характеристики протеза, перечисленные до сих пор, должны соблюдаться у онкологических пациентов с хирургическими особенностями, но, как мы уже говорили ранее, у этих пациентов нет оптимальных мягких тканей и костей, которые обеспечивали бы стабильность и удержание протеза.

В научной литературе по этому поводу предлагается реализация впечатления с учетом так называемой нейтральной зоны, а именно области, где сила между мышцами-агонистами и антагонистами одинакова таким образом, чтобы избежать преобладания мышечной структуры. по другим, вовлекающие в смещение протеза (⁹).

Здесь уместно обратить внимание на хирургические спайки, которые остаются после хирургической резекции, на самом деле они могут изменить прикрепление мышечных волокон, а затем и самих мышц (¹⁰).

Даже положение зубов на протезе определяется на основе расположения нейтральной зоны, а также, когда это возможно, зубы располагаются в соответствии с отчетами о первоклассных молярах и клыках. Однако иногда необходимо расположить элементы не в идеальном положении, чтобы избежать травм самих тканей.

Так же, как это происходит у нехирургических пациентов, также и в послеоперационном периоде одна мягкая ткань может быть изменена, особенно если резекция была расширена, тогда целесообразно периодическое перемещение обтуратора для восстановления правильной стабильности ( ¹¹).

Часто у послеоперационных пациентов возникают такие проблемы, как: движение самого обтуратора, наличие зубных элементов пародонта, на которых опираются крючки протеза, дистальные расширения по сравнению с областью хирургической резекции (¹²) и вертикальный размер и окклюзионные соотношения, измененные после хирургического лечения (¹³ ^— ¹⁵).

Использование такого обтуратора у этих пациентов позволяет не только закрыть носовые и синусовые коммуникации, но и восстановить правильное жевание, глотание и произношение, особенно тех фонем, которые требуют правильного положения губ и зубов.

Очень важно учитывать психологический аспект пациента и его социальные отношения.

Что касается третьего и последнего критерия, функции, очевидно, как прекращение коммуникации и восстановление отсутствующих зубов может позволить пациентам возобновить разнообразную диету и удалить назогастральный зонд (¹⁶ ^, ¹⁷ ).

Реализация

Оттиск, в особенности первый, является критически важным шагом на пути к совершенству в мобильном протезировании, потому что он определит будущий успех самого протеза; на самом деле детали должны быть четко видны для передачи всей информации в лабораторию; анатомические структуры, которые должны быть правильно обнаружены с помощью слепка, следующие:

— твердое небо до задней зоны сжимаемости;
— остаточный альвеолярный гребень с альвеолярными бугорками;
— надрезы крыловидно-верхнечелюстные;
— вестибюль щечный и губной;
— срединная и латеральная уздечки.

В случае пациентов после операции с орально-носовой связью важно соблюдать осторожность при выборе материала консистенции для оттиска, чтобы предотвратить распространение такого материала в полостях.

В этом случае полезно расположить марлю для предотвращения потока материала в полости и в то же время для создания стопорной поверхности.

После выбора наиболее подходящего материала вы тестируете ложку, расположенную позади пациента, вводя две трети ложки в рот пациента, в то время как вы растягиваете рот с другой стороны, на этом введение оттиска завершается. лоток с движением вращения руки.

Врач должен обнаружить свод неба и задний край до подвижной области мягкого неба.

Теперь вы можете приступить к замешиванию материала и снять слепок тем же способом, который был описан выше, с единственным изменением для функциональности слепка, а именно для записи движений и мышечной уздечки.

Чтобы сделать слепок функционализированным, мы продолжаем выдвигать губу вверх, вниз, вниз и вперед и выполнять то же движение с углами рта.

После ожидаемого времени приема вы поднимаете губы и щеки, чтобы избавиться от герметика и снимаете лоток. Оценил отпечаток, чтобы проверить, записаны ли все полезные области, его отправляют в лабораторию, где он сделал гипсовую модель, воспроизводящую рот пациента.

На модели изготовлен полимерный протез с металлической структурой для поддержки зубов или без нее, который также восстанавливает утраченные ткани и заполняет полость между ротовой полостью и антральной или носовой полостью.У беззубых воск используется для регистрации прикуса и одновременно контролирует герметизацию и разгибание протеза; часто необходимо переделать полимер, если он подвергается чрезмерному давлению, или мы можем использовать его в качестве оттискной ложки в случае недостаточной ретенции.

После проверки правильности посадки протеза фиксируется вертикальный размер: измеряется расстояние между двумя точками, закрепленными на коже пациента с расслабленными мышцами.

В случае реабилитации переднего отдела, от клыка до клыка, отметить среднюю линию лица и произнести фонемы «f» и «v»; при произношении этих фонем верхний воск должен касаться внутренней части нижней губы.Фонема «s» также полезна для проверки положения верхних и нижних передних зубов, ведь, если произношение правильное, между зубами должно оставаться расстояние в 2,3 мм.

Когда вертикальный размер и правильное произношение контролируются, все данные отправляются в лабораторию для реализации в соответствии с медицинскими показаниями, потому что таким образом протез будет персонализирован в соответствии с характеристиками пациента; при необходимости протез можно протестировать перед окончательной доработкой.

Когда протез будет готов, мы должны научить пациента вставлять, снимать и чистить его; Фактически наличие протеза способствует накоплению бактериального налета.

Клинический случай

В первом отчете о клиническом случае 60-летней женщине был поставлен диагноз эпидермоидная карцинома, распространенная на все небное пространство. Обратился в отделение оториноларинголога «Св. Джованни Калибита Фатебенефрателли — Изола Тиберина »в Риме пациенту была сделана операция по резекции твердого и мягкого неба ().

Орально-назальное общение.

После операции и полной потери твердого неба, гребневой кости и части мягкого неба был изготовлен полный протез из акриловой смолы (,).Этот протез стабилизируется на остатках кости и восстанавливает функцию, фонетику и позволяет перекрыть большое пространство, оставшееся на небе, придавая пациенту хороший косметический вид ().

Резиновый протез, верхнее зрение.

Во втором описании случая у 40-летнего молодого человека было широкое сообщение между ротовой и носовой полостью из-за хирургической резекции (,). На рентгеновской ортопантомографии многие элементы зубов отсутствовали, а некоторые корни пришлось удалить (). Корни были удалены, и после заживления был изготовлен частичный протез с отсутствующими элементами и с функцией небного обтуратора (-).Пациент не захотел наладить правильное жевание через нижний частичный протез.

Орально-назальное общение.

Вид спереди без обтуратора.

Протез, вид сверху, колба для банкнот из акриловой смолы.

Окклюзионное зрение протеза.

Вид спереди, с обтуратором.

Ссылки

1. Wang RR. Секционный протез для пациентов с тотальной челюстно-лицевой удалением: клинический отчет. Журнал ортопедической стоматологии. 1997; 78: 241. [PubMed] [Google Scholar] 2.Томус Секундус Центуриас Трес, Quintam Videlicet. Vol. 14. Venetiis: Apud Vincentium Valgrisium; 1566. Amatus Lusitanus, Curationum Medicinalum; п. 39. [Google Scholar] 3. Томас Джонсон. В: Слово Амбруаза Парей, вытесненное из латыни и сравненное с французским. Котес Т., Янг Р., редакторы. Лондон: 1634. с. 873. [Google Scholar] 4. Пьер Фошар M. Le Chirurgien Dentiste, ou traite des dents. Servieres Paris. 1786; Часть II: 292–338. [Google Scholar] 5. Suersen W., Sr. Новая система искусственного неба.Являюсь. J dent SC. 1867; 1: 373–379. [Google Scholar] 6. Адисман И.К. Решение эстетической проблемы при нестандартном протезировании. Dent Clin North Am. 1976 [PubMed] [Google Scholar] 7. Адисман И.К. и соавт. Протезирование пациента с волчьей пастью. J Dental Assoc S Afr. 1975 [PubMed] [Google Scholar] 8. Marino G, Canton A. Guida al successo in protesi mobile complete. Edizioni Martina. 2005: 50–81. [Google Scholar] 9. Раджа Х.З., Салим Миннесота. Получение ретенции, поддержки и стабильности верхнечелюстного обтуратора.Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистана. 2011. 21 (5): 311–314. [PubMed] [Google Scholar] 10. Makzoumè JE. Морфологическое сравнение двух техник оттиска нейтральной зоны: пилотное исследование. J Prosthet Dentistry. 2004. 92: 563–8. [PubMed] [Google Scholar] 11. Wood RH, Carl W. Полые силиконовые обтураторы для пациентов после тотальной челюстно-лицевой хирургии. Журнал ортопедической стоматологии. 1977. 38 (6): 649–650. [PubMed] [Google Scholar] 12. Keyf Filiz. Обтураторные протезы для пациентов с гемимаксилэктомией. Vol.28. Blackwell Science Ldt; 2001. С. 824–825. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоу Юэ Чжун, Хуан Чжи, Хун-Цян, Чжоу Юн-Шэн. Полые запирательные протезы Inflatablr для пациентов, перенесших обширную челюстно-лицевую хирургию: описание случая. Международный журнал оральной науки. 2012; 4: 115–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Капуто Т.Л., Райан Дж. Э. Простой и быстрый метод изготовления немедленных хирургических обтураторов. Журнал ортопедической стоматологии. 1989; 61: 473. [PubMed] [Google Scholar] 15. Карл В.Предоперационные и немедленные послеоперационные обтураторы. Журнал ортопедической стоматологии. 1976; 36: 298. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ортегон С.М., Мартин Дж. В., Левин Дж. С.. Полый отсроченный хирургический обтуратор для пациента с двусторонней субтотальной максиллэктомией: клинический отчет. J Prosthet Dent. 2008; 99: 14–18. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кейф Ф. Обтураторные протезы для пациентов с гемимаксилэктомией. J Oral Rehabil. 2001; 28: 821–29. [PubMed] [Google Scholar]

небных обтураторов у пациентов после челюстно-лицевой хирургии

Oral Implantol (Рим).2014 июль-сентябрь; 7 (3): 86–92.

Опубликовано онлайн, 2015 апр. 13.

P. CARDELLI

¹ Кафедра клинических наук и трансляционной медицины, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

E. BIGELLI

V. VERTUCCI

F.BALESTRA

M. MONTANI

S. DE CARLI

C. ARCURI

¹ Департамент клинических наук и трансляционной медицины, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия

Для корреспонденции: Dr.Винченцо Вертуччи, Высшая школа материалов для здоровья, окружающей среды и энергетики, Римский университет «Тор Вергата», Рим, Италия, электронная почта: ti.evil@utrevniv Авторские права © 2014, CIC Edizioni Internazionali

РЕЗЮМЕ

Простодонтическое лечение дефектов неба имеет основополагающее значение для улучшения жизни пациента, подвергающегося хирургическому лечению на верхней челюсти. Многие дефекты верхней челюсти являются прямым следствием хирургического лечения пороков развития, новообразований или травм. Обтураторы — это протезы, которые используются для закрытия дефектов неба после челюстно-лицевой хирургии, восстановления жевательной функции и улучшения речи.Основные цели запирательного протеза — сохранить оставшиеся зубы и ткани и обеспечить пациентам комфорт, функциональность и эстетику. Для новых типов обтураторов характерны различные материалы и методы удержания.

