ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ НАКОНЕЧНИКИ И МАШИННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ И ВЫРАВНИВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. Терапевтическая стоматология |
Часто в эндодонтии применяют машинную обработку корневых каналов. С одной стороны, она дает врачу ряд преимуществ: сокращение времени эндодонтического лечения, стандартизация обработки корневых каналов, благоприятное впечатление пациента о технической оснащенности и квалификации врача-стоматолога. С другой стороны, машинная обработка корневых каналов имеет ряд недостатков: высокая себестоимость лечения, затруднение индивидуального подхода к обработке канала и ухудшение тактильного контроля в процессе работы, отсутствие принципиальных различий качества обработки корневого канала ручными и машинными инструментами.
Тем не менее, мы считаем, что применение машинных методов обработки корневых каналов, особенно с использованием акустических систем, а также вращающихся никель- титановых инструментов является весьма эффективным и перспективным направлением совершенствования качества эндодонтического лечения. Оптимальным мы считаем комбинирование методов ручной и машинной обработки корневых каналов с учетом особенностей клинической ситуации, анатомического строения зуба, мануальных навыков врача и финансовых возможностей лечебного учреждения.
Хотим еще раз подчеркнуть, что, по нашему мнению, качество обработки корневого канала ручными и машинными инструментами принципиально не отличаются, а в ряде клинических ситуаций применение ручного способа обработки является даже более эффективным и обоснованны
ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ НАКОНЕЧНИКИ
При машинной обработке корневых каналов используют специальные эндодонтические наконечники, которые могут быть различных типов (рис. 376).
В звуковых наконечниках файл совершает вибрационные движения на частоте 1500—6500 Гц, которая находится в пределах слышимости человеческого уха. Акустические волны передаются вдоль эндодонтического инструмента. В местах контакта рабочей части файла со стенками канала происходят микрораскалывания (микровзрывы) дентина. Одновременно с расширением канала при работе звуковым наконечником осуществляется раскрытие и очищение дентинных канальцев, частичное устранение со стенок канала «смазанного слоя». Возвратно-поступательные движения файла в канале и постоянная ирригация водой обеспечивают эффективное очищение просвета канала, удаление из него остатков пульпы, микроорганизмов, дентинных опилок. Инструмент в процессе работы не нагревается, что делает возможной работу сухими или лишь слегка увлажненными файлами.
Примерами звуковых наконечников являются «ММ 1500 Sonic Air» (рис. 377) и «ММ 1400 Mecasonic» (Micro/Mega).
Как и при работе любыми машинными инструментами, перед началом обработки звуковым наконечником корневой канал сначала необходимо пройти, определить рабочую длину и провести начальное расширение ручными инструментами до №15-20 по ISO (см. рис. 378).
Затем приступают к машинной обработке канала. Инструмент при этом выбирают такого же размера, что и последний ручной инструмент, которым производилась обработка канала, или на размер меньше, чтобы предотвратить заклинивание файла в канале и обеспечить его свободные колебания. Сначала менее агрессивный «Меса Shaper», зафиксированный в наконечнике, вводят в корневой канал на I мм меньше рабочей длины, включают привод наконечника (начинаются колебания файла) и производят обработку канала на всем протяжении (рис. 379), меняя инструменты от более тонких к более толстым. Устьевую и среднюю часть канала дополнительно расширяют более агрессивными «Меса Rispi» (рис. 380). Файлом в канале производят возвратно-поступательные движения с амплитудой 2—3 мм (рис. 381). При этом инструмент прижимают к стенкам канала, перемещая его но часовой стрелке (см. рис. 382).
Звуковые инструменты имеют неагрессивный кончик и сохраняют сужение в апикальной части корневого канала. Поэтому заключительную обработку I—2 мм апикальной части канала проводят ручными инструментами (см. рис. 383).
Звуковая обработка позволяет эффективно и быстро расширить и очистить канал, удалить со стенок инфицированный дентин и, частично, — «смазанный слой», придать каналу форму, удобную для пломбирования не только гуттаперчей, но и системой «Термафил»: широкая устьевая часть и узкая, конусообразная апикальная часть (рис. 384).
При ультразвуковой обработке каналов файл совершает вибрационные движения с частотой 20 000—45 ООО Гц, которая находится за пределами слышимости человеческого уха. Для ультразвуковой обработки корневых каналов применяют специальные аппараты, генерирующие низкочастотный ультразвук, специальные наконечники и специальные К-файлы (Endosonore file). Наибольшее распространение в России получили ультразвуковые аппараты «Piezon-Master 400» и «MiniPiezon» (EMS), «Suprasson Р-МАХ» и «Booster Р5» (Satelec), «Cavitron SPS» (Dentsply) (рис. 3X5, 3X6).
Генерация ультразвуковых колебаний может осуществляться двумя методами: магнитострикционным и пьезоэлектрическим.
Магнитострикционный наконечник представляет собой трубку из ферримагнитного металла, находящеюся в высокочастотном магнитном поле, под воздействием которого трубка расширяется и сжимается, что и является причиной вибрации рабочей части наконечника. При этом генерируется большое количество тепла, поэтому необходимо постоянное водяное охлаждение: в течение всей процедуры через наконечник пропускают поток воды или другой промывающей жидкости, например, гипохлорита натрия.
В пьезоэлектрических наконечниках генерация ультразвуковых колебаний происходит благодаря способности анизотропных кристаллов кварца изменять продольный размер под воздействием переменного электрического тока. Рабочая часть наконечника при этом совершает колебательные движения с частотой до 45 ООО Герц. Колебания совершаются в одной плоскости, выделение тепла минимально, для охлаждения требуется небольшое количество воды. Поэтому в настоящее время пьезоэлектрические ультразвуковые аппараты пользуются большей популярностью, чем магнитострикционные.
На биологическую среду ультразвук оказывает комплексное тепловое, механическое и физико-химическое воздействие. При распространении низкочастотного ультразвука в жидкой среде на первый план выходит эффект кавитации — образование пульсирующих пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости, вызывают разрушение бактериальных клеток, тканей и материалов, контактирующих с кавитирующей жидкостью. Передача колебательных движений происходит в основном в продольном направлении. Кавитационный эффект наиболее выражен на границе раздела сред с различными акустическими сопротивлениями. Следует отметить, что при ультразвуковой обработке корневых каналов эффект кавитации выражен незначительно.
Нагревание инструмента в процессе работы за счет теплового эффекта ультразвука, с одной стороны, требует адекватного водяного охлаждения, с другой, — усиливает действие антисептиков и промывающих жидкостей (гипохлорита натрия, лимонной кислоты, ЭДТА и т.д.). За счет гидродинамического эффекта ультразвуковая обработка позволяет очистить те участки канала, которые недоступны при обработке ручными или вращающимися машинными инструментами (рис. 387), обработать систему дентинных канальцев, частично удалить с поверхности дентина «смазанный слой».
Таким образом, применение ультразвуковой обработки корневого канала позволяет сочетать воздействие активированных ультразвуком антисептиков и химических реагентов, а также бактерицидное и «промывающее» действие низкочастотного ультразвука. Применение ультразвуковой обработки для механического расширения корневых каналов малоэффективно.
Методика ультразвуковой обработки корневых каналов подробно описана в разделе 26.4.
Широкое внедрение в практику ультразвуковой обработки корневых каналов сдерживает высокая стоимость аппаратуры, инструментов и расходных материалов, а также неудобство перемещения аппарата от одного кресла к другому. Однако с совершенствованием ультразвуковой стоматологической аппаратуры, увеличением финансовых возможностей лечебных учреждений и повышением требований к качеству эндодонтического лечения ультразвуковые методы обработки каналов все шире внедряются в практическую эндодонтию.
Механические эндодонтические наконечники приводятся в действие микромотором (аэромотором) стоматологической установки или специальным эндодонтическим микромотором.
Эти наконечники могут быть трех типов:
Ротационные механические эндодонтические наконечники имеют понижающее число (обычно 4—10:1), и обеспечивают вращение инструмента по часовой стрелке со скоростью 100-300 об/мин.
В наконечниках этого типа в основном применяются вращающиеся никель-титановые инструменты: «ProFile», «СЗТ Rotary Files», «РгоТарег» (Maillefer), «FlexMaster» ( VDW), «КЗ Endo» (Kerr) и т.д.
Следует помнить, что эти наконечники и никель-титановые вращающиеся инструменты должны применяться со специальными микромоторами (рис. 388), например, «Tri Auto ZX» (J.Morita), «EndoStepper» (рис. 389) и «Endo It Control» (VDW), «КЗ Motor Etcm» (Kerr), «ATR Teknica» (Maillefer) и т.д. Современные эндодонтические микромоторы имеют ряд общих конструктивных особенностей: они являются низкоскоростными, имеют мощный вращающий момент, обладают функцией автореверса (когда нагрузка на инструмент достигает критического значения, мотор останавливается и начинает вращаться в обратную сторону; при повторном введении в канал файла он опять начинает вращаться по часовой стрелке). Как правило, регулировка функций и контроль за работой в современных эндодонтических микромоторах осуществляется встроенным микропроцессором. Наконечник «Tri Auto ZX» фирмы «J.Morita» дополнительно имеет встроенный апекс- локатор.
Механические эндодонтические наконечники второго типа обеспечивают возвратно-поступательные движения инструмента в канале (вверх-вниз).
Указанный принцип реализован в многофункциональном эндодонтическом наконечнике «Canal Leader 2000» (S.E.T.) (рис. 390).
Файл при работе этим наконечником совершает поступательно-вращательные движения, напоминающие движения файла при ручной обработке канала: вертикальные движения вверх-вниз с амплитудой 0,4—0,8 мм и вращательные возвратно-поступательные движения по и против часовой стрелки на 30°. Амплитуда движений инструмента регулируется автоматически и зависит от сопротивления стенок корневого канала. При повышении давления на наконечник вертикальные движения уменьшаются или прекращаются совсем, а вращательные движения усиливаются, что позволяет верхушке инструмента беспрепятственно выходить из участка заклинивания.
«Canal Leader 2000» используется с обычным микромотором стоматологической установки (специального эндодонтического микромотора не требуется), имеет систему промывания канала раствором гипохлорита натрия и устройство для жесткой фиксации рабочей длины. Применяется этот наконечник для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов (методом латеральной конденсации гуттаперчи).
Механические эндодонтические наконечники третьего типа обеспечивают вращательные движения инструмента вперед- назад в пределах 90° (напоминающие подзаводку часов) (рис. 391). Примерами таких наконечников являются «Giromatic» (MicroMega), «Endo-Lift» (Kerr), «НЭ-3» (КМИЗ). В настоящее время, с появлением более совершенных и эффективных эндодонтических систем, наконечники этой группы применяются мало.
Необходимо подчеркнуть, что в обычных стоматологических наконечниках эндодонтические инструменты (за исключением каналонаполнителей) применять не следует.
Мы рекомендуем использовать эндодонтические наконечники, особенно механические, врачам, уже имеющим достаточный опыт работы и хорошие мануальные навыки. Осваивать технику проведения эндодонтических манипуляций, по нашему глубокому убеждению, следует начинать с ручных инструментов, и в первую очередь — с К-файлов.
Эндодонтическое перелечивание. Методика безопасного извлечения фрагментов сломанных эндодонтических инструментов из корневых каналов (двухдневный курс).
Уважаемые коллеги!
Приглашаю Вас посетить мой семинар, посвящённый сложному перелечиванию корневых каналов с применением дентального микроскопа. Мы с вами, на примере клинических случаев из моей практики, а также данных последних научных исследований в области стоматологии, сможем оценить возможности современной микроскопной эндодонтии, а также отработать навыки высокоточных манипуляций в системе корневых каналов.
Теоретическая часть:
Эндодонтическое перелечивание. Микроскопная эндодонтия
· Апикальный периодонтит, определение, классификация. Консервативная тактика лечения апикального периодонтита.
· Прогноз эндодонтического лечения в зависимости от клинической ситуации.
· Оценка эффективности проведенного ранее эндодонтического лечения. Тактика ведения зубов с обширными очагами деструкции костной ткани.
· Цели и задачи эндодонтического лечения.
· Обследование и обоснование диагноза.
· Обеспечение асептических условий.
· Цели и принципы инструментальной обработки корневых каналов.
· Краткий обзор инструментов.
· Ультразвук в эндодонтии. Обзор ультразвуковых насадок.
· Извлечение металлических штифтов, СВШ, вкладок и сломанных эндо инструментов. Демо видео, рекомендации по выбору инструментов.
· Современные методики обтурации корневых каналов.
· Критерии оценки качества пломбирования.
· Постэндодонтическое восстановление.
· Мониторинг отдаленных результатов пломбирования корневых каналов.
· Разбор клинических случаев.
Методика безопасного извлечения фрагментов сломанных эндодонтических инструментов из корневых каналов.
· Поломанный инструмент в корневом канале и провал эндодонтического лечения, взаимосвязь.
· Схема принятия решения.
· Обсуждение основных причин, приводящих к поломке инструментов в корневых каналах и профилактика данного осложнения.
· Обзор основных систем ротационных файлов.
· Целесообразность проведения процедуры извлечения поломанного инструмента из корневого канала в зависимости от диагноза и местоположения в системе корневого канала.
· Обсуждение и анализ основных методик и инструментов.
· Роль ультразвука в эндодонтии.
· Рекомендации по использованию УЗ-насадок.
· Демонстрация способов и основных этапов по извлечению эндодонтических инструментов из корневых каналов с применением дентального микроскопа из устьевой, средней и апикальной трети на основании 50 клинических случаев.
· Как избежать осложнений.
Практическая часть:
Сложное перелечивание. Методика безопасного извлечения фрагментов сломанных эндодонтических инструментов из корневых каналов.
· Извлечение металлических, стекловолоконных штифтов и вкладок. Микроинвазивные методики и обзор инструментов.
· Обсуждение основных причин, приводящих к поломке инструментов в корневых каналах и профилактика данного осложнения.
· Целесообразность проведения процедуры извлечения поломанного инструмента из корневого канала в зависимости от диагноза и местоположения в системе корневого канала.
