Позадишеечный эндометриоз симптомы и лечение: лечение, диагностика, операция по удалению эндометриоза

0

Содержание

Глубокий эндометриоз (ретроцервикальный) в Днепре, лечение в клинике Гарвис

Ретроцервикальный (глубокий, инфильтративный) эндометриоз возникает при расположении его очагов непосредственно около шейки матки в ректовагинальной клетчатке (рис.1). Ретроцервикальный или позадишеечный эндометриоз по частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Патогенез связан с перфорацией эндометриоидных кист яичников, ретроградным забрасыванием менструальной крови, разрастанием эндометриоза шейки матки.

При ретроцервикальном эндометриозе чаще возраст женщин от 30 до 40 лет, в прошлом у многих из них были роды и аборты, у более молодых имеется бесплодие на фоне гормонального дисбаланса.

Как правило, основным при этом является болевой синдром. Жалобы больных обусловлены локализацией гетеротопий и близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения. При этом нет прямой зависимости между величиной узлов эндометриоза и выраженностью боли.

Скорее зависимость обратно пропорциональная. Боль локализуется в нижних отделах живота и глубине таза, носит резкий, «стреляющий» характер, часто иррадиируя во влагалище, прямую кишку, наружные половые органы и бедро, усиливается при быстрой ходьбе, беге, физической нагрузке, занятиях спортом. Накануне и при менструации боль усиливается, становясь приступообразной и пульсирующей. Большинство больных жалуются на болезненность при половом акте.

Некоторые пациентки жалуются на запоры, также усиливающиеся накануне месячных. Постепенно запоры усиливаются, вплоть до развития частичной кишечной непроходимости. В дальнейшем присоединяются учащенные позывы на низ, появляются тенезмы, лентовидный кал, выделяется слизь, а во время менструаций и кровь. Запоры могут чередоваться с поносами и выделением слизи и крови из прямой кишки. У некоторых пациенток в периоды обострения наблюдается повышение температуры тела.

Врастание ретроцервикального эндометриоза в задний свод влагалища сопровождается образованием багрово-синюшных кист и изъязвлением рубцово-измененной неровной поверхности, которая легко кровоточит при исследовании или половых сношениях, особенно, накануне месячных. Кроме того, половая жизнь сопровождается болезненностью накануне и после месячных в течение 5—7 дней. У пациентки усиливается нервозность. За неделю до и во время месячных трудно сидеть.

Диагноз устанавливают на основе клинических данных и дополнительных исследований. Ретроцервикальный эндометриоз необходимо дифференцировать от рака прямой кишки и яичников (шиловидные выросты в ректовагинальную клетчатку при запущенной форме рака яичников).

Операции по поводу глубокого ретроцервикального эндометриоза относятся к наиболее сложным, так как при этом могут быть поражены такие важные органы, как толстая кишка, мочевой пузырь, мочеточники. В наиболее сложных случаях при операции приходится удалять часть стенки кишечника, мочевого пузыря. При этом применяются специальные сшивающие аппараты, позволяющие выполнить такие операции лапароскопически.

В клинике «Гарвис» имеются современное оборудование и квалифицированный медицинский персонал, который на высоком уровне оказывают помощь пациенткам с глубоким эндометриозом. Имеющиеся в клинике технологии позволяют эффективно диагностировать эту патологию, обосновано выбрать лечебную тактику и оказать квалифицированную хирургическую помощь.

В своей работе мы придерживаемся лучших европейских стандартов лечения таких больных.

«Эндометриоз? Для эксперта — не вопрос!»

Андрей Дубинин: — Регулярно посещайте гинеколога.

Фото: Анар МОВСУМОВ

— Добрый день, меня Юлия зовут. Никогда не слышала про такое заболевание — эндометриоз. Что это такое? Чем оно опасно и как проявляется?

— Неудивительно, что вы про него не слышали: эндометриоз мало изучен и диагностировать его врачи начали в конце XX века. До этого длительные боли и бесплодие, вызванные эндометриозом, приписывали хроническому воспалению придатков и другим заболеваниям. Эндометриоз — это врастание клеток эндометрия матки, отделяемых во время менструаций, в ткани яичников, маточных труб, мочевого пузыря. Именно поэтому раньше, когда женщины много рожали и кормили грудным молоком, периоды без менструаций были длительными, это заболевание не имело такого распространения. Эндометриоз вызывает сильные боли и часто является причиной бесплодия. Сейчас им страдает каждая 5-я женщина на планете.

- Здравствуйте, это Оксана. Правда ли, что эндометриоз может передаваться по наследству?

— Да, в основе этого заболевания лежит наследственная предрасположенность. Но для того, чтоб заболевание «проснулось», необходимы также внешние факторы, такие как неблагоприятная внешняя среда, аллергены (например, домашние животные), частые овуляции. Поэтому если у ваших родственниц был эндометриоз, то вероятность его развития у вас высока, но не стопроцентна.

- Добрый день, вас беспокоит Марина. Насколько у эндометриоза опасны осложнения, если его не лечить?

— Осложнений у эндометриоза немного, но они действительно грозные. Если мы говорим об эндометриозе яичника, то это — разрыв эндометриоидной кисты яичника, сильные боли, кровотечения, потеря сознания. Иногда возникает воспаление в эндометриоидной кисте. Позадишеечный, цервикальный эндометриоз может начать врастать в прямую кишку, вызывая боли при дефекации. Прорастание в мочеточник вызывает боли при мочеиспускании. Часто эндометриоз приводит к бесплодию. Кроме того, доказано, что эндометриоз яичника в 2,5 раза повышает опасность возникновения рака яичника.

- А как лечится эндометриоз?

— Сначала проводится лапароскопическая операция. Через миниатюрные разрезы удаляется эндометриоидный очаг. Мы используем органосберегающий подход — аккуратно убираем пораженный участок с помощью ультразвукового скальпеля, чтобы не было повреждения здоровой ткани. А дальше — обязательное консервативное лечение гормональными препаратами. Сейчас используются аналоги прогестерона, которые подавляют очаги эндометриоза, но не работу яичников: «Импланон» — имплантат под кожу плеча (ставится на три года), «Мирена» — гормональная спираль. Они имеют и лечебный, и контрацептивный эффект. Ну и, конечно, эффективны гормональные контрацептивы, которые «выключают» яичники. Овуляции не происходит, и клетки эндометрия не отделяются.

- Существует ли профилактика эндометриоза?

— Специфической нет. Но мы точно знаем, что гормональные контрацептивы снижают вероятность развития эндометриоза. И регулярно посещайте гинеколога!

- Меня зовут Ольга, мы планируем второго ребенка, но на УЗИ обнаружили несколько маленьких эндометриоидных кист. Кто-то из врачей советует удалять, кто-то — быстрее рожать. Как мне быть?

— Любое образование яичников нужно удалять. Беременность — большая нагрузка для организма, и к ней надо серьезно подготовиться. До лапароскопии зачастую невозможно точно сказать, насколько серьезно это образование, по картине УЗИ сложно различить эндометриоз и опухоль яичников. Достоверно определит природу заболевания только гистологическое исследование. После операции восстановление занимает 2 — 3 месяца, и можно беременеть. Предлагаю позвонить по телефону 8-917-103-59-44 или в регистратуру (846) 342-62-62, записаться на прием и проконсультироваться лично.

- Добрый день, меня зовут Елена. Мы планируем ребенка, я сделала УЗИ, мне поставили диагноз «аденомиоз». Что это такое и чем грозит?

— Такой диагноз по УЗИ ставится достаточно часто. Аденомиоз — это эндометриоз матки, то есть глубокое врастание клеток эндометрия в стенки матки. Он вызывает кровянистые выделения и болезненные менструации, иногда влияет на возможность иметь детей. Но этот диагноз по УЗИ не всегда бывает достоверен. Если у женщины уже были роды, то аденомиоз иногда можно рассматривать как вариант нормы. Так что этот диагноз не должен вас пугать, это не препятствие к планированию беременности. Но все же лучше провести гистологическое исследование.

— Как лечат эндометриоз?

— Здравствуйте, Ольга. Подбор лечения эндометриоза во многом индивидуален. В любом случае, его лечат комплексно, т.е. лечение включает в себя лапароскопию (операцию через маленькие проколы брюшной стенки) и гормонотерапию после операции для профилактики развития рецидива. Операцию проводят при наличии длительных болей внизу живота, бесплодия, при развитии эндометриоидных кист яичников. Гормонотерапия — прием медикаментов, направленных на подавление овуляции. Существуют препараты ежедневного приема, есть препараты, которые вводятся 1 раз на три года. В арсенале современной медицины имеется ряд других методов лечения эндометриоза. Тактика лечения разрабатывается после комплексного обследования пациентки.

— У меня обнаружили эндометриоз. Не могу понять-что стало причиной этого заболевания?

— Уважаемая Екатерина, причины эндометриоза не лежат на поверхности. Основа эндометриоза — генетические изменения, приводящие к тому, что клетки эндометрия приживаются на органах малого таза (вне полости матки). В настоящее время раскрыто около 30 генов, кодирующих различные этапы формирования заболевания. Необходимо сочетание нескольких генов для начала развития заболевания. Факторы внешней среды в малой степени влияют на появление болезни. Поэтому то и сложно понять, что является конкретной причиной эндометриоза.

— Слышала, что такие инфекции, как хламидиоз, уреаплазмоз можно подхватить через посуду или в бассейне. Правда ли это?

— Уважаемая Алена! Хламидиоз относится к заболеваниям передающимся половым путем. Достоверных данных о возможности передачи хламидий через бытовые принадлежности не доказана. Уреаплазмоз в настоящее время не рассматривается как ЗППП. Этот возбудитель относят к условно патогенным. И в международном признанном списке заболеваний, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено.

— Какие факторы повышают риск эндометриоза и какие факторы снижают риск заболевания?

Уважаемая Рамиля, риск заболеть эндометриозом снижается у тех, кто принимает гормональные контрацептивы, витамины А (каротин) и Д, полезные для кишечника бактерии (пробиотики). Но все это можно делать только под контролем врача. Иначе вместо эндометриоза, а может и вместе с ним, можно приобрести другие заболевания. Или усугубить уже имеющиеся.Повышают риск развития заболевания: ранняя менструация (до 12 лет), пассивное курение в детстве, длительный контакт с домашними и сельскохозяйственными животными, приводящий к повышению чувствительности к аллергенам, избыточные физические нагрузки в возрасте 8-15 лет. Связь эндометриоза с приемом алкоголя, с характером менструации не установлена.Однако если учесть, что эндометриоз передается генетически, все перечисленные факторы могут лишь спровоцировать или уменьшить возможность реализации имеющейся предрасположенности к развитию заболевания.

— Какие анализы придется сдавать при подозрении на эндометриоз?

— Обследование зависит от места локализации очагов эндометриоза. Если есть подозрение на эндометриоз тела матки, яичников, подозрение на формирование эндометриоидного узла позади матки, то для их определения целесообразно проведение ультразвукового исследования органов малого таза. В остальных случаях единственным методом диагностики эндометриоза является метод прямой визуализации — эндоскопия (лапароскопия, гистероскопия).

— Какие существуют профилактические методы эндометриоза?

— В настоящее время для профилактики развития эндометриоза могут применяться комбинированные оральные контрацептивы. Их основу составляет строго определенная дозировка гормонов, аналогичных тем, которые вырабатываются в женском организме. За счет этого и достигается эффект контрацепции. Поскольку эндометриоз — гормонозависимая патология, то данные препараты оказывают сдерживающее влияние на развитие эндометриоза и других гормонозависимых болезней (миомы, полипов). Назначение комбинированных оральных контрацептивов должно осуществляться врачом-гинекологом с учетом особенностей Вашего организма, поскольку любой препарат может иметь противопоказания.