Ключевые слова: обтуратор , челюстно-лэктомия, луковица, орально-назальная коммуникация, протез

Введение

Запирающий протез используется для восстановления жевательной функции и улучшения речи и косметических средств у пациентов с дефектом верхней челюсти.В базовой конструкции запирательных протезов используются доступные ткани зуба и опоры для достижения максимальной ретенции и стабильности. Основные цели запирательного протеза — сохранить оставшиеся зубы и ткани и обеспечить пациентам комфорт, функциональность и эстетику. Цели ортопедической реабилитации пациентов с полной и частичной максиллэктомией включают разделение полости рта и носа для обеспечения адекватного глотания и артикуляции, возможную поддержку содержимого глазницы для предотвращения энофтальма и диплопии, поддержку мягких тканей для восстановления контура средней зоны лица и приемлемые эстетические результаты. (¹).

История небного обтуратора

В 1932 г. Гиллис и Т. Килнер в «Ланцете» раскрыл одну из основных проблем вторичной хирургии расщелины:

“ Самая распространенная деформация контура, наблюдаемая в старых случаях заячьей губы и волчьей пасти, возникает из-за плоской губы и вдавления носа. Очевидно, что плоская губа вызвана отсутствием выступа вперед в недействующей верхней челюсти. когда передняя челюсть удалена, но присутствует в меньшей степени на большей части губ, либо односторонняя, либо односторонняя ».

Руководящие принципы

По словам Адисмана, существует три типа имплантатов:

— несъемный протез (несъемный), позволяющий сокращать нёбо и мышцы глотки, работая против боковой стенки и верха. Это лучшее условие для протезирования;
— протез съемный или частично съемный, очень популярный в девятнадцатом веке, но из-за сложной ретенции;
— протез металлический, который заходит в полость носа, а не в гортань, указанный в перфорациях.Этот протез показан при непоправимых повреждениях твердых тканей или мягкого неба.

Эталон протеза по современному Адисману состоит из трех частей:

часть акриловой пластмассы для верхней челюсти, которая восстанавливает твердое небо и зубы, удерживаемые на золотых крючках;
— разрез, воссоздающий расширение неба, характеризующийся наличием металлической планки такой же длины, что и небо, и оканчивающейся кольцом в гортани;
участок носоглотки, который заканчивается «луковицей» нужного размера в зависимости от деформации.Обычно он состоит из прозрачной метакрилатной смолы, чтобы выявить возможные реакции подлежащей слизистой оболочки; Обычно он достаточно большой, чтобы выполнять функцию уплотнения и обеспечивать хорошее глотание и фонацию, не блокируя проходы воздуха к носу, необходимые для дыхания.

Очень важно учитывать психологический аспект пациента и его социальные отношения.

Реализация

— твердое небо до задней зоны сжимаемости;
— остаточный альвеолярный гребень с альвеолярными бугорками;
— надрезы крыловидно-верхнечелюстные;
— вестибюль щечный и губной;
— срединная и латеральная уздечки.

Врач должен обнаружить свод неба и задний край до подвижной области мягкого неба.

Клинический случай

Орально-назальное общение.

Резиновый протез, верхнее зрение.

Орально-назальное общение.

Вид спереди без обтуратора.

Протез, вид сверху, колба для банкнот из акриловой смолы.

Окклюзионное зрение протеза.

Вид спереди, с обтуратором.

Ссылки

Обтураторных протезов после резекции неба: клинические случаи

Acta Otorhinolaryngol Ital.2010 фев; 30 (1): 33–39.

Язык: английский | Итальянский

R Rizzo

¹ Одонтологическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

M Biasotto

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Ленарда 9000, Италия

¹ Одонтологическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

B Argenti

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

Отделение шеи и шеи, Головное отделение Госпиталь Каттинары

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

Адрес для корреспонденции: Dr.Г. Тирелли via Bellosguardo 34, 34100 Trieste, Italy, факс: +39040 3994793, [email protected]

Получено 29 мая 2009 г .; Принято 31 декабря 2009 г.

Резюме

Злокачественные опухоли верхней части десны и твердого неба составляют 1-5% злокачественных новообразований полости рта; две трети поражений, поражающих эти области, представляют собой плоскоклеточный рак.Большинство этих карцином диагностируются поздно, когда они поражают подлежащую кость. Для удаления выбираются следующие процедуры: альвеолэктомия, нёбоэктомия, максиллэктомия, которая может быть полной или частичной. Хирургическая реконструкция дефекта может проводиться с использованием широкого диапазона микроваскуляризированных лоскутов: кожно-костно-мышечно-кожного лоскута внутреннего гребня подвздошной кости, кожно-костно-костного лоскута малоберцовой кости или лопатки, фасции или кожно-костно-лучевого лоскута или лоскута височной мышцы на ножке. Эти лоскуты поддерживаются одним или несколькими запирательными протезами.Реабилитация с помощью небных обтураторов предпочтительна для пациентов с плохим прогнозом или в слабом состоянии. Реабилитация направлена на: восстановление разделения между ротовой и носовой полостями, предоставление пациенту возможности глотать, поддерживать или обеспечивать жевание, достаточную окклюзию и поддержку нижней челюсти, поддерживать мягкие ткани лица, восстанавливать речь и восстанавливать эстетически приятную улыбку. Следовательно, очень важно работать в тесном сотрудничестве с персоналом, который делает протез и который оценивает случай, когда планируется операция, и получает необходимую гнатологическую, анатомическую и функциональную информацию.После этого во время хирургического этапа для непосредственных обтураторов или в последующие дни для временных обтураторов работа посвящена изготовлению протезов. В связи с этим служба одонто-протезов стоматологической клиники не придерживается строгого протокола, а материалы и методы подбираются индивидуально, в зависимости от особенностей каждого конкретного клинического случая. Мобильные реабилитационные системы — это системы выбора, обе из которых связаны с традиционными концепциями ретенции и стабильности, а также с системами самостабилизирующихся протезов согласно Дж.Dichamp, хотя и модифицированный в материалах, ограничивает, когда это возможно, использование протезов, которые фиксируются на естественных зубах, на приспособлениях или в сочетании.

Ключевые слова: Полость рта, Верхняя челюсть, Злокачественные опухоли, Небная резекция, Обтураторные протезы

Riassunto

Злокачественные опухоли della gengiva superiore e del palato duro rappresentano l’1-5% delle neoplasie oraign из-за terzi delle lesioni che coinvolgono tali aree sono carcinomi a squamose squamose.La maggior parte di questi carcinomi vengono диагностика tardivamente, quando invadono il tessuto osseo sottostante. Лечебная процедура для сонного спорта: альвеолэктомия, нёбоэктомия и максилэктомия, полная или частичная. Хирургическая рикострукция с дефицитом эффективности с большим разнообразием лемби микровасколариццати: остеокутанео гребня внутренней подвздошной кости, остеокутанео малоберцовой кости или скаполы, фасции остеокутанео радиального; oppure con un lembo peduncolato di muscolo temporale.A questi si affianca la protesizzazione mediante otturatori palatali, in modo isolated o combinato. Nei pazienti defedati o con cattiva prognosi preferenceiamo la riabilitazione mediante otturatori palatali. Gli obiettivi, che questa persegue sono: ripristinare la separazione tra cavità nasale e orale, permettere la deglutizione, mantenere o fornire masticazione, occlusione e sostegno mandibolare adeguati, sostenere i tessuti sorotes mori esa de la unire, réstenere i tessuti soro de la de la de la uni.Это важно для совместной работы с протестующими, которые ценят хирургию, создавая необходимую информацию, анатомические и функциональные. In seguito, durante la fase chirurgica per gli otturatori immediati o nei giorni successivi per gli otturatori temporanei, si process all’allestimento dei manufatti. A questo proposito il Servizio di Odontoprotesi della U.O. di Clinica Stomatologica non segue stricti protocolli, ma stanti le diversità che configurano ogni caso clinic, personalizza volta for volta materiali e tecniche.La Scelta è di Preferire sistemi riabilitativi mobili, siano essi legati ai Concetti tradizionali di ritenzione e stabilità che a quelli della protesi autostabile secondo J. Dichamp, seppur modificata nei materiali, limitando quanto, suicles solusti ritenzioni impianti o комбинировать.

Введение

Морфология челюсти имеет функциональную и эстетическую роль. Небо отделяет ротовую полость от носовой ямки, а окклюзия между зубными дугами обеспечивает стабильность нижней челюсти, которая позволяет мышцам глотки инициировать критически важный акт глотания.Эстетически верхнечелюстная кость отвечает за выступ носа, щек и полулицы. Дефект верхней челюсти и неба может иметь серьезные последствия с точки зрения взаимосвязи между формой и функцией: неспособность жевать и глотать, расстройства фонации и важные психологические последствия ¹. Злокачественные опухоли верхней части десны и твердого неба составляют 1-5% злокачественных новообразований полости рта; две трети поражений, поражающих эти области, представляют собой плоскоклеточный рак.Большинство этих карцином диагностируются поздно, когда они поражают подлежащую кость.

Сегодня лечение злокачественных новообразований твердого неба включает радикальную хирургическую резекцию с предварительной оценкой локализации и степени поражения, гистотипа, возраста пациента и общего состояния здоровья. Предпочтительными процедурами для удаления карцином ограниченного размера (T1N0) твердого неба и верхней челюсти являются: альвеолэктомия и небная резекция, которые приводят к небольшому дефициту, который можно восстановить с помощью простой хирургической операции с использованием местного лоскута на ножке.Однако карциномы стадии T2-T4 требуют более разрушительной хирургии, такой как: частичная максиллэктомия I типа (резекция единственной стенки), субтотальная максиллэктомия II типа (резекция ≤ 5 стенок), полная максиллэктомия типа IIIA (резекция всех 6 стенок с сохранение содержимого орбиты), тип IIIB (резекция всех 6 стенок с экзентерацией орбиты), орбито-челюстно-лишаяэктомия IV типа (резекция 5 стенок, экзентерация орбиты и сохранение твердого неба). Это приводит к обширному челюстно-небному дефициту, и хирург уже во время предоперационной клинической оценки сталкивается с широким спектром реконструктивных хирургических техник.Дефект можно исправить с помощью свободных микроваскулярных лоскутов (костно-мышечно-кожный лоскут внутреннего гребня подвздошной кости, костно-кожный лоскут малоберцовой кости или лопатки, фасция или костно-кожный лучевой лоскут) или лоскутов на ножке (лоскут височной мышцы) ² ³, или оставив широкую щель, которая будет самопроизвольно заживать, на которую можно установить стоматологический протез, который может быть подвижным (небные обтураторы) или постоянным (остеоинтегрированный имплант).

В литературе Rogers et al.сообщили, что нет никакой разницы в качестве жизни между двумя типами лечения, однако, если после небной или тотальной челюстно-лицевой хирургии остается недостаточное количество костной ткани, тогда нельзя установить остеоинтегрированные имплантаты ⁴.