· Обсуждение и анализ основных методик и инструментов.
· Роль ультразвука в эндодонтии. Рекомендации по использованию УЗ-насадок.
· Демонстрация способов и основных этапов по извлечению эндодонтических инструментов из корневых каналов с применением дентального микроскопа из устьевой, средней и апикальной трети.
· Как избежать осложнений.
Эндодотия в стоматологии
Эндодонтия в стоматологии — это лечение каналов зуба. Одна из основных целей лечения зубов – это их сохранение. Как говорится, вставить зубной протез никогда не поздно, а свой, естественный зуб нужно стараться сохранить до тех пор, пока это хоть сколько-нибудь рационально.
Эндодонтическое лечение зубов противопоказано при невозможности обработки канала и восстановления зуба, при поражении периодонта и вертикальном переломе зуба, при медицинских противопоказаниях к стоматологическому вмешательству, а также, если пациент отдает предпочтение удалению зуба. Использование новейших технологий в эндодонтическом лечении — операционного микроскопа, ультразвука, никель-титановых инструментов, апекслокаторов и других — предоставило стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в тех клинических ситуациях, где еще несколько лет назад успех был невозможен. Необходимость в таком лечении возникает при развитии осложнений кариеса (пульпит, периодонтит), травмах зубов и иногда при подготовке к протезированию. Эндодонтия в стоматологии также имеет отдельную группу показаний — это повторное лечение зубов с ранее безуспешно вылеченными каналами.
Целью практической эндодонтии является предупреждение развития или ликвидация уже имеющихся очагов воспаления околозубных тканей, которые являются одной из наиболее частых причин потери зубов. Добиться этой цели можно тщательной антибактериальной обработкой и надежной обтурацией системы корневых каналов зуба в сочетании с созданием герметичной реставрации коронковой части зуба. Практическая эндодонтия требует от стоматолога определения правильного диагноза и четкого понимания задач лечения.
Диагностика,как известно,включает: сбор анамнеза болезни и жизни, с акцентом на аллергологический статус и функциональное состояние внутренних органов и систем; объективное исследование челюстно-лицевой области пациента: на наличие асимметрии, отеков, свищей; пальпацию лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Обследование ротовой полости направлено на изучение состояния гигиены полости рта, слизистой оболочки, тканей пародонта, диагностику воспаления, свищей. Анализируя и обобщая данные исследований, определяется диагноз заболевания и намечается план лечения.
Лечение корневого канала зуба может потребовать одного или нескольких визитов. Как правило, проводится местная анестезия, Выбор и дозировка анестетика зависят от возраста, веса, продолжительности стоматологического вмешательства и аллергической карты пациента.зуб изолируется специальным латексным платком (раббердам, коффердам) Коффердам обеспечивает асептичные условия работы, предотвращает контаминацию полости зуба микроорганизмами со слюной или выдыхаемым воздухом, защищает пациента от аспирации и проглатывания мелких эндодонтических инструментов. С помощью раббердама экономится время, трепанационное отверстие будет легкодоступно, значительно улучшается качество лечения.
Очищается поверхность зуба, проводится доступ к пульпарной полости,и затем врач очищает корневые каналы зуба с применением специального оборудования, инструментов и препаратов под рентгеновским и апекс-локаторметрическим контролем. Определение длины корневого канала — наиболее важный этап эндодонтического лечения. Именно этот параметр определяет успех лечения. Усовершенствованные электронные апекс-локаторы позволяют довольно точно определять длину канала, но и рентгеновский снимок, выполненный с введенным в канал инструментом, дает представление не только о длине канала, но и о его кривизне или наличии дополнительных каналов. По рентгеновскому снимку врач-стоматолог может определить ориентировочную длину зуба и корневого канала, анатомическое строение корней, проходимость корневых каналов и направление их изгиба, локализацию верхушечного отверстия.На рентгенограмме можно увидеть корневую и периапикальную резорбцию,перфорацию, перелом корня зуба.
Важной составляющей в работе является применение ультразвука на этапах лечения- на этапе подготовки и создания условий для успешного эндолечения и на этапе обработки корневых каналов. На начальном этапе первоочередной задачей становится снятие зубных отложений, в том числе и для создания условий для изоляции рабочего поля. На втором- повышение эффективности ирригации, или возможностиудаления фрагментов инструментов, или очисткиполости зуба при повторном лечении, и ряд других важных процедур.
Применение в эндодонтии операционного микроскопа в сочетании со специальными миниатюрными инструментами добавляет врачу уверенности в его действиях, улучшает обзор пульповой полости, дает возможность выявлять входы в дополнительные корневые каналы, позволяет решать проблемы резекции верхушки корня и другое.
Рассматривая этап пломбирования корневых каналов, нужно отметить, что внекоторых случаях корневые каналы зуба пломбируются уже в первый визит, но иногда может потребоваться экспозиция лечебных препаратов. В этом случае окончательное пломбирование и лечение корневых каналов зуба будет проведено в одно из следующих посещений. Между визитами зуб восстанавливается либо временной коронкой, либо временной пломбой, надежно закрывающей доступ микроорганизмам к корневым каналам. Грамотное пломбирование зубного канала – особенно ответственный момент. Классический способ качественной пломбировки каналов – это заполнение их специальным, подобным латексу материалом под названием гуттаперча. Выделяют несколько методов заполнения каналов этим материалом: термофил, латеральная конденсация и термогуттаперча.
Термофил и латеральная (боковая) конденсация применяются только на доступных для работы корнях. Горячая термогуттаперча (представляющая собой подвижную теплую массу) заполняет и основной канал, и микроканалы, до которых инструментами не добраться. Застывая, этот материал блокирует все микротрещины и поры так, что микроорганизмы в них гарантировано больше не размножатся. Собственно, пломбировка каналов зуба горячей термогуттаперчей – самый современный и прогрессивный метод.Этот метод позволяет пломбировать корневые каналы с учетом их сложного анатомического строения. Добиться трёхмерной пломбировки сложной анатомии корневого канала при использовании других методик практически невозможно.
В нашей практике метод вертикальной конденсации показывает высокую клиническую надёжность, позволяет добиться рентгенологически равномерного заполнения корневых каналов зуба. В случае лечения с применением вертикальной конденсации практически исключены такие осложнения, как перепломбировка или недопломбировка до апикального отверстия.При этом метод вертикальной конденсации может успешно использоваться в большинстве клинических случаев лечения зубов. При лечении наших пациентов мы ориентируемся на получение долгосрочного результата. Абсолютно достоверно оценить результат лечения каналов зуба можно, проведя рентгенологическое исследование зуба через 12 — 18 месяцев, что позволяет выявить наличие или отсутствие воспалительных проявлений в области верхушки корня. Но, как правило, клинические признаки воспаления (боль, отек и т. д.) ликвидируются уже через 1 — 2 недели после начала лечения, поэтому к реставрации коронковой части зуба можно приступать через несколько дней после окончания лечения каналов зуба.
Важно, чтобы пациент понимал, что успех завит от очень многих причин, что каждый случай уникален, чтоуспех сложного эндодонтического лечения зависит и от гигиенического состояния полости рта, и от своевременности восстановления анатомической целостности зуба. Несоблюдение этих условий сводит на нет все усилия по работе в канале. Наблюдение за состоянием периодонта после пломбирования канала и реставрации очень важно для сохранения функции зуба.
В нашем отделении в регулярную практику внедрены оба метода эндодонтического лечения как соответствующие всем критериям качественного пломбирования каналов зубов,чтобы достичь главной цели – сохранить здоровье!
Эндодонтический материал — обзор
Потеря более 3 мм кости или всей губной кости требует пересадки для восстановления отсутствующей губной кости и установки имплантата в правильное положение.
У этих пациентов есть зуб во рту в сочетании с предыдущим стоматологическим анамнезом, что привело к потере губной кости. У этих пациентов перед установкой имплантата необходимо восстановить твердые альвеолы и мягкие ткани до соответствующей формы. Эти ситуации требуют одинаковой эстетической оценки, включая линию улыбки, форму гребня, наличие или отсутствие твердых тканей и толщину мягких тканей.Алгоритм лечения может быть разработан для практической и эффективной реконструкции. Эти процедуры также можно использовать при удалении зуба с очень большой апикальной кистой, что потребует в дальнейшем эстетической реставрации имплантата.
Критерии оценки: Необходимо записать следующее, используя рентгенограммы, фотографии и письменные записи.
- 1.
Уровень десневого края удаляемого зуба
- 2.
Толщина десны над удаляемым зубом
- 3.
Наличие небной и апикальной к гребням кости в качестве области для будущей установки имплантата
- 4.
Наличие инородных материалов, таких как экструдированные эндодонтические материалы, материалы для апикоэктомии, штифты и сломанные сегменты зубов
- 5.
Наличие гнойных образований и расположение свищей
- 6.
Общая гигиена полости рта и наличие других стоматологических патологий.
Если край десны апикально идеален, зуб следует очистить и по возможности выдавить. См. Аналогичный случай на Рисунке 7-24.
Этап лечения 1: Большинство этих разрушенных участков требуют трансплантации твердых тканей во время удаления зуба с последующими вторичными процедурами для мягких тканей. Первый шаг — трансплантат и длительная реконструкция отсутствующей костной части гребня.
Общий хирургический метод одинаков для мелких и крупных дефектов.Под местной анестезией делаются бороздчатые надрезы, позволяющие создать покрытый на всю толщину лоскут с отражением выше костного дефекта. Этот лоскут необходимо тщательно развернуть, чтобы не порвать его.
Если есть, пораженный зуб удаляется. Следует проявлять осторожность, чтобы сохранить любую имеющуюся губную кость, потому что небольшие полоски неповрежденной губной кости могут помочь в удержании и установке трансплантата. Грануляционная ткань внутри лунки вылечивается, в результате получается чистый костный дефект без мягких тканей.Пример этого метода приведен на рисунке 7-3.
Минерализованный аллотрансплантат человека с размером частиц менее 1,0 мм восстанавливается в соответствии с рекомендациями и помещается в дефект кости. Пластиковый шприц объемом 1 мл модифицируется путем удаления конусообразного наконечника, частицы трансплантата помещаются внутрь шприца, и трансплантат легко помещается в дефект с помощью заполненного шприца. Сначала помещается небольшое количество, упаковывается вместе с инструментами и марлей для сушки, затем помещаются дополнительные небольшие порции и плотно уплотняются.Аллотрансплантат помещается так, чтобы сформировать альвеолярный гребень до естественных границ участка. Затем спеченный ксенотрансплантат смачивают для облегчения манипуляции и помещают поверх аллотрансплантата под лоскутом. Ксенотрансплантат имеет толщину примерно 2 мм. Затем разрез закрывается. При необходимости небольшой кусочек гемостатического коллагена можно поместить на место лунки, чтобы избежать продвижения KG и нарушения эстетической архитектуры десны. Поскольку на этих участках могла быть хроническая инфекция, использование коллагеновой мембраны применяется только в тех случаях, когда мягкие ткани очень тонкие, например, при травмах.
Временный зуб должен быть установлен с обрезкой промежуточного звена, чтобы оставалось примерно 2 мм пространства от глубокой печати и гребня. Это пространство позволит десне перемещаться в коронковой части.
Этап лечения 2: Спеченный ксенотрансплантат часто приводит к утолщению вышележащей десны без необходимости использования соединительнотканного трансплантата. У пациентов с тонкой десной установка соединительнотканного трансплантата может быть добавлена вместе с имплантатом или как отдельная процедура, в зависимости от предпочтений врача.
Операция по установке имплантата может потребовать дополнительной трансплантации мягких тканей, а также может быть полезно дополнительное увеличение гребня, поскольку ситуация перед удалением может быть довольно тяжелой:
- a.
Во время установки имплантата гребень нуждается в дополнительном увеличении: Это ясно видно на изображениях поперечного сечения конуса-луча и при прямом осмотре, показывающих плоскую, а не выпуклую форму гребня. При установке имплантата делается гребневой разрез с небольшим возвышением сосочка и консервативным лоскутом.Имплант находится в идеальном положении. Устанавливается заживляющий абатмент вогнутой формы в поддесневой области. Дополнительный спеченный ксенотрансплантат накладывается поверх ранее увеличенного гребня. Надрезы прижимаются к заживляющему абатменту. Вертикальные матрасные швы используются для выворачивания сосочка.
- б.
Во время установки имплантата гребень нуждается в дополнительном увеличении, что является вторичным по отношению к тонкой десне: Изображения поперечного сечения показывают адекватную кость, но физический осмотр показывает тонкую десну без эстетической штриховки.Для этих участков можно сделать небольшой гребневой разрез с небным отражением. Делается лабиальный туннель, и трансплантат соединительной ткани помещается под туннель, без возвышения сосочка и без вертикальных лабиальных разрезов. 26 , 27 Имплантат идеально устанавливается с использованием небной кости в качестве ориентира и неповрежденного края десны для вертикального ориентира. Этот подход требует использования изображений поперечного сечения конического пучка для точной установки имплантата.Если клиницист предпочитает дальнейшее уточнение, можно сделать КТ-шаблон на основе виртуального размещения имплантата, и при этом потребуется минимальное отражение лоскута.
В этих реконструированных гребнях использование заживляющего абатмента способствует заживлению мягких тканей и их развитию. Заживляющие абатменты с вогнутой поддесневой формой приводят к более толстой десне, которая сопротивляется рецессии и может положительно реагировать на легкое давление на коронки с целью дальнейшего развития идеальной формы десны с помощью временной.
Все случаи выигрывают от установки анатомически правильного временного или анатомически правильного заживляющего абатмента при установке имплантата. Это позволяет достичь идеального развития и созревания десневой формы с меньшими потребностями в будущих процедурах (см. Рисунок 9-15).
