Способ определения гигиенического состояния челюстных протезов-обтураторов

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и может быть использовано при оценке гигиенического состояния полости рта у пациентов со съемными челюстными протезами-обтураторами при дефектах зубных рядов и челюстей.

Известен способ определения отложений зубного налета у пациентов с мостовидными протезами, включающий определение количества зубного налета по интенсивности окраски по 5-балльной шкале, отличающийся тем, что окрашивание мостовидного протеза осуществляют 0,1% раствором родамина 6Ж, а количество зубных отложений определяют с помощью света ультрафиолетового спектра 300-400 нм. (Патент РФ №2286719 от 10.11.2006). Из уровня техники известен метод оценки гигиенического состояния съемных протезов при полном отсутствии зубов (S.S Jeganathan, K.T. Thong, V. Chan, M.M. Singh A climicaly viable index for quantifying denture plaque // Quintessence International (Berline), 1996, Vol. 27, №8, P. 569-573), заключающийся в окрашивании раствором эритрозина внутренней поверхности съемного протеза в течение 1 минуты. Затем краситель смывается, поверхность зубного протеза высушивается и производится визуальная оценка поверхности зубного протеза. Оценка уровня гигиенического состояния зубного протеза определяется в зависимости от соотношения размеров окрашенных частей поверхности зубного протеза к общему размеру внутренней поверхности зубного протеза.

Недостатком этого метода является большая неточность в оценке уровня гигиенического состояния съемных зубных протезов по причине исключительно визуальной оценки количества окрашенных частей внутренней поверхности зубного протеза и, как следствие, незначительная информативность данного метода.

Известен способ определения гигиенического состояния съемных зубных протезов при частичном отсутствии зубов, включающий окрашивание внутренней поверхности зубного протеза, нанесение графической сетки, фотографирование и определение индекса гигиенического состояния зубного протеза, отличающийся тем, что для получения графической сетки используют шаблоны, позволяющие разделить внутреннюю поверхность зубного протеза на равные сегменты, фотографирование внутренней поверхности зубного протеза проводят фотокамерой с центром фокусировки по срединному небному шву на середине расстояния между верхнечелюстной уздечкой и дистальным краем зубного протеза для верхнечелюстных зубных протезов и по линии, проведенной между центральными резцами на середине расстояния между нижнечелюстной уздечкой и задним краем протеза, для нижнечелюстных зубных протезов, оценку окрашивания налета в каждом сегменте проводят по 4-балльной схеме от 0 до 4, где 0 баллов присваивают при отсутствии окрашивания, 1 балл — при незначительном окрашивании, 2 балла — окрашивание менее половины площади поверхности сегмента, 3 балла — окрашивание более половины площади поверхности сегмента и 4 балла — окрашивание всей поверхности сегмента, значение индекса гигиены рассчитывают по формуле

и при индексе гигиены, равном от 0 до 1,5, уровень гигиенического состояния оценивают, как отличный, от 1,6 до 2,5 — как удовлетворительный, от 2,6 до 4,0 — как неудовлетворительный уровень.

Ряд авторов для оценки гигиенического состояния съемных зубных протезов используют методику оценки количества налета в определенных зонах разработанную Е. Ambjornsen в 1982 году.

Налет регистрируется в 5 зонах на внутренней поверхности съемного протеза на верхнюю челюсть: 1. в области резцового сосочка; 2. в двух зонах, расположенных латеральнее небного шва на 1 см. Эти зоны определяются путем проведения средней линии на протезе, проходящей от точки верхней губной уздечки до дистальной границы протеза вдоль небного шва, разделив ее перпендикуляром, проведенным по центру данной линии. Каждая зона ограничена окружностью диаметром 1 см и находится примерно в областях отсутствующих зубов 1.4, 2.4; 3. в двух наиболее отдаленных зонах обоих верхнечелюстных бугров, примерно в областях отсутствующих зубов 1.7 и 2.7. Количество налета, присутствующего на съемном протезе, оценивают визуально и при помощи стоматологического инструмента. Результаты исследований оценивают по балльной системе методом сложения коэффициентов в каждом секторе (Трезубов В.В., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Привалов А.В. Индексная оценка гигиенического состояния зубных протезов и аппаратов различных конструкций. Институт Стоматологии. Том. 4, Номер. 49, 2010, ООО «Меди издательство». С. — 46-47.).