Хотя среди тех, кто занимается челюстно-лицевой реабилитацией, хорошо известно, что чем меньше зубов остается в дуге, тем сложнее закрытие дефектов верхней челюсти с помощью лоскута. В частности, разделение полости рта и носа мышечной диафрагмой, которая не опирается на твердую ткань, приводит к созданию подвижной опоры, для которой невозможно произвести адекватные слепки.Кроме того, опора, обеспечиваемая протезом, не выдерживает нагрузки при жевании.

Материалы и методы

В нашей клинике обычно предпочтительнее использовать небные обтураторы, поскольку они обеспечивают безопасное онкологическое наблюдение за пациентами с высоким риском местных рецидивов и быстрое и недорогое восстановление эстетического вида, фонации и жевание.

Небные обтураторы можно использовать отдельно или в комбинации, интегрируя пластическую реконструктивную хирургию.Описаны различные методы и техники изготовления запирательных протезов: можно создать запирательные протезы с полными или частичными протезами на основе существующих зубных рядов.

Одной из основных проблем запирательного протеза верхней челюсти является вес; чем больше дефект, тем тяжелее протез, поскольку для дефектов более определенного размера сила тяжести преобладает над способностью удержания субструктур и остаточной элементы. Подход, которому мы следуем, заключается в создании с помощью нашего метода обтураторов, луковица которых является полой, что позволяет поддерживать вес в допустимых пределах, сравнимый с весом нормального полного верхнего протеза.Это также предлагает коробку гармонического резонанса, которая усиливает фонацию пациента. Протез, первоначально установленный в виде единого блока, затем фрезеруется, чтобы сделать его легче и удобнее. Делается слепок отверстия, используемого для вставки фрезы, и подготавливается поверхность из смолы, которая закроет отверстие.

Тип небного обтуратора, который мы сейчас используем, определен Дж. Дичампом как «самостабилизирующийся» и имеет силиконовую часть, которая идеально адаптируется к челюстно-лэктомии, и устройство на противоположной поверхности, которое фиксирует протезы в акриловой смоле ⁵.Слой силикона закрывает дефект даже при отсутствии протеза, что позволяет немедленно закрыть и запечатать дефект. Рифленая анкерная система обеспечивает максимальную фиксацию протеза, даже если нет оставшихся зубных рядов или базовой опоры. Обтуратор из силикона не вызывает проблем, связанных с деформацией или ростом грибка на поверхности в течение как минимум 3 лет.

В настоящем отчете рассматриваются 3 случая лечения в отделении одонтопротезирования стоматологической и стоматологической клиники Университетской больницы Триеста.

Случай 1

62-летняя женщина, страдающая плоскоклеточной карциномой стадии T4aN0M0 с поражением левого твердого неба, левой нижней носовой ямки с первоначальным прорастанием дна левой гайморовой пазухи, у которой в феврале 2007 года была выполнена нижняя — передняя челюсть и реабилитация с помощью подвижного частично полого небного протеза с зубными протезами (рис. а,).

Вид из ротовой полости между ротовой полостью и левой носовой ямкой после левой передней челюстно-лицевой хирургии.

Готовый полый запирательный протез, первоначально использовавшийся пациентом, позже замененный самостабилизирующимся протезом.

Позже пациенту установили частично полый небный обтуратор самостабилизирующегося типа, состоящий из трех взаимно устойчивых частей, что позволило разделить ротовую и носовую полости даже при отсутствии протеза с зубными протезами (рис.).

Слой кремния на полимерной структуре с частью зубных протезов.

Случай 2

Мужчина 77 лет с плоскоклеточной карциномой твердого неба (T2N0M0) веррукоидной формы твердого неба (T2N0M0), расположенной в правой срединно-парамедианной области, которому в июле 2007 года была выполнена нижнебоковая челюстно-лицевая резекция. функциональная диссекция правого латерально-шейного лимфатического узла (рис.3 -).

Вид латерального постчелюстного дефекта через ротовую полость.

Нижняя часть лица с полным протезом, вид спереди.

Случай 3

Мужчина 68 лет с SCC (T3N0M0) с поражением твердого неба по средней линии и инфильтрацией дна носовой ямки, третьей передней-нижней части носовой перегородки и колумеллы.

Перед операцией была проведена стоматологическая оценка для изготовления запирательного протеза.

В январе 2007 г. был применен паралатероназальный доступ для нижней срединной челюстно-лицевой хирургии, резекции пораженной носовой перегородки и области колумеллы, открыв область между ротовой полостью и дном носовых ямок.Пластическая операция на мягких тканях периколумеллы проводилась с использованием трансплантата хряща из третьей медианы и задней части носовой перегородки. Во время операции была проведена повторная стоматологическая оценка, чтобы получить слепок дефекта, подлежащего лечению (рис. 4 -).

Вид из ротовой полости заднего дефекта после челюстно-лицевой хирургии.

Профиль нижней части лица с протезом, вид сбоку.

Обсуждение

Реабилитация дефицита в полости рта и зубных рядах после средней небной верхней челюсти может быть достигнута с помощью запирательного протеза или васкуляризированного свободного лоскута, содержащего костный сегмент.

Как правило, небный обтуратор используется как простое решение для реконструкции небольших дефектов неба, в то время как более крупные дефекты верхней челюсти представляют собой проблему для функциональной и эстетической реконструкции в обоих решениях ⁶.

Запирательный протез имеет несколько преимуществ, в том числе возможность немедленного восстановления зубных рядов без необходимости дальнейшего хирургического вмешательства, а также позволяет контролировать остаточную полость в случае рецидива заболевания.С другой стороны, лоскут, состоящий из васкуляризированной кости, обеспечивает постоянное закрытие орально-носового прохода с помощью остеоинтегрированного имплантата, но, как сообщают Cordeiro et al. системные осложнения возникают у 11,7% пациентов, а у 9,1% необходимо повторное обследование, так как сосуды свободного лоскута нарушены с частичным некрозом у 1,8% ².

По мнению Rogers et al., Оптимальная реконструкция дефекта после челюстно-лицевой хирургии остается спорным вопросом. кто сравнил ремонт через обтуратор или свободный клапан в зависимости от функции и качества жизни в зависимости от восстановления ³.Реконструктивная хирургия имеет различные варианты: неваскуляризированные трансплантаты, местно-регионарные лоскуты, свободные лоскуты или запирательные протезы. У каждой техники есть свои преимущества и недостатки; однако запирательный протез обеспечивает удовлетворительную реконструкцию, и успех частично коррелирует с расширением резекции вертикального и горизонтального компонентов, то есть с четвертью или меньше твердого неба и третью или меньше мягкое небо. Достигнутые субъективные результаты схожи, и в целом оценка с помощью вопросников по качеству жизни, связанных со здоровьем, показывает, что пациенты, прошедшие реабилитацию с использованием запирательных протезов, довольны.Кроме того, нет статистически значимых различий между группами, получавшими свободные лоскуты или небные обтураторы, в отношении языка, глотания, аппетита и коррелированной депрессии ⁴.

Верхнечелюстно-лицевой протез часто соотносят со свойствами удержания, которые предотвращают носовую речь и попадание жидкости в полость носа. Этьен и др. утверждают, что ретенцию легче получить при клиническом ведении пациентов с челюстно-лицевой пластикой с зубными рядами по сравнению с пациентами без них.В состав обтуратора протеза у пациентов с частичным прикусом обычно входят кламмерные компоненты. Кроме того, использование прецизионных кламмеров у пациентов с челюстно-лицевым удалением зубов с зубным рядом может привести к значительному функциональному улучшению, гарантирующему эстетические преимущества ⁷.

В некоторых сложных послеоперационных ситуациях, таких как челюсть без зубных рядов и / или обширная резекция, Aydin et al. утверждают, что несъемный протез можно считать аналогичным традиционному протезу.Авторы также сообщают о случаях остеонекроза верхней челюсти у пациентов с остеоинтегрированными имплантатами после лучевой терапии. Действительно, одной из проблем при использовании имплантатов для обтураторов верхней челюсти является местоположение облучения, и в последнее время большинство авторитетов считают, что облучение челюсти является противопоказанием для установки имплантата ⁸.

Согласно Blair et al. резекция верхней челюсти имеет высокий уровень заболеваемости со значительными функциональными и психологическими последствиями для пациента.Чтобы восстановить функциональность, необходимо адекватное закрытие дефекта, чтобы предотвратить прохождение воздуха, жидкости и пищи между носовой полостью и ротовой полостью. Кроме того, при широких резекциях обтуратор поддерживает ткани лица ⁹.

Weir et al. считают, что при обширном сложном дефекте челюстно-нижнечелюстной области при хирургическом лечении карцином Т3 и Т4 лучшей процедурой для эстетического и функционального результата является комбинированная реконструкция с костно-мышечно-кожным свободным лоскутом малоберцовой кости и переднебоковым бедра.Однако для этой операции требуется бригада отоларингологов и две бригады микрохирургов. Они сообщают о полной выживаемости лоскута в 90,9% случаев, частичном некрозе в 6,8% и полной потере лоскута в 2,3% случаев ¹⁰.

Jones et al. сообщают, что у пациентов с карциномой полости рта, перенесших резекцию и немедленную реконструкцию челюсти кожно-костным лоскутом, наблюдались местные рецидивы или вторая опухоль в воздушно-пищеварительном тракте 15% при синхронных поражениях и 4% при метахронных поражениях; это требует использования второго микрососудистого лоскута, функция которого просто паллиативная ¹¹.

Ретроспективный анализ орально-нижнечелюстной карциномы, проведенный с 1997 по 2000 год в Мемориальной больнице Чанг Чанг, показал, что 70% опухолей были диагностированы на стадии IV, а у остальных 30% были рецидивы карциномы. Из этих пациентов 30,8% нуждались во вторичной реконструкции с использованием костно-кожного лоскута малоберцовой кости с вероятностью успеха 90%. Основные осложнения возникли у 69,2%, и наиболее частым было экструзия зубного налета, имевшая место у 46 пациентов.15% пациентов. Среди других осложнений — дефицит мягких тканей с деформацией бокового контура нижней челюсти лица, внутриротовая ретракция с потерей гингивобуккальной борозды, недержание мочи, тризм, остеорадионекроз ¹².

Согласно Chiapasco et al., Критериями исключения для лечения с помощью имплантатов являются: a) пациенты с очень плохим прогнозом или здоровье которых системно нарушено; б) пациенты, перенесшие резекцию задней части верхней или нижней челюсти с достаточным количеством оставшихся зубных рядов, чтобы гарантировать приемлемую жевательную операцию; в) пациенты с рецидивами карциномы полости рта, которые продолжают употреблять алкоголь или табак; или г) пациенты, не соблюдающие правила.Единственным ограничением лоскута без малоберцовой кости может быть высота ступеньки более 14 мм. Это может создать эстетические проблемы, особенно у пациентов с остаточными зубными рядами на здоровой стороне ³.

Успех полного или субтотального двустороннего обтуратора зависит от объема дефекта и от оставшегося мягкого и твердого неба, необходимого для удержания, стабилизации и поддержки протеза.

Вес обтуратора может действовать как смещающая сила, поэтому протез должен быть как можно более легким.