Видео по эндодонтии | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
|
Профилактика и лечение переломов инструментов при эндодонтическом лечении
РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ИНСТРУМЕНТОВ
Сообщается, что возникновение внутриканального перелома инструмента широко варьируется от 0.28% и 16,20% [1-8]. В 5-летнем ретроспективном исследовании с участием аспирантов общая распространенность перелома инструмента среди 1367 пациентов (2180 эндодонтических случаев, 4897 корневых каналов) во время подготовки корневых каналов составила 1,83% (40/2180 случаев) [1]. Среди 1682 инструментов, собранных в течение 16 месяцев, распространенность переломов составила 5%, при этом самая низкая частота переломов составила 3% для ручных инструментов из нержавеющей стали (SS) K3 (SybronEndo, Orange, CA, США) [2]. В студенческой клинике за 10-летний период (1997-2006 гг.) Общая частота перелома инструмента на 3854 зубах с пломбированными корнями составила 1.0% на уровне зубов [3]. Более 1 года среди 1235 пациентов (1403 зуба, 3181 канал) из клинической практики частота переломов для ProFile (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Швейцария), ProTaper (Dentsply Maillefer), GTRotary (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Талса, OK, США) и никель-титановые (NiTi) ротационные файлы K3Endo (SybronEndo) составили 0,28%, 0,41%, 0,39% и 0,52% соответственно [4]. 4-летнее ретроспективное исследование 3706 инструментов ProFile показало, что частота переломов составляет 0,3% [5].В большом ретроспективном исследовании частота сепарации никелево-титанового роторного инструмента Mtwo (VDW GmbH, Мюнхен, Германия) составила 2,2% по количеству зубов (11306) и 1,0% по количеству корневых каналов (24108) [6 ]. В другом 1-летнем исследовании частота переломов составила 16,02% среди 593 выброшенных инструментов Mtwo после клинического использования [7]. За 2-летний период было обработано 3543 канала, в течение которых 46 никель-титановых ротационных инструментов LightSpeed (LightSpeed Technology, Inc., Сан-Антонио, Техас, США) были отделены и не подлежат извлечению, в результате чего скорость отделения составила 1 .30% [8]. Исследование, проведенное в Тегеране, показало, что наиболее распространенной неисправностью никель-титанового инструмента была «трещина внутриканального файла» (88,5%) среди всех процедурных ошибок [9].
Распространенность и частоту внутриканальных переломов инструментами трудно определить, поскольку они сообщаются по-разному (Таблица 1) на уровне зуба и / или канала в разрозненных исследованиях с очень разными дизайнами и популяциями. Определение осложняется такими факторами, как различия в расположении зубов, операционные трудности и опыт операторов.Следовательно, в литературе сообщается об очень широком диапазоне случаев внутриканального перелома инструмента.
Таблица 1 Распространенность и частота разделения файлов в разных исследованиях.| Год | Арт. | Инструмент | n | Уровень | Местоположение | Разделение | |||||||
| 1997 | Salomon 9067162 | Каналы | Моляры | 3.7% | |||||||||
| 52 | Зубы | Моляры | 11,5% | ||||||||||
| 2000 | Sattapan et al [11] | Quantec Series 2000 | Tooth | 21% | |||||||||
| 2003 | Аль-Фузан и др. [12] | Профиль | 1457 | Каналы | Моляры | 1,4% | |||||||
| 419 | 5% | ||||||||||||
| 2003 | Hülsmann et al [13] | Quantec Sc | 50 | Каналы | Моляры | 6% | |||||||
| 25 Зубов | 12% | ||||||||||||
| LightSpeed | 50 | Каналы | Моляры | 10% | 25 | Зубы | Моляры | 20% | |||||
| 2004 | Ankrum и др. [14] | Профиль | 59 | Файлы | 1 Моляры | .7% | |||||||
| Protaper | 84 | Файлы | Моляры | 6,0% | |||||||||
| K3 Endo | 48 | Файлы | 9065 2006 Моляры10 2,1% | Troian и др. [15]RaCe | 50 | Каналы | Искусственные | 12% | |||||
| K3 | 50 | Каналы | Искусственные | 104 0% | 93 | Iqbal et al. [16] | Ручной и вращающийся инструмент | 10237 | Каналы | Зуб | 0.09% | ||
| 4116 | Зубья | Зуб | 0,22% | ||||||||||
| Только ручная работа | 1801 | Каналы | Зуб | 12 0,17 9099 | Зубья | Зуб | 0,40% | ||||||
| Вращающийся инструмент | 10237 | Каналы | Зуб | 0,67% | |||||||||
| 4116 | Зубцы 168% | ||||||||||||
| 2006 | Di Fiore et al [4] | Профиль | 2476 | Напильники | Зуб | 0,28% | |||||||
| Протапер | 1689 | Напильники | 0,41% | ||||||||||
| GTRotary | 771 | Файлы | Зуб | 0,39% | |||||||||
| K3Endo | 1725 | Файлы | Зубец | Зуб52% | |||||||||
| 2006 | Ноулз и др. [8] | LightSpeed | 3543 | Каналы | Зуб | 1,30% | |||||||
| 2009 | Инан | 00 7 и др. Mtwo | 593 | Файлы | Зуб | 16,2% | |||||||
| 2009 | Шен и др. [2,5] | Профиль | 3706 | Файлы | Зуб | 0.3% | |||||||
| Протапер | 1895 | Напильник | Зуб | 0,26% | |||||||||
| Протейпер для ручного использования | 280 | Напильник | Зуб | 2,9 | K3 | 294 | Напильники | Зуб | 3% | ||||
| 2011 | Wu et al [17] | Протейпер | 6154 | Каналы | 1 зуб | 1% | |||||||
| 2654 | Зубья | Зуб | 2,6% | ||||||||||
| 2013 | Gu и др. [18] | Протейпер | 2061 | Файлы 9010 % | |||||||||
| 2014 | Plotino et al [19] | Reciproc | 3780 | Каналы | Зуб | 0,21% | |||||||
| 1696 | Файлы | Файлы47% | |||||||||||
| 2014 | Labaf и др. [20] | Hero642 | 233 | Каналы | Имитация | 4,75% | |||||||
| FlexMaster | 3.92% | ||||||||||||
| Mtwo | 152 | Canals | Simulated | 6.33% | |||||||||
| 2014 | Wang et al [6] | Mtwo10 | 24100 | 1.0% | |||||||||
| 11036 | Зубья | Зуб | 2,2% | ||||||||||
| 2014 | Ungerechts et al [3] | Ручные инструменты | 3854 | Зубы 1,0% |
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕЛОМА ИНСТРУМЕНТА
Эндодонтическое лечение внутриканального перелома инструмента часто бывает трудным и рискованным, и не все каналы и зубы можно лечить успешно.Следовательно, предотвращение таких переломов важно, требуя понимания факторов, способствующих перелому инструмента, чтобы снизить вероятность разделения файла в корневом канале. Ятрогенные неудачи были связаны с такими факторами, как кривизна и проходимость канала, дизайн и производственный процесс инструмента, время использования инструмента и усталость металлических сплавов, крутящий момент и скорость вращения наконечника, а также техника и опыт оператора [21]. Предотвращение поломки инструмента будет исследоваться следующим образом.
Морфология канала
Перед началом любого эндодонтического лечения важно оценить множество вариаций морфологии корня и корневого канала [22]. Plotino и др. [23] заявили, что форма искусственного корневого канала влияет на траекторию внутриканального инструмента. Различия в форме отражались количеством циклов до отказа (NCF), измеренных для одного и того же инструмента в разных искусственных корневых каналах, и влиянием типа канала как на NCF, так и на длину фрагмента.Lopes и др. [24] указали, что значительно более низкие значения NCF наблюдались для инструментов, испытанных в каналах с наименьшим радиусом кривизны корня, самой длинной дугой и дугой, расположенной в средней части канала. Tzanetakis et al [1] сообщили, что частота переломов инструментов в апикальной трети (52,5%) была значительно выше по сравнению со средней (27,5%) и коронковой (12,5%) третями каналов. Переломы инструмента значительно чаще возникали на молярах и в зубах, считавшихся сложными до операции [3,25].Di Fiore и соавт. [4] обнаружили, что сломанные инструменты в передних зубах составили 0,28%, в премолярах 1,56% и в молярах 2,74%, что, по-видимому, связано с усложнением морфологии каналов. Около 39,5% сломанных инструментов располагались в мезиобуккальных каналах моляров, а 76,5% отломков располагались апикально, в то время как значительный процент инструментов небольшого апикального диаметра (размеры 006-015) сломался в относительно прямых корневых каналах [3] .
В заключение, премоляры и коренные зубы и, в частности, апикальная треть малого диаметра и искривленные каналы, могут вызывать расслоение инструментальных переломов.
Угол кривизны корневого канала: Время до разрушения in vitro значительно уменьшилось, а циклическая усталостная долговечность увеличилась по мере увеличения углов кривизны корневого канала [26,27]. Резкое искривление корневого канала отрицательно повлияло на частоту отказов ротационных инструментов ProFile [28]. Ротационные инструменты FlexMaster с поперечным сечением, похожим на треугольник с выпуклыми сторонами, подходят для препарирования изогнутых корневых каналов методом сбалансированной силы [29].Эти инструменты давали результаты, аналогичные ротационным инструментам LightSpeed, отличались не режущим пилотным наконечником, небольшой режущей головкой и гладким неконусным стержнем с минимальным риском перелома инструмента, но с повышенным риском транспортировки корневого канала [29,30]. Ким и др. [31] обнаружили, что «минимально инвазивный инструментарий» саморегулирующегося файла (ReDent-Nova, Раанана, Израиль) может создавать минимальные концентрации напряжения в апикальном дентине корня во время формирования искривленного канала. .Расчетные значения напряжения для файлов ProTaper Universal F1 (Dentsply-Maillefer) и ProFile размером 20 / 0,06 были примерно в 8-10 раз больше, чем у самонастраивающегося файла. Kitchens и др. [32] сообщили, что увеличение угла (25 °, 28 ° и 33,5 °), на который вращался инструмент ProFile, уменьшало количество поворотов до разрушения для конусов 0,04 и 0,06. На профиль ProFile с конусом 0,04 больше повлияло увеличение угла, чем на конус 0,06. Kramkowski и др. [30] сравнили характеристики скручивающего напряжения и циклической усталости ProFile GT (Dentsply Tulsa Dental Specialties) и ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) для корневых каналов с кривизной 45 ° и 60 °.Для изгибов канала 60 ° ProFile GT оказался значительно более устойчивым к циклическим усталостным переломам, чем ProFile GT Series X для файлов размером 30 / 0,06, 20 / 0,06 и 30 / 0,04 ( P ≤ 0,005).
Чем больше степень искривления корневого канала, тем легче инструмент сломается. Помимо возможной транспортировки корневых каналов, инструменты Rotary FlexMaster, LightSpeed и Self-Adjusting File подходят для препарирования изогнутых корневых каналов. Однако риск перелома любого инструмента увеличивается с увеличением кривизны канала.
Радиус кривизны корневого канала: Haïkel e t al [33] протестировал три никель-титановых ротационных инструмента с приводом от двигателя, используя ProFile, Hero (Micro-Mega, Безансон, Франция) и Quantec (McSpadden, NT Co., Inc. ., Chattanooga, TN), в корневых каналах с радиусом кривизны 5 и 10 мм. Радиус кривизны канала считался наиболее важным фактором при определении сопротивления усталости файлов. По мере уменьшения радиуса время до разрушения также уменьшалось. Еще одно исследование сравнивало сопротивление циклической усталости каждого размера (S1, S2, F1, F2 и F3) ротационных файлов ProTaper NiTi в искусственных каналах также с радиусом кривизны 5 и 10 мм.Группа с радиусом 5 мм имела значительно меньше циклов до перелома, чем группа с радиусом 10 мм для файлов всех размеров [34]. Azimi и др. [35] исследовали режимы усталости и переломов вращающихся инструментов RaCe (FKG Dentaire, La-Chaux de Fonds, Швейцария), которые предназначены для постоянного переключения углов спирали лезвий при их вращении внутри корневых каналов. и инструменты ProTaper, используемые для поворота файлов на 30 ° или 60 °. Опять же, оба типа файлов показали значительно меньшую устойчивость к переломам, когда радиус кривизны канала был уменьшен с 5 мм до 2 мм.
Все эти исследования in vitro продемонстрировали, что риск перелома инструмента увеличивается по мере уменьшения радиуса кривизны канала.
Инструменты для препарирования
Распространенность переломов руки SS и вращающихся инструментов NiTi среди аспирантов составила 0,55% и 1,33% соответственно [1]. Инструменты из нержавеющей стали обычно деформируются до разрушения, в отличие от инструментов из никель-титанового сплава, которые не показывают визуальных признаков деформации до разрушения [36]. Было замечено, что файлы SS имели значительно большее количество отказов при вращении по часовой стрелке, тогда как файлы NiTi имели значительно большее количество отказов при вращении против часовой стрелки [37].Многие исследования показали, что усталостное разрушение и крутильное разрушение являются двумя основными причинами разделения инструментов. Plotino и др. [38] связали перелом никель-титановых вращающихся инструментов с циклической усталостью при изгибе, разрушением при кручении или их сочетанием.