Данный способ выбран за прототип.

Все выше описанные способы рассчитаны на изучение гигиенического состояния пластиночных протезов или рассчитывают площадь инфицированной поверхности и не применимы к определению качественного и количественного анализа микробной обсемененности объемного протеза-обтуратора.

Задачей, на решение которой направлено изобретение является количественная и качественная диагностика гигиенического состояния съемных протезов-обтураторов у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Техническим результатом изобретения является разработка и интерпретация обобщенного индекса гигиенического состояния челюстного протеза-обтуратора (ОИГС), включающего показатели, количественной и качественной оценки гигиенического состояния как внешней, так и внутренней сторон челюстного протеза-обтуратора.

Технический результат изобретения достигается за счет того, что способ определения гигиенического состояния челюстных протезов-обтураторов заключается в определении обобщенного индекса гигиенического состояния челюстного протеза-обтуратора включающий показатели, как внешней, так и внутренней сторон челюстного протеза-обтуратора, рассчитываемого по формуле — , где индекс гигиенического состояния внутренней поверхности протеза-обтуратора рассчитывается по формуле , а индекс гигиенического состояния наружной поверхности протеза-обтуратора по формуле , при этом при расчете индекса внутренней поверхности показатели внутренней поверхности базиса протеза и обтуратора по рассчитывали формулам и соответственно, на внутренней поверхности (негативное отображение протезного ложа) челюстного протеза-обтуратора налет регистрировали в 3-х секторах на базисе, а именно, сектор 1 — в области резцового сосочка и отсутствующей передней группы зубов, сектор 2 — определяется путем проведения срединной линии на внутренней поверхности базиса протеза вдоль области небного шва от вершины уздечки верхней губы до дистальной границы протеза, разделив ее перпендикуляром, проведенным по центру данной линии, и перпендикуляром, находящимся, примерно, в области отсутствующих зубов 1.4 и 2.4, сектор, сектор 3 — в секторе сохранившегося верхнечелюстного бугра, примерно в областях отсутствующих зубов 1.7 и 2.7, и в 5 секторах (поверхностях) обтуратора, имеющими буквенное обозначение, для удобства распознавания данного объекта — сектор А — сектор, расположенный на передней поверхности шейки обтуратора, Б — сектор — это поверхность шейки обтуратора в области срединной линии, В — сектор, плато обтуратора, Г — сектор щечной поверхности шейки обтуратора, Д — сектор задней поверхности шейки обтуратора, тогда как, оценку наружной поверхности челюстного протеза-обтуратора регистрируется в проекции 5-и секторов, которые являются проекцией секторов 1, 2, 3, А и В внутренней поверхности ортопедической конструкции, во всех секторах количество налета на внутренней и наружной поверхностях челюстного протеза-обтуратора оцениваются с помощью стоматологического шпателя визуально и интерпретируются в индексной оценки как — 0 — Нет налета, 1 — налет видим только при соскабливании с протеза тупым предметом, 2 — на протезе отмечается умеренное количество видимого налета, 3 — на протезе отмечается большое количество видимого налета, 4 — на протезе отмечается наличие твердых отложений (зубной камень), при этом, показатель от 0 до 3 — свидетельствует о малом количестве налета; свыше 3 до 4 о выраженном количестве налета, свыше 4 и более — о большом количестве налета.

Способ определения гигиенического состояния челюстных протезов-обтураторов осуществляется следующим образом:

На внутренней поверхности (негативное отображение протезного ложа) челюстного протеза-обтуратора налет регистрировали в 3-х секторах на базисе и в 5 секторах (поверхностях) обтуратора, которые обозначали буквами, для удобства распознавания данного объекта. Секторы А, Б, Г и Д отражают 4 поверхности самой узкой части обтуратора (шейки), контактирующие с поверхностью соустья по всему его периметру, а сектор В — это плато обтуратора обращенное в сторону носовой полости.