— Здравствуйте. У меня более 14 лет стоит диагноз эндометриоз. Болей нет. Было время когда были очень обильные месячные. Врач порекомендовал пользоваться кольцом новаринг. Уже 4 года пользуюсь им ежемесячно. скажите это и является моим лечением эндометриоза. Повторюсь на данный момент по гинекологии ничего не беспокоит, анализы хорошие.

Здравствуйте, Евгения! Нова-Ринг, наряду с другими гормональными контрацептивами, действительно является средством, сдерживающим развитие эндометриоза. Скорее всего, именно он способствует тому, что Вас не беспокоят симптомы эндометриоза. О дальнейшем применении Нова-Ринга или коррекции лечения Вам нужно поговорить с лечащим врачом, который назначил этот препарат. В рамках заочной консультации это делать некорректно. Назначение или измнение лечения может производится только после осмотра и анализа клинической ситуации.

Если у вас остались какие-либо вопросы, вы можете задать их врачу гинекологу, хирургу на семинаре по эндометриозу 31 октября в 19.00, который пройдет в здании «Маминой школы» МК «ИДК» по адресу: ул. Энтузиастов, 29. Запись на семинар по телефону (846) 342-62-62 или по телефону «Горячей линии» круглосуточно 8 917 103 50 44.

Лиц. ЛО-63-01-001665 от 08.08.2012 г. Реклама

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Эндометриоз матки симптомы, лечение и диагностика

Под эндометриозом понимается наличие очагов эндометрия вне полости матки, преимущественно в брюшной полости, на поверхности яичников. Эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, которое наблюдается у 10% женщин, в основном детородного возраста. Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются нарушение менструальной, половой, репродуктивной функции, боль в области таза, хотя заболевание может также протекать бессимптомно. Симптоматика зависит от локализации эндометриоза, глубины инвазии и наличия осложнений (спаек).

Золотым стандартом диагностики заболевания является лапароскопия. МРТ — вспомогательный метод, используемый с целью оценки распространенности и глубины эндометриоидной инфильтрации, особенно, если лапароскопическое вмешательство ограничено из-за спаек. В этой статье основной упор будет сделан на диагностику и оценку изменений при эндометриозе перед оперативным вмешательством на основании МРТ.

Аденомиоз и эндометриоз — в чем разница? В широком смысле термин эндометриоз означает разрастание клеток эндометрия (внутреннего слоя матки) вне самого эндометрия, в том числе, в миометрии (мышечном слое матки). Такое поражение миометрия называется аденомиозом. В противоположность ему, поражение наружных слоев матки со стороны брюшины не называется аденомиозом.

Стадирование эндометриоза

Стадия болезни зависит от степени выраженности поражения и наличия осложнений. Классификация эндометриоза, разработанная Американским сообществом репродуктивной медицины, предусматривает разделение поражений при на несколько категорий в соответствии с локализацией и глубиной инвазии, а также наряду со степенью облитерации Дугласова кармана и выраженностью спаек. Согласно изменениям, обнаруживаемым при лапароскопии, выделяют 4 стадии, начиная от легкого (1-я стадия) и заканчивая тяжелым (4-я стадия). При этом стадия соотносится с возможностью наступления беременности, но не с выраженностью болевой симптоматики.

Как диагностируется эндометриоз

Диагностика эндометриоза у женщин включает несколько шагов.

Первым шагом в диагностике болезни является сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез и клинические признаки эндометриоза могут быть неспецифическими, однако в некоторых случаях можно обнаружить узловое объемное образование в полости таза, болезненное при пальпации, отражающее эндометриоидную инфильтрацию и фиброзные изменения в области Дугласового кармана. Также может наблюдаться повышение уровня маркера крови СА-125.

При клиническом подозрении на заболевание применяются методы лучевой диагностики. Обычно первым исследованием, назначаемым при подозрении на эндометриоз, является УЗИ таза. МРТ показывает эндометриоз не хуже, чем УЗИ, и позволяет детализировать патологические изменения, уточнить размеры и расположение очагов.

Золотым стандартом диагностики эндометриоза является лапароскопическое исследование — это наиболее чувствительный метод, позволяющий обнаружить поверхностные очаги поражения брюшины. Тем не менее, лапороскопическое вмешательство является инвазивной процедурой, что ограничивает ее применение. Лапароскопия может сочетаться с хирургическим лечением (коагуляцией или резекцией эндометриомы) и устранением спаек.

Эндометриоз: симптомы и признаки

Типичным клиническим симптомом эндометриоза является периодическая боль, связанная с менструациями, однако характер боли может быть постоянным, кроме того, болевая симптоматика может отсутствовать вовсе. Кроме болевой симптоматики признаком заболевания может стать нарушение фертильности. Самыми ранними видимыми изменениями при эндометриозе являются белесые бляшки на брюшине; при аутопсии или исследовании резектата обнаруживаются очаги эндометрия в виде мелких субсерозных узелков, выглядящих коричневыми. Эти очаги, которые можно обнаружить при лапароскопическом исследовании, носят название «пороховых ожогов» («ожогов порохом»). Через некоторое время из-за повторяющихся кровоизлияний возникает выраженный фиброз вокруг очагов эндометрия, что приводит к формированию спаек с придатками матки или кишечником, а также к облитерации Дугласова кармана.

При вовлечении яичников они могут увеличиваться и кистозно изменяться, заполняясь кровью, тем самым образуя «шоколадные кисты» (эндометриомы), которые могут достигать большого размера и становиться множественными. Эндометриальная выстилка со временем облитерируется, вследствие чего в некоторых случаях могут возникать затруднения при дифференциальной диагностике эндометриомы и геморрагической кисты. Стенка эндометриомы утолщается и замещается фиброзной тканью с отложениями гемосидерина. Из-за высокого содержания железа в кистах появляется возможность отличить их от других образований на МРТ, а также распознать раковые опухоли, которые развиваются у некоторых пациенток при эндометриозе.

Где располагаются очаги эндрметриоза

На изображении проиллюстрированы наиболее частые локализации эндометриоза.

1. Эндометриома (эндометриоидная киста) яичника

2. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз

3. Глубокий эндометриоз кишечника

4. Эндометриоз мочевого пузыря

5. Эндометриоз брюшной стенки

Поверхностный эндометриоз

При поверхностном эндометриозе, который также носит название синдром Sampson, поверхностно расположенные бляшки разбросаны по брюшине, яичникам и маточным связкам. У пациенток такой формой болезни имеется тенденция к минимальной симптоматике в сочетании с меньшей выраженностью структурных изменений в тазу. При лапароскопии участки эктопического эндометрия могут выглядеть как поверхностный ожог от пороховых газов или огнестрельное ранение.

Лапароскопия при эндометриозе: видна мелкая поверхностная эндометриоидная бляшка на брюшине малого таза

На МРТ эти очаги чаще не видны, поскольку являются тонкими и плоскими, из-за чего их невозможно обнаружить. Ни МРТ, ни трансвагинальное УЗИ не обладают достаточной чувствительностью для визуализации подобных изменений. И, только когда они достигают размера 5 мм либо принимают вид геморрагической кисты с гиперинтенсивным сигналом на Т1 и гипоинтенсивным сигналом на Т2 взвешенных изображениях, появляется возможность их обнаружить.

Эндометриоз на МРТ: фото в режимах Т2 (слева) и Т1 (справа). Поверхностные очаги эндометриоза в серозной оболочке, выстилающей органы малого таза

Глубокий эндометриоз таза

При глубоком эндометриозе таза, также называемом синдромом Cullen, эндометрий инфильтрирует ткани, расположенные в глубине от брюшины — субперитонеально. Симптоматика при этом выражена в большей степени и соотносится с локализацией и глубиной инвазией. МРТ используется с целью диагностики глубоких инфильтративных поражений, а также для оценки распространенности заболевания. Картирование очагов заболевания перед оперативным вмешательством является важным моментом, позволяющим решить вопрос о наличии показаний к хирургическому лечению и, если таковые имеются, спланировать вмешательство. Вот почему точное и подробное описание МРТ малого таза при эндометриозе крайне важно: оно является руководством для хирурга: ему перед операцией нужно знать, в каких местах искать пораженные ткани. Если после прохождения МРТ малого таза вы не получили адекватное описание, можно получить второе мнение рентгенолога, который специализируется на данном вопросе.

На сагиттальных Т2 взвешенных томограммах определяется эндометриоидная инфильтрация прямой кишки и мочевого пузыря

Эндометриоз тазовых карманов брюшины

Эктопический эндометрий чаще всего локализуется в карманах брюшины в области таза. Эндометриоидная инфильтрация легко обнаруживается при лапароскопическом исследовании, т. к. обуславливает обтурацию Дугласова кармана, отчасти также спровоцированную спайками со стороны передней стенки прямой кишки. Из-за этого феномена создается ложное впечатление об экстраперитонеальной локализации данной патологии. Следовательно, впечатление о локализации эндометриоза в прямокишечно-влагалищной перегородке может быть ошибочным, поскольку она располагается каудальнее заднего свода влагалища, и, в соответствии с нормальной анатомией, не может быть первичной зоной, в которой развивается эндометриоз. Дифференциальная диагностика нормальной анатомии и поражения Дугласова кармана легче осуществляется при помощи МРТ.

Как выглядит эндометриоз на МРТ? На сагиттальной Т2 взвешенной МР-томограмме определяется глубокий инфильтративный эндометриоз в прямокишечно-маточном углублении с поражением стенки прямой кишки

Ретроцервикальный эндометриоз

Места прикрепления крестцово-маточных связок и задний свод являются наиболее типичными местами локализации изменений при эндометриозе. Клинически у данных пациенток часто имеют место жалобы на болезненный половой акт.

Ретроцервикальный эндометриоз: симптомы на МРТ. В режиме Т2 на МР-томограммах определяется поражение мест прикрепления крестцово-маточных связок

Типичная МРТ-картина при эндометриозе. На Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение левой крестцово-маточной связки

Эндометриоз кишечника

Поражение кишечника наблюдается у 4-37% женщин с данным заболеванием. Первым методом исследования при подозрении на вовлечение кишечника является трансвагинальное УЗИ. Кроме того, для определения глубины инвазии стенки кишки, протяженности поражения и расстояния до ануса может использоваться МРТ.

Покажет ли МРТ эндометриоз? На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах визуализируются два патологических веерообразных участка, дающих гипоинтенсивный сигнал (красные стрелки). Эти изменения типичны для эндометриоза с инфильтрацией стенки кишечника. Также определяется подслизистый отек, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом со стороны отделов стенки кишки, расположенных ближе к просвету

Эндометриоз на МРТ малого таза. В случае циркулярного поражения эндометриоидная инфильтрация может приводить к сужению просвета кишечника. У пациенток при этом возможно изменение формы каловых масс (они становятся узкими в виде «карандаша») либо запоры. На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах определяется стеноз прямой кишки на ограниченном участке вследствие циркулярной инфильтрации

Поражение мочевого пузыря при эндометриозе

Поражение органов мочевыделительной системы происходит только у 4% пациенток, при этом в 90% случаев вовлекается мочевой пузырь.