Конструкция обтуратора для частичной или тотальной постчелюстной хирургии предусматривает использование обтураторов, открытых или полых внутри, с воздушными внутри или полыми обтураторами, состоящими из двух частей. Многопрофильный план лечения необходим для достижения адекватной фиксации и функционирования протеза.

Ortegon et al. описали оригинальную технику фиксации переднего носового отверстия для увеличения передней фиксации полого запирающего элемента при двустороннем субтотальном дефекте после челюстно-лицевой хирургии.Этот метод прост в применении и может использоваться для немедленного, временного и / или окончательного закрытия. Через десять дней после операции из гидроколлоида изготавливается временный обтуратор, оттиск которого ставится на ложке из гипса. Во время наблюдения используется специальная ложка из легкого акрилового полимера для изготовления функционального слепка из силикона. Форма покрыта воском, а контуры неба сформированы полимеризованной акриловой смолой. «Ручка» добавляется к небной поверхности и модифицируется, чтобы облегчить правильное положение в полости рта, затем над оставшейся третью мягкого неба прикрепляется заднее расширение с покрытием из прочного материала, которое закрывает латеральную и боковую части. задняя стенка глотки, чтобы обеспечить отличный функциональный результат.Автор упоминает различные методы фиксации двустороннего полного обтуратора, который может поддерживаться: 1) с использованием оставшихся структур рта в качестве третьей задней части мягкого неба; 2) поддержание обтуратора боковой заживляющей лентой; 3) экстраоральное выдвижение протеза в носовой ямке; 4) фиксация на остеоинтегрированных имплантатах ¹³.

В нашей клинике ведение пациента проходит в три основных этапа: предоперационный этап, когда стоматолог собирает гнатологические, анатомические и функциональные данные; в ближайшем послеоперационном периоде, если это невозможно во время операции, разрешить стоматологу установить временные протезы, индивидуализированные с точки зрения техники и материалов.Поскольку степень хирургического дефекта стабилизируется примерно через год после операции и полость рта пациента может подвергнуться химиолучевой терапии, может произойти дальнейшее структурное ремоделирование и после операции может потребоваться несколько небных обтураторов. Поздний послеоперационный период, через 12 месяцев, когда клиническое выздоровление завершено и рецидивы заболевания отсутствуют, планируется установка окончательного запирающего органа, как описано в литературе ⁷.

В конце операции по удалению нижней челюстно-лицевой области создается разрыв на уровне дна носовой ямки или гайморовой пазухи, который заполняется пропитанной вазелином марлей, фиксируемой на окружающих структурах с помощью швов.Питание временно (7-14 дней) энтерально через назально-желудочный зонд с хорошей комплаентностью у пациентов.

В период сразу после операции пациенты проходят начальный логопедический цикл, который оценивает орально-глоточные фазы глотания, носовой резонанс и качество речи; Выписка запланирована с пероральным питанием 10 ^{9 9 10 10 12 9 000 9 9 10 10 день.}

Важно, чтобы врач не пренебрегал модификациями протеза, чтобы предотвратить носовое выделение во время речи и срыгивание пищи ¹³.

Решающее значение для достижения хороших результатов имеет сотрудничество между стоматологом и отоларингологом еще до операции с целью установки сразу после операции временного запирающего устройства, которое можно смоделировать на основе структурной эволюции полости рта до полного выздоровления после операции. операция, когда можно сделать окончательный мобильный обтуратор.

Выводы

«Ни одного лоскута или техники недостаточно для восстановления всех дефектов средней зоны лица. Выбор свободного переноса ткани должен быть адаптирован к потребностям отдельного дефекта и желаниям отдельного пациента.Утрата структур средней части лица вследствие экстирпации опухоли имеет значительные функциональные (речь, жевание и глотание) и эстетические последствия. Переменная потеря мягких тканей и / или костей, приводящая к коллапсу губ, щек и периорбитальных мягких тканей, а также небная компетентность представляют собой сложную дилемму для реконструктивных хирургов. Общие реконструктивные цели включают необходимость заживления раны, разделения полости рта и носа, поддержки орбиты и восстановления контуров лица.Кроме того, необходимо восстановление функционального зубного ряда верхней челюсти. Не было описано ни одной реконструктивной техники для достижения всех этих целей. Установка протеза верхней челюсти является традиционным и надежным методом лечения дефектов верхней челюсти. Несмотря на то, что протез подходит для многих пациентов, он должен быть на месте для речи и глотания. Его необходимо регулярно снимать и чистить, а пациент должен тщательно соблюдать гигиену верхней челюсти »¹⁴.

Наиболее частыми проблемами при протезировании пациентов, перенесших челюстно-лицевую хирургию, являются: отсутствие поддержки, ретенции и стабильности.

Небный обтуратор восстанавливает: жевание, глотание, артикуляцию и разборчивость речи, а также контур средней зоны лица.

Реабилитация с запирательным протезом функциональна , надежна / безопасна , проста в сборке и имеет низкий уровень инвазивности . С другой стороны, трехмерная реконструкция сложна, поскольку требует более длительных операций, учитывая инвазивный характер методов реконструкции с более низкой переносимостью пациента, высоким риском системных осложнений или очень плохим прогнозом донорского участка ¹⁵.Другими характеристиками, о которых сообщалось в пользу небных обтураторов, являются быстрота их использования сразу после операции через 30 дней, отсутствие осложнений, таких как остеонекроз, о которых сообщалось в нашей клинике (20%) остеоинтегрированных имплантатов, и тот факт, что они намного дешевле имплантатов.

В отношении относительных преимуществ хирургической обтурации или постчелюстно-лэктомического протеза ведутся споры из-за того, что лишь немногие пациенты были предметом лонгитюдных сравнительных исследований.

Полый небный обтуратор с зубными протезами.

Вид сбоку небного обтуратора с частичными протезами.

Ссылки

1. Genden EM, Okay D, Stepp MT, et al. Сравнение функциональных показателей и показателей качества жизни у пациентов с небно-челюстно-лицевой реконструкцией и без нее. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2003; 129: 775-80. [PubMed] [Google Scholar] 2. Кордейро П.Г., Сантамария Э. Система классификации и алгоритм восстановления дефектов верхней челюсти и средней зоны лица.Пласт Реконстр Сург 2000; 105: 2331-46. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чьяпаско М., Бильоли Ф., Аутелиано Л. и др. Клинические результаты дентальных имплантатов, помещенных в лоскуты без малоберцовой кости, используемые для реконструкции дефектов верхней и нижней челюсти после абляции опухолей или остеорадионекроза. Clin Oral Impl Res 2006; 17: 220-8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Роджерс С.Н., Лоу Д., Макнелли Д. и др. Связанное со здоровьем качество жизни после челюстно-лицевой хирургии: сравнение протезной обтурации и свободного лоскута. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 174-81.[PubMed] [Google Scholar] 5. Дичамп Дж., Разук О., Сидибе К.А. и др. Запирательный протез у пациента с идеальным прикусом. Функциональный, эстетичный подход. Преподобный Стоматол Чир Максиллофак 1994; 95: 195-6. [PubMed] [Google Scholar] 6. Генден Э.М., Уоллес Д., Бухбиндер Д. и др. Внутренний косой костно-мышечно-кожный свободный лоскут гребня подвздошной кости после абляционного небно-верхнечелюстного дефекта. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2001; 127: 854-61. [PubMed] [Google Scholar] 7. Этьен OMG, Taddei AMI. История болезни.Использование аттачментов со стержневыми зажимами для улучшения фиксации челюстно-лицевого протезного обтуратора: клинический отчет. J Oral Rehabil 2004; 31: 618-21. [PubMed] [Google Scholar] 8. Aydin C, Delilbasi E, Yilmaz H, et al. Реконструкция тотального дефекта челюстно-лицевой хирургии с помощью запирательного протеза с фиксацией на имплантате — История болезни. NY State Dent J 2007; 73: 38-41. [PubMed] [Google Scholar] 9. Блэр FM, Хантер NR. Полый челюстной обтуратор. Br Dent J 1998; 184: 484-7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Wei F-C, Celick N, Chen H-C и др.Комбинированный переднебоковой лоскут бедра и васкуляризированный костно-кожный лоскут малоберцовой кости при реконструкции обширных композитных дефектов нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург 2002; 109: 45-52. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонс Н.Ф., Тауб П.Дж. Последовательный второй свободный костный лоскут для реконструкции метахронных дефектов нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург 2005; 116: 939-45. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wei F-C, Celick N, Yang W-g, et al. Осложнение после реконструкции лоскутом без пластины и мягких тканей при композитных дефектах нижней челюсти и вторичной восстановительной реконструкции с использованием кожно-костно-костного лоскута.Пласт Реконстр Сург 2003; 112: 37-42. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ортегон С.М., Мартин Дж. В., Левин Дж. С.. Полый отсроченный хирургический обтуратор для пациента с двусторонней субтотальной максиллэктомией: клинический отчет. Дж. Простет Дент 2008; 99: 14-8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Futran ND. Ретроспективные серии клинических случаев первичной и вторичной микрососудистой реконструкции дефектов средней зоны лица с переносом свободной ткани. Дж. Простет Дент 2001; 86: 369-76. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сакураба М., Кимата Ю., Ота Ю. и др. Простая реконструкция верхней челюсти с использованием свободного переноса тканей и протезов.Пласт Реконстр Сург 2003; 111: 594-8. [PubMed] [Google Scholar]

Обтураторных протезов после резекции неба: клинические случаи

Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010 фев; 30 (1): 33–39.

Язык: английский | Итальянский

R Rizzo

¹ Одонтологическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

M Biasotto

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Ленарда 9000, Италия

¹ Одонтологическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

B Argenti

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

Отделение шеи и шеи, Головное отделение Госпиталь Каттинары

¹ Одонтоиатрическая и стоматологическая клиника, Госпиталь Маджоре, Университет Триеста, Италия

Адрес для корреспонденции: Dr.Г. Тирелли via Bellosguardo 34, 34100 Trieste, Italy, факс: +39040 3994793, [email protected]

Получено 29 мая 2009 г .; Принято 31 декабря 2009 г.

Резюме

Riassunto

Введение

Материалы и методы

Случай 1

Слой кремния на полимерной структуре с частью зубных протезов.

Случай 2

Вид латерального постчелюстного дефекта через ротовую полость.

Нижняя часть лица с полным протезом, вид спереди.

Случай 3

Перед операцией была проведена стоматологическая оценка для изготовления запирательного протеза.

Вид из ротовой полости заднего дефекта после челюстно-лицевой хирургии.

Профиль нижней части лица с протезом, вид сбоку.

Обсуждение

Вес обтуратора может действовать как смещающая сила, поэтому протез должен быть как можно более легким.

Выводы

Полый небный обтуратор с зубными протезами.

Вид сбоку небного обтуратора с частичными протезами.

Ссылки

Информация о вашем обтураторе — AAMP

Протезы-обтураторы для максиллэктомии / палатэктомии

Максиллэктомия / небная резекция — это хирургическая процедура, полностью или частично удаляющая твердое или мягкое небо. Возникающий в результате дефект делает практически невозможным глотание, речь, жевание и использование обычных протезов.