Усталостные переломы: Изломы инструментов часто возникают в результате их циклической усталости. Plotino и др. [39] оценили сопротивление циклической усталости пяти вращающихся систем NiTi в апикальной резкой кривизне с использованием искусственных каналов SS с радиусом кривизны 2 мм и углом кривизны 90 °.По десять инструментов FlexMaster, Mtwo, ProFile (Dentsply -Maillefer) и ProFile (Dentsply Tulsa Dental Specialties), все с размером наконечника 25, конусностью 0,06, и 10 инструментов ProTaper Universal F2 (Dentsply-Maillefer) пассивно вращались со скоростью 300 об / мин до разрушения. произошел. Время выживания для инструментов, испытанных в апикальной резкой кривизне, было Mtwo> ProFile (от Maillefer)> ProFile (от Tulsa)> FlexMaster> ProTaper. Bahia и др. [40] обнаружили, что механическое поведение проволок NiTi было немного изменено циклической растягивающей нагрузкой на сверхупругом плато.Поскольку изменения имели тенденцию к стабилизации, клиническое использование вращающихся инструментов ProFile не ухудшало их сверхупругих свойств до тех пор, пока они не сломались в результате усталости или крутильной перегрузки или не были отвергнуты иным образом. Ли и др. [41] изучали сопротивление циклической усталости различных никель-титановых ротационных файлов, используя три кривизны корневого канала (25 °, 35 ° и 45 °), путем сопоставления результатов испытаний на циклическое усталостное разрушение с анализом методом конечных элементов. Исследуемые вращающиеся файлы NiTi: ProTaper, ProFile (Dentsply-Maillefer), HeroShaper (Micro-Mega) и Mtwo.ProTaper показал наименьшее сопротивление циклической усталости и самую высокую концентрацию напряжений для всех протестированных изгибов, тогда как Mtwo показал наибольшее сопротивление циклической усталости. Когда напряжения увеличивались, количество оборотов инструмента до разрушения уменьшалось. Шен и др. [42] обнаружили, что большинство вращающихся инструментов NiTi (78% K3 и 66% ProTaper) из 79 сломанных инструментов вышли из строя из-за усталостного разрушения, тогда как 91% ручных инструментов NiTi вышли из строя из-за разрушения при сдвиге. В другом (клиническом) исследовании Шен и др. [5] сообщили, что 10 из 12 инструментов ProFile вышли из строя из-за напряжения сдвига, тогда как только два из-за усталостного перелома.
По данным этих исследований, большинство вращающихся никель-титановых инструментов вышли из строя in vitro из-за усталостного разрушения, но с разной скоростью для разных марок. Тем не менее, основная причина отказов ручного никелированного титана in vitro была связана с переломом при сдвиге.
Торсионный перелом: Haïkel et al [43] оценили крутящий момент (крутящий момент при разрыве) четырех марок никелевых эндодонтических файлов: Brasseler (треугольное поперечное сечение; Cms-dental, Париж, Франция), JS Dental (треугольное поперечное сечение; JS Dental, Inc., Ridgefield, CT, США), McSpadden (типы H-файла от 0,8 до 20, размеры поперечного сечения Unifile или S-файла от 25 до 40) и Maillefer (вогнутое треугольное поперечное сечение). Результаты показали, что файлы NiTi JS Dental и McSpadden были наиболее устойчивы к крутильным переломам, но все файлы NiTi были хуже по сравнению с файлами SS из предыдущего исследования. Была предложена связь между усталостным и крутильным разрушением [44]. Когда были исследованы сопротивление скручиванию ProFile 25 / 0,06 и ProTaper F1, было обнаружено, что циклическая усталость приблизительно на 75% значительно снижает сопротивление скручиванию вращающихся инструментов NiTi.Повторяющийся клинический «эффект блокировки» рассматривался в исследовании, в котором оценивалась устойчивость к скручиванию вращающихся никель-титановых инструментов пяти марок: Twisted File (TF; SybronEndo), RaCe systems, ProTaper, Helix (DiaDent, Chongju, Южная Корея) и FlexMaster [ 45]. TF имеет самое низкое сопротивление скручиванию, а FlexMaster — самое высокое среди пяти марок. Braga и др. [46] также обнаружили, что TF имел сходные (конусность TF 25 / 0,08 и конусность RaCe 25 / 0,06) или значительно выше (конусность TF 25 / 0,06 и конусность RaCe 25/0.04 конус) сопротивление скручиванию. Setzer и др. [47] протестировали три вращающихся NiTi-системы с кривизной 30 ° только в условиях циклической усталости или в сочетании с скручивающим напряжением (с добавленной скручивающей нагрузкой 1 Нсм): Revo-S (Micro-Mega), ProFile Vortex ( Dentsply, York, PA, United States) и ProFile с размером наконечника 25 и 35. Независимо от усталости отдельно или в сочетании с напряжением скручивания, все переломы произошли в области кривизны файла. Но с добавлением скручивающей нагрузки место излома сместилось в направлении дополнительно приложенного скручивающего напряжения.Еще одно исследование показало, что сопротивление скручиванию и угловое отклонение инструментов уменьшились после клинического использования по сравнению с новыми инструментами [48]. Стандартные инструменты NiTi имели сопротивление скручиванию на 10,3%, 8,0% и 7,4% для малых, первичных и больших файлов соответственно, чем инструменты M-Wire (Dentsply Tulsa Dental Specialties), при использовании моделирования методом конечных элементов на основе сканирование с помощью микрокомпьютерной томографии с разрешением 10 мкм [49]. Шен и др. [50] предположили, что крутящий момент при значениях разрушения инструментов K3 и K3XF (SybronEndo) значительно увеличивался с увеличением диаметра.
Сопротивление скручиванию файлов из нержавеющей стали было подтверждено много лет назад как более высокое, чем у никель-титановых инструментов. Чем выше сопротивление скручиванию, тем меньше вероятность поломки инструмента, но клиническое использование снижает такое сопротивление. Существует взаимосвязь между сопротивлением скручиванию и усталостью, которые являются двумя важными факторами, связанными с разделением файлов. Любой инструмент может сломаться в корневых каналах, если изгибы очень велики, независимо от того, какое сопротивление скручиванию или усталости он имеет.
Методы производства: Внутриканальные инструменты, изготовленные путем скручивания, имели значительно более низкие значения микротвердости по Виккерсу, но обладали большей устойчивостью к циклической усталости и были более гибкими, чем инструменты, полученные путем шлифования [46,51]. Ларсен и др. [52] сообщили, что скрученный TF был значительно более устойчивым к циклической усталости, чем инструменты EndoSequence (Brasseler, Savannah, GA, США), которые традиционно измельчались, но существенно не отличался от ProFile.В последнее время термическая обработка сплавов NiTi, , например, ., Провода с контролируемой памятью (CM Wire; DS Dental, Johnson City, TN, США), M-Wire и провода R-фазы (SybronEndo) использовалась для модификации их механические свойства [53]. M-Wire был подвергнут термомеханической обработке, чтобы обеспечить большую гибкость при температуре тела. Инструменты GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties), изготовленные из M-Wire, более гибкие и способны снимать напряжение, чем ProFile GT, на наиболее критических изогнутых участках канала [54].M-Wire почти на 400% более устойчив к циклической усталости, чем стандартные конические инструменты ProFile 25 / 0,04 [55]. Термическая обработка повысила устойчивость никелевых вращающихся инструментов к усталостному разрушению. Обработка привела к значительным изменениям в корпусе инструмента с появлением R-фазы и улучшенным сопротивлением усталости. Действительно, после обработки при 500 ° C количество оборотов до отказа увеличилось до 829 и 474 для электрополированных и неэлектрополированных инструментов соответственно [56].В процессе производства проволоки CM с памятью формы вращающиеся инструменты из NiTi стали более гибкими и более устойчивыми к циклической усталости, чем инструменты, изготовленные с помощью традиционного производственного процесса или из термически обработанного сплава NiTi (проволока M) [57]. Файлы CM Wire также показали большой угол поворота перед переломом, но результаты существенно не отличались от результатов некоторых других файлов [58]. Файлы CM Wire могут иметь комбинированное преимущество в виде большей прочности на скручивание и высокой деформации до разрушения [59].В различных средах инструменты CM Wire показали улучшение более чем в 4–9 раз по количеству оборотов до разрушения по сравнению с обычными NiTi файлами той же конструкции [60]. Электрополированные инструменты показали значительно лучшие результаты при циклических испытаниях на усталость, чем неэлектрополированные. Преимущества электрополировки, возможно, заключались в уменьшении неровностей поверхности, которые служили точками концентрации напряжений и зарождения трещин [61]. Хотя гладкость поверхности была улучшена электрополировкой, это не защитило инструменты от малоциклового усталостного разрушения.Ни один из инструментов с электрополировкой не показал более одной трещины, что значительно меньше, чем у инструментов без электрополировки [62]. Gutmann и др. [63] рассмотрели внутренние металлические и поверхностные свойства инструментов для обработки корневых каналов NiTi.
Многие производители искали способы повысить производительность, долговечность и безопасность многих конструкций инструментов для корневых каналов, доступных в настоящее время, например, путем модификации поверхности сплава или микроструктуры сплава с последующей обработкой или термообработкой после скручивания.
Конструкция поперечного сечения: Устойчивость никель-титановых вращающихся инструментов к циклическим отказам значительно возрастает с уменьшением площади поперечного сечения [64]. Усталостное поведение при изгибе зависело от свойств материала и конфигурации поперечного сечения инструмента. Профили NiTi и треугольной геометрии были связаны с лучшим сопротивлением усталости, чем SS и квадратные поперечные сечения [65]. Yum и др. [66] сравнили прочность на скручивание, угол деформации и ударную вязкость различных никель-титановых ротационных файлов с разной геометрией поперечного сечения — TF и RaCe, ProTaper, ProFile, Mtwo (равносторонний треугольник, выпуклый треугольник, U-образная форма и S. -форма).TF и RaCe имели значительно самый низкий предел текучести. У TF был значительно самый низкий предел прочности, тогда как у Mtwo — самый высокий. ProFile показал самый высокий угол искажения на изломе, за ним следует TF. ProFile также показал самое высокое значение ударной вязкости, тогда как TF и RaCe показали самое низкое значение ударной вязкости [66]. Baek и др. [67] также оценили влияние геометрии поперечного сечения на крутильную жесткость NiTi инструментов. Были протестированы треугольник, тонкий прямоугольник, прямоугольник и квадрат.Модели с прямоугольным поперечным сечением имели более высокую жесткость на кручение, чем модели с треугольным поперечным сечением.
Большая площадь поперечного сечения, прямоугольная геометрия и S-образная форма инструментов Mtwo способствовали более высокому сопротивлению разрушению.
Инструменты для повторного лечения: Inan и др. [68] сравнили сопротивление циклической усталости трех разных вращающихся никель-титановых инструментов, разработанных для повторного эндодонтического лечения. Результаты показали, что инструменты R-Endo R3 (Micro-Mega) более устойчивы к усталостному разрушению, чем ProTaper D3 и Mtwo R 25/0.05 [68]. Ручные и вращающиеся инструменты сравнивались для удаления гуттаперчи из ранее обработанных искривленных корневых каналов, где файлы повторного лечения с помощью вращающихся NITi FlexMaster, ProTaper Universal и D-RaCe (FKG Dentaire) были связаны с более высоким риском перелома инструмента. При использовании ручных файлов Hedström (Dentsply Maillefer) SS переломов не произошло [69,70].
Повторное эндодонтическое лечение с помощью никель-титановых вращающихся инструментов привело к более высокой частоте переломов инструмента, чем при использовании ручных инструментов из нержавеющей стали.
Оператор
В 5-летнем ретроспективном исследовании частота переломов инструментов составила 7,41% для 2180 эндодонтических случаев, пролеченных аспирантами [1]. Недавнее британское исследование показало, что основными причинами отказа от использования никель-титана являются стоимость, отсутствие обучения и предполагаемый риск поломки инструмента [71]. В другом исследовании 88,8% респондентов сталкивались с переломами эндодонтических инструментов, причем доля эндодонтов значительно выше (94,8%) по сравнению с практикующими стоматологами общего профиля (85.1%) [72]. Для инструментов ProTaper, используемых в двух разных клиниках, частота дефектов (вместе взятые изломы и искажения) составляла 7% (клиника A) против 13% (клиника B) для файлов формовки и 4% против 10% для финишных файлов. [2].
Стоматологам требуется дополнительная подготовка и более всестороннее образование в отношении различных эндодонтических инструментов и методов.
Время использования: Основными факторами оператора, связанными с поломкой инструмента, являются «чрезмерное использование» и «избыточное давление».Факторы, связанные с клиническим опытом, техникой и компетенцией, влияют на время использования. В одном исследовании 54,3% респондентов повторно использовали файлы NiTi более 10 раз [73]. Большинство дефектов (34/48) произошло в небольших инструментах (размер 20), которые следует рассматривать как одноразовые инструменты из-за большей вероятности деформации скручивания [5]. Частота переломов одного ротационного инструмента ProTaper была значительно увеличена после того, как количество подготовленных корневых каналов превысило 20 раз [74].Одноразовое использование эндодонтических никель-титановых инструментов рекомендовано для снижения утомляемости инструментов и возможности перекрестного загрязнения [19]. Риск перелома канала никель-титановым вращающимся инструментом был низким, когда новый инструмент использовался опытными эндодонтами. В общей сложности файлы 1071 ProFile 0.04, 432 ProFile Series 29.04 и 1895 ProTaper были выброшены после однократного использования. В ProFile не было переломов, в ProFile Series 29 не было переломов или деформаций, а расстояние между инструментами было 0.26% в инструментах ProTaper [75]. Шен и др. [53] сообщили, что риск разрушения ProFile Vortex очень низок, если файлы использовались один раз только студентами бакалавриата. Хотя многократное клиническое использование вызвало значительные изменения микроструктурных свойств инструментов HyFlex CM (Coltène Whaledent, Cuyahoga Falls, Огайо, США), риск перелома корневого канала был очень низким, когда инструменты были выброшены после трех случаев клинического использования. [76]. Вращающиеся инструменты ProTaper Universal, используемые опытным эндодонтом, позволили без перелома очистить и придать форму системам корневых каналов пяти коренных зубов [48].Размер вращающегося файла, среди других факторов, будет определять, сколько раз следует использовать конкретный файл [77]. Инструментальная обработка корневого канала в соответствии с инструкциями производителя была выполнена с помощью Reciproc (VDW GmbH) с очень низкой частотой переломов и деформаций инструмента [19].
Рекомендуемое время использования для разных файлов и для операторов с разным опытом сильно различается (Таблица 2). В узких и / или резко изогнутых корневых каналах количество использований инструмента должно быть как можно меньше.