На Т2 взвешенных МР-томограммах определяются признаки эндометриоза с поражением стенки мочевого пузыря

На сагиттальных Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение стенки мочевого пузыря на всю ее толщину, обусловленное эндометриозом, дающей изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами; видны также гиперинтенсивные очаги, сопоставимые с расширенными эндометриальными железами. На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в зоне кровоизлияния визуализируются множественные мелкие кисты, дающие гиперинтенсивный сигнал

Спайки в малом тазу при эндометриозе

Заболевание часто осложняется формированием спаек, которые на МРТ могут выглядеть в виде спикулообразных тяжей, характеризующихся сигналом низкой или средней интенсивности на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. Спайки могут фиксировать тазовые органы, приводя к задней дислокации матки и яичников, верхнему смещению заднего свода влагалища, а также ангуляции петель кишечника, что может приводить к гидронефрозу, хотя в большинстве случаев гидронефроз обусловлен вторичным фиброзом.

На Т1 и Т2 взвешенных томограммах у пациентки с эндометриозом визуализируются «целующиеся» яичники, расположенные вплотную друг к другу из-за множественных спаек. Также видны небольшая геморрагическая киста в левом яичнике и поверхностная геморрагическая бляшка, дающие гиперинтенсивный сигнал (красные стрелки)

Эндометриоз, осложненный гидронефрозом. На Т2 взвешенных томограммах определяется дилятация левого мочеточника в его дистальных отделах, обусловленная выраженной глубокой эндометриоидной инфильтрацией с поражением левой крестцово-маточной связки и распространением на сигмовидную кишку

Эндометриома

Эндометриоидные кисты яичников, также называемые «шоколадными кистами», возникают при внедрении ткани эндометрия с наружной поверхности яичника в его глубокие отделы. При этом кровь в течение каждого менструального цикла не может выйти наружу и накапливается в яичнике, формируя эндометриому, представляющую собой сложное кистозное образование яичника, которое часто имеет толстую стенку и однородное содержимое. При трансвагинальном УЗИ эндометриома может выглядеть как толстостенное кистозное образование с невыраженными эхогенными включениями.

Cлева: фотография, полученная при УЗИ, справа: фотография эндометриоидной кисты, сделанная во время оперативного вмешательства

При МР-исследовании эндометриома представляет собой единичное образование (либо множественные образования) с однородным гиперинтенсивным сигналом на Т1 взвешенных томограммах и при использовании последовательностей Т1 с жироподавлением, которые помогают в дифференциальной диагностике эндометриом и зрелых кистозных тератом, обычно содержащих жировую ткань. На Т2 ВИ эндометриомы могут давать гипоинтенсивный сигнал (в виде «слабой тени»), а также промежуточный или гиперинтенсивный сигнал. Характеристики сигнала отражают содержание крови в кисте. Эндометриомы обычно имеют толстую капсулу из фиброзной ткани с низкой интенсивностью сигнала на Т2, обусловленную макрофагами, заполненными гемосидерином.

МРТ-признаки эндометриоидной кисты. На Т2 взвешенной и Т1 взвешенной МР-томограммах с жироподавлением визуализируется эндометриома, дающая гипоинтенсивный сигнал на Т2 («слабая тень») с уровнями «жидкость-жидкость» (слева), и гиперинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (справа)

На МР-томограммах, выполненных пациентке с эндометриомой правого яичника (желтая стрелка) образование дает промежуточный по интенсивности сигнал на Т2 ВИ и гиперинтенсивный на Т1 ВИ с жироподавлением. Дополнительно видны признаки гидросальпинкса с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (красная стрелка), а также лейомиома матки, гипоинтенсивная на Т2 ВИ и с промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 с жироподавлением (голубая стрелка)

На МРТ в режимах Т2 ВИ и Т1 ВИ с жироподавлением определяется эндометриоидная киста левого яичника, стенка которого характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и Т1 ВИ из-за содержания гемосидерина

Дифференциальная диагностика эндометриоидной кисты яичника

При подозрении на этот вид кисты яичника необходимо исключить следующие состояния:

  • Функциональные геморрагические кисты
  • Фибротекому
  • Зрелую кистозную тератому
  • Кистозное новообразование яичника
  • Абсцесс яичника

Эндометриоз брюшной стенки

Согласно результатам исследований, эктопическая ткань эндометрия может обнаруживаться в различных нетипичных местах вне полости таза, например, в грудной полости. Брюшная стенка является излюбленной локализацией внетазового эндометриоза, ее поражение обычно связано с кесаревым сечением.

На УЗИ визуализируется солидное гипоэхогенное образование в брюшной стенке, в котором при энергетической допплерографии часто обнаруживается внутренний кровоток. Эти УЗ-признаки не являются специфическими, вследствие чего в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать широкий спектр заболеваний, в т. ч. опухолевого характера (саркома, десмоидная опухоль, метастазы) и неопухолевых поражений (гранулема шва, грыжа, гематома или абсцесс). Тем не менее, эндометриоз брюшной стенки в первую очередь необходимо предполагать у пациенток с объемными образованиями данной локализации вблизи шва после кесарева сечения

КТ- и МР-признаки эндометриоза брюшной стенки не являются специфичными: и при КТ, и при МРТ обнаруживается солидное образование в брюшной стенке, накапливающее контраст.

Эндометриоз передней брюшной стенки: фото МРТ. Очаг поражения обладает интенсивностью сигнала, сравнимой с мышцами, содержит также мелкие гиперинтенсивные очажки, отображающие расширенные эндометриальные железы. Они характеризуются слегка более интенсивным сигналом по сравнению с мышцами на Т1 ВИ с жироподавлением (стрелка)

На аксиальной Т2 ВИ МР-томограмме продемонстрирован другой пример поражения брюшной стенки.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

В случаях, когда результаты МРТ малого таза дают неоднозначный или противоречивый результат, полезным может являться второе мнение. Повторная расшифровка МРТ малого таза при эндометриозе позволяет решить ряд задач:

  1. Экспертная оценка исследования, точное подтверждение диагноза и исключение онкологической патологии
  2. Детальное описание выявленных очагов эндометриоза
  3. Составление подробного заключения по современным высоким стандартам, предоставление точной информации лечащему врачу
  4. Участие в решении вопросов о дополнительном обследовании

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы следующие источники:

http://www.radiologyassistant.nl/en/p4da490c32edcc/mri-detection-of-endometriosis. html

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

О наших успехах — Северный Медицинский Клинический Центр им. Н. А. Семашко, г. Архангельск

На днях в разделе «Новости» на сайте появилось сообщение о том, что в нашем Центре была выполнена уникальная операция по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. Что стоит за этой новостью? За ней стоит история молодой женщины и ее интересная судьба. Два года назад 36-летняя москвичка при планировании второго ребёнка столкнулась с проблемой бесплодия, обусловленной, как выяснилось при обследовании, эндометриозом. С такой проблемой в России сейчас сталкивается каждая десятая женщина. Среди причин бесплодия  эндометриоз занимает лидирующие позиции с большим отрывом от прочих недугов. Медикаментозная терапия, которую могут предложить гинекологи, к сожалению, не избавляет от этого заболевания, а только уменьшает некоторые его симптомы. Кроме того, все препараты, которыми можно в той или иной степени повлиять на эндометриоз, обладают контрацептивным эффектом.
Чтобы родить даже посредством процедуры ЭКО пациентки сначала нуждаются в оперативном лечении. Замечу, что операция даёт наступление спонтанных беременностей с частотой, сопоставимой с процедурой ЭКО – до 40% успешных результатов. Со своей проблемой героиня нашей истории пришла к известному в столице специалисту в области эндоскопической гинекологии Филиппу Левшину. Через четыре месяца после того как Филипп Александрович прооперировал пациентку – она забеременела. На свет появился долгожданный малыш. Однако, хирурги уже тогда предупредили пациентку, что эндометриоз мог поразить и ткани кишечника. Эндометриоидная ткань разрастается, она может распространяться на все органы, например, прорастать в стенку матки, маточные трубы, кишечник, яичники, мочевой пузырь. Эти поражения приводят к сильным болям. Именно боль и привела эту пациентку к доктору Левшину во второй раз. Как и предполагали врачи, эндометриоз поразил кишечник. Чтобы выполнить операцию одновременно и на матке, и на кишечнике нужно объединить усилия специалистов двух специальностей – гинекологии и общей хирургии.
Тяжелые формы инфильтративного эндометриоза требуют прецизионной (то есть более точной) глубокой диссекции (последовательного и предельно-аккуратного расслоения тканей), более сложной, высокотехнологичной хирургии. Несмотря на то, что за последние десятилетия накопился серьезный опыт и набор специальных навыков для выполнения хирургии эндометриоза, она всё же оказалось гораздо сложнее, чем могли себе представить специалисты хирургической гинекологии ещё 10-15 лет назад. Сами по себе операционные вмешательства в области малого таза очень сложны, а хирургия на фоне выраженного рубцово-спаечного процесса, который инициирует эндометриоз – сложнее вдвойне. Операции по поводу эндометриоза одни из самых трудных в хирургии и по сложности сопоставимы с уникальными онкологическими вмешательствами. Сама возможность их выполнять возникла только с появлением видеохирургии, то есть оперативной лапароскопии. Полостным доступом добиться нужного результата невозможно. Нашей пациентке требовалось удалить очаг эндометриоза, захватывающий шейку матки, позадишеечное пространство и кишечник (верхние отделы ампулы прямой кишки).
Главная трудность в таких случаях –  выделение патологического участка и резекция кишечника с наложением аппаратного анастомоза. Для этого в помощь хирургам-гинекологам нужны самые современные технологии эндоскопии и высокий уровень мастерства хирурга-колопроктолога. Это, как говорят, хирургозависимая процедура, от исполнителя хирургической составляющей зависит очень многое. Подобные операции выполняются лишь в немногих медицинских центрах России. Да и за рубежом не так много клиник, где могут оказать такую помощь. Женщина доверилась своему врачу Филиппу Александровичу Левшину. А тот в свою очередь, выбрал в качестве партнера для этой операции заведующего хирургической службой нашего Центра – Владимира Александровича Кислова. Филипп Левшин уже несколько раз оперировал на нашей базе, участвовал в научно-практической конференции, проводил мастер-класс.
Операция такого рода проводилась в нашем регионе впервые. Она продолжалась более 4 часов. Два профессионала высокого класса блестяще выполнили свои этапы. Результат – пациентка избавлена от боли и рисков функциональных нарушений работы кишечника, которые ей сулило дальнейшее прогрессирование заболевания. Кроме того, восстановившись после операции, она смело может планировать третьего ребенка. Шансы успешно его выносить и родить врачи оценивают как очень высокие. Я очень горжусь, что такая операция состоялась именно в центре им. Н.А. Семашко. Приятно осознавать, что мы можем выполнять операции на уровне ведущих клиник России и мира.

Эндометриоз. Часть 1

Что такое эндометриоз, как он влияет на наступление беременности, о формах эндометриоза, диагностике заболевания, рассказывает Александр Александрович Маколкин, акушер-гинеколог-репродуктолог, хирург высшей квалификационной категории.



Добрый день. Меня зовут Александр Маколкин, я гинеколог-репродуктолог клиники «Ава-Петер».

Мы занимаемся проблемами репродукции и репродуктивной хирургии. Сегодня я хотел бы рассказать вам про эндометриоз. Эндометриоз – это сложное гинекологическое заболевание, которое наряду с социальными аспектами, с медицинскими аспектами, имеет еще отдельный раздел, это влияние на наступление беременности. К сожалению, эндометриоз ухудшает прогноз как по наступлению беременности, так и по течению беременности.