Протез для челюстно-лицевой / небной резекции или «запирательный механизм» восстанавливает хирургический дефект и помогает говорить, жевать или глотать.Он заполняет пустоты, оставшиеся после операции, и искусственно заменяет утраченные ткани и зубы.

Протезное лечение включает:

Консультации и инструктаж пациентов
Физическая терапия (орально-физическая)
Диетическое консультирование
Поддержание гигиены и инструкции
Изготовление трех протезных приспособлений

Обычно осуществляется изготовление трех протезных приспособлений. фазы:

Немедленно
Протез может быть установлен во время операции

Переходный
Эта фаза начинается через 10-14 дней после операции, когда хирургические повязки или немедленный протез удаляются.Переходный протез устанавливается и модифицируется до полного заживления. Эта фаза может длиться от 2 до 24 месяцев.

Окончательный
Эта фаза начинается после завершения заживления и включает изготовление протеза, предназначенного для длительного использования. Окончательное лечение может включать несъемные протезы (коронки) и / или съемные протезы.

Любая фаза лечения может быть изменена в зависимости от природы заболевания и его стадии, лучевой терапии, химиотерапии, хирургических осложнений и заболеваемости.

Эти документы и ссылки предназначены для информирования вас о проблемах, последствиях и вариантах лечения, связанных с различными диагнозами и челюстно-лицевым протезированием, которые могут вас заинтересовать. Информация не предназначена для того, чтобы предложить или продиктовать лечение или результаты, но может послужить началом обсуждения с вашим врачом и ортопедом.

Разработка и виртуальная проверка нового цифрового рабочего процесса для восстановления небных дефектов с использованием встроенной в смартфон стереофотограмметрии (SPINS)

Ravikumar, N. et al. Необычное инородное тело в носовой полости взрослого человека с вылеченной заячьей губой и нёбом. Расщелина неба и черепно-лицевой области J. 52 , 219–222 (2015).

Артикул Google ученый

Датта С., Агарвал А., Акинтола Д. и Алани А. Что осталось в расселине? Редкое осложнение после смещения зубного слепка в небную щель. Вмятина.Обновление 44 , 998–1002 (2017 г.).

Артикул Google ученый

Сингх М., Бхушан А., Кумар Н. и Чанд С. Обтураторный протез для пациентов с гемимаксилэктомией. Natl. J. Maxillofac. Surg. 4 , 117 (2013).

Артикул Google ученый

Фарук, Т. Х., Джамайет, Н. Б., Абдулла, Дж. Й., Район, З. А.И Алам М. К. Систематический обзор компьютеризированных инструментов и цифровых технологий, применяемых для изготовления носовых, ушных, орбитальных и глазных протезов для реабилитации лицевых дефектов. J. Stomatol. Оральный Maxillofac. Surg. 121 , 268–277 (2020).

CAS Статья Google ученый

Kim, J. D. et al. Городские и сельские различия в исходах рака головы и шеи. Ларингоскоп 128 , 852–858 (2018).

Артикул Google ученый

Де Мария, К., Маццеи, Д. и Ахлувалия, А. Биомедицинская инженерия с открытым исходным кодом для обеспечения устойчивости в африканском здравоохранении: сочетание академического мастерства с инновациями. in Proceedings of the ICDS 23–27 (2014).

Кияк, Х. А. и Райхмут, М. Препятствия и факторы, способствующие использованию стоматологических услуг пожилыми людьми. J. Dent. Educ. 69 , 975–986 (2005).

Артикул Google ученый

Oncescu, V., O’Dell, D. & Erickson, D. Медицинский аксессуар на базе смартфона для колориметрического определения биомаркеров в поте и слюне. Лабораторный чип 13 , 3232–3238 (2013).

CAS Статья Google ученый

IEE.org. Как НАСА разработало вертолет, способный автономно летать на Марсе. IEEE Spectrum https://spectrum.ieee.org/automaton/aerospace/robotic-exploration/nasa-designed-perseverance-helicopter-rover-fly-autonomously-mars. По состоянию на 21 февраля 2021 г. (2021 г.).

10.

Эльбашти, М. Э., Сумита, Ю. И., Асвели, А. М. и Силаус, Р. Приложение для смартфона как недорогая альтернатива оцифровке дефектов лица: достаточно ли оно точно для клинического применения? Внутр. J. Prosthodont. 32 , 541–543 (2019).

Артикул Google ученый

11.

Стуани, В. Т., Феррейра, Р., Манфреди, Г. Г. П., Кардосо, М. В. и Сант’Ана, А. К. П. Фотограмметрия как альтернатива для получения цифровых моделей зубов: подтверждение концепции. Med. Гипотезы 128 , 43–49 (2019).

Артикул Google ученый

12.

Beh, Y.H. et al. Оценка различий между традиционными моделями и моделями, разработанными в цифровой форме, используемыми для протезной реабилитации в случае нелеченной небной расщелины. Расщелина неба и черепно-лицевой области J. 58 , 386–390 (2020).

Артикул Google ученый

13.

Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A. & Lang, A.-G. Статистический анализ мощности с использованием G * Power 3.1: тесты для корреляционного и регрессионного анализа. Behav. Res. Методы 41 , 1149–1160 (2009).

Артикул Google ученый

14.

Банерджи А., Читнис У. Б., Джадхав С. Л., Бхавалкар Дж. С. и Чаудхури С. Проверка гипотез, ошибки типа I и типа II. Ind. Psychiatry J. 18 , 127 (2009).

Артикул Google ученый

15.

Elbashti, M.E. et al. Возможность и точность оцифровки беззубых дефектов верхней челюсти: сравнительное исследование. Внутр. J. Prosthodont. 30 , 147 (2017).

Артикул Google ученый

16.

Community B O. Blender — пакет для трехмерного моделирования и рендеринга [Интернет] (Stichting Blender Foundation, Амстердам, 2018). Доступно по адресу: http://www.blender.org.

17.

Schmidt, R. & Singh, K. Meshmixer: интерфейс для быстрой композиции сетки. в ACM SIGGRAPH 2010 Talks 1 (2010).

18.

Фарук, Т. Х. и Джамайет, Н.Б. Обзор протезов, изготовленных для восстановления дефекта носовой перегородки с использованием цифрового рабочего процесса. Оториноларингология 70 , 57–60 (2020).

19.

Cignoni, P. et al. Meshlab: инструмент для обработки сеток с открытым исходным кодом. в Eurographics, конференция итальянского отделения vol. 2008 129–136 (2008).

20.

Girardeau-Montaut, D. CloudCompare. Мастерская по обработке облаков точек (Штутгартский университет, Германия, 2016 г.).Полученное из Cloud Compare. Доступно по адресу: https://www.danielgm.net/cc.

21.

Farook, T.H. et al. Создание трехмерных шаблонов протезов для реабилитации челюстно-лицевых дефектов: сравнительный анализ различных виртуальных рабочих процессов. Comput. Биол. Med. 118 , 103646 (2020).

CAS Статья Google ученый

22.

Egger, J. et al. GBM Volumetry с использованием платформы обработки медицинских изображений 3D Slicer. Sci. Отчет 3 , 1364 (2013).

CAS Статья Google ученый

23.

Фарук, Т. Х., Барман, А., Абдулла, Дж. Й. и Джамайет, Н. Б. Оптимизация ортопедических компьютерных моделей: виртуальная оценка снижения качества сетки с использованием программного обеспечения с открытым исходным кодом. J. Prosthodont. https://doi.org/10.1111/jopr.13286 (2020).

24.

Гуиндон Б. и Чжан Ю.Применение коэффициента игральной кости для оценки точности объектной классификации изображений. Банка. J. Remote Sens. 43 , 48–61 (2017).

ADS Статья Google ученый

25.

Фарук, Т. Х., Абдулла, Дж. Й., Джамайет, Н. Б. и Алам, М. К. Процент уменьшения сетки, подходящий для проектирования цифровых запирательных протезов на персональном компьютере. J. Prosthet. Вмятина. https: // doi.org / 10.1016 / j.prosdent.2020.07.039 (2020).

Артикул Google ученый

26.

Sharma, N. et al. Влияние паровой стерилизации на биосовместимые полимерные материалы, напечатанные на 3D-принтере, для хирургических шаблонов — исследование для оценки точности. J. Clin. Med. 9 , 1506 (2020).

CAS Статья Google ученый

27.

Sim, J.-Y. et al. Сравнение точности (правильности и прецизионности) моделей несъемных зубных протезов, изготовленных с помощью цифровых и обычных рабочих процессов. J. Prosthodont. Res. 63 , 25–30 (2019).

Артикул Google ученый

28.

Талмазов, Г., Беншарит, С., Уолдроп, Т. и Аммун, Р. Точность установки имплантата с использованием недентатологического программного обеспечения с открытым исходным кодом: исследование in vitro. J. Prosthodont. https: // doi.org / 10.1111 / jopr.13208 (2020).

Артикул PubMed Google ученый

29.

Фарук, Т. Х., Муса, М. А. и Джамайет, Н. Б. Метод контроля положения языка и сегментация изображений с открытым исходным кодом для конусно-лучевой компьютерной томографии пациентов с большим небным дефектом для облегчения конструкции цифрового обтуратора. J. Oral Maxillofac. Surg. Med. Патол. 32 , 61 (2020).

Артикул Google ученый

30.

Ву, К. VisualSFM: визуальная структура от системы движения (2011). Доступно по адресу: http://ccwu.me/vsfm/.

31.

Bryan, R. N. et al. Анализ медицинских изображений: человек и машина. Acad. Радиол. 27 , 76–81 (2020).

Артикул Google ученый

32.

Абдулла, Дж., Абдулла, А., Хади, Х., Хусейн, А. и Район, З. Сравнение моделей черепа STL, созданных с использованием программного обеспечения с открытым исходным кодом, с коммерческим программным обеспечением. Rapid Prototyp. J. 25 , 1585–1591 (2019).

Артикул Google ученый

33.

Ревилья-Леон, М., Субраманиан, С. Г., Озкан, М. и Кришнамурти, В. Р. Клиническое исследование влияния условий сканирования при окружающем свете на точность (правильность и прецизионность) внутриротового сканера. J. Prosthodont. https://doi.org/10.1111/jopr.13135 (2020).

Артикул PubMed Google ученый

34.

Фернандес, П. К., Куску, Э., Вайзе, Х., Энгель, Э. М. и Спинцик, С. Быстрое аддитивное производство запирательного протеза с использованием внутриротового сканера: стоматологическая техника. J. Prosthet. Вмятина. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2020.07.033 (2020).

35.

Gan, N., Xiong, Y. & Jiao, T. Точность внутриротовых пальцевых слепков для всей верхней челюсти, включая полные зубные ряды и мягкие ткани неба. PLoS ONE 11 , e0158800 (2016).

Артикул Google ученый

36.

Bohner, L. et al. Точность цифровых технологий сканирования тканей лица, скелета и внутриротовой полости: систематический обзор. J. Prosthet. Вмятина. 121 , 246–251 (2019).

Артикул Google ученый

37.