Таблица 2 Рекомендуемое время использования в различных исследованиях.| Год | Арт. | Инструменты (поворотные) | n | Использованное время | Оператор | Деформация (файлы) | Разделение | Wolcott et al [77] | ProTaper | 4652 канала | 1 зуб | Опытный | 20 | ||
| 2 зуба | 107907 | 7 | 3 зуба | Опытный | 23 | ||||||||||
| 4 зубца | Опытный | 19 | |||||||||||||
| 103 | 2009Шен и другие [75] | 901 00 ProFile 0.04,1071 файл | 1 визит | Опытный | 8 (0,75%) | 0 | |||||||||
| Серия ProFile 29 0,04 | 432 файла | 1 визит | Опытный | 0 | 0 | ||||||||||
| ProTaper | 1895 файлов | 1 визит | Опытный | 55 (2,9%) | 5 (0,26%) | ||||||||||
| 2009 | Инан и др. | [7] Mt 9010 | 593 файла | 4 коренных зуба или 2 коренных зуба с изогнутыми каналами | 10 обученных | 58 (9.78%) (разматывание и изгиб / изгиб) | 95 (16,02%) | ||||||||
| 2009 | Vieira et al [48] | ProTaper Universal | 10 наборов файлов | 5 коренных зубов | Опытный | 0 | 0 | ||||||||
| 2010 | млн. ] | ProFile Vortex | 2023 файла | 1 визит | Студенты бакалавриата | 0 | 1 (0.04) | ||||||||
| 2013 | Shen et al [76] | HyFlex CM | 468 файлов | 3 зуба | 9 резидентов | 16 (3,4%) | 0 | ||||||||
| 2015 | Plotino et al [19] | Reciproc | 1696 файлов | 1 зуб | 6 (0,35%) | 8 (0,47%) |
Вращательные движения: Различные вращательные движения эндодонтических инструментов приводили к разной выживаемости при циклической усталости, и было показано, что возвратно-поступательные движения увеличивают сопротивление циклической усталости инструментов NiTi [78].При использовании возвратно-поступательной системы Reciproc R25 (VDW GmbH) только 8 из 1580 инструментов сломались во время лечения, что составило 0,47% от общего числа используемых инструментов и 0,21% обработанных корневых каналов [19]. По сравнению с непрерывным вращением, вероятность более длительного срока службы инструмента была выше при использовании возвратно-поступательного движения для всех протестированных типов файлов (100% для K3, 87% для K3XF и 99% для Twisted File) [79]. Было показано, что усталостная долговечность увеличивается с уменьшением амплитуды возвратно-поступательного движения при стационарном возвратно-поступательном движении [80], а возвратно-поступательные движения приводят к значительно более длительному циклическому усталостному ресурсу по сравнению с непрерывным вращением [81].Kim и др. [82] протестировали циклическую усталость инструментов Reciproc и WaveOne (Dentsply-Maillefer), используя одновременное клевание инструментами, работающими в рекомендованном возвратно-поступательном движении до разрушения. Reciproc показал большее количество циклов до разрушения, а WaveOne — более высокое сопротивление скручиванию. Эти два возвратно-поступательных файла продемонстрировали значительно более высокое сопротивление циклической усталости и скручиванию, чем ProTaper. Для моделирования клинических условий Kiefner и др. [78] использовали непрерывное движение вверх и вниз по вертикальным осям инструментов Reciproc (R25 и R40) и Mtwo (M25 и M40) при сравнении возвратно-поступательных и непрерывных вращательных движений.Возвратно-поступательные файлы имеют значительно большее количество циклов до разрушения, чем файлы Mtwo, используемые при непрерывном вращении [78]. Инструменты Reciproc R25 ассоциировались со значительным увеличением среднего времени до перелома по сравнению с основными инструментами WaveOne (размер наконечника 25 с конусностью 0,08) [83]. Инструменты WaveOne Large (размер наконечника 40 с конусом 0,08) показали значительно более высокое сопротивление изгибу, чем инструменты Reciproc, но Reciproc R40 выдерживал динамическую и статическую циклическую усталость значительно лучше, чем инструменты WaveOne Large [84].[NiTi-файлы WaveOne доступны в трех размерах: малом (размер наконечника 21 с конусом 0,06), первичном (размер наконечника 25 с конусом 0,08) и большом (размер наконечника 40 с конусом 0,08)].
Вероятность перелома корневых каналов никель-титановым инструментом снижается при использовании возвратно-поступательного, а не вращательного движения инструментами с приводом от двигателя.
Скорости вращения: Время до отказа для NiTi инструментов значительно уменьшилось по мере увеличения скорости вращения (200, 300 и 400 об / мин), но время до отказа увеличилось с увеличением расстояния клевания [26].Pérez-Higueras и др. [79] обнаружили, что инструменты TF более устойчивы к циклической усталости при вращении со скоростью 300 об / мин вместо 500 об / мин. Этот результат был подтвержден другим исследованием, в котором инструменты ProTaper F2 выходили из строя быстрее при скорости вращения 400 об / мин (примерно 95 с), чем те, которые использовались при 250 об / мин (примерно 25 с) [81]. Кроме того, примерно на 30% уменьшилось наблюдаемое количество циклов до разрушения при увеличении скорости вращения с 300 до 600 об / мин [85]. Напротив, одно исследование показало, что количество оборотов до разрушения не связано со скоростью (350 или 600 об / мин), с которой работали файлы NiTi [32].
Рекомендуются соответствующие скорости вращения и непрерывные расклевывающие движения в корневых каналах. Скорость вращения, используемую для любого инструмента, следует учитывать в соответствии с рекомендациями производителя, клинической ситуацией и опытом оператора.
Смазочные материалы: Во время обработки корней смазочные материалы в основном используются для уменьшения сопротивления трения между вращающимися инструментами и поплавками, образующимися после механических инструментов.Boessler и др. [86] использовали инструменты ProFile 30 / 0,06 в фрезерованных искусственных корневых каналах в дентине человека и измерили влияние гипохлорита натрия (1% NaOCl) и хелатора (18% этидроновой кислоты) на максимальный крутящий момент и полную крутящую нагрузку. , и максимальные значения усилия с использованием платформы для испытания крутящего момента. Они обнаружили, что водные лубриканты значительно уменьшили все переменные результата по сравнению с сухими условиями ( P <0,05), и что водные лубриканты были более эффективными, чем аналог гелевого типа.Результаты были аналогичны тем, о которых сообщили Shantiaee и др. [87], которые исследовали скорость разрушения, деформации и расслоения металла вращающегося инструмента ProTaper с тремя различными смазочными материалами [1% NaOCl (Gorang, Pakshoo Co., Тегеран, Иран). , RC-Prep (Premier Dental Produce, Филадельфия, Пенсильвания, США) и 17% EDTA (Asia Chemi Teb Co., Тегеран, Иран)] в корневых каналах удаленных коренных зубов. Частота переломов инструментов в группе RC-Prep была значительно выше по сравнению с двумя другими группами, с самой низкой частотой переломов в группе EDTA.
Различные формы смазки влияют на частоту переломов эндодонтических инструментов. Смазки на водной основе лучше, чем в сухих условиях, а пастообразные смазки могут смешиваться с остатками дентина в канале, создавая повышенное трение между инструментом и стенками дентина.
Растворы гипохлорита: Возвратно-поступательное динамическое погружение в раствор NaOCl на 1 или 5 мин не привело к значительному снижению сопротивления циклической усталости файлов NiTi [88]. Для всех протестированных свойств (крутящий момент, максимальное угловое отклонение, максимальный изгибающий момент и постоянное угловое отклонение) погружение NaOCI не имело статистически значимого эффекта [43].В то время как инструменты, полностью погруженные в 5% NaOCl при 50 ° C на 5 минут, имели значительно меньшее сопротивление разрушению от циклической усталости, чем инструменты, не погруженные или погруженные только частично, наблюдения с помощью СЭМ выявили явные признаки коррозии сломанных инструментов [89]. Гальваническая коррозия может возникнуть, когда различные металлы погружены в электролит, где один металл действует как катод, а другой как анод гальванической пары.
Продолжительное использование NaOCl в качестве раствора для внутриканального орошения может привести к коррозии и усиленному разрушению инструментов NiTi.
Другие факторы: Использование SS K-файлов небольшого размера возвратно-поступательным образом может быть рациональным выбором для создания механической эндодонтической дорожки скольжения в искривленных корневых каналах [90]. Усталостную долговечность никель-титановых вращающихся инструментов большего размера можно увеличить, используя их с боковым чистящим или нажимным движением [91]. Самый частый перелом файла составил 10 / 0,04 (30,39%) среди 597 M двух вращающихся инструментов [7]. Хотя у начинающего оператора было обнаружено больше инструментов с видимыми признаками пластической деформации, оператор-новичок не оказал значительного влияния на сопротивление циклической усталости по сравнению с опытным оператором [92].Циклы автоклавирования не оказали существенного общего влияния на производительность файлов для тестируемых инструментальных систем, включая Profile Vortex, изготовленные из M-Wire, Twisted File и файлы серии 10, сделанные из CM Wire [59]. Неиспользованные и стерилизованные использованные файлы Profile GTX (Dentsply, Tulsa Dental Specialties) прослужили значительно дольше, чем аналогичные файлы ProFile GT, с вероятностью 75% и 65% соответственно; в то время как средний срок службы GT был значительно больше, чем у файлов GTX с вероятностью 68%. Стерилизованные файлы GT прослужили дольше неиспользованных файлов с вероятностью 66% [93].
УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМАМИ ИНСТРУМЕНТА
Когда файл ломается во время лечения корневых каналов, врач может предложить несколько вариантов лечения. Лечение проблемы должно основываться на влиянии сломанного инструмента на немедленный исход лечения и его потенциальном влиянии на эндодонтический прогноз [94]. Перед принятием клинического решения о лечении следует учитывать следующие факторы: (1) этап эндодонтического лечения, на котором сломался инструмент; (2) имеющееся вооружение; (3) возможные осложнения принятого подхода к лечению; (4) наличие или отсутствие периапикального пафоза; и (5) расположение и длина сломанного фрагмента в канале [95].Важно, чтобы пациент был проинформирован (сопровождался соответствующей записью), когда сломается инструмент во время лечения или если сломанный файл обнаружен во время обычного рентгенологического обследования [96].
Без апикального поражения
Удержание в канале как металлическое препятствие: Эндодонтисты и врачи общей практики сообщили о консервативном подходе, когда лечение сломанных инструментов оказалось неэффективным [97]. В определенных клинических ситуациях может быть лучше оставить сломанный файл в корневом канале.Через 5 лет в 12 случаях безвозвратного отделения инструмента (из 3216 эндодонтически пролеченных корневых каналов) были предприняты попытки связаться с пациентами для оценки заживления и сохранения зуба. Восемь опрошенных пациентов подтвердили наличие рассматриваемого зуба с обработанным корневым каналом. Согласно рентгенологическим оценкам, среди 5 пациентов, 2 зуба были классифицированы как полностью зажившие, 2 зуба с неопределенным заживлением и 1 без заживления (рис. 1) [98]. Удерживаемые, сломанные эндодонтические инструменты не снижали прогноза для эндодонтически пролеченных зубов при отсутствии апикального поражения и хорошо организованном лечении [96,99].Оставление сломанных инструментов в апикальной трети канала также не повлияло отрицательно на устойчивость корня к вертикальному перелому [100].
Рисунок 1 (A-C) предоперационные и (D-E) рентгенограммы после 5-летнего наблюдения: (D) полное заживление, (E) неуверенное заживление и (F) отсутствие заживления.
Долговременная ретенция и функциональность зубов могут возникнуть после безвозвратного отделения инструмента.Однако клиницисты должны оценить необходимость дополнительного лечения.
Шунтирование: Шунтирование сломанного инструмента часто считается приемлемым вариантом лечения для достижения клинического успеха. Однако недавние исследования показывают, что после обхода инструмент может быть удален. Кроме того, попытка обойти сломанный инструмент может привести к перфорации стенки корневого канала [25].
С апикальной болезнью
Если апикальная болезнь присутствует, заживление значительно замедляется.Следовательно, этап лечения, на котором инструмент сломается в инфицированных случаях, вероятно, будет значительным, так как дезинфекция канала может быть нарушена [94]. На более ранних этапах лечения всегда должны быть предприняты попытки извлечь отдельные инструменты, а если извлечение невозможно, следует предпринять попытку обхода [101]. Ungerechts и др. [3] сообщили, что вероятность успешного удаления сломанных инструментов составила 72,7% для здоровых зубов, 58,3% для молочных инфицированных зубов и 42,9% в случаях повторного лечения.Восстановление или шунтирование сломанных инструментов было наиболее успешным в коронковой (100%) и средней (45,4%) трети по сравнению с апикальной третью (37,5%) корневых каналов [1]. Создание прямолинейного доступа и канавка вокруг сломанного инструмента — два ключевых шага для удаления сломанного инструмента. Затем используйте ультразвуковые файлы и / или обойдите его с помощью K-Files. Многие сломанные инструменты можно подвергнуть ультразвуковой вибрации и вымыть из корневого канала. В противном случае для удаления ослабленных инструментов или обхода инструментов можно использовать метод Tube-and-Hedstrm file-Method или аналогичные методы, такие как микродебрайдер, файл Hedstrm, трепан из набора Masserann или тонкие плоскогубцы.При использовании этих методов успешно удалено 84 инструмента (87%) [25]. Причины неудач могут включать образование уступа, чрезмерное расширение канала, перфорацию, ограниченную видимость, вывих, вторичный перелом и неполное удаление, а также апикальную экструзию сломанного фрагмента. Некоторые из этих причин могут привести к ослаблению структуры корня и предрасположенности к вертикальному перелому корня [99]. При использовании в качестве материалов для пломбирования каналов резилон (Resilon Research, Мэдисон, Коннектикут, США) и минеральный триоксидный агрегат, по-видимому, компенсируют потерю корневого дентина, которая произошла в результате попыток извлечения сломанных инструментов [100].