Немного об этом заболевании. Эндометриоз – это состояние, при котором ткань, которая похожа на эндометрий (это слизистая, которая выстилает полость матки) появляется вне полости матки. И от того, где появляется эта ткань, похожая на эндометрий, различают различные виды эндометриоза. Это бывает внутренний эндометриоз – это аденомиоз, когда эта ткань развивается в стенке матки, это тоже считается патологический процесс, и может быть, наружно-генитальный эндометриоз, когда подобные ткани развиваются на брюшине малого таза, маточных труб, яичников. Могут формировать эндометриозные кисты. Формально, эндометриоз, если обобщать, как-то компилировать все представления о нем, то это хроническое рецидивирующее неизлечимое заболевание на настоящий момент, к сожалению. Наша задача проводить терапию, которая бы с одной стороны, уменьшала бы болевой синдром, уменьшала бы проявления эндометриоза, и повышала бы вероятность наступления беременности у женщин, которые страдают бесплодием, и при этом у них выявляется эндометриоз. Отдельно потому что выявляется форма бесплодия, ассоциированная с эндометриозом.

По распространенности это достаточно распространенное заболевание. Некоторые считают, что сейчас стало больше выявляться эндометриоза. Я считаю, что частота его, скорее всего, одинаковая. Просто с проявлением новых методик диагностики появляется больше возможностей для выявления малых форм эндометриоза.

Про формы. Эндометриоз классифицируется, и существует несколько классификаций. Есть различные руководства. Российское национальное Руководство вышло отдельно по лечению эндометриоза. Руководство Европейского общества репродуктологов-эмбриологов, Классификация по распространенности эндометриоза Американского общества репродуктивной медицины, Руководство по лечению эндометриоза канадское, то есть, их много. Мы стараемся руководствоваться нашими правилами, которые опубликованы в нашей стране, но достаточно часто используем и данные из международных источников. По классификации наиболее распространенной является Классификация Американского общества репродуктивной медицины, которая делит эндометриоз на 4 стадии. Первая и вторая – так называемая малая форма эндометриоза. И третья и четвертая стадии – это большие или тяжелые формы эндометриоза.

По статистике и по тем исследованиям, которые проводили мы у себя в клинике, частота наступления беременности у женщин с малыми формами эндометриоза не сильно отличается от частоты наступления беременности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, либо с какими-то другими факторами бесплодия. У женщин с тяжелыми формами эндометриоза, с эндометриозными кистами, с большим распространением эндометриозных очагов, с позадишеечным инфильтративным эндометриозом, вероятность наступления беременности, к сожалению, гораздо ниже, частота прерывания беременности значительно выше. При этом нужно помнить, что, к сожалению, эндометриоз развивается, и если выявлены малые формы, нельзя игнорировать это, и терапия все равно требуется.

По терапии, наверное, нужно выделить несколько моментов, которые следует обязательно обсуждать. Я считаю, что эндометриоз это хирургическое заболевание, потому что это ткань, которая не должна быть в организме, поэтому эта ткань должна быть удалена. Она может быть удалена различными способами технически, но этодолжны быть, все-таки, операции, даже если это какие-то малые формы.

Трудно представить, что малые формы можно будет легко диагностировать. Скорее всего, это будут какие-то находки во время операции. Если же мы прицельно пытаемся корректировать тяжелые формы эндометриоза, то это и является показанием к операции. Смысл операция в том, чтобы, первое: диагностировать, подтвердить, есть эндометриоз или нет. Второе – оценить его распространенность. Оценить возможное влияние на качество жизни пациенток, на наступление беременности. И определить тактику лечения как хирургическую, во время операции, так и последующую терапию, потому что это очень важно. Во время операции, если мы выявляем очаги эндометриоза, они должны быть либо иссечены, резецированы, либо должны быть коагулированы с помощью специальных инструментов, это могут быть лазерные коагуляторы, это могут быть электрохирургические. Эти очаги удаляются. Они коагулируются для того, чтобы это потом не приводило к распространению эндометриоза.

Но это только «а». Сказав «а», мы должны сказать «б». Не все очаги эндометриоза мы можем увидеть, не на все очаги эндометроза мы можем воздействовать какой-то энергией. Потому что если, например, очаги располагаются на стенке кишки, то мы должны либо выполнять, либо резекцию кишечника, что очень тяжело, и если это маленький очаг, это достаточно неоправданный риск, с другой стороны нужно сделать так, чтобы эти очаги не развивались дальше. Поэтому после операции, чаще всего назначается гормональная терапия. Терапия может быть только гормональной. Это единственный способ подавления активности очагов эндометриоза. При этом терапия решает несколько моментов. Первое – доказано, что эта терапия уменьшает болевой синдром, одно из основных проявлений эндометриоза. Если же мы не проводим эту терапию, то вероятность рецидивирования тоже выше. То есть, частота встречаемости эндометриоза через 5 лет может достигать до 50% — это касается эндометриозных кист, это касается каких-то поражений брюшины. Частота рецидивов, то есть, встречаемость повтора кист яичников эндометриозных у женщин, которые не проходят противорецидивную терапию – 10%. Через год может вернуться одна женщина из десяти. Это очень много. Поэтому назначается эта терапия.

Дата публикации: 09.03.17

Эндометриоз: основы практики, предпосылки, патофизиология

  • Бухвайц О., Поэль Т., Дидрих К., Малик Э. Диагностическая дилемма минимального и легкого эндометриоза в обычных условиях. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 2003 Февраль 10 (1): 85-9. [Медлайн].

  • Shepard MK, Mancini MC, Campbell GD Jr, George R. Правосторонний гемоторакс и повторяющиеся боли в животе у 34-летней женщины. Сундук . 1993 апр. 103 (4): 1239-40. [Медлайн].

  • Маунси А.Л., Вилгус А, Слоусон, округ Колумбия. Диагностика и лечение эндометриоза. Am Fam Врач . 2006 15 августа. 74 (4): 594-600. [Медлайн].

  • Кеннеди С., Бергквист А., Чапрон С., Д’Хуг Т., Дунсельман Г., Греб Р. и др. Руководство ESHRE по диагностике и лечению эндометриоза. Репродукция Человека . 2005 20 октября (10): 2698-704. [Медлайн].

  • Kingsberg SA, Janata JW. Женские сексуальные расстройства: оценка, диагностика и лечение. Урол Клин Норт Ам . 2007, ноябрь 34 (4): 497-506, v-vi. [Медлайн].

  • Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Частота рецидивов симптомов после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Fertil Steril . 1995, ноябрь 64 (5): 898-902. [Медлайн].

  • Лю Д.Т., Хичкок А. Эндометриоз: его связь с ретроградной менструацией, дисменореей и патологией маточных труб. Br J Obstet Gynaecol . 1986 Август.93 (8): 859-62. [Медлайн].

  • Kruitwagen RF, Poels LG, Willemsen WN, de Ronde IJ, Jap PH, Rolland R. Эпителиальные клетки эндометрия в перитонеальной жидкости во время ранней фолликулярной фазы. Fertil Steril . 1991 Февраль 55 (2): 297-303. [Медлайн].

  • Scott RB, Te Linde RW, Wharton LR Jr. Дальнейшие исследования экспериментального эндометриоза. Am J Obstet Gynecol . 1953; 66: 1082:

  • D’Hooghe TM, Bambra CS, Raeymaekers BM, Koninckx PR.Повышенная распространенность и повторение ретроградных менструаций у бабуинов со спонтанным эндометриозом. Репродукция Человека . 1996 Сентябрь 11 (9): 2022-5. [Медлайн].

  • Mathur S, Peress MR, Williamson HO, Youmans CD, Maney SA, Garvin AJ, et al. Аутоиммунитет к эндометрию и яичникам при эндометриозе. Clin Exp Immunol . 1982, ноябрь 50 (2): 259-66. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Acién P, Velasco I, Gutiérrez M, Martínez-Beltrán M.Экспрессия ароматазы в эндометриоидных тканях и ее связь с клиническими и аналитическими данными. Fertil Steril . 2007 Июль 88 (1): 32-8. [Медлайн].

  • Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL, Wattiez A, Okamura K, Mage G. Экспрессия циклооксигеназы-2 при глубоком эндометриозе и соответствовала эутопическому эндометрию. Fertil Steril . 2004 ноябрь 82 (5): 1309-15. [Медлайн].

  • Вёльфлер М.М., Нагеле Ф., Колбус А., Зайдл С., Шнайдер Б., Хубер Дж. К. и др.Прогностическая модель эндометриоза. Репродукция Человека . 2005 июн.20 (6): 1702-8. [Медлайн].

  • Zeitoun KM, Bulun SE. Ароматаза: ключевая молекула в патофизиологии эндометриоза и терапевтическая мишень. Fertil Steril . 1999 декабрь 72 (6): 961-9. [Медлайн].

  • Shippen ER, West WJ Jr. Успешное лечение тяжелого эндометриоза у двух женщин в пременопаузе с помощью ингибитора ароматазы. Fertil Steril .2004 г., май. 81 (5): 1395-8. [Медлайн].

  • Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M, Gurates B, Bulun SE. Лечение эндометриоза и хронической тазовой боли летрозолом и ацетатом норэтиндрона: пилотное исследование. Fertil Steril . 2004 Февраль 81 (2): 290-6. [Медлайн].

  • Сугинами Х. Переоценка теории целомической метаплазии путем рассмотрения эндометриоза, встречающегося в необычных местах и ​​случаях. Am J Obstet Gynecol .1991 июль 165 (1): 214-8. [Медлайн].

  • Мецгер Д.А., Лесси Б.А., Сопер Дж.Т., Маккарти К.С. младший, Хейни А.Ф. Гормонально-резистентный эндометриоз после тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии: корреляция с гистологией и содержанием стероидных рецепторов. Акушерский гинекол . 1991, ноябрь 78 (5, часть 2): 946-50. [Медлайн].

  • Schrodt GR, Alcorn MO, Ibanez J. Эндометриоз мужской мочевыделительной системы: клинический случай. Дж Урол .1980 ноябрь 124 (5): 722-3. [Медлайн].

  • com»> Уэки М. Гистологическое исследование эндометриоза и исследование лимфатического дренажа в и из матки. Am J Obstet Gynecol . 1991 июл.165 (1): 201-9. [Медлайн].

  • Кадан Y, Fiascone S, McCourt C и др. Факторы, позволяющие прогнозировать злокачественную трансформацию тазового эндометриоза. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2014 2 декабря. 185C: 23–27. [Медлайн].

  • Лобо РА.Эндометриоз: этиология, патология, диагностика, лечение. Комплексная гинекология . Филадельфия, Пенсильвания: Мосби; 5-е изд. 2007: глава 19.

  • Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Внезапный эндометриоз. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1989 16 марта (1): 193-219. [Медлайн].

  • Джубаньик К.Дж., Комит Ф. Внезапный эндометриоз. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1997 июня, 24 (2): 411-40. [Медлайн].

  • Практический бюллетень №114: лечение эндометриоза. Акушерский гинекол . 2010 июл.116 (1): 223-36. [Медлайн].

  • Уиллер Дж. М.. Эпидемиология бесплодия, связанного с эндометриозом. Дж Репрод Мед . 1989, январь, 34 (1): 41-6. [Медлайн].

  • Rawson JM. Распространенность эндометриоза у бессимптомных женщин. Дж Репрод Мед . 1991 июл. 36 (7): 513-5. [Медлайн].

  • Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton LJ 3rd.Эндометриоз и бесплодие: лапароскопическое исследование эндометриоза среди фертильных и бесплодных женщин. Fertil Steril . 1982 Декабрь 38 (6): 667-72. [Медлайн].

  • webmd.com»> Веркауф БС. Заболеваемость, симптомы и признаки эндометриоза у фертильных и бесплодных женщин. J Fla Med Assoc . 1987 сентябрь 74 (9): 671-5. [Медлайн].