1. Секторы базиса протеза, расположенного на сохраненной культе верхней челюсти:

1) в области резцового сосочка и отсутствующей передней группы зубов;

2) в секторе, определяемом путем проведения срединной линии на внутренней поверхности базиса протеза вдоль области небного шва от вершины уздечки верхней губы до дистальной границы протеза, разделив ее перпендикуляром, проведенным по центру данной линии, и перпендикуляром, находящимся, примерно, в области отсутствующих зубов 1.4 и 2.4, сектор;

3) в секторе сохранившегося верхнечелюстного бугра, примерно в областях отсутствующих зубов 1.7 и 2.7.

2. Секторы на обтураторе:

А — сектор, расположенный на передней поверхности шейки обтуратора;

Б — сектор — это поверхность шейки обтуратора в области срединной линии;

В — сектор, плато обтуратора;

Г — сектор щечной поверхности шейки обтуратора;

Д — сектор задней поверхности шейки обтуратора.

Показатели наличия налета — это ИГС на внутренней поверхности челюстного протеза-обтуратора рассчитывали отдельно для базиса:

и отдельно для обтуратора:

а затем выводили среднее значение ИГС челюстного протеза-обтуратора для всей внутренней поверхности ортопедической конструкции:

На наружной поверхности челюстного протеза-обтуратора мягкий налет и твердые отложения регистрировали в проекции 5-и секторов, которые являются проекцией секторов 1, 2, 3, А, В внутренней поверхности ортопедической конструкции:

Полученные показатели внешней и внутренней поверхностей челюстного протеза-обтуратора алгебраически объединяли, и рассчитывали средний показатель ИГС всей ортопедической конструкции:

Количество налета на внутренней и наружной поверхностях челюстного протеза-обтуратора оценивали визуально, с помощью стоматологического шпателя и регистрировали в специально разработанной таблице, которая также была модифицирована нами, посредством введения показателя твердых отложений (таблица 1).

Примечание: показатель от 0 до 3 — свидетельствует о малом количестве налета; свыше 3 до 4 о выраженном количестве налета, свыше 4 и более — о большом количестве налета.

Результаты изучения ИГС челюстного протеза оценивали по балльной системе путем сложения коэффициентов в каждом секторе.

Челюстной протез-обтуратор

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Челюстной протез-обтуратор содержит базис из жесткого полиуретана с искусственными зубами, выполненный с возможностью плотного прилегания к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, и полый обтуратор, выполненный в виде каркаса из мягкого полиуретана в зоне соприкосновения с рубцовым кольцом и расположенной на нем крышки из тонкого полированного жесткого полиуретана. Каркас и крышка соединены между собой посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки. Изобретение позволяет восстановить фонетику и обеспечивает надежную фиксацию челюстного протеза за счет изменения формы обтуратора и применения конструкционных материалов разной жесткости при его изготовлении. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти.

Известен резекционный съемный протез верхней челюсти (Патент РФ 2183437 от 20.06.2000).

Известен зубочелюстной протез (Патент РФ №95504 от 10.07.2010).

Известен пострезекционный протез-обтуратора верхней челюсти (Патент РФ №2283063 от 2006.09.10). Данный пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти, содержащий базис с зубами и обтуратор, выполненный из жесткой пластмассы, в виде чаши, открытой в сторону дефекта, с толщиной стенок 3-4 мм. Таким образом, данный протез обтуратор-раковина в виде чаши, открытой в сторону дефекта, в ближайшие сроки после резекции верхней челюсти позволяет восстанавливать речь, улучшать эстетику пациенту и продлевает сроки пользования протезом вследствие возможности внесения значительных коррекций обтурирующей части.

Известен верхнечелюстной протез-обтуратор, состоящий из искусственных зубов и двуслойного базиса, выполненного из никелид-титанового сплава и акриловой пластмассы в виде пустотелой чашеобразной конструкции, перекрывающей края дефекта по всей окружности, в глубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали щечный рубцовый тяж, имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов. При этом устья выводных протоков околоушных слюнных желез не перекрывались базисом протеза, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (А.А. Радекевич, В.Г. Галонский, В.Т. Манчук, В.Э. Гюнтер. «Клинический случай замещающего протезирования полного верхнечелюстного пострезекционного дефекта». Сибирский медицинский журнал, 2009, №4).