Микропробирка или трепан: Когда попытка обойти фрагмент инструмента становится затруднительной, его следует извлечь с помощью механических устройств. Микропробирка или трепан создают углубление вокруг коронковой части оставшегося фрагмента инструмента. Набор Masserann (Micro-Mega) — одно из таких устройств, наряду со сверлами Gates-Glidden (Dentsply-Maillefer), для ортоградного удаления инструментов с внутриканальными переломами [77,102]. Набор Masserann состоит из полых трепанационных боров с режущим концом (диаметром от 1.1-2,4 мм) и экстракторы (трубки, в которые можно продвинуть поршень). Трепаны используются для создания бороздки или углубления вокруг коронковой части фрагмента. Затем экстрактор вставляется в паз и фиксирует конец фрагмента винтом, затянутым между плунжером и внутренним рельефом (рис. 2) [95]. Однако при сильно или умеренно искривленном мезиальном корне моляров нижней челюсти набор Массеранн увеличивал риск образования тонких или перфорированных стенок. Дополнительно после 7.При глубине сверления 5 мм процент перфораций увеличился [103].
Рис. 2 Экстрактор вставляется в паз и фиксирует конец фрагмента винтом, затянутым между плунжером и внутренним рельефом. A: Периапикальная рентгенограмма: виден отдельный инструмент в середине 3 rd обызвествленного корневого канала правого бокового резца верхней челюсти; B и C: создание канала вокруг разделенного инструмента, чтобы сломанный инструмент оставался в центре трубки набора Массеранна; D и E: захват трубки набора Массеранна с отделенным инструментом и удаление фрагмента из корневого канала.
Ультразвук: Использование ультразвуковой вибрации — излюбленный метод удаления сломанных инструментов, хотя это может привести к некоторым осложнениям. Этот метод продемонстрировал 80% успешности удаления сломанных конических файлов Hero 30 / 0,04 в пределах 70 удаленных премоляров верхней челюсти [104]. Ультразвук, как и вышеупомянутые методы, создает бороздку вокруг сломанного инструмента, но используемые инструменты отличаются. В качестве инструментов были указаны циркониевые ультразвуковые наконечники с алмазным покрытием (CPR 1-CPR 5; Obtura Spartan, Earth City, MO, США) и титановые режущие наконечники (CPR 6-CPR 8; Obtura Spartan).Первые выбираются в соответствии с анатомией корневого канала для создания канавки. Последние помещают в плотный контакт с фрагментом и вращают круговыми движениями против часовой стрелки, чтобы сместить сломанный инструмент. Все процедуры выполняются в сухом виде, чтобы обеспечить постоянную визуализацию, с ультразвуковой установкой, установленной на малую мощность (от 20% до 30%) [96,105]. Ультразвуковая техника использовалась для удаления сломанных никель-титановых вращающихся инструментов из узких изогнутых каналов как в моделированных (полимерные блоки), так и в мезиолингвальных каналах извлеченных первых моляров нижней челюсти.Однако, когда сломанный сегмент инструмента находился полностью за кривизной канала, вероятность успеха значительно снижалась, и часто происходило серьезное повреждение стенки канала [106]. Gencoglu и др. [107] использовали ультразвук с операционным микроскопом и сообщили, что вероятность успешного удаления сломанных файлов в искривленных каналах составила 93,3%. Это было значительно выше, чем показатель успеха 66,6%, когда использовались только обычные методы. Показатель успеха был самым высоким при использовании ультразвука (95.2%) в прямых каналах, затем следует традиционный метод (80,9%) и использование набора Masserann (47,6%) [107]. Визуализация сломанных инструментов с помощью операционного микроскопа играет важную роль в успешности удаления или обхода сломанных инструментов. Показатель успеха для видимой группы составил 85,3% ( n = 58), а для невидимой группы — 47,7% ( n = 21) [105].
Электрохимическое растворение: Электрохимическое растворение было предложено в качестве нового метода извлечения сломанных инструментов, особенно для эндодонтических файлов NiTi.Однако использование NaF привело к получению растворов, которые были цитотоксичны для фибробластов периодонтальной связки, а искусственная слюна может быть менее токсичной альтернативой растворению файлов NiTi [108]. Наблюдался прогрессивный расход наконечников файла K3 NiTi до 30 мин [109]. Анодная поляризация фрагментов файлов в смоделированных корневых каналах в течение 60 минут привела к их частичному растворению и позволила восстановить исходный путь канала с размером 10 K-файлов [109]. Время, затрачиваемое на эту процедуру, клинически приемлемо.Инструменты K3 и ProTaper показали значительно большую потерю веса, чем инструменты Mtwo после 30 минут поляризации в хлорид- и фторидсодержащих растворах, а 60-минутная анодная поляризация различных фрагментов NiTi-инструментов в моделированных корневых каналах привела к их частичному растворению (Рисунок 3) [ 110].
Рисунок 3 Схематическая диаграмма теста растворения внутриканального фрагмента. CE: противоэлектрод; RE: Электрод сравнения.
Система удаления файлов: Было разработано множество различных устройств и методов для извлечения сломанных инструментов из корневых каналов, но ятрогенные травмы, такие как перфорация, образование выступа, застегивание молнии, транспортировка или разрушение канала, и фрагменты, выпавшие за верхушку корня, также имели место во время процедуры удаления. Процесс удаления файла оказывается более сложным, когда перелом происходит в апикальной трети канала или в резко искривленном канале.Четыре отдельных файла из апикальной трети изогнутых каналов были успешно обработаны с помощью системы удаления файлов (FRS) (рис. 4) [111]. По сравнению с набором Masserann Kit и ультразвуковым методом удаления файла FRS минимизировал как удаление дентина корневого канала, так и время, необходимое для удаления сломанных инструментов [21].
Рис. 4 Процедура удаления отдельного файла из корневого канала с использованием новой системы удаления файлов. A: Начальный канал с отдельным файлом; B: канал расширен CBA; C: Удаление дентина вокруг отделенного файла с помощью CBB; D: Ультразвуковой наконечник полукругом огибал отделенный файл, чтобы освободить место для устройства для удаления файла; E: продеть полукругом по оставшейся половине разделенного файла для полного экспонирования; F: Размещение цикла над отдельным файлом; G: закрепление петли для захвата разделенного файла; H: Удаление разделенного файла из корневого канала.
Laser: Yu et al [112] обнаружили, что Nd: YAG-лазер успешно удалял сломанные эндодонтические инструменты из корневых каналов более чем в 55% случаев. Однако повышение температуры на поверхности корня от 17 ° C до 27 ° C может привести к повреждению тканей пародонта. Cvikl и др. [113] также оценили Nd: YAG-лазер для удаления сломанных инструментов из нержавеющей стали. Узкая латунная трубка, заполненная припоем, была помещена на открытый коронковый конец сломанного инструмента, и энергия лазера затем использовалась для расплавления припоя, сплавлившего сломанный инструмент с латунной трубкой.Лазерная техника требует удаления минимального количества дентина, что снижает риск перелома корня.
Некоторые другие необычные методы: Мини-щипцы, протяжки, ватные и проволочные петли — исторические методы, используемые для удаления инструментов, сломанных и расшатанных в более коронковой части корневого канала [114-116]. Когда сломанный инструмент расположен более глубоко в канале и не виден или не рыхлый и не может быть извлечен другими методами, тогда файл (ы) Hedström или K-типа может быть вставлен в корневой канал, где врач полагается на тактильные ощущения. имеет смысл вынуть сломанный инструмент [25,116].Во время процедуры следует соблюдать осторожность, чтобы избежать разделения файлов при эндодонтии. Модифицированная игла № 18 и цианоакрилатный клей были использованы для извлечения отделенного NiTi инструмента из мезиолингвального канала первого моляра нижней челюсти (рис. 5) [101]. В целях безопасности во время использования сверла Gates-Glidden спроектированы таким образом, чтобы разделять их рядом со ступицей сверла для облегчения извлечения [117]. С помощью ручных файлов SS и гуттаперчевого конуса, пропитанного хлороформом, сломанный ротационный NiTi-инструмент был успешно удален из сильно изогнутой апикальной части дистобуккального канала нижнечелюстного моляра [118].Однако хлороформ токсичен и канцероген, и его вытеснение через существующую перфорацию корня привело к последующему некрозу поддерживающей кости и тканей пародонта [119]. Хлороформ, используемый в апикальной части корневого канала, также может просачиваться через апикальное отверстие и повреждать периапикальные ткани.
Рис. 5 Модифицированная игла 18 калибра и цианоакрилатный клей были использованы для извлечения отделенного никель-титанового инструмента из мезиолингвального канала первого моляра нижней челюсти. A: Рентгенограмма, показывающая отдельный инструмент; Рентгенограмма, показывающая дентин, окружающий короналэнд отделенного фрагмента, удаленного сверлом GG; B: игла 18 калибра, модифицированная путем разрезания кончика карборундовым диском для превращения его в микропробирку; C: отделенный фрагмент инструмента удален, прикрепленный к микропробирке; D: рентгенограмма, подтверждающая удаление инструмента; Подтверждена рабочая длина; Рентгенограмма после обтурации; E: Двухлетняя контрольная рентгенограмма.
Факторы, влияющие на извлечение сломанного инструмента: Благоприятными факторами для удаления отделившихся фрагментов NiTi являются передние зубы, прямые корневые каналы, локализация перед изгибом канала, фрагменты длиной более 5 мм и ручные К-файлы NiTi [116]. Показатель успешности корней с переломом напильником до кривой был в 11,5 раз больше, чем при переломе напильником за пределами кривой [104]. Удаление сломанного инструмента из средней трети корневого канала уменьшило силу, необходимую для вертикального перелома корня, независимо от техники, используемой для удаления инструмента [120].Между опытными и менее опытными операторами наблюдались статистически значимые различия во времени удаления файла и скорости удаления корневого дентина [21].
За апикальным отверстием
Когда сломанный фрагмент инструмента выходит за пределы апикального отверстия, очень трудно извлечь фрагмент, используя предыдущие доступы. В одном отчете два фрагмента за пределами апикального отверстия были удалены нехирургическим доступом. Фрагмент размером 3 мм выталкивался из верхушки корня, а удаление фрагмента 7 мм приводило к перфорации корня [25].В этих случаях может быть лучше хирургический доступ. Однако микрохирургическая процедура требует значительного хирургического мастерства и может уменьшить соотношение коронка и корень [96]. Отделенный ручной инструмент во втором моляре был извлечен из мезиобуккального корня, который находился рядом с нижнечелюстным каналом, с помощью реплантации зуба (рис. 6). После атравматического удаления зуба отделенный инструмент, выступающий на 3 мм за верхушку корня, был удален, а вход в мезиобуккальный канал был очищен, сформирован и обтурирован.Зуб был повторно имплантирован, и на первый и второй моляры наложены ортодонтические бандажи. Периодические осмотры в течение 1 года показали прогрессирующее снижение периапикальной радиопрозрачности [121].
Рис. 6 Отделенный ручной инструмент во втором моляре был извлечен из мезиобуккального корня, который находился близко к нижнечелюстному каналу, с помощью реплантации зуба. A: сломанный инструмент рядом с нижнечелюстным каналом; B: После извлечения; C: Измеренный сломанный инструмент 7 мм; D: После обтурации; E: После того, как разделители были размещены; F: Подготовлено дополнительное коронковое шинирование ортодонтическими проволоками; G: послеоперационный рентгеновский снимок; H и I: через четыре недели после удаления бандажа; J: Рентгенограмма после трехмесячного наблюдения; K: Контрольная рентгенограмма через год; Л: Клиническая рентгенограмма за один год.
Amazon.com: D11 Spreader Стоматологический эндодонтический заглушка для корневого канала Endo Plugger Инструменты из нержавеющей стали: промышленные и научные
- Убедитесь, что это подходит введя номер вашей модели.
- Изготовлен из немецкой нержавеющей стали AISI 420.
- Продукт соответствует ISO 9001, знаку качества CE, ISO 13485, FDA и другим стандартам качества.
- Полированная отделка для эстетической и коррозионной стойкости
- Высокая точность и гибкость при проведении клинической процедуры.
- Нержавеющая сталь высшего качества с превосходным мастерством.
Характеристики данного изделия
| Фирменное наименование | Премиальные инструменты |
|---|---|
| Цвет | Серебряный |
| Материал | Нержавеющая сталь |
| Номер модели | Стоматологические инструменты D11 Spreader |
| Кол-во позиций | 1 |
| Номер детали | Стоматологические инструменты D11 Spreader |
| Код UNSPSC | 52150000 |
Endodontic CE Article — Техника тактильно-управляемой активации (TCA) с файлами контролируемой памяти
Dr.Антонис Ханиотис обсуждает технику тактильно-контролируемой активации с использованием файлов с контролируемой памятью для сильно изогнутых и сложных каналов
Конечная биологическая цель эндодонтической терапии — предотвращение перирадикулярного заболевания и ускорение заживления, когда заболевание уже установлено. Возможно, механическое оборудование и химическая дезинфекция системы корневых каналов считаются основополагающими принципами для успешного достижения этих целей (Schilder, 1974).Хотя эти принципы нельзя рассматривать по отдельности, подготовка канала является важным этапом, который определяет эффективность всех последующих процедур (Peters, 2004).
Традиционно для пломб из гуттаперчи формирование корневого канала должно соответствовать определенным целям дизайна:
- Форма основного корневого канала должна напоминать непрерывно сужающуюся воронку от устья к верхушке.
- Диаметр поперечного сечения магистральных каналов должен быть меньше в каждой точке апикально.
- Препарирование канала должно повторять форму исходного корневого канала.
- Исходное положение апикального отверстия должно быть сохранено.
- Апикальное отверстие должно максимально сохранять свои первоначальные размеры (Schilder, 1974; Hulsmann, Peters, Dummer, 2005).
Биологические объективы инструментария корневых каналов состоят из:
- приуроченность инструментов к границам самих корней
- предотвращение выдавливания некротических остатков в перирадикулярные ткани
- Удаление всей органической ткани из основных каналов, а также из боковой части системы корневых каналов
- создание достаточного пространства для орошения и приема лекарств путем одновременного сохранения достаточного периферического дентина для функционирования зуба (Hulsmann, Peters, Dummer, 2005).