  • Картер Дж. Комбинированные результаты гистероскопии и лапароскопии у пациентов с хронической тазовой болью. J Am Assoc Gynecol Laparosc .1994, 2 (1): 43-7. [Медлайн].

  • Конторавдис А., Хассан Э., Хассиакос Д., Боцис Д., Конторавдис Н., Креатсас Г. Лапароскопическая оценка и лечение хронической тазовой боли в подростковом возрасте. Clin Exp Obstet Gynecol . 1999. 26 (2): 76-7. [Медлайн].

  • Уильямс Т.Дж., Пратт Дж. Эндометриоз в 1000 последовательных целотомиях: частота и лечение. Am J Obstet Gynecol . 1977 г., 1. 129 (3): 245-50. [Медлайн].

  • Крамер DW. Эпидемиология эндометриоза. Уилсон Э.А., изд. Эндометриоз . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Алан Р. Лисс; 1987: 5-22.

  • Hadfield RM, Mardon HJ, Barlow DH, Kennedy SH. Эндометриоз у монозиготных близнецов. Fertil Steril . 1997 ноябрь 68 (5): 941-2. [Медлайн].

  • Эскенази Б, Уорнер МЛ. Эпидемиология эндометриоза. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1997 июн. 24 (2): 235-58. [Медлайн].

  • Харрисон РФ, Барри-Кинселла К.Эффективность лечения медроксипрогестероном у бесплодных женщин с эндометриозом: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Fertil Steril . 2000 июл.74 (1): 24-30. [Медлайн].

  • Tu FF, Du H, Goldstein GP, ​​Beaumont JL, Zhou Y, Brown WJ. Влияние предшествующего использования оральных контрацептивов на риск эндометриоза зависит от паритета. Fertil Steril . 2014 22 марта. [Medline].

  • Demco L. Картирование источника и характера боли при эндометриозе с помощью лапароскопии с участием пациента. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 1998 5 августа (3): 241-5. [Медлайн].

  • Koninckx PR, Martin DC. Глубокий эндометриоз: следствие инфильтрации или ретракции или, возможно, внешнего аденомиоза ?. Fertil Steril . 1992 ноябрь 58 (5): 924-8. [Медлайн].

  • Koninckx PR, Oosterlynck D, D’Hooghe T., Meuleman C. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз — это заболевание, тогда как легкий эндометриоз можно рассматривать как не заболевание. Ann N Y Acad Sci .1994 30 сентября. 734: 333-41. [Медлайн].

  • Ферреро С., Эспозито Ф, Аббамонте Л. Х., Ансерини П., Реморгида В., Рагни Н. Качество половой жизни у женщин с эндометриозом и глубокой диспареунией. Fertil Steril . 2005 марта 83 (3): 573-9. [Медлайн].

  • Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества репродуктивной медицины: 1996. Fertil Steril . 1997 Май. 67 (5): 817-21. [Медлайн].

  • Hornstein MD, Gleason RE, Orav J, Haas ST, Friedman AJ, Rein MS и др.Воспроизводимость пересмотренной классификации эндометриоза Американского общества фертильности. Fertil Steril . 1993 Май. 59 (5): 1015-21. [Медлайн].

  • Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Предполагаемое свидетельство того, что тазовый эндометриоз — прогрессирующее заболевание, тогда как глубоко инфильтрирующий эндометриоз связан с тазовой болью. Fertil Steril . 1991 апр. 55 (4): 759-65. [Медлайн].

  • Barbati A, Cosmi EV, Spaziani R, Ventura R, Montanino G. Уровни СА-125 в сыворотке и перитонеальной жидкости у пациентов с эндометриозом. Fertil Steril . 1994 г., 61 (3): 438-42. [Медлайн].

  • Chen FP, Soong YK, Lee N, Lo SK. Использование сыворотки CA-125 в качестве маркера эндометриоза у пациентов с дисменореей для мониторинга терапии и рецидива эндометриоза. Acta Obstet Gynecol Scand . 1998 июл.77 (6): 665-70. [Медлайн].

  • Йеман Г. Р., Коллинз Дж. Э., Ланг Г. А.. Ответы аутоантител на углеводные эпитопы при эндометриозе. Ann N Y Acad Sci . 2002, март 955: 174–82; обсуждение 199-200, 396-406. [Медлайн].

  • Agic A, Djalali S, Wolfler MM, Halis G, Diedrich K, Hornung D. Комбинация измерений мРНК CCR1, MCP1 и CA125 в периферической крови в качестве диагностического теста на эндометриоз. Репродукция науки . 2008 15 ноября (9): 906-11. [Медлайн].

  • Mukund J. Сонография придаточных масс. УЗИ . Январь 2007 г .; 2 (1): 133-53:

  • Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB, Moreau JF.Характеристики магнитно-резонансной томографии глубокого эндометриоза. Репродукция Человека . 1999 г., 14 (4): 1080-6. [Медлайн].

  • Такеучи Х., Куватсуру Р., Китаде М., Сакурай А., Кикучи И., Шимануки Х. и др. Новый метод с использованием желе для магнитно-резонансной томографии для оценки ректовагинального эндометриоза. Fertil Steril . 2005 Февраль 83 (2): 442-7. [Медлайн].

  • Стюарт CJ, Люнг Y, Уолш MD, Уолтерс RJ, Янг JP, Бьюкенен DD.Мутации KRAS при эндометриоидной аденокарциноме низкой степени злокачественности яичников: связь с сопутствующим эндометриозом. Хум Патол . 1 февраля 2012 г. [Medline].

  • Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Последующий отчет о рандомизированном контролируемом исследовании лазерной лапароскопии при лечении тазовой боли, связанной с минимальным или умеренным эндометриозом. Fertil Steril . 1997 декабрь 68 (6): 1070-4. [Медлайн].

  • Уоллер К.Г., Шоу Р.В.Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения эндометриоза: длительное наблюдение. Fertil Steril . 1993 Март 59 (3): 511-5. [Медлайн].

  • Рив Л., Лашен Х., Пейси А.А. Эндометриоз влияет на взаимодействие сперматозоидов с эндосальпингией. Репродукция Человека . 2005 20 февраля (2): 448-51. [Медлайн].

  • Бадави С.З., ЭльБакри М.М., Самуэль Ф., Дайзер М. Совокупные показатели беременности у бесплодных женщин с эндометриозом. Дж Репрод Мед .1988 сентябрь 33 (9): 757-60. [Медлайн].

  • Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Лапароскопическая хирургия у бесплодных женщин с минимальным или легким эндометриозом. Канадская совместная группа по эндометриозу. N Engl J Med . 1997 24 июля. 337 (4): 217-22. [Медлайн].

  • Букулмез О., Ярали Х., Гурган Т. Наличие и степень эндометриоза не влияют на клиническую беременность и частоту имплантации у пациентов, которым вводят внутрицитоплазматическую инъекцию спермы. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2001 Май. 96 (1): 102-7. [Медлайн].

  • Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Подавление овуляции при эндометриозе. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 июля 2007 г. CD000155. [Медлайн].

  • webmd.com»> Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ. Вмешательства для женщин с эндометриомой до вспомогательных репродуктивных технологий. Кокрановская база данных Syst Rev .10 ноября 2010 г. CD008571. [Медлайн].

  • Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Влияние эндометриоза на результаты вспомогательных репродуктивных технологий: систематический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол . 2015 Январь 125 (1): 79-88. [Медлайн].

  • Vercammen EE, D’Hooghe TM. Эндометриоз и повторное невынашивание беременности. Семин Репрод Мед . 2000. 18 (4): 363-8. [Медлайн].

  • Аллен С., Хоупвелл С., Прентис А., Грегори Д.Нестероидные противовоспалительные средства от боли у женщин с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 15 апреля. CD004753. [Медлайн].

  • webmd.com»> Nawathe A, Patwardhan S, Yates D, Harrison GR, Khan KS. Систематический обзор эффектов ингибиторов ароматазы на боль, связанную с эндометриозом. BJOG . 2008 июн. 115 (7): 818-22. [Медлайн].

  • Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, Nealon M, Hornstein MD. Рандомизированное испытание лейпролида в сравнении с непрерывными пероральными контрацептивами при лечении боли в области таза, связанной с эндометриозом. Fertil Steril . 2011 Апрель 95 (5): 1568-73. [Медлайн].

  • Modugno F, Ness RB, Allen GO, Schildkraut JM, Davis FG, Goodman MT. Использование оральных контрацептивов, репродуктивный анамнез и риск эпителиального рака яичников у женщин с эндометриозом и без него. Am J Obstet Gynecol . 2004 Сентябрь 191 (3): 733-40. [Медлайн].

  • Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. Сравнение различных методов лечения эндометриоза у женщин с бесплодием. Fertil Steril . 1987 Январь 47 (1): 40-4. [Медлайн].

  • Кауппила А. Меняющиеся концепции лечения эндометриоза. Acta Obstet Gynecol Scand . 1993 июл.72 (5): 324-36. [Медлайн].

  • Schlaff WD, Dugoff L, Damewood MD, Rock JA. Мегестрола ацетат для лечения эндометриоза. Акушерский гинекол . 1990 апр. 75 (4): 646-8. [Медлайн].

  • Varma R, Sinha D, Gupta JK.Использование левоноргестрел-рилизинг-гормональной системы (ЛНГ-ВМС) в неконтрацептивных целях — систематическое исследование и обзор. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2006 г. 1. 125 (1): 9-28. [Медлайн].

  • Anpalagan A, Condous G. Существует ли роль внутриматочной системы левоноргестрела у женщин с хронической тазовой болью ?. J Минимально инвазивный гинекол . 2008 ноябрь-декабрь. 15 (6): 663-6. [Медлайн].

  • Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P.Подавление овуляции при эндометриозе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD000155. [Медлайн].

  • Винкель CA, Scialli AR. Медикаментозные и хирургические методы лечения боли, связанной с эндометриозом. J Womens Health Gend Based Med . 2001 марта, 10 (2): 137-62. [Медлайн].

  • Паолетти А.М., Серра Г.Г., Каньяччи А., Вакка А.М., Герриеро С., Солла Э и др. Спонтанная обратимость потери костной массы, вызванной лечением аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Fertil Steril . 1996 апр. 65 (4): 707-10. [Медлайн].

  • Фридман AJ, Хорнштейн MD. Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона плюс эстроген-прогестиновая «дополнительная» терапия для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом. Fertil Steril . 1993 августа 60 (2): 236-41. [Медлайн].

  • Таскин О., Ялчиноглу А.И., Кучук С., Урян И., Бухур А., Бурак Ф. Эффективность тиболона в отношении гипоэстрогенных симптомов, вызванных лечением гозерелином у пациентов с эндометриозом. Fertil Steril . 1997 Январь 67 (1): 40-5. [Медлайн].

  • Surrey ES, Voigt B, Fournet N, Judd HL. Длительное лечение симптоматического эндометриоза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона: роль циклического этидроната натрия и низких доз норэтиндрона «дополнительной» терапии. Fertil Steril . 1995 апр. 63 (4): 747-55. [Медлайн].

  • Lane N, Baptista J, Snow-Harter C. Минеральная плотность костей поясничного отдела позвоночника у пациентов с эндометриозом по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1991 Февраль 72 (2): 510-4. [Медлайн].

  • Surrey E, Hornstein M. Длительная дополнительная терапия агонистами GnRH для пациентов с симптоматическим эндометриозом: долгосрочное наблюдение за 12-месячным клиническим испытанием. Fertil Steril . 1999; 72: S80.