Известен зубочелюстной протез-обтуратор, имеющий базис с зубами и кламмерными элементами фиксации, изготовленными из жесткого полиуретана, а наружная поверхность из мягкого полиуретана, причем весь протез выполнен методом литья, включая участки формирования наружных границ операционного поля (Патент РФ №2452431 от 10.06.12).

Данный верхнечелюстной протез-обтуратор выбран за прототип.

Задачей настоящего изобретения является повышение качества жизни пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти путем улучшения фонетики и фиксации обтурирующей части челюстного протеза в полости дефекта челюсти.

Техническим результатом изобретения является восстановление фонетики и обеспечение надежной фиксации челюстного протеза за счет изменения формы обтуратора и применения конструкционных материалов разной жесткости при его изготовлении.

Технический результат достигается за счет того, что челюстной протез-обтуратор, содержащий базис из жесткого полиуретана с искусственными зубами, выполненный с возможностью плотного прилегания к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, и полый обтуратор, выполненный в виде каркаса из мягкого полиуретана в зоне соприкосновения с рубцовым кольцом и расположенной на нем крышки из тонкого полированного жесткого полиуретана, при этом каркас и крышка соединены между собой в процессе литья посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки.

Тонкая крыша обтуратора, выполненная из жесткого полиуретана, крепящаяся на мягком основании, играет роль мембраны, отражающей звук, тем самым восстанавливая фонетику пациента.

Сущность изобретения поясняется фиг.1, где

1 — базис протеза из жесткого полиуретана с искусственными зубами

2 — каркас обтуратора из мягкого полиуретана

3 — крышка обтуратора из тонкого полированного полиуретана.

Челюстной протез-обтуратор содержит базис из жесткого полиуретана с искусственными зубами 1, выполненный с возможностью плотного прилегания к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, и полый обтуратор. Полый обтуратор выполнен в виде каркаса 3 из мягкого полиуретана в зоне соприкосновения с рубцовым кольцом и расположенной на нем крышки 4 из тонкого полированного жесткого полиуретана. Каркас и крышка соединены между собой в процессе литья посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки.

Челюстной протез-обтуратор изготавливается следующим образом.

Получают функциональные оттиски с протезного ложа пациента, по которым изготавливают рабочие модели. На изготовленных моделях из зуботехнического воска формируют боковые стенки каркаса обтуратора. На торцевой поверхности боковых стенок восковой модели каркаса обтуратора выполняют глухие отверстия грибовидной формы стандартным парадонтальным зондом, и заменяют воск на мягкий полиуретан по известной технологии. Далее на торцевую поверхность изготовленного каркаса обтуратора размещают разогретую пластинку из тонкого воска, которая должна попасть в упомянутые отверстия, и формируют из воска крышку обтуратора.

Одновременно с этим из воска моделируют базис протеза и осуществляют постановку зубов. Далее замещают моделировочный воск на жесткий полиуретан методом литья. Полученный протез обрабатывают, шлифуют, полируют и припасовывают во рту пациента.

Челюстной протез-обтуратор, содержащий базис из жесткого полиуретана с искусственными зубами, выполненный с возможностью плотного прилегания к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, и полый обтуратор, выполненный в виде каркаса из мягкого полиуретана в зоне соприкосновения с рубцовым кольцом и расположенной на нем крышки из тонкого полированного жесткого полиуретана, при этом каркас и крышка соединены между собой посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки.

SoftCore Obturators Regular — обтураторы с ручкой на проводнике размеры от 20 до 70 или ассорти (12 шт.), Dental Production ApS (Дания)

Производитель: Dental Production ApS (Дания)

После тщательной механической и биологической подготовки каналов стадия обтурации имеет громадное значение.
Две системы для обтурации гуттаперчей на проводнике — Soft-Core и One-Step, выпускаемые компанией CMS Dental, отличаются от всех других способов обтурации приспособляемостью к всевозможным клиническим условиям, надежностью, великолепным контролем обтурации в области апикального отверстия, легкостью и простотой, позволяющей дантисту без особых усилий и быстро добиться отличных результатов.
Обе системы снабжены быстро разогревающей гуттаперчу печкой, куда можно поместить несколько обтураторов одновременно для многокорневых зубов.
Система Soft-Core снабжена рукояткой с входящим в проводник гнущимся металлическим стержнем, который удобно использовать в том случае, если корень изогнут и необходимо изменить направление введения или зуб имеет значительную длину корня. Эта система имеет верификатор для уточнения положения обтуратора в канале. Верификатор в точности повторяет форму и размеры внутреннего проводника обтуратора, расклешенного в наиболее употребимом .02 ISO.