Достижение этих целей в прямых каналах считается простой и понятной процедурой для всех доступных сегодня измерительных систем.Проблемы биомеханического инструментария возникают, когда внутренняя анатомия зубов человека сильно искривлена или даже раздвоена и анастомозирована (рис. 1). В таких зубах может быть сложно следовать принятым основным эндодонтическим методикам и протоколам инструментария.
Цель этой статьи — описать применение техники тактильно-управляемой активации (TCA) с файлами с контролируемой памятью для более безопасного и предсказуемого инструментария сильно изогнутых и сложных каналов.
Рис. 1. Сложные анатомические проблемы корня и корневого канала в эндодонтии Задача лечения изогнутого канала
Внутренняя анатомия зубов человека может быть чрезвычайно сложной. Основываясь на кривизне канала, Nagy et al., 1995 классифицировали корневые каналы на четыре категории: прямые или I-образные (28% корневых каналов), апикально изогнутые или J-образные (23% корневых каналов), полностью изогнутые или С-образные (33% корневых каналов) и многоугольные или S-образные каналы (16% корневых каналов).Schäfer и др., 2002, обнаружили, что 84% исследованных корневых каналов человека были изогнутыми, а 17,5% из них имели вторую кривизну и были классифицированы как S-образные корневые каналы. Из всех изученных изогнутых каналов 75% имели кривизну менее 27º, 10% имели кривизну с углом от 27º до 35º, а 15% имели серьезную кривизну более 35º.
Традиционно кривизна корневых каналов оценивалась с использованием концепции угла кривизны Шнайдера (Schneider, 1971).Согласно Schneider (1971), корневые каналы, имеющие угол 5º или меньше, можно классифицировать как прямые каналы, корневые каналы, имеющие угол между 10º и 20º, как умеренно изогнутые каналы, а корневые каналы, имеющие изгиб более 25º, как сильно изогнутые каналы. .
Много десятилетий спустя Pruett et al., 1997 сообщили, что два изогнутых корневых канала могут иметь одинаковый угол кривизны Вейна, но совершенно разную резкость кривизны. Для определения резкости кривизны ввели понятие радиуса кривизны.Радиус кривизны — это радиус круга, проходящего через изогнутую часть канала. Количество циклов до отказа для ротационных эндодонтических инструментов значительно уменьшилось по мере уменьшения радиуса кривизны и увеличения угла кривизны.
Дальнейшие попытки математически и однозначно описать кривизну корневого канала на двумерных рентгенограммах вводят такие параметры, как длина изогнутой части канала (Schäfer, et al., 2002) и положение кривой, определяемое высотой кривизны и расстояние (Гюндей, Сазак, Гарип, 2005).
Estrela и др., 2008 описали метод определения радиуса кривизны корневого канала с использованием изображений КЛКТ, проанализированных с помощью специального программного обеспечения. Радиус кривизны канала был разделен на три категории: малый радиус (r≤4 мм), промежуточный радиус (r> 4 и r≤8 мм) и большой радиус (r> 8 мм). Чем меньше радиус кривизны, тем круче он становится.
Все эти попытки описать параметры кривизны корневого канала имели один общий знаменатель — предоперационную оценку риска транспортировки и неожиданного отделения инструмента.
Риски транспортировки канала и разделения инструмента
Согласно Глоссарию эндодонтических терминов AAE (2012), транспортировка определяется как «удаление структуры стенки канала на внешней кривой в апикальной половине канала в результате к тенденции файлов восстанавливать свою первоначальную линейную форму ». Для ручных файлов из нержавеющей стали и обычных никель-титановых ручных файлов или файлов с приводом от двигателя восстанавливающая сила данного инструмента напрямую зависит от его размера и конуса.Чем больше размер или конусность данного файла, тем больше восстанавливающая сила из-за увеличения металлической массы инструмента.
Если бы корневые каналы были построены точно по размерам наших инструментов, то транспортировка не была бы проблемой, и наши инструменты были бы хорошо ограничены внутри траекторий корневых каналов. К сожалению, инструменты не ограничены каналом по точной траектории, потому что инструменты не имеют точной формы, чтобы соответствовать размерам канала.В результате каждый инструмент может следовать своей собственной траектории внутри изогнутого канала, руководствуясь своей восстанавливающей силой и транспортируя канал (Plotino, et al, 2010). Обычно, чем большее увеличение апикального расширения нацелено на изогнутые каналы, тем более чрезмерным становится удаление дентина по направлению к внешнему апикальному изгибу (Elayouti, et al., 2011) и тем более значительным может быть расширение внутренней кривизны (опасная зона).
Чтобы избежать этих осложнений, чем сильнее кривизна канала, тем больше мы склонны увеличивать развальцовку и уменьшать размер апикального инструментария (Roane, Clement, Carnes, 1985).Увеличение развальцовки в таких условиях приведет к уменьшению угла кривизны, уменьшению длины кривизны, увеличению радиуса кривизны и смещению кривизны в апикальном направлении (рис. 2). Апикальные препарирования меньшего размера в сильно искривленных каналах предпочтительнее по двум причинам:
- Препараты меньшего диаметра связаны с меньшей обрезкой стенок канала, меньшим зацеплением файла и, следовательно, меньшей вероятностью проявления нежелательных эффектов резания.
- Файлы малого диаметра более гибкие и устойчивые к усталости и, следовательно, с меньшей вероятностью вызывают транспортировку во время увеличения (Roane, Clement, Carnes, 1985).
Вышеупомянутые контрольно-измерительные приборы, хотя и являются более безопасными, имеют присущие им недостатки. К сожалению, расширение входа в канал для облегчения перехода к апикальной трети искривленных каналов приведет к ненужному удалению дентина с уровня, который считается незаменимым.Более того, более мелкие апикальные препарирования могут затруднить доставку ирригационных растворов на подходящую глубину канала. В сильно изогнутых каналах способность ирригационных растворов доставляться в критическую апикальную треть напрямую зависит от способности наших инструментов создавать адекватные апикальные препарирования и от выбора подходящей техники доставки
(Boutsioukis, et al., 2010) .
Достижение адекватных апикальных препаратов для дезинфекции без чрезмерного расширения коронковой части сильно искривленных каналов — одна из самых сложных задач в эндодонтическом инструментарии.Это очень верно, особенно с учетом современных концепций сохранения дентина в эндодонтии.
Достижение адекватных апикальных препарирований
для дезинфекции без чрезмерного расширения коронковой части
сильно искривленных каналов — одна из самых серьезных проблем
в эндодонтическом инструментарии
Кроме того, риск неожиданного отделения инструментов никель-титановых файлов с приводом от двигателя создает значительные проблемы при обработке искривленных каналов. Есть два механизма, которые связаны с разрушением инструмента, приводимого в движение двигателем, — циклическая усталость и разрушение при кручении.Поскольку инструмент с приводом от двигателя активируется внутри изогнутого канала, постоянные растягивающие и сжимающие напряжения в точке опоры кривизны могут привести к разъединению инструмента из-за циклической усталости. Если кончик инструмента с приводом от двигателя заблокирован внутри канала, а вал инструмента продолжает двигаться, он может превысить приложенный срезной момент, что приведет к отказу от скручивания. Обычно при лечении изогнутого канала оба механизма могут сосуществовать. По мере увеличения сложности кривизны количество циклов до отказа для данного инструмента уменьшается, что делает сложное ведение канала реальной клинической проблемой.
Файлы с контролируемой памятью для минимизации приборных рисков
Никель-титановые сплавы в целом мягче, чем нержавеющая сталь, имеют низкий модуль упругости (примерно от одной четвертой до одной пятой, чем у нержавеющей стали), большую прочность, жестче и прочнее. более эластичны, обладают памятью формы и сверхэластичностью (Baumann, 2004). Никель-титановые сплавы, используемые при лечении корневых каналов, содержат приблизительно 56% (мас.) Никеля и 44% (мас.) Титана (Walia, Brantley,
Gernstein, 1988).Они могут существовать в двух различных температурно-зависимых кристаллических структурах (фазах), называемых мартенситом (низкотемпературная фаза с моноклинной структурой B19 ’) и аустенитом (высокотемпературная или исходная фаза с кубической кристаллической структурой B2). Организация решетки может быть преобразована из аустенитной в мартенситную и снова вернуться в аустенитную фазу путем регулирования температуры и напряжения. Во время этого обратного превращения сплав проходит через нестабильную промежуточную кристаллографическую фазу, называемую R-фазой.
Подготовка корневого канала вызывает напряжение в никель-титановых файлах, и вызванное напряжением мартенситное преобразование происходит из аустенитной фазы обычных никель-титановых файлов в мартенситную фазу со скоростью звука. Происходит изменение формы, а также изменение объема и плотности.
Эта способность противостоять напряжению без остаточной деформации — возвращаясь к исходной форме решетки — называется сверхупругостью. Сверхупругость наиболее выражена в начале приложенного напряжения, когда можно полностью преодолеть первую деформацию до 8%.После 100 деформаций допуск составляет около 6%, а после 100000 деформаций — около 4%. В этом диапазоне можно наблюдать так называемый «эффект памяти» (Baumann, 2004).
Помимо мартенситного превращения, вызванного напряжением, кристаллическая организация никель-титановых сплавов может изменяться также при изменении температуры. Когда обычная никель-титановая аустенитная микроструктура охлаждается, она начинает превращаться в мартенсит. Температура, при которой начинается это явление, называется начальной температурой мартенсита (Ms).Температура, при которой снова происходит полное возвращение мартенсита, называется температурой окончания мартенситного превращения (Mf). При нагревании мартенсит начинает превращаться в аустенит. Температура, при которой начинается это явление, называется температурой начала превращения аустенита (As). Температура, при которой это явление завершается, называется конечной температурой аустенита (Af), что означает, что при этой температуре и выше материал завершит преобразование с памятью формы и проявит свои сверхупругие характеристики (Shen, et al., 2011).
До 2011 года температура Af для большинства доступных никель-титановых эндодонтических инструментов была на уровне или ниже комнатной температуры. В результате обычные никель-титановые эндодонтические инструменты находились в аустенитной фазе во время клинического использования (температура тела), демонстрируя память формы и сверхэластичность. В 2011 году в эндодонтии были внедрены так называемые файлы с контролируемой памятью. Эти файлы были изготовлены с использованием термомеханической обработки, которая контролирует память материала, что делает файлы чрезвычайно гибкими и устойчивыми к усталости, но без памяти формы и восстанавливающей силы, как у других никель-титановых файлов (Coltene / Whaledent, 2012).
Обнаружено, что температура преобразования Af файлов с контролируемой памятью явно выше температуры тела. В результате эти файлы в основном находятся в мартенситной фазе по температуре тела (Shen, et al., 2011). Когда материал находится в мартенситной форме, он мягкий, пластичный, без памяти формы, его можно легко деформировать, но он восстанавливает свою форму и сверхупругие свойства при нагревании до температуры Af. Более того, гибридная мартенситная микроструктура (например, файлы с контролируемой памятью HyFlex ® CM ™) с большей вероятностью будет иметь более благоприятное сопротивление усталости, чем аустенитная микроструктура.При том же уровне интенсивности напряжений скорость распространения усталостной трещины аустенитных структур намного выше, чем у мартенситных. Количественный анализ, основанный на модели зоны процесса разрушения, показал, что мартенситное превращение в никель-титановом сплаве с памятью формы привело к увеличению кажущейся вязкости разрушения на 47% (Wang, 2007).
Совсем недавно термомеханическая обработка с контролируемой памятью была объединена с инновационной технологией обработки для производства вращающихся никель-титановых эндодонтических файлов.Эта процедура называется электроэрозионной обработкой (EDM) и приводит к получению инструментов с повышенной режущей способностью с твердостью поверхности и экстремальным сопротивлением усталости. В первой опубликованной статье, посвященной оценке этих файлов (Pirani, et al., 2015), в основном была замечена специфическая поверхность, обработанная искровой обработкой, и низкая деградация наблюдалась после многократной обработки каналов. Авторы также обнаружили высокие значения сопротивления циклической усталости и безопасное использование in vitro в сильно искривленных каналах. В согласии с этими предварительными оценками исследователи Pedulla, et al., 2015, сообщили о более высоких значениях сопротивления усталости для вращающихся файлов EDM даже по сравнению с возвратно-поступательными файлами, изготовленными из M-Wire.
Чрезвычайная гибкость и сопротивление усталости этих файлов в сочетании с отсутствием восстанавливающей силы делают их идеальными для использования при инструментации сильно изогнутых и сложных каналов. Когда обычный сверхэластичный никель-титановый файл вращается внутри изогнутого канала, он создает свою собственную траекторию, управляемую восстанавливающей силой файла и транспортирующей канал к внешней апикальной кривой (Elayouti, et al., 2011). Чем больше размер или конусность используемого файла, тем больше дентина удаляется из внешнего апикального изгиба, что приводит к смещению центра препарирования на этом уровне.
Leseberg и Montgomery (1991) изучали транспортировку канала на уровне изгиба и задокументировали дистальное (по направлению к средней линии) движение исходного канала. Они показали, что транспортировка канала вызывается комбинацией сил, возникающих в результате восстанавливающей силы инструмента, который вращается вокруг кривизны клинического и проксимального обзора.Эти силы создают вектор транспортировки в дистальном и осевом направлении на этом уровне. Из их исследования могло показаться, что для средней трети данного изогнутого канала, чем больше клиническая и проксимальная кривизна обзора, тем быстрее будет продвигаться транспортировка к дистальной вогнутости корня. Динамику транспортировки апикальной и средней трети в результате восстанавливающей силы инструмента и степени искривления канала можно увидеть на Рисунке 3.
Рис. 3. Динамика транспортировки никель-титановых ротационных файлов с памятью формы.Обратите внимание, что инструмент удаляет материал, касаясь внешней апикальной кривой и внутренней средней кривой; Рис. 4Однако файлы с контролируемой памятью не обладают восстанавливающей силой после изгиба в теле и при комнатной температуре. Всякий раз, когда инструмент с характеристиками контролируемой памяти активируется внутри изогнутого канала, он пассивно перемещается внутри анатомии, создавая минимальные транспортные силы. В сильно искривленных каналах отсутствие восстанавливающей силы заставляет файлы CM вращаться к внешней стенке канала в точке опоры кривизны (Рисунок 4).