  • Ling FW. Рандомизированное контролируемое исследование депо лейпролида у пациентов с хронической тазовой болью и клиническим подозрением на эндометриоз. Группа изучения тазовой боли. Акушерский гинекол .1999, январь 93 (1): 51-8. [Медлайн].

  • Espaulella J, Armengol J, Bella F, Lain JM, Calaf J. Легочный эндометриоз: консервативное лечение агонистами GnRH. Акушерский гинекол . 1991 сентябрь 78 (3 Pt 2): 535-7. [Медлайн].

  • Браун Дж., Пан А, Харт Р.Дж. Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона при боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 8 декабря. CD008475. [Медлайн].

  • Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A.Плацебо-контролируемое сравнение даназола и высоких доз медроксипрогестерона ацетата в лечении эндометриоза. Гинекол Эндокринол . 1987 марта, 1 (1): 13-23. [Медлайн].

  • Dmowski WP, Kapetanakis E, Scommegna A. Различные эффекты даназола на эндометриоз при 4 уровнях низких доз. Акушерский гинекол . 1982 апр. 59 (4): 408-15. [Медлайн].

  • Razzi S, Luisi S, Calonaci F, Altomare A, Bocchi C, Petraglia F. Эффективность вагинального лечения даназолом у женщин с рецидивирующим глубоко инфильтрирующим эндометриозом. Fertil Steril . 2007 Октябрь 88 (4): 789-94. [Медлайн].

  • Аль Кадри Х., Хассан С., Аль-Фозан Х. М., Хаджир А. Гормональная терапия эндометриоза и хирургической менопаузы. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января. CD005997. [Медлайн].

  • Cook AS, Rock JA. Роль лапароскопии в лечении эндометриоза. Fertil Steril . 1991 апр. 55 (4): 663-80. [Медлайн].

  • Saidi MH, Vancaillie TG, White AJ, Sadler RK, Akright BD, Farhart SA.Осложнения серьезной оперативной лапароскопии. Рассмотрены 452 дела. Дж Репрод Мед . 1996 Июль 41 (7): 471-6. [Медлайн].

  • Ревелли А., Модотти М., Ансальди С., Массобрио М. Рецидивирующий эндометриоз: обзор биологических и клинических аспектов. Obstet Gynecol Surv . 1995 Октябрь 50 (10): 747-54. [Медлайн].

  • Джонс К.Д., Саттон С. Удовлетворенность пациентов и изменение показателей боли после абляционной лапароскопической операции по поводу эндометриоза III-IV стадии и эндометриоидных кист. Fertil Steril . 2003 май. 79 (5): 1086-90. [Медлайн].

  • Беретта П., Франки М., Геззи Ф., Бусакка М., Зупи Е., Болис П. Рандомизированное клиническое испытание двух лапароскопических методов лечения эндометриом: цистэктомия в сравнении с дренированием и коагуляцией. Fertil Steril . 1998 Dec. 70 (6): 1176-80. [Медлайн].

  • Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопическую цистэктомию яичников с фенестрацией и коагуляцией у пациентов с эндометриомами. Fertil Steril . 2004 декабрь 82 (6): 1633-7. [Медлайн].

  • Donnez J, Nisolle M, Clerckx F. Оценка предоперационного использования даназола, гестринона, линестрола, спрея бусерелина и имплантата бусерелина при лечении бесплодия, связанного с эндометриозом. Chadha DR, Buttram VC Jr, ред. Современные концепции эндометриоза . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Алан Р. Лисс; 1990: 427-42;

  • Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, Fedele L.Эффект от операции по поводу симптоматического эндометриоза: обратная сторона истории. Hum Reprod Update . 2009 март-апрель. 15 (2): 177-88. [Медлайн].

  • Джонсон Н.П. Обзор использования промывки липиодолом при бесплодии необъяснимого характера. Лечить эндокринол . 2005. 4 (4): 233-43. [Медлайн].

  • Уилсон М.Л., Фаркуар С.М., Синклер О.Дж., Джонсон Н.П. Хирургическое прерывание тазовых нервных путей при первичной и вторичной дисменорее. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD001896. [Медлайн].

  • Проктор М.Л., Латте ПМ, Фаркуар С. М., Хан К.С., Джонсон Н.П. Хирургическое прерывание тазовых нервных путей при первичной и вторичной дисменорее. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 19 октября. CD001896. [Медлайн].

  • Prentice A, Deary AJ, Bland E. Прогестагены и антипрогестагены от боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev .2000. CD002122. [Медлайн].

  • Прентис А., Дири А.Дж., Голдбек-Вуд С., Фаркуар С., Смит С.К. Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона при боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD000346. [Медлайн].

  • Селак В., Фаркуар С., Прентис А., Сингла А. Даназол от тазовой боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001. CD000068. [Медлайн].

  • Мур Дж. , Кеннеди С., Прентис А.Современные комбинированные пероральные контрацептивы от боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD001019. [Медлайн].

  • Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Прогестины при симптоматическом эндометриозе: критический анализ доказательств. Fertil Steril . 1997 Сентябрь 68 (3): 393-401. [Медлайн].

  • Общество акушеров и гинекологов Канады. Канадская конференция по консенсусу по заявлениям о консенсусе по эндометриозу. J SOGC . 1999; 21: 471-3.

  • Redwine DB. Эндометриоз, персистирующий после кастрации: клиническая характеристика и результаты хирургического лечения. Акушерский гинекол . 1994 г., 83 (3): 405-13. [Медлайн].

  • Hickman TN, Namnoum AB, Hinton EL, Zacur HA, Rock JA. Сроки заместительной терапии эстрогенами после гистерэктомии с овариэктомией по поводу эндометриоза. Акушерский гинекол . 1998 Май. 91 (5 Пет 1): 673-7.[Медлайн].

  • Фарланд Л.В., Элиассен А.Х., Тамими Р.М., Шпигельман Д., Михельс КБ, Миссмер С.А. История грудного вскармливания и риск развития эндометриоза: проспективное когортное исследование. BMJ . 2017 29 августа. 358: j3778. [Медлайн].

  • Му Ф, Рич-Эдвардс Дж., Римм Э. Б., Шпигельман Д., Миссмер С.А. Эндометриоз и риск ишемической болезни сердца. Результаты Circ Cardiovasc Qual . 2016 29 марта. [Medline].

  • Вендлинг П.Исследование ставит эндометриоз в поле зрения кардиологов. Heartwire от Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/861301. 31 марта 2016 г .; Доступ: 25 апреля 2016 г.

  • webmd.com»> Джонсон КМ. Эндометриоз. Аргументы в пользу раннего агрессивного лечения. Дж Репрод Мед . 1998, 43 марта (3 доп.): 309-15. [Медлайн].

  • Тейлор Х.С., Джудис Л.С., Лесси Б.А., Абрао М.С., Котарски Дж., Арчер Д.Ф. и др. Лечение боли, связанной с эндометриозом, с помощью Elagolix, орального антагониста гонадолиберина. N Engl J Med . 2017 июл 6. 377 (1): 28-40. [Медлайн]. [Полный текст].

    • Оперативных соображений в соответствии с размером, расположением и геометрией поражения во время кривой обучения

    Мы провели это проспективное когортное исследование, чтобы стандартизировать нашу лапароскопическую технику удаления узелков заднего глубокого инфильтрирующего эндометриоза (DIE) в соответствии с их размером, расположением и геометрия, включая 36 пациентов, которые были сгруппированы в соответствии с основным тазовым расширением узелка в группы с центральными (группа 1) и боковыми (группа 2) поражениями, а в соответствии с размером узелка на ≤2 см (группа A) и> 2 см (группа Б) соответственно. В 1-й группе по сравнению с 2-й группой чаще выполнялись следующие операции: приостановка ректосигмоида, кольэктомия и наложение укрепляющих швов на стенку кишечника. Противоположное было верно в отношении приостановки придатков, систематического расслоения мочеточника и удаления пораженной тазовой брюшины. При группировании пациентов по размеру узелков практически все изучаемые параметры чаще применялись к пациентам группы В: суспензия придатков, подвешивание ректосигмоида, систематическая диссекция мочеточника, разделение маточной вены, кольэктомия, наложение укрепляющих швов на стенку кишечника. .Размер узелка был самым важным фактором, определяющим продолжительность операции. В заключение, во время построения кривой обучения лапароскопическому удалению задних узлов DIE, стандартизация техники очень важна, чтобы избежать осложнений.

    1. Введение

    Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (DIE) — это особая форма эндометриоза, которая распространяется более чем на 5 мм под поверхностью брюшины [1]. Эти поражения развиваются в виде забрюшинных узелков, которые гистологически состоят из эпителия и стромы эндометрия, окруженных мышечной гиперплазией и фиброзом [2].Узелки DIE богаты нервными волокнами [3] и обычно связаны с тяжелой циклической или ациклической тазовой болью, такой как дисменорея, глубокая диспареуния, неменструальная боль и органоспецифические симптомы, связанные с дисфункцией мочевого пузыря или кишечника (дисхезия, запор, диарея, ректальный понос). кровотечение, частота мочеиспускания и гематурия) [4–6].

    Радикальное хирургическое исследование поражений при ГИЭ является основой лечения этой формы эндометриоза. Медикаментозная терапия может временно облегчить болезненные симптомы, но частота рецидивов после их прекращения высока [7, 8].Кроме того, выполнение неадекватной первичной хирургии не только приводит к прогрессированию заболевания с сохранением или усилением болезненных симптомов, но также делает любые будущие процедуры трудными и потенциально опасными [9, 10].

    Узелки DIE представляют собой настоящую операционную проблему из-за общего поражения жизненно важных забрюшинных структур (мочеточника, кишечника, сосудов и нервов). Лапароскопия представляется идеальным инструментом для выполнения такой операции, предлагая такие преимущества, как увеличение, точный гемостаз, точное рассечение и бережное обращение с нежными тканями.Тем не менее, лапароскопическое лечение забрюшинного эндометриоза не должно проводиться неопытными операторами, и доскональное знание анатомии забрюшинного пространства таза является предпосылкой для радикального и несложного удаления узлов DIE.

    Задние узелки представляют собой наиболее частую форму глубоко инфильтрирующего эндометриоза [11, 12]. Их радикальное исцеление может потребовать обширного ретроперитонеального хирургического вмешательства, которое может включать резекцию маточно-крестцовых связок (УЗС), частичную кольпэктомию и резекцию заболевания прямой кишки.Для успешного завершения процедуры может потребоваться мультидисциплинарный хирургический подход с участием уролога или хирурга-кишечника, обладающего опытом продвинутой лапароскопической хирургии [13, 14].

    Хотя лапароскопическое иссечение крупных узлов DIE может стать довольно непредсказуемой операцией с точки зрения выполнения четких и своевременных оперативных шагов, в процессе обучения следует приложить усилия для разработки стандартизированного способа лечения таких повреждений. Мы провели это исследование, чтобы стандартизировать нашу лапароскопическую технику иссечения задней DIE в соответствии с размером, расположением и геометрией поражения, пытаясь в то же время разработать приблизительное руководство для относительно неопытных хирургов, приступающих к хирургическому лечению задние узелки DIE.