СВОЙСТВА:

• Натуральные ингредиенты без добавления токсичных элементов
• Поставляются стерильными
• Каждый обтуратор в отдельном отсеке
• Изменяемая длина и форма рукоятки (22-32 мм)
• 12 обтураторов в упаковке.

Преимущества методики обтурации горячей гуттаперчей перед методикой латеральной конденсации:

• точное и предсказуемое трехмерное пломбирование — лучший апикальный контроль
• надежная апикальная герметизация
• минимум времени на процедуру обтурации.

Недостатки методики латеральной конденсации:

• заполняется лишь магистральный канал, оставляя открытыми многочисленные разветвления системы корневого канала
• отсутствие адгезии к стенкам корневого канала
• высокая вероятность продольного перелома корня
• большая нагрузка на пальцы врача.

Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Андрей Зорян, кандидат медицинских наук, член эндодонтической секции СтАР,
директор стоматологического учебного центра «Гармония»

The system GuttaCore™: another stage of evolution of
Endodontics
Andrew Zorian, Candidat of Medical Sciences, Member of the Endodontic Section of Russian Dental
Association, Director of Dental Training Center Harmony
Use of obturators on the media – one of the world’s most popular tech root canal, which is enjoying a well-deserved
recognition of the leading experts in the field of endodontics. However, many dentists are still biased against the use of obturators,
giving preference to the lateral or vertical condensation of gutta-percha. The main reason for this – the existence of myths about
the commonplaces of gutta-percha on the media, often contradicting each other. Development of obturators GuttaCore™ – truly
revolutionary step in the evolution of endodontics. Use of this system allows you to quickly and easily achieve high-quality
threedimensional obturation in situations where the physician may face certain problems.

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper Obturator) – одна из наиболее популярных в мире техник пломбирования корневых каналов, пользующаяся заслуженным
признанием ведущих специалистов в области эндодонтии.

Гуттаперча на носителе: за или против?

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией [4–6, 9] (рис. 1, 2). Однако многие стоматологи по-прежнему с предубеждением относятся к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основная причина этого – существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

В действительности, правильное использование гуттаперчи на носителе не может привести к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в нем воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит сама по себе без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф 2: При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важный этап – калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может привести к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. При правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации, такая вероятность практически исключена.

Миф 3: До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.

Такой вариант возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала   гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить данную проблему.

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено (форма воронки), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал. 
2. Корневой канал необходимо полноценно дезинфицировать. Обязательное условие качественной ирригации – применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15–17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Подобный подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами). 
3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальный вариант – силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed) и др. 
4. Обтуратор в корневой канал необходимо вводить медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 4% вводят в течение 3–4 с. Обтураторы с более высокой конусностью (GT, ProTaper и WaveOne) – 6–8 с.

Миф 4: Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Это чаще всего обусловлено отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что эта манипуляция требует даже меньше времени, чем повторное лечение канала, запломбированного гуттаперчей [10, 18]. Оптимальное решение – использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile,  GT и т.д.). В своей практике я использую файлы ProTaper Retreatment серии D (рис. 3). Они позволяют буквально в течение минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей. 

Миф 5: Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

При препарировании канала под штифтовую конструкцию, прежде чем использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этого часто используют алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самый предсказуемый вариант – применение специальных боров для турбинного наконечника Post Space bur (Dentsply Maillefer, рис. 4). Они используются без водного охлаждения и позволяют одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Таким образом, основная претензия врачей к обтураторам – наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе, – обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечносшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6). Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления  корневой пломбы, в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Хочешь, чтобы тебя отстрапонила милая красотка в нижнем белье, разбудив в себе демоническую страсть, желание долбить твое анальное отверстие снова и снова? Многие бляди из Томска мечтают о таком свидании с клиентом! Просто расскажи выбранной кандидатке, что ты хочешь и, скорее всего, она предоставит хорошую скидку и найдёт место для секса.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении.

Поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™

1. Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и продезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсальна, т.е. может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6% (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации [3]. При использовании системы GuttaCore™ корневой канал нужно расширить минимум до размера 20.06 или 25.04.
2. Следует подобрать соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого  канала использовались инструменты с конусностью .06 и более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04, то на один размер меньше (таблица). Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя. 
3. Важный этап для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации – калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™ помимо пяти обтураторов имеется верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7, 8). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.
4. При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносят тонким слоем только в устьевую или, в случае длинных корневых каналов, в устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд либо, при использовании силера AH Plus Jet, специальную смесительную насадку (рис. 9). Разогретый обтуратор в процессе введения равномерно распределит корневой герметик по стенкам корневого канала. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину высок риск экструзии в периапикальные ткани. 
5. На обтураторе устанавливают рабочую длину, после чего помещают его в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2 (рис. 10). Отличительные характеристик печи – быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы  обоих нагревательных элементов. В системе GuttaCore™ в отличие от обтураторов с пластиковым носителем на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляют минимальный уровень разогрева – 20–25 (рис. 11). Плавным нажатием на держатель обтуратор помещают в нагревательный элемент Thermaprep 2 (рис. 12). При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимают держатель, извлекают обтуратор и медленно, не вращая, вводят в корневой канал на рабочую длину. При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, носитель обтуратора GuttaCore™ можно зафиксировать с помощью пинцета (рис. 13), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, ввести в канал (рис. 14).
   
   
6. После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т.д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения. 
7. Завершающий этап обтурации – удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы  GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями. Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера используют ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяют одновременному повышению предсказуемости результатов и успеху лечения в целом.

Разработка обтураторов GuttaCore™ – действительно революционный этап развития эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, когда врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 15–17).

Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201 — Стр 72

верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нѐбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).

После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской

(рис. 12-10).

Рис. 12-10. Плавающий обтуратор

С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нѐбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нѐбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нѐбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.

Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нѐба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нѐба (для возможности движения нѐбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При

моделировании обтуратора средняя часть и нѐбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.

Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации.

Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса.

В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нѐба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нѐба, т.е. до начала артикуляционной речи.

Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебнореабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.

Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти.

При небольших дефектах твердого нѐба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нѐбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический — обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.

Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа,

несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.

Протезирование при дефектах твердого нѐба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нѐба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-

ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.

При рубцовом укорочении мягкого нѐба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нѐба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нѐбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть «плавающими», т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть.

При протезировании больных с дефектами мягкого нѐба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).

Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нѐба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нѐбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4- 0,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая — со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.

В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нѐба могут быть применены протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.

12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нѐба: а — ПомеранцевойУрбанской; б — Ильиной-Маркосян; в — Шильдского; г — нѐбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а — фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б — изготовлен временный протез; в — протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу — изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нѐбной сторон до середины нѐба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем, поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет необходима больному для нормального пережевывания пищи.

Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ «уточнения» непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером. Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом. Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного протеза и на период изготовления нового.

12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ

Протезирование после частичной резекции нижней челюсти

После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной

крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной поверхности — собственно жевательная мышца.

С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную пластику.

Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции готовят шинирующий съемный протез.

При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти. Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.

При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей: фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры. Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза, поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами, охватывающими смежные зубы.

Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю

послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой частью протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти

Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное — в достижении его функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы, недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и пластических операциях — к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.

Методика протезирования

•Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами, чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

•Второй этап — наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком. Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис.

12-13).

Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти

После резекции верхней челюсти рекомендуется применять непосредственные протезы.

Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти

Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза, так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования. Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического равновесия больного после операции (рис. 12-14).

Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а — индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б — гипсовая модель с послеоперационным дефектом верхней челюсти; в — готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью

Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения резецируемой части.

Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка, после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.

Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо предварительное оперативное вмешательство.

Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством треугольных лоскутков.

Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на нем расплавляют лоскут свободного «саженца» эпителия окровавленной поверхностью наружу.