Ким, Дж. Э., Ли, Дж. С., Шин, С. Х., Шим, Дж. С. и Ким, Дж. Х.Процесс создания трехмерного цифрового слепка, который имитирует ротовую полость с использованием существующего обтуратора верхней челюсти. J. Prosthet. Вмятина. 123 (3), 531–534 (2020).

38.

Ye, H., Ma, Q., Hou, Y., Li, M. & Zhou, Y. Создание и оценка трехмерных цифровых слепков дефектов верхней челюсти на основе регистрации данных из нескольких источников: пилотное клиническое исследование . J. Prosthet. Вмятина. 118 , 790–795 (2017).

Артикул Google ученый

39.

Кортес, Дж., Дехнад, Х., Котте, А. Н. Т., Феннис, В. М. и Розенберг, А. Новый цифровой рабочий процесс для изготовления полых хирургических обтураторов с индивидуальной трехмерной печатью после челюстно-лицевой хирургии. Внутр. J. Oral Maxillofac. Surg. 47 , 1214–1218 (2018).

CAS Статья Google ученый

40.

Родни Дж. И Чиччон И. Цифровой дизайн и изготовление хирургических обтураторов только на основе данных предоперационной компьютерной томографии. Внутр. J. Prosthodont. 30 , 2 (2017).

Артикул Google ученый

41.

Бреннер, Д. Дж. И Холл, Э. Дж. Компьютерная томография — растущий источник радиационного облучения. N. Engl. J. Med. 357 , 2277–2284 (2007).

CAS Статья Google ученый

Сравнение функциональных показателей и показателей качества жизни у пациентов с небно-челюстной реконструкцией и без нее: предварительный отчет | Гастроэнтерология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Фон Ородентальная реабилитация дефектов гемипалатомаксиллэктомии может быть выполнена с использованием протезного обтуратора или свободного лоскута, содержащего васкуляризованную кость.В то время как протезная обтурация дает несколько преимуществ, включая возможность немедленного восстановления зубов без необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве, васкуляризованные костные трансплантаты обеспечивают постоянное закрытие носового канала и кости, достаточное для установки остеоинтегрированных имплантатов.

Цель Сравнить функциональные результаты и показатели качества жизни (QOL) у пациентов, реабилитированных с помощью протезного обтуратора, с пациентами с подобным дефектом, которым была выполнена реконструкция с васкуляризованным свободным лоскутом, содержащим кость.

Методы Четыре пациента с гемипалатомаксиллэктомией, реабилитированные с помощью тканевого протезного обтуратора, были сравнены с 4 пациентами с гемипалатомаксиллэктомией с подобранным дефектом, которым была выполнена реконструкция с васкуляризованным свободным лоскутом, содержащим кость. Все пациенты были объективно оценены на предмет речи, жевания и качества жизни. Функциональный статус оценивался с помощью жевательной пробы, голосового анализа и назоринометрии. Качество жизни, связанное с глотанием, оценивалось с использованием подтвержденного опросника качества жизни глотания, о котором сообщали пациенты, а заболеваемость на донорском участке оценивалась с помощью опросников для верхних и нижних конечностей.

Результаты Пациенты, которым была выполнена реконструкция с использованием васкуляризированного свободного лоскута, содержащего кость, достигли более высоких показателей оценки жевания и речи с меньшим ороназальным рефлюксом, чем пациенты с аналогичным дефектом, реабилитированные с использованием протезного обтуратора. Оценка качества жизни глотания и донорского участка продемонстрировала, что по сравнению с их коллегами-протезами, пациенты с реконструкцией имели лучшее качество жизни без существенной заболеваемости донорским участком.

Выводы Хотя небно-верхнечелюстная реконструкция с васкуляризованными свободными лоскутами, содержащими кость, требует второго операционного поля, этот метод ородентальной реабилитации гемипалатомаксилэктомического дефекта может обеспечить лучшие функциональные результаты и качество жизни по сравнению с пациентами с подобным дефектом, реабилитированными с помощью протезного обтуратора.

РЕАБИЛИТАЦИЯ дефекта после челюстно-лицевой хирургии традиционно выполнялась с помощью протезного обтуратора; тем не менее, недавняя литература ¹ ^{, 2} предполагает, что васкуляризованные свободные лоскуты, содержащие кость (VBCFF), могут дать значительное преимущество для ородентальной реабилитации. Традиционно протезная обтурация считается золотым стандартом для реконструкции неба, поскольку она позволяет провести немедленную ородентальную реабилитацию без необходимости во втором операционном поле, а также позволяет проводить тщательное наблюдение за челюстно-лицевой полостью на предмет рецидивов заболевания.

Хотя протезные обтураторы представляют собой простое реконструктивное решение для небольших дефектов неба, обширные небно-верхнечелюстные дефекты представляют собой значительную функциональную и эстетическую реконструктивную проблему. Небные дефекты, требующие резекции ипсилатерального клыка, часто приводят к проблемам с фиксацией и стабильностью протеза, что может нарушить речь и жевательную способность. ¹ Точно так же дефекты, связанные с краем глазницы, скуловым телом или и тем, и другим, могут привести к значительной косметической деформации орбиты и скуловому возвышению, которое плохо контролируется протезом-обтуратором.Кроме того, пожилые пациенты с нарушенной ловкостью рук или пациенты с плохим зрением могут испытывать трудности с установкой протеза на ежедневной основе. Несоблюдение ежедневной гигиены протеза может привести к образованию корок и неприятного запаха. К другим таким жалобам относится социальная стигма, связанная с протезом. Пациенты часто выражают недовольство тем, что им приходится носить протез для выполнения таких простых задач, как ответ на телефонный звонок или выпивка стакана воды. Такие ограничения могут негативно повлиять на качество жизни (КЖ) пациента и повседневную активность.

Для устранения этих недостатков сообщалось о хирургической реконструкции небно-верхнечелюстного комплекса с использованием множества местных, ³ ^{, 4} региональных, ⁵ и свободных тканевых лоскутов. ⁶ ^-8 Лоскуты из мягких тканей могут обеспечивать постоянную перегородку между ротовой и носовой полостями, но громоздкие лоскуты могут препятствовать удержанию тканевого обтуратора. Точно так же лоскуты мягких тканей имеют тенденцию уступать место силе тяжести, и хотя ранние послеоперационные результаты могут продемонстрировать подходящее косметическое увеличение средней зоны лица и орбиты, мягкие ткани неизбежно перемещаются вниз, что приводит к субоптимальному долгосрочному результату.Кроме того, размещение лоскута из мягких тканей устраняет критические удерживающие свойства дефекта, такие как срединная небная полка и рубцовая полоса, которая образует границу раздела кожного трансплантата и слизистой оболочки. Преимущество VBCFF заключается в обеспечении костного трансплантата, который подходит для реконструкции верхней челюсти и установки остеоинтегрированных имплантатов. Это особенно важно при обширных дефектах, которые затрагивают глазничный край, скуловое тело или половину твердого неба.

Реконструкция с использованием VBCFF и установка остеоинтегрированных имплантатов, как было показано, значительно улучшает реставрацию ородент при реконструкции нижней челюсти по сравнению с нереконструированными дефектами нижней челюсти ⁹; однако функция и качество жизни пациентов после реконструкции верхней челюсти методом VBCFF не оценивались.Это исследование было проведено для оценки и сравнения функции и качества жизни пациентов с гемипалатомаксилэктомией после реконструкции VBCFF и обтурации протезом.

Восемь пациентов с подобранным дефектом получили комплекс оценок жевания, речи и качества жизни. В это исследование включались пациенты, которые ранее перенесли гемипалатомаксиллэктомию, включая резекцию не менее 1 клыка и не более половины твердого неба (класс II).¹ Оценка жевания, глотания и речи проводилась у пациентов, реабилитированных с помощью протезного обтуратора, у пациентов, перенесших реконструкцию с помощью VBCFF, и у нехирургических контрольных пациентов. Контроль оставался неизменным на протяжении всего исследования. Функциональное жевание оценивали по жевательной способности; глотание оценивалось с помощью подтвержденного пациентами подтвержденного исследования качества жизни глотания (SWAL-QOL) ¹⁰; речь оценивалась с помощью назометрии, носового выброса, выделения из носа и разборчивости речи.Восприятие пациентом своей речи также оценивалось с помощью короткой анкеты. Анкеты для оценки донорского участка были розданы всем участникам для оценки влияния заболеваемости донорского участка на качество жизни.

Жевательная способность определяется как процент от заданного количества исследуемой пищи, которую пациент может прожевать до достаточного размера, чтобы она прошла через стандартное сито после заданного количества движений. ¹¹ 8 исследуемых пациентов и 4 контрольных пациента получили по 8 г жареного несоленого арахиса, которые они поместили в рот в виде одного болюса.Затем их просили прожевать 20 движений, не глотая, а затем сплевать частицы в сито с размером ячеек 2,36 мм (серия стандартных сит США № 8). Частицы собирали во второй, меньшей ячейке размером 1,12 мм (серия стандартных сит США № 4). Затем пациенты 3 раза полоскали рот 20 мл воды, которую также сплевывали через сито. Водопроводную воду пропускали через верхнее сито для сбора оставшихся мелких частиц. Собранный материал сушили на воздухе в течение 4 часов при температуре окружающей среды, а затем взвешивали.Эффективность жевания рассчитывалась как процент от исходного болюса 8 г, прошедшего через сито.

Назальность, выделение из носа и разборчивость речи

Назальность, эмиссия из носа и разборчивость речи были оценены у 4 пациентов, получивших обтураторы, 4 пациентов, перенесших хирургическую реконструкцию, и 4 пациентов контрольной группы.Речевые качества оценивались 4 лицензированными логопедами, которых попросили оценить субъективную разборчивость и резонансные задания. Были записаны образцы речи для субъективной оценки разборчивости и резонанса. Участников снабдили налобным микрофоном, расположенным на уровне рта и сбоку от глаза. Громкость записи была отрегулирована, чтобы избежать отсечения пиков и обеспечить постоянный уровень звука для всех участников. Все участники должны были прочитать «радужный» отрывок и произнести минутный монолог о своей первой работе.

Затем

образцов речи были оцифрованы и представлены через компьютер оценщикам. Цифровой аудиомагнитофон в сочетании с линейным аналого-цифровым преобразователем высокой плотности (модель SBM-1; Sony Corp, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк), микрофонным предусилителем и головным микрофоном (модель 420; AKG Acoustics, Вена, Австрия ) были использованы для записи образцов задач резонанса и разборчивости. Их представили оценщикам в звукоизолированной кабине. Образцы для заданий на разборчивость и резонанс были рандомизированы, и оценщикам сначала были представлены образцы разборчивости, и их попросили оценить степень разборчивости монолога по шкале от 1% до 100%.Затем их попросили оценить резонансную задачу в отношении степени гиперназальности или гипоназальности и наличия носовой эмиссии. Термины гиперназальность, гипоназальность и носовое выделение были определены таким образом, чтобы было ясно, что все участники исследования были знакомы с этими терминами. Назальность оценивалась по 11-балльной шкале, где –5 — тяжелая гипоназальность, 0 — нормально сбалансированный резонанс, а 5 — тяжелая гипоназальность. Выделение из носа оценивалось по 3-балльной шкале, где 0 — отсутствие выделения из носа, 1 — непостоянное выделение из носа, а 2 — постоянное выделение из носа.Баллы записывались и указывались как средние.