    2. Материалы и методы

    С сентября 2008 г. по июль 2011 г. мы набрали для этого исследования 40 последовательных пациентов с предполагаемым диагнозом ДИЭ на основании их симптомов, клинического обследования и предоперационного обследования. Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета, и все женщины подписали подробное информированное согласие. Все пациенты были первоначально направлены в наше учреждение по поводу хронической тазовой боли (ХТБ), бесплодия или наличия эндометриоидных кист яичников, и в процессе их обследования у них был обнаружен тазовый узел, указывающий на ГИЭ.Все женщины заполнили подробный опросник о боли, сексуальной функции и качестве жизни (КЖ) [15] и прошли тщательное тазовое обследование (т. Е. Вагинальное и ректальное). Трансвагинальное (TVS) и / или трансректальное (TRS) ультразвуковое сканирование было выполнено для оценки придатков и матки, а также для оценки размера и точного положения узелка по отношению к стенке ректосигмовидной кишки и боковой стенке таза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза также выполнялась в случаях с сомнительными результатами и в случаях с большими поражениями, чтобы получить более подробную информацию о точной геометрии узла.При заднебоковых поражениях было выполнено сканирование верхней части живота, чтобы изучить возможность поражения мочеточника, приводящего к гидронефрозу в результате заболевания. Пациенты со значительными нарушениями функции кишечника подвергались ректосигмоидоскопии. Во всех случаях также измеряли предоперационные уровни CA-125 и CA-19-9.

    Всем пациенткам была назначена лапароскопическая процедура вне их дней менструации. Перед операцией не применялись лекарственные препараты для подавления функции яичников, такие как аналоги ГнРГ.Перитонеальный вход и пневмоперитонеум были установлены с помощью стандартной трансумбиликальной слепой техники с использованием иглы Вереша. В случаях, когда в анамнезе ранее проводились гинекологические операции или операции на нижних отделах брюшной полости, первоначальный доступ осуществлялся через левую подреберье с последующим размещением троакара 10 мм для оптики через пупок. Для лапароскопических инструментов использовались три дополнительных троакара диаметром 5 мм, которые стандартным образом размещались над линией роста волос на лобке [14].

    Во время диагностической фазы процедуры тазовый эндометриоз определяли в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества фертильности (rAFS) [16] и DIE в соответствии с классификацией ENZIAN [17]. Лапароскопическая процедура для лечения эндометриоза яичников и поверхностного эндометриоза, а также для проведения тазового адгезиолиза следовала определенным оперативным правилам и своевременно применялась для всех типов узлов DIE. После завершения этих начальных этапов операции иссечение узелков DIE. К заднебоковым и центральным узелкам подходили шаг за шагом, записывая каждый операционный шаг в соответствии с его абсолютной необходимостью для плавного продвижения процедуры. Зарегистрированные технические параметры включали необходимость подвешивания яичников и / или сигмовидной кишки, систематическое рассечение мочеточника, удаление частей брюшины малого таза, разделение крупных сосудистых ветвей матки, частичную кольпэктомию и наложение ректосигмоидного закрепляющего шва.Другие зарегистрированные параметры включали интраоперационную кровопотерю, продолжительность процедуры и время госпитализации. Все иссеченные образцы отправлены на гистологию. Предварительным условием для включения случая в это исследование было гистологическое подтверждение наличия эндометриоза (эпителия и стромы) в иссеченном узелке DIE.

    2.1. Техника операции

    Во всех случаях операция начиналась с адгезиолиза, начинающегося на уровне краев таза, в направлении сверху вниз и латерально к медиально.Врожденные сращения сигмовидной кишки обычно разделялись, чтобы облегчить ректосигмовидную суспензию, если в этом возникнет необходимость во время процедуры. Оба придатка были мобилизованы с разделением их спаек с яичниковой ямкой, и был проведен тщательный гемостаз, чтобы избежать загрязнения операционного поля. В случае эндометриом киста была эвакуирована и полость тщательно промыта по той же причине. Хирургическое вмешательство на яичниках, при необходимости, оставляли после удаления DIE.

    После этих общих подготовительных шагов была выбрана зона, в которой собираются конкреции DIE, для удаления.Выбор был облегчен благодаря тщательной интраоперационной цифровой трансвагинальной и / или трансректальной пальпации, выполненной хирургом. Решение о приостановке либо придатков, либо ректосигмоида было принято в соответствии с качеством операционного поля, полученного без необходимости систематического использования инструмента в качестве ретрактора. Используемые методы суспензии яичников и ректосигмоидной кишки уже были описаны другими [14].

    В случаях с заднебоковыми узелками в забрюшинное пространство вводили небольшой разрез брюшины в здоровой области как можно ближе к узелку.Разрез был увеличен по периферии пораженной брюшины яичниковой ямки, и была выбрана область брюшины для иссечения. На этом этапе также было принято решение о необходимости систематического расслоения мочеточника (рис. 1). Решение зависело от следующих параметров: степени латерального фиброза, степени поражения брюшины, степени поражения маточно-крестцовой связки и сложности распознавания соответствующих ретроперитонеальных структур. Расслоение мочеточника продвинулось дистально по направлению к точке пересечения мочеточника с маточной артерией.Точно так же на этом этапе было принято решение обойти, полностью рассечь или пожертвовать большие сосудистые ветви матки (рис. 2), в зависимости от степени их поражения узелком DIE. В дальнейшем крестцово-маточная связка была разделена в месте прикрепления к шейке матки. Вагинальный палец второго ассистента служил ориентиром для ограничения разреза до здоровой плоскости по отношению к своду влагалища. На этом этапе было принято решение выполнять или не выполнять частичную кольэктомию. Для радикального иссечения узелка во всех случаях с заднебоковыми узелками были развиты ипсилатеральные ипсилатеральные медиальные и латеральные ректовагинальные пространства.В случаях поражения стенки прямой кишки всегда пытались удалить узелок методом бритья. После его удаления было принято решение укреплять стенку кишечника горизонтальными узловыми рассасывающимися швами.



    В случаях с преимущественно центральными поражениями методика была изменена в зависимости от наличия одностороннего или двустороннего поражения маточно-крестцовых связок. В случае чисто центральных узелков открытие забрюшинного пространства было достигнуто с наименее пораженной стороны путем рассечения брюшины медиальнее ипсилатеральной маточно-крестцовой связки. Ипсилатеральное медиальное ректовагинальное пространство было тщательно рассечено ниже уровня нижней границы узелка. Точно так же контралатеральное пространство было развито максимально вниз. В этот момент губка была вставлена ​​в задний свод влагалища, а другая — в прямую кишку, чтобы помочь идентифицировать плоскость между этими двумя органами. В случаях без распознаваемой плоскости, что, возможно, указывает на узелок, преимущественно прикрепленный к ректосигмоиде, процедура была продвинута путем рассечения брюшины, лежащей ниже тора матки латерально к медиально.На этом этапе было принято решение выполнять или не выполнять частичную кольэктомию в зависимости от степени уплотнения влагалища, вызванного узлом. Хотя предоперационные данные во время обследования под наркозом были приняты во внимание, кольпэктомия ни в коем случае не была предопределенным оперативным шагом. После кольпотомии поражение влагалища было ограничено путем дистального надреза слизистой оболочки влагалища, и поражение осталось прикрепленным к ректосигмоиде. То же самое относится и к случаям без кольпотомии. У таких пациенток множественные интраоперационные вагинальные обследования помогли определить правильную плоскость для расслоения влагалища.После полной мобилизации узелка из влагалища с кольпотомией или без нее узелок постепенно отделяли от ректосигмоида, используя технику бритья (рис. 3 (а) и 3 (b)). Решение укрепить стенку кишечника горизонтальными швами зависело от степени поражения мышечной стенки.

    В случаях с центральными узелками, несущими латеральный компонент, в значительной степени затрагивающий маточно-крестцовые связки, методика была изменена в соответствии с геометрией латерального расширения.Были приняты аналогичные оперативные действия и своевременные решения, как описано выше, чтобы оптимально приблизиться к узелку DIE. Время от времени порядок принятия решений менялся, а оперативные этапы адаптировались, чтобы лучше обслуживать конкретного пациента.

    Дискоидное иссечение прямой кишки или ректосигмоидэктомия, при необходимости, проводились хирургом общей практики с соответствующими знаниями после подготовки операционного поля, как описано выше, группой лапароскопических гинекологов. Квалифицированный уролог также участвовал в тех случаях, когда была необходима операция на мочеточнике, кроме уретеролиза.

    Последующие осмотры были запланированы каждые шесть месяцев в течение двух лет. Во время каждого приема пациенты заполняют анкету для определения боли, сексуальной функции и качества жизни, а также проходят вагинальное и ректальное обследование. TVS и / или TRS выполняются в случае отклонений от нормы.

    2.2. Статистический анализ

    Точный критерий Фишера использовался для сравнения различий между частотой суспензии придатков и ректосигмоидной кишки, систематическим расслоением мочеточника, удалением частей брюшины таза, разделением крупных сосудистых ветвей матки, частичной кольэктомией, наложением ректосигмоидного армирования и темпами интраоперации. и послеоперационные осложнения, в зависимости от расположения (преимущественно центральное, а не преимущественно латеральное) и размера (≤2 см против> 2 см) узла DIE.Тест Стьюдента для двух независимых выборок t использовался для сравнения операционных параметров, выраженных в числовых значениях, таких как интраоперационная кровопотеря, время операции и продолжительность госпитализации между группами. Был установлен уровень значимости.

    3. Результаты

    Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Четыре пациента были исключены из дальнейшего анализа. Из них один был обнаружен с полным стиранием мешка Дугласа спаечным процессом, но без более глубокого поражения.Еще у трех пациентов была произведена лапароконверсия. Первым пациентом была 46-летняя пациентка с малоподвижной объемной аденомиотической маткой в ​​сочетании с 4-сантиметровым центральным узлом DIE, которой была проведена модифицированная радикальная гистерэктомия. Во втором случае была обструкция левого мочеточника с гидронефрозом из-за узелка размером 3 см, в котором было выполнено иссечение пораженного сегмента и реанастомоз мочеточника «конец в конец». Последним случаем была 29-летняя пациентка с геморрагическим поражением 3 см, вторгшимся на слизистую влагалища, которое неожиданно было обнаружено на замороженном срезе как первичная серозная папиллярная карцинома брюшины.

    (19–36 м) 2 ) 907777 907 Таблица 2 наши кейсы представлены в соответствии с их классификацией ENZIAN с учетом двух наиболее задействованных отсеков. На рисунке 4 представлено распределение наших случаев в зависимости от размера узелка DIE.Для более значимого анализа наших технических соображений мы сгруппировали вместе (группа 1, рис. 5 (а)) узелки, распространяющиеся по отсекам а и с (преимущественно центральные узелки). Распространение вдоль горизонтальной плоскости b составило группу с преимущественно латеральными узелками (группа 2, рисунок 5 (b)).

    Характеристики пациента Среднее значение (диапазон)
    Возраст (лет) 29,2 (19–36 м)
    23,3 (20,2–27,6)
    Гравидность 0,7 (0–3)
    Четность 0,3 (0–3)
    		%
    Предыдущая операция по поводу эндометриоза 4 11. 0
    Хроническая тазовая боль 36 100,0
    Дисменорея 32 88,8
    Глубокая диспареуния 907 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027
    Бесплодие 7 19,4
    Эндометриомы яичников 29 80,5
    r-AFS по классификации 907 907 907 9078
    Стадия II 4 11,1
    Стадия III 13 36,1
    Стадия IV 18 50,0
    907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 9028 907 907 907 907 907 907 907 907 908
    Система ENZIAN Меньшее участие Итого
    a b c
    a 1 * 6 (2) 2 9
    b 4 13 * (8) 7 (3)
    c 2 — 1 * 3
    Итого 7 19 10 Эти случаи представляют собой участие только одного отсека.