Изготовление закрытого обтуратора с полой лампой из термопластичной смолы

Назначение. Закрытые обтураторы с полыми луковицами используются для реабилитации пациентов, перенесших челюстно-лицевую хирургию. Однако трудоемкий процесс, сложность изготовления, утечка воды и обесцвечивание являются заметными недостатками этого метода. В этой статье описывается клинический отчет о изготовлении закрытого обтуратора с полой грушей с использованием одной колбы и одноразового метода обработки приобретенного дефекта верхней челюсти.Лист из твердой термопластической смолы был использован для изготовления полой груши запорного элемента. Метод. После изготовления мастер-модели традиционным способом колба и крышка дефекта были сформированы отдельно и соединены автополимеризацией акриловой смолы с образованием полого тела на один размер меньшего размера. Во время процедуры упаковки область дефекта была заполнена полимеризующейся при нагревании акриловой смолой, а затем ранее изготовленное полое тело меньшего размера было адаптировано поверх нее. Затем всю поверхность покрыли термоотверждаемым акрилом.Дальнейшие процессы проводились условно. Заключение. В этом методе используется одна колба, что сокращает лабораторное время и упрощает процедуру. Можно контролировать толщину полой луковицы и изготавливать легкий закрытый протез с полой луковицей. Это также сводит к минимуму недостатки закрытого запирающего устройства с полой колбой, такие как утечка воды, бактериальная инфекция и изменение цвета.

1. Введение

Врожденные или приобретенные дефекты тканей неба и / или прилегающих структур требуют специального протеза для надлежащей герметизации [1].Словарь терминов для протезирования определяет обтуратор как «челюстно-лицевой протез, используемый для закрытия врожденного или приобретенного тканевого отверстия, в первую очередь твердого неба и / или смежных альвеолярных / мягких тканевых структур» [2]. В зависимости от степени поражения дефектов этот протез может отличаться по форме и размеру. В идеале этот протез должен быть легко сконструирован, иметь легкий вес, обеспечивать лучшую фиксацию, поддержку и стабильность, а также быть функционально приемлемым для пациента [3].

Запирательный протез играет очень важную роль в функциональном восстановлении пациентов после максилэктомии [4].Для окончательных небных обтураторов нежелательный вес протеза становится проблемой, поскольку он влияет на удержание, стабильность и поддержку этого челюстно-лицевого протеза. Эти трудности приводят к травматической функциональной окклюзии и неприемлемой ороантральной или ороназальной пломбировке [5]. Для изготовления легкого протеза обычно выбирают открытый полый обтуратор или закрытый полый обтуратор [6].

Существует множество методов изготовления обтураторов с полыми колбами открытого или закрытого типа [7].Уменьшенный вес обоих типов протезов делает их более приемлемыми для пациентов [8]. Обтуратор с открытой полой лампой легче изготовить и отрегулировать; при этом его строят чаще, чем закрытый полый обтюратор. Однако полировать и чистить открытый обтуратор полой луковицы сложно, что может привести к скоплению пищи и выделений из носа внутри полой части [7]. Это, в свою очередь, приводит к появлению неприятного запаха, увеличению веса и риску заражения.

В этой статье представлена ​​упрощенная технология изготовления закрытого обтюратора с полой грушей с использованием термопластичного полимерного материала.

2. История болезни

Пациент 67 лет был направлен из отделения оториноларингологии в отделение протезирования для протезной реабилитации пациента после постмаксилэктомии после хирургического удаления плоскоклеточного рака с левой верхней челюсти. Пациент жаловался на трудности с жеванием, срыгивание жидкости из носа, ухудшение эстетики, дисгармонию и трудности в речи с гнусавостью в голосе. Экстраоральный осмотр выявил грубую асимметрию лица с вдавленной левой скуловой областью (рис. 1).Внутри ротовой полости был замечен здоровый постмаксиллэктомический дефект на левой стороне беззубой области верхней челюсти, включающий часть заднего твердого неба, альвеолярный гребень, бугристость верхней челюсти и часть мягкого неба с неповрежденными зубными рядами справа со всеми зубами, присутствующими в дуге нижней челюсти (рис. ). Для протезной реабилитации пациента был запланирован обтуратор с полой луковицей на термоформовочном аппарате.