Аналогичная динамика транспортировки с контролируемой памятью была также продемонстрирована во время обработки каналов с двойной кривизной (Burroughs, et al., 2012). В смоделированных S-образных каналах файлы с контролируемой памятью обеспечивают большую общую транспортировку по сравнению с инструментами SAF и M-Wire. Хотя общий транспорт был больше для файлов без памяти формы, они всегда перемещали канал с двойной кривизной к внешним изгибам. Это очень важно для сильно изогнутых и двояко изогнутых каналов, потому что начальная толщина дентина человеческих изогнутых корней всегда минимальна при выпуклости внутренних дистальных изгибов (опасные зоны) или внутренних S-апикальных изгибов (Рисунок 5).
Рисунок 5: Случаи лечения с помощью файлов HyFlex CM. Стрелки указывают на области сохранения дентина Техника обработки TCA
При обработке корневых каналов используются файлы с ручным или механическим приводом для создания достаточного пространства для ирригации и приема лекарств. Тактильная обратная связь анатомии корневого канала, которую оператор ощущает во время этой процедуры, зависит от различных факторов, в том числе:
- исходная форма канала (круглые, овальные, удлиненно-овальные или плоские каналы)
- длина канала (чем длиннее канал, тем больше ожидается сопротивление трения)
- сужение канала (несоответствие сужения между измерительным инструментом и каналом может вызвать ощущение ложного связывания)
- искривление канала (искривленные каналы могут вызывать отклонение инструментов и увеличивать сопротивление трения)
- содержимое канала (фиброзное или кальцинированное содержимое канала может создавать различные степени сопротивления трения)
- Неровности канала (прикрепленные камни пульпы, зубцы и репаративный дентин могут создавать выпуклости на стенках корневого канала)
- тип используемого инструмента (жесткость, гибкость, сужение и возвращающая сила могут изменить фрикционную обратную связь) (Jou, et al., 2004)
Для данного корневого канала и данного файла тактильная обратная связь оператора во время инструментальной процедуры различается в зависимости от кинематики используемого файла. Пассивно вставленные файлы (неактивированные) создают тактильные ощущения, которые определяются сопротивлением трения, возникающим, когда файл касается стенок дентина. Однако тактильные ощущения от активированного файла (вращающегося или возвратно-поступательного) в результате резки можно более точно определить по способности файла сопротивляться продвижению вокруг кривизны во время действия (McSpadden, 2007).
Принимая во внимание сложность систем корневых каналов и необходимость минимизировать вовлеченность файлов во время инструментальной обработки, был разработан новый подход, названный техникой инструментария TCA. Технику TCA можно определить как активацию неподвижного файла с приводом от двигателя только после того, как он полностью войдет в патентный канал (Chaniotis, Filippatos, 2015). TCA использует активацию файла только после того, как достигается максимальное задействование канавок и ощущается тактильная обратная связь анатомии.Пассивная (неактивированная) вставка файлов в корневые каналы и использование инструментов с контролируемой памятью, которые могут быть предварительно изогнуты перед введением файла, являются предпочтительными, особенно когда встречаются сложные системы каналов, а ограниченное открытие рта затрудняет согласование каналов и визуализацию. Технику TCA можно разделить на компоненты во время и вне хода.
Рисунок 6: Объяснение техники тактильно-контролируемой активации (TCA)После доступа к пульповой камере и определения местоположения устьев канала подтверждается техническая проходимость по длине (Рисунок 6A).Первый используемый файл устанавливается на наконечник эндодонтического мотора и пассивно вставляется в канал до достижения максимального сопротивления трения (Рисунок 6B — точка B). Файл активируется и проталкивается апикально (в ходе) до тех пор, пока активированный файл не будет сопротивляться дальнейшему продвижению (Рисунок 6C — точка A) и не будет выведен из канала (Рисунок 6D). После удаления файла файл деактивируется; канавки очищаются и проверяются на возможные деформации. Далее следует подтверждение орошения и проходимости.Во второй раз, когда тот же файл будет пассивно вставлен в тот же канал, он проникнет глубже внутрь анатомии (рис. 6E — точка P). Повторная активация файла таким же образом приведет к тому, что файл будет еще ближе к апикальной длине (Рисунок 6F — точка A). Работа, которую должен выполнить этот файл, завершается, когда файл может достичь рабочей длины без необходимости его активации, и затем удаляется (рисунок 6G).
Инструменты для больших апикальных препарирований выполняются таким же образом, пока не будет достигнута желаемая ширина апикального инструментария.Техника TCA направлена на минимизацию времени взаимодействия с активированным файлом за счет использования активации файла только тогда, когда это необходимо для продвижения. С помощью этого инструментария можно безопасно увеличить большинство анатомических вариаций корневого канала до желаемого размера инструмента независимо от степени и сложности искривления канала, поддерживая тактильное ощущение анатомии на протяжении всей процедуры. Для расширенных каналов файлы с контролируемой памятью могут быть предварительно изогнуты, чтобы пассивно проходить ниже точки опоры резкой кривизны, активированы в точке максимального взаимодействия и выведены из канала (наружный ход) вместо того, чтобы продвигать их глубже.
В следующий раз, когда тот же файл будет пассивно вставлен в расширенный канал, зацепление флейт будет ощущаться более апикально. Файл активируется таким же образом и выводится из канала. Таким образом, файлы с приводом от двигателя могут безопасно преодолевать апикальную треть расширенных каналов, поддерживая тактильные ощущения анатомии на протяжении всей инструментальной процедуры (Chaniotis, Filippatos, 2015). Сложные случаи экстремальной кривизны канала, которые удалось устранить с помощью инструментария TCA с файлами с контролируемой памятью, можно увидеть на Рисунке 7.
Рисунок 7: Инструменты для сложных случаев для больших апикальных препарирований с тактильно-управляемой активацией (TCA) и файлами с контролируемой памятью Секвенирование файлов с контролируемой памятью
Последовательность файлов во время эндодонтического инструментария напрямую связана с возникающими анатомическими проблемами. При рентгенографическом исследовании частоты и степени искривления каналов постоянных зубов человека было обнаружено, что 84% корневых каналов были искривлены, а 17,5% из них имели вторую кривизну и были классифицированы как корневые каналы S-образной формы (Schäfer, et al., 2002). Из всех изогнутых каналов 75% имели малую кривизну менее 27 °, 15% — среднюю кривизну от 27 ° до 35 ° и 10% — сильную кривизну более 35 °.
Обычно открытые корневые каналы с кривизной менее 27º считаются простыми и понятными случаями для большинства доступных сегодня инструментальных систем, и они не представляют серьезных проблем для клинициста. Улучшенные физические свойства файлов с контролируемой памятью, изготовленных методом электроэрозионной обработки, позволяют формировать канал с использованием одного файла при непрерывном движении на 360 °.Большинству этих гильз можно придать форму довольно быстро, эффективно и безопасно с помощью одного файла HyFlex ™ EDM 25 (Coltene) с техникой TCA.
Один файл EDM HyFlex имеет размер наконечника 25 с конусом 0,08. Конусность составляет 0,08 в апикальных 4 мм инструментов, но постепенно уменьшается до 0,04 в коронковой части инструмента. Файл имеет три различных площади поперечного сечения по всей длине рабочей части (прямоугольное в апикальной части и два разных трапециевидных поперечных сечения в средней и коронарной части инструмента) для повышения его сопротивления разрушению и эффективности резки (Pedulla, и другие., 2015). Когда требуются большие апикальные препарирования, можно использовать три чистовых файла HyFlex EDM с постоянным конусом (40/04, 50/03 и 60/02).
Суженные и облитерированные каналы, тонкие и длинные корни, изогнутые каналы более 27 ° и S-образные каналы с радиусом кривизны менее 5 мм считаются сложными для всех имеющихся в настоящее время инструментальных систем. Благодаря файлам с контролируемой памятью эти футляры можно более эффективно, безопасно и предсказуемо увеличивать с помощью мягких, пластичных и устойчивых к усталости файлов HyFlex CM, следуя простому стандартизированному протоколу и технике TCA.
После развальцовки с помощью развальцовочного файла HyFlex CM 25/08 и создания дорожки скольжения до ручного файла 10/02, файлы HyFlex CM можно использовать с техникой TCA в стандартизированном простом протоколе 15 / 04-20 / 04-25 / 04. -30.04 и 35.04. Эту последовательность легко запомнить, и она может работать эффективно и безопасно даже в самых сложных ситуациях инструментальной обработки корневых каналов.
Окончательное увеличение будет зависеть от первоначальной анатомии каждого корня. Для создания глиссады файл глиссады EDM 10/05 также можно использовать после развальцовки и первоначальной разведки канала.В многоканальных зубах более простые каналы можно обработать одним файлом EDM 25, а сложные — с помощью вышеупомянутой последовательности файлов CM. Таким образом может быть получен безопасный и предсказуемый инструментарий для препарирования апикальной части адекватного размера с соблюдением анатомии канала.
Выводы
- Файлы с управляемой памятью не обладают эффектом памяти формы, повышенной гибкостью и устойчивостью к усталости. В результате они пассивно перемещаются внутри сильно изогнутых или двояко изогнутых каналов, руководствуясь только анатомией, а не восстанавливающей силой других файлов.
- Техника инструментария TCA сводит к минимуму время, в течение которого файлы находятся в сложных каналах, и обеспечивает постоянную тактильную обратную связь анатомии на протяжении всей процедуры инструментария.
- Хотя метод TCA может использоваться со всеми доступными инструментальными системами (вращающимися или возвратно-поступательными), системы с контролируемой памятью — единственные, в которых файлы можно предварительно согнуть для облегчения обсуждения сложных случаев (резкие изгибы, выступы и ограниченное отверстие во рту). -открывающие пациенты). Файлы
- EDM с управляемой памятью обладают повышенной эффективностью резания и устойчивостью к усталости. Это позволяет использовать протокол инструментария с одним файлом примерно для 75% корневых каналов человека.
Патенты и заявки на патенты в эндодонтии (Класс 433/224)
Номер публикации: 20150140516
Резюме: Предлагается единый внутриканальный состав субстанции для растворения, дезинфекции, деградации тканей, удаления и дезинфекции тканей.Композиция включает гидроксид кальция, гидроксид натрия, тиогликолят калия или тиогликолят кальция для образования эффективного единственного внутриканального вещества, способного разрушать клетку за счет разрушения ее дисульфидных связей. Кроме того, композиция может включать минеральное масло, мочевину, цетеариловый спирт, желтый D&C № 8, гидроксид хрома, масло семян какао теоброма, оксиды железа, отдушки, водный ароматизатор, ланолин и цетеарет-20 для улучшения его функционирования. Кроме того, композиция, обладающая бактерицидным действием в отношении Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans и Candida albicans, используется во многих областях стоматологии и медицины.Кроме того, композиция представляет собой одноканальный ирригант, который уничтожает микроорганизмы, поскольку он облегчает химио-механическую очистку системы корневых каналов.
Тип: заявка
Подано: 8 января 2015 г.
Дата публикации: 21 мая 2015 года
Изобретатель: Эми Дукофф
Классификация инструментов в оперативной стоматологии
Введение
Термин «инструмент» относится к инструменту, устройству на орудии, используемому для конкретной цели или типа работы, и его отдают предпочтение в профессиональной или научной области, поскольку для выполнения конкретной процедуры обычно требуются точные предметы.Г.В. Black Classification — первая приемлемая номенклатура и классификация ручных инструментов.Материалы, используемые при изготовлении инструментов
Ручные режущие инструменты обычно состоят из следующих элементов:- Нержавеющая сталь
- Углеродистая сталь
- Некоторые инструменты также состоят из смеси карбидов.
- Для изготовления этих инструментов также можно использовать некоторые сплавы, такие как никель, кобальт или хром.
Классификация
A.Согласно Sturdevant
1. Режущие инструменты:
- Экскаваторы
- Долота
- Топорики
2. Нерезные инструменты
- Зеркала
- Probe Конденсатор Зонд Explore
1. Резка
- Ручная — Топорики, мотыга, долото, экскаватор
- Поворотный — Бор, камень, диск
2.Конденсационный
- Плуггер
- Ручной плаггер
- Механический плаггер
3. Пластиковые инструменты
- Шпатель
- Резчики
- Полировальный станок
- Шлифовальные точки
- Полоски для отделки
- Инструменты для упаковки
Инструменты для отделки
Оранжевый 918 деревянная палочкаВращающийся
- Бор для чистовой обработки
- Щетка для крепления
- Резиновые колпачки
- Диск и колеса
5.Инструменты для изоляции
- Зажим
- Щипцы
- Пуансон
- Слюноотсос
- Держатель ватного рулона
6. Прочие инструменты
- Зеркало для рта
- Зонд z1879 и т. 1. Инструменты для осмотра или диагностики
- Зеркало для рта
- Зонд, Explorer
- Пинцет
- Сепаратор
- Ретрактор для щек
- Держатель ватного рулона
- Резиновая прокладка
- Слюноотсос
- Всасывающий аппарат
- Экскаваторы — Экскаватор-ложка, Cleiod, Discoid, Holes, Hole — Прямое долото, Одноугольное долото, Двухугольное долото,
- Модифицированное долото — Эмалевые топоры, Десневые краевые триммеры, Угловой формирователь, Долото Wedellstaedt
- Инструменты для смешивания — Цементный шпатель, Агатовый шпатель, Пластиковые инструменты для наполнения, Dy-cal носитель
- Инструменты для упаковки — Держатель для амальгамы
- Инструменты для конденсации — Круглый конденсатор, параллелограммный конденсатор 80 — Шаровидный полировщик, Яичный полировщик, Конический полировщик
- Инструмент для резьбы — Резчик по Холленбеку, резчик по алмазам, резчик по Уорду