Субъективное восприятие речи

Субъективное восприятие речи пациента оценивалось путем введения каждому пациенту короткого опросника для оценки его или ее уровня общения в 6 различных социальных ситуациях. Каждого участника спрашивали, трудно ли ему или ей говорить (1) с известным слушателем, (2) с неизвестным слушателем, (3) в шумной ситуации, (4) в тихой ситуации, (5) лицом к лицу, и (6) по телефону.Оценки варьировались от 5 («никогда» не испытывали трудностей с общением на публике) до 1 («всегда» испытывали трудности). Баллы записывались для каждого пациента, и для каждой группы рассчитывалось среднее значение.

Назометр (модель 6200; Kay Elemetrics Corp, Линкольн-Парк, Нью-Джерси) использовался для оценки данных назального баланса. Всем участникам были представлены 3 отрывка-стимула: (1) отрывок «зоопарк», ¹², который не содержит носовых фонем; (2) радужный проход, ¹³, содержащий 11% носовых фонем; и (3) «носовой» проход, ¹⁴, который содержит 35% носовых фонем.Перед тестированием каждого участника назометр был откалиброван в соответствии с инструкциями производителя. Все пациенты практиковались в чтении вслух трех отрывков из стимулов, чтобы лучше ознакомиться с ними и снизить вероятность ошибок. Когда пациенту стало комфортно с проходами, гарнитуру поместили в соответствии с указаниями производителя. Отрывки были представлены в одинаковом порядке для всех участников (радуга, затем зоопарк, а затем носовой). Для всех пассажей были получены средние значения назального баланса.

Качество жизни, связанное с глотанием, оценивалось путем введения утвержденного SWAL-QOL из 44 пунктов ¹⁰ всем 4 пациентам с запирательным аппаратом и всем 4 пациентам с VBCFF. Пациентов просили заполнить анкету в меру своих возможностей. Баллы были получены и представлены как средние.

В попытке выяснить роль заболеваемости донорского участка на качество жизни, верхние конечности и бедро были оценены с использованием утвержденного опросника Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) ¹⁵ и Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS). ) Опросник для бедра и колена соответственно.Опросник DASH применялся для оценки влияния извлечения лопатки на качество жизни и функцию. Оценка по опроснику DASH, равная 0, указывает на нормальную безболезненную функцию верхней конечности и плеча, а оценка 100 указывает на полное поражение верхней конечности. Опросник AAOS Hip and Knee был изменен и состоит из 14 вопросов, связанных с болью, ригидностью и отеком колена и бедра при ходьбе (пункты 45-49). Опросник AAOS для тазобедренного и коленного суставов применялся для оценки влияния взятия свободного лоскута от гребня подвздошной кости и внутреннего косого лоскута на функцию и качество жизни.Оценка 0 отражает отсутствие боли, связанной ни с бедром, ни с коленом во время ходьбы, а оценка 70 отражает сильную боль во время ходьбы. Анкеты были заполнены всем 4 пациентам с обтурацией и всем 4 пациентам с VBCFF. Баллы были получены и представлены как средние.

Данные в этом исследовании представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для всех непараметрических данных в качестве первоначального теста был проведен односторонний дисперсионный анализ, за которым последовал апостериорный тест.Тест Тьюки выполняли для попарного сравнения контрольной группы и двух групп лечения ( P <0,05). Для анализа всех данных использовалась статистическая программа (Statistica версии 5.0; Statsoft Inc, Талса, Окла).

Четыре пациента (возраст 32-51 год; средний возраст 42 года), перенесших гемипалатомаксиллэктомию с последующей реабилитацией с использованием тканевого протезного обтуратора не менее чем за 1 год до обследования (диапазон: 1.1-4,4 года) сравнивали с 4 пациентами (возрастной диапазон 18-69 лет; средний возраст 51,5 года), которым была выполнена гемипалатомаксилэктомия с последующей реконструкцией VBCFF и реставрацией зубов не менее чем за 2,5 года до оценки (диапазон 2,5-6,5 лет). ) (Таблица 1). Ни одному из пациентов не выполнялась резекция какой-либо части мягкого неба. Двое из 4 пациентов с обтурацией и 2 из 4 пациентов с VBCFF получали послеоперационную лучевую терапию с дистанционным облучением, которая была завершена до этого исследования, а 1 пациент с запирательным аппаратом и 1 пациент с VBCFF получали адъювантную химиотерапию, которая была завершена до этого исследования.Всем пациентам с VBCFF была выполнена резекция и первичная реконструкция одной хирургической бригадой.

Производительность жевания в контрольной группе (20,31 ± 3,12) была значительно лучше, чем в группе VBCFF (13,27 ± 1,15) и группе обтуратора (10,15 ± 4,67) (таблица 2) ( P <0,001). Хотя оценки жевания для группы VBCFF были выше, чем для группы обтуратора, статистически значимой разницы в функциях между этими группами не было ( P <.001).

Назальность, выделение из носа и разборчивость речи

Оценка резонансных заданий (назальность и носовое излучение) показала, что группа обтураторов выполняла с большей степенью назальности (1,00 ± 1,00) и носовой эмиссии (0,75 ± 0,84), чем группа VBCFF (0,56 ± 1,14 и 0,50 ± 0,45) и контрольная группа (0.01 ± 0,54 и 0,18 ± 0,23) (таблица 3). Аналогичным образом, группа VBCFF продемонстрировала более высокий балл разборчивости речи (96,8 ± 2,56), чем группа обтуратора (75,50 ± 35,14) (таблица 2).

Субъективная оценка речи

Баллы субъективной оценки речи отражали, что группа обтураторов менее комфортно справлялась с такими задачами, как разговор с другим человеком лицом к лицу и по телефону, чем группа VBCFF (2.80 ± 1,27 против 4,25 ± 0,48) (таблица 2).

Средние значения назометрии из 3 пассажей показали, что группа обтураторов получила более низкие оценки в зоопарке (40,81 ± 24,28), носовых (72,24 ± 6,7) и радужных (53,87 ± 12,15) проходах, чем группа VBCFF (20,72 ± 12,35, 60,09 ± 5,4). и 37,43 ± 8,8 соответственно) и контрольной (9,02 ± 0,80, 58,6 ± 4,3 и 31,0 ± 3,7 соответственно) (таблица 3). Хотя эти значения предполагают увеличение орального назального рефлюкса (назальный рефлюкс) во время разговора в группе с запирательным аппаратом по сравнению с группой VBCFF и контрольной группой, между группами не было статистической значимости ( P <.001).

По SWAL-QOL группа VBCFF получила 207 баллов, а группа обтураторов — 107, что позволяет предположить, что группа VBCFF имеет улучшенное качество жизни в отношении глотания.

Опросник DASH и модифицированные баллы анкеты AAOS для бедра и коленного сустава не продемонстрировали обнаруживаемого дефицита донорского участка в группе VBCFF по сравнению с группой обтуратора. Средний балл по опроснику DASH в группе VBCFF составил 18 (диапазон 0–31), что указывает на легкое нарушение.Средний балл по опроснику DASH для группы обтураторов составил 29 (диапазон 0-58), что также указывает на легкое нарушение. Средний балл AAOS Hip and Knee для группы VBCFF составлял 35 (диапазон 19–48), а средний балл для группы обтуратора составлял 39 (диапазон 29–41), что также демонстрирует эквивалентные уровни функции.

Уникальная трехмерная инфраструктура скелета верхней челюсти выполняет функциональные и эстетические функции. Функционально небо, альвеола и парные верхнечелюстные контрфорсы обеспечивают платформу для зубных рядов и противоположную дугу для нижней челюсти.Эстетически верхняя челюсть обеспечивает опору для орбиты и служит каркасом для носа и средней зоны лица. Сложный характер верхней челюсти отпугивал хирургов от реконструкции, и в прошлом восстановление верхней челюсти в основном выполнялось с помощью протезного обтуратора. При ограниченных дефектах протезы предлагают простой метод разделения полости рта и носа и обеспечивают немедленное восстановление зубов без необходимости повторной операции. Однако стабильность и удержание протезных устройств могут быть значительно нарушены после обширной резекции, при которой оставшаяся верхнечелюстная кость была уменьшена или конечный опорный зуб недостаточен для длительного зажима.В таких случаях подавляющая сила опрокидывания часто приводит к нарушению жевания и усилению ороназального рефлюкса. Кроме того, дефекты, которые затрагивают значительную часть вертикальной верхней челюсти, такую как орбитальный край или скуловое тело, должным образом не устраняются, а отсутствие поддержки этих структур обычно приводит к прогрессирующему искажению контура глазного яблока и средней части лица.

Стремясь устранить недостатки протезирования обширных небно-верхнечелюстных дефектов, ранняя хирургическая реконструкция была достигнута с использованием различных лоскутов мягких тканей.¹⁶ ^-18 Хотя можно было добиться постоянного разделения между ротовой и носовой полостями, часто громоздкий характер лоскута из мягких тканей препятствовал удержанию тканевого зубного протеза. Были внедрены свободные костные трансплантаты, чтобы придать структуру и форму верхней челюсти ¹⁹; однако использование свободных костных трансплантатов часто бывает недостаточным для размещения остеоинтегрированных имплантатов. В конце концов, Reideger ²⁰ и другие ⁷ ^{, 21} представили VBCFF для одноэтапной реконструкции верхней челюсти.Реконструкция костной инфраструктуры верхней челюсти была значительным улучшением по сравнению с предыдущими попытками восстановления средней зоны лица; однако только Urken et al. ⁹ продемонстрировали функциональное преимущество остеоинтегрированных имплантатов для ородентальной реабилитации после реконструкции нижней челюсти, когда эта концепция была применена к реконструкции верхней челюсти. ² ^{, 6} ^{, 22} Реконструкция небно-верхнечелюстного комплекса с использованием VBCFF позволяет восстановить костную альвеолу, орбитальный край и скуловое тело.Хотя интуитивно кажется очевидным, что реконструкция небно-верхнечелюстного комплекса без композитов дает пациентам функциональное преимущество по сравнению с ортопедической реабилитацией, это исследование представляет собой первую попытку, насколько нам известно, сравнительно оценить каждый метод.

В этом исследовании мы продемонстрировали, что VBCFF-реконструкция обширных гемипалатомо-челюстных дефектов может привести к почти нормальному жеванию. В то время как 3 из 4 пациентов с VBCFF прошли реабилитацию с использованием протезов на имплантатах, 1 пациент отказался от имплантатов и был реабилитирован с помощью тканевого протеза, что демонстрирует преимущество реконструкции VBCFF для тканевой стоматологической реабилитации для пациентов, которые могут никогда не получить остеоинтегрированные имплантаты.Напротив, пациенты, прошедшие ортопедическую реабилитацию, постоянно функционировали на более низком уровне, чем их коллеги по VBCFF. Эта группа часто жаловалась на плохую стабильность протеза во время тестирования жевания. Аналогичным образом, показатели назальности, эмиссии из носа и назометрии продемонстрировали стойкий ороназальный рефлюкс, подчеркивая преимущество постоянного закрытия тканевого дефекта небного неба. Клиническая значимость показателей назометрии отражается в более низких показателях резонансного задания и разборчивости речи в группе протезистов.

Функциональные исследования речи помогли назначить достоверные данные для запроса относительно функции; тем не менее, субъективная оценка речи и SWAL-QOL использовались для лучшего определения нематериального воздействия лечения на функцию и качество жизни, особенно в отношении глотания. Субъективная оценка речи выявила влияние протеза на уверенность в себе. Протезная группа постоянно демонстрировала трудности с выступлением на публике и общий страх быть неправильно понятым во время разговора.Другие сообщили о беспокойстве по поводу неприятного запаха изо рта, связанного с запахом протеза и верхней челюсти. Хотя субъективная оценка речи проводилась с использованием непроверенного вопросника, она была полезна для понимания влияния нереконструированной полости верхней челюсти на психосоциальное состояние пациента и влияния обтуратора на качество жизни. SWAL-QOL использовался для определения качества жизни пациента в отношении глотания. Баллы SWAL-QOL продемонстрировали, что пациенты с VBCFF имели лучшее качество жизни при глотании по сравнению с группой обтураторов.

Наконец, мы применили анкеты DASH и AAOS для тазобедренного и коленного суставов, чтобы оценить влияние заболеваемости донорского участка на функцию и качество жизни. Хотя функциональные исследования показывают, что пациенты, которые проходят реконструкцию с помощью VBCFF, работают на более высоком уровне, чем пациенты, которые проходят реабилитацию с использованием протезного обтуратора, цель оценки донорского участка состояла в том, чтобы взвесить заболеваемость, связанную с получением свободного лоскута, с преимуществом композитная реконструкция ткани.Баллы по обеим оценкам не продемонстрировали заметной разницы в функции конечностей или QOL между двумя группами, что позволяет предположить, что функциональное преимущество, полученное после реконструкции VBCFF, не уменьшается из-за заболеваемости забором свободной ткани.

Хотя более мелкие небные дефекты хорошо устраняются с помощью протезного обтуратора, а полные небно-верхнечелюстные дефекты почти всегда требуют восстановления свободного переноса ткани, мы решили изучить спорный класс дефектов: гемипалатомо-челюстно-лицевой дефект.Традиционный подход заключался в протезировании этих дефектов; однако функция и эстетика могут быть значительно нарушены у пациентов с полной адентией, нуждающихся в послеоперационной лучевой терапии или перенесших резекцию орбитального края или скулового тела. Беззубые пациенты или пациенты с некачественными зубными рядами не могут использовать кламмеры и, следовательно, более подвержены нестабильности протеза и плохой ретенции. Хотя установка остеоинтегрированных имплантатов может предложить решение в некоторых случаях, часто пациент ограничен в финансовом отношении или оставшейся кости средней зоны лица недостаточно для имплантатов.Точно так же пациенты, которым требуется послеоперационная лучевая терапия, будут испытывать боль и трудности при переносе протеза на протяжении всего курса лучевой терапии. По нашему опыту, первичная реконструкция позволила пациентам придерживаться оральной диеты на протяжении всей лучевой терапии без необходимости повторной установки протеза, поскольку ткани ротовой полости поддаются воздействию облучения. Хотя мы не оценивали влияние косметического средства, очевидно, что способность реконструировать скуловую область и поддерживать орбиту является преимуществом, уникальным для реконструкции VBCFF.

Хотя это исследование демонстрирует некоторые преимущества композитной тканевой реконструкции небно-верхнечелюстного дефекта, у этого подхода также есть ограничения. Прежде чем приступать к такой сложной реконструктивной работе, необходимо учитывать такие факторы пациента, как возраст, сопутствующие заболевания, мотивация и финансовые ограничения. Пациентам с такими ограничениями подходит протезная реабилитация дефектов малого и среднего размера. Точно так же факторы дефекта, такие как биологические особенности первичной опухоли, предыдущее облучение и обширное поражение кожи лица и лица, будут иметь влияние на процесс принятия решения о восстановлении.Агрессивная первичная опухоль с сопутствующим неблагоприятным прогнозом представляет собой ограничение для реконструкции VBCFF, и могут потребоваться месяцы, прежде чем можно будет реализовать функциональные преимущества. Напротив, у пациента, ранее лечившегося внешним лучевым излучением с последующей резекцией, может быть значительный лучевой мукозит или плохие зубные ряды. Такие пациенты часто не подходят для протезирования и фиксации зубов. В некоторых случаях VBCFF может улучшить функцию и качество жизни пациента.Наконец, пациенты, перенесшие небно-челюстно-лицевую резекцию в дополнение к обширной лицево-кожной резекции, например, ринэктомии или обширному дефекту щеки, должны быть подвергнуты критической оценке. Хотя сочетание небно-верхнечелюстного и тотального дефекта ринэктомии представляет собой реконструктивную проблему, этот тип реконструкции требует согласованного плана хирурга и ортопеда. Реконструкция небно-верхнечелюстного дефекта с помощью VBCFF может дополнить протезирование, предоставив кость, необходимую для протезирования носа с помощью имплантата.

Небольшое количество пациентов в этом исследовании — врожденный недостаток; тем не менее, постоянная тенденция во всех оценках предполагает преимущество в отношении качества жизни, связанного с глотанием, у пациентов, перенесших реконструкцию с помощью VBCFF. Кроме того, наши результаты предполагают, что пациенты, перенесшие VBCFF-реконструкцию небно-верхнечелюстного дефекта, не имеют компромисса в QOL, связанного с заболеваемостью донорского участка.

Автор для переписки и оттиски: Eric M.Генден, доктор медицины, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинская школа Mount Sinai, One Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029 (электронная почта: [email protected]).

Принята к публикации 7 ноября 2002 г.

Это исследование было представлено на ежегодном собрании Американского общества головы и шеи, Бока-Ратон, Флорида, 11 мая 2002 г.

Мы благодарим Келли Данфи, BA, и Лору Джордж, BA, за их помощь в этом исследовании.

1. хорошо DJGenden Э.Бухбиндер ДУркен M Протезно-ортопедические рекомендации по хирургической реконструкции верхней челюсти: система классификации дефектов. J Prosthet Dent. 2001; 86: 352-363.PubMedGoogle Scholar2.Funk GArcuri MRFrodel JL Функциональная стоматологическая реабилитация массивных небно-верхнечелюстных дефектов: случаи, требующие свободного переноса тканей и остеоинтегрированных имплантатов. Голова Шея. 1998; 20: 38-51.PubMedGoogle Scholar3.Colmenero CMartorell VColmenero BSierra I Temporalis миофасциальный лоскут для челюстно-лицевой реконструкции. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49: 1067-1073.PubMedGoogle Scholar4.Gullane PJArena S Небный островной лоскут для восстановления дефектов полости рта. Арка Отоларингол. 1977; 103: 598-599.PubMedGoogle Scholar5.Ewers R Реконструкция верхней челюсти двойным слизисто-надкостничным лоскутом в сочетании с композитным костным трансплантатом свода черепа. Plast Reconstr Surg. 1988; 81: 431-436.PubMedGoogle Scholar6.Genden EMWallace Д.Бухбиндер DOkay ДУркен ML Подвздошно-гребень внутренний косой костно-мышечно-кожный свободный лоскут после абляционного небно-верхнечелюстного дефекта. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: 854-861.PubMedGoogle Scholar7.Granick MSRamasastry SSNewton Э.Д.Соломон MPHanna ДККальтман S Реконструкция сложных дефектов челюстно-лицевой хирургии безлопаточным лоскутом. Голова Шея. 1990; 12: 377-385.PubMedGoogle Scholar8.Cordeiro PGСантамария EKraus DHStrong EWShah JP Реконструкция дефектов тотальной челюстно-лицевой хирургии с сохранением орбитального содержимого. Plast Reconstr Surg. 1998; 102: 1874-1887.PubMedGoogle Scholar9.Urken М.Л.Бухбиндер DWeinberg ЧАС и др. Функциональная оценка после микрососудистой оромандибулярной реконструкции пациента с раком полости рта: сравнительное исследование реконструированных и нереконструированных пациентов. Ларингоскоп. 1991; 101: 935-950.PubMedGoogle Scholar10.McHorney CARobbins JLomax K и др. Инструменты SWAL-QOL и SWAL-CARE для лечения орофарингеальной дисфагии у взрослых, III: достоверность и достоверность документации. Дисфагия. 2002; 17: 97-114.PubMedGoogle Scholar11.Manly BL RS Производительность и эффективность мастикации. J Dent Res. 1950; 29: 448. Google Scholar12.Fletcher SG TONAR II: инструмент для лечения назальности. Ala J Med Sci. 1972; 9: 333-338.PubMedGoogle Scholar13.Dalston RMSeaver EJ Относительные значения различных стандартизованных проходов при назометрической оценке пациентов с небоглоточной недостаточностью. Cleft Palate Craniofac J. 1992; 29: 17-21.PubMedGoogle Scholar14.Fletcher С.Г. Теория и приборы для количественного измерения назальности. Cleft Palate J. 1970; 7: 601-609.PubMedGoogle Scholar15.Hudak PLAmadio PCBombardier C для совместной группы по верхним конечностям (UECG) Разработка критерия оценки результатов для верхних конечностей: DASH (инвалидность руки, плеча и кисти) [опубликованная поправка появилась в Am J Ind Med .1996; 30: 372]. Am J Ind Med. 1996; 29: 602-608.PubMedGoogle Scholar16.Earley MJ Первичная реконструкция верхней челюсти после удаления рака. Br J Plast Surg. 1989; 42: 628-637.PubMedGoogle Scholar17.Shestak К.Шустерман MAJones NF и др. Немедленная микрососудистая реконструкция комбинированных дефектов неба и средней зоны лица с использованием только мягких тканей. Микрохирургия. 1988; 9: 128-131.PubMedGoogle Scholar18.Tideman HSamman NCheung LK Немедленная реконструкция после челюстно-лицевой хирургии: новый метод. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993; 22: 221-225.PubMedGoogle Scholar19.Ewers R Реконструкция верхней челюсти двойным мышечно-надкостничным лоскутом в сочетании с композитным костным трансплантатом свода черепа. Plast Reconstr Surg. 1988; 81: 431-436.PubMedGoogle Scholar20.Reideger D Восстановление жевательной функции с помощью микрохирургической реваскуляризации костных трансплантатов гребня подвздошной кости с использованием внутрикостных имплантатов. Plast Reconstr Surg. 1988; 81: 861-877.PubMedGoogle Scholar21.Садовое RCPowell Л.А. Одновременная реконструкция верхней и нижней челюсти одним свободным кожно-костным лоскутом. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 141-146.PubMedGoogle Scholar22.Brown J Лоскут без огибающей подвздошной артерии с внутренней косой мышцей как новый метод немедленной реконструкции дефекта челюстно-лицевой области. Голова Шея. 1996; 18: 412-421.PubMedGoogle Scholar .