    (a) Центральные узелки
    (b) Боковые узелки
    (a) Центральные узелки
    (b) Боковые узелки

    Подвешивание придаточной ямки для облегчения обнажения придаточной ямки и ипсилатеральная маточно-крестцовая связка чаще требовалась во 2-й группе (91,7% против 58,3% соответственно). Напротив, приостановка ректосигмоида считалась необходимой для беспрепятственного продвижения процедуры у большинства пациентов группы 1 (66.7% против 12,5% соответственно). Брюшина яичниковой ямки была начальной точкой входа в забрюшинное пространство во всех случаях с латеральными узелками по сравнению только с 2 случаями в группе с центральными узелками, в которых брюшина, лежащая над латеральным ректовагинальным пространством, была открыта (100,0% против 16,6%). , соотв.).

    Мочеточник систематически рассекали до его пересечения с маточной артерией в большинстве случаев 2 группы (85,7% против 41,7% соответственно). Точно так же пораженная и фиброзная часть брюшины яичниковой ямки была удалена у всех пациентов с боковыми узелками, по сравнению с менее чем половиной пациентов с центральными узелками (100.0% против 50,0% соответственно). В процессе освобождения узелка от его забрюшинных прикреплений было сочтено необходимым пожертвовать маточную вену в 3 случаях из группы 2 по сравнению ни с одним из пациентов из группы 1 (12,5% против 0,0%, соответственно, NS). Напротив, кольпэктомия была сочтена необходимой в 3 случаях с центральными узелками по сравнению ни с одним из пациентов с боковыми поражениями (25,0% против 0,0% соответственно).

    Узелок DIE был прочно прикреплен к стенке ректосигмоида за 5/12 (41.7%) 1-й группы и 7/24 (33,3%) 2-й группы соответственно (таблица 2). Техника бритья применялась у всех, кроме одного пациента. Этот последний случай соответствовал поражению E4c согласно классификации ENZIAN и лечился с помощью ректосигмоидэктомии пораженного сегмента и сквозного реанастомоза. Укрепляющие швы на стенку кишечника считались необходимыми в 3 случаях из группы 1 по сравнению ни с одним из пациентов из группы 2 (37,5% против 0,0%, соответственно). Таблица 3 суммирует вышеуказанные результаты.

    9027 907
    Характеристики пациента Центральные узелки (%) Боковые узелки (%) Точное значение теста Фишера
  • 7107 9027 907 907 907 характеристики
    • Суспензия яичников 7 (58.3) 22 (91,7) 0,029
    Ректосигмоидная суспензия 8 (66,7) 3 (12,5) 0,002
    Систематическая диссекция мочеточника 527 ) 0,007
    Отделение маточной вены 0 (0,0) 3 (12,5) NS
    Иссечение брюшины малого таза 6 (50,0) 0. 001
    Частичная кольэктомия 3 (25,0) 0 (0,0) 0,031
    Ушивание стенки прямой кишки 3 (25,0) 0 (0,0) 0,031 Среднее значение длина (мин) 188 179 NS
    Средняя кровопотеря (мл) 45 70 <0,001
    Послеоперационные характеристики через 6 декабря 2004 г.
    Полное разрешение CPP 7 (58.3) 18 (75,0) NS
    Рубцевание / уплотнение влагалища 5 (41,7)
    		6 (25,0) NS
    пациентов При группировании
    пациентов в зависимости от размера узелков (группа A: ≤2 см, группа B:> 2 см) почти все исследованные операционные параметры чаще применялись к пациентам группы B: суспензия придатков (100,0% против 74,1%, соответственно, NS ), подвешивание ректосигмовидной кишки (66.7% против 18,5% соответственно), систематическое расслоение мочеточника (88,9% против 66,7%, соответственно, NS), разделение маточной вены (33,3% против 0,0% соответственно), кольэктомия (33,3% против 0,0%, соответственно), а также наложение швов для укрепления стенки кишечника (33,3% против 0,0% соответственно). Напротив, иссечение брюшины малого таза было более частым в случаях группы A, но не значительно по сравнению с группой B (81,5% против 77,8%, соответственно, NS) (Таблица 4).

    907 90730 Средняя продолжительность операции (мин.) 124 216
    Характеристики пациента Размер узелка DIE ≤ 2 см
    (%)    		 Размер узелка DIE> 2 см
    (%)    		 Точное значение теста Фишера
    Интраоперационные характеристики
    Суспензия яичников 20 (74.1) 9 (100,0) NS
    Ректосигмоидная суспензия 5 (18,5) 6 (66,7) 0,012
    Систематическая диссекция мочеточника 907,7627 1877 ) NS
    Отделение маточной вены 0 (0,0) 3 (33,3) 0,012
    Иссечение брюшины малого таза 22 (81,5)
    Частичная кольэктомия 0 (0.0) 3 (33,3) 0,012
    Ушивание стенки прямой кишки 0 (0,0) 3 (33,3) 0,012
    <0,0001
    Средняя кровопотеря (мл) 40 85 <0,001
    Послеоперационные характеристики после 6/12 наблюдения
    Полное разрешение 20 (74.0) 5 (55,5) NS
    Рубцевание / уплотнение влагалища 5 (18,5) 6 (84,4) 0,012
    раз 907 значительно было дольше в случаях с более крупными (> 2 см) узелками. Аналогичным образом, кровопотеря была значительно больше в случаях с более крупными (> 2 см) и заднебоковыми узелками (таблица 4). У нас не было интраоперационных или немедленных послеоперационных осложнений.Сроки госпитализации существенно не различались между группами. Все пациенты, включенные в это исследование, к настоящему времени прошли как минимум шесть месяцев наблюдения. Полное разрешение ХПД (всех типов) произошло у 75,0% пациентов с заднебоковыми узелками по сравнению с 58,3% пациентов с центральными узелками и у 74,1% пациентов с узелками ≤2 см по сравнению с 55,5% с узелками> 2 см. Эти различия не достигли статистической значимости. Во время гинекологического осмотра пациентки через 6 месяцев мы зафиксировали наличие любых рубцов или уплотнений влагалища.Пациенты с размером узелка> 2 см чаще имели некоторую степень рубцевания по сравнению с пациентами с размером узелка ≤2 см (18,5% против 66,7%) (таблица 4).

    4. Обсуждение

    Задние глубокие инфильтрирующие узелки эндометриоза (DIE) представляют собой оперативную проблему из-за частого поражения жизненно важных ретроперитонеальных структур. Тщательное рассечение необходимо для восстановления анатомии таза и сохранения функции. Такая операция, несмотря на то, что иногда она может приобретать непредсказуемую сложность, должна проводиться в соответствии с определенными правилами и четко определенными операционными этапами, чтобы пройти без серьезных осложнений.

    Вышесказанное относится еще больше к менее опытному хирургу, который наращивает свою кривую обучения лечению таких поражений. Мы провели это исследование, чтобы разработать приблизительное руководство для начинающего оператора DIE, принимая во внимание важность размера, местоположения и геометрии узелка в процессе выбора подходящей техники для подхода к каждому типу поражения. Мы также считаем, что определение этапов, абсолютно необходимых для плавного продвижения рассечения забрюшинного пространства, принесет пользу неопытному хирургу, исправив как теоретические, так и оперативные слабые места, и сконцентрировавшись на выполнении определенных оперативных этапов в менее сложных случаях.

    Система стадирования DIE ENZIAN была опубликована в 2005 г. Она классифицирует узелки DIE в соответствии с их размером и распределением по трем отделам таза: вертикальному, горизонтальному и заднему [17]. На самом деле, за исключением немецкоязычных стран, оценка ENZIAN была плохо принята гинекологами из-за сложности ее документации и отсутствия значимых факторов, таких как боль или бесплодие, включенных в эту систему [18, 19]. Тем не менее, мы нашли эту систему неоценимым подспорьем для интраоперационной разработки стратегии подхода к этим поражениям DIE.Более простая, но не описательная хирургическая классификация — это классификация, предложенная Chapron et al., Которая коррелирует тип поражения с типом процедуры, необходимой для лечения каждого случая [12]. В нашем исследовании мы попытались спроектировать нашу операцию, создав две группы пациентов: пациенты с узелками, преимущественно расширяющимися латерально, и пациенты с преимущественно центральными узелками, независимо от типа их распространения по вертикальной и задней осям. По нашему мнению, ключевым моментом в атаке обоих типов задних узелков является неизменное развитие латеральных и медиальных ректовагинальных пространств во всех случаях DIE, шаг, который новичок должен освоить в процессе обучения.

    Систематическая диссекция мочеточника является жизненно важным шагом, особенно при работе с преимущественно латеральными (> 1 см, E2b / 2bb – E4b / 4bb) и более крупными (> 2 см, все отделения) узелками. При латеральном расслоении забрюшинного пространства часто встречаются крупные сосудистые структуры, которые представляют собой ветви внутренней подвздошной артерии и вены. Абсолютно необходимо иметь доскональные и практические знания их анатомии, поскольку может возникнуть необходимость выполнить обширное рассечение сосудов с разделением или без разделения сосудов, включенных в узелок DIE.Следовательно, вовлеченный хирург должен обладать таким опытом или быть готовым вызвать старшего и более опытного ассистента.

    Техника лечения центральных узелков отличается и подробно описана [14, 20–23]. Мы предпочитаем подход, когда сначала атакуем вагинальную часть поражения, оставляя узелок прикрепленным к ректосигмоиде, прежде чем применять технику бритья для его удаления [14]. Хирург, работающий с центральными и более крупными поражениями (> 2 см), должен владеть лапароскопическим наложением швов, поскольку применение таких навыков может потребоваться для укрепления или восстановления стенки кишечника при выполнении техники бритья или дискоидного иссечения.В этой группе пациентов дискоидное иссечение не требовалось. Если такая или более сложная операция на кишечнике представляется вероятной, об этом следует заранее проинформировать общего хирурга с соответствующими навыками, так как во многих странах, таких как Греция, до сих пор не существует правовой защиты для гинекологов, выполняющих процедуры на кишечнике. То же самое относится и к хирургии мочеточника, кроме уретеролиза.

    Очень большие поражения (> 3 см) представляют собой другую операционную платформу. В таких случаях все компартменты часто задействованы по-разному, и планирование операции комплексным и предсказуемым образом, как описано выше, может не иметь практического значения [19].В таких случаях необходимо провести полное предоперационное обследование, и с самого начала необходим междисциплинарный подход, чтобы добиться радикального удаления узелка и избежать осложнений.

    Выполнение рутинной кольэктомии в случаях узелков, затрагивающих стенку влагалища, но щадящих слизистую оболочку влагалища, по-видимому, является спорным вопросом [9, 14, 23, 24]. Сообщается о частоте рецидивов до 25% [23], несмотря на то, что гистологически подтвержденный эндометриоз в иссеченных вагинальных образцах не может превышать 10% [9].Наша техника удаления таких узелков без раскрытия влагалища включает комбинацию монополярной и биполярной энергии. Мы наблюдали значительный процент ограниченных и безболезненных вагинальных рубцов через 6 месяцев наблюдения у пациентов, получавших вышеуказанный метод. Эта находка чаще встречается у пациентов с центральными и более крупными (> 2 см) узелками. Интересно, что в некоторых случаях рубцы значительно исчезли при контрольном обследовании через 12 месяцев. Связано ли послеоперационное бессимптомное вагинальное рубцевание в группе некольэктомированных с повышенным риском рецидива или представляет собой развитие фиброза из-за интенсивного использования электрической энергии, которое со временем имеет тенденцию к исчезновению, заслуживает дальнейшего изучения и более длительного наблюдения.

    В заключение, хирургические шаги по иссечению узелков DIE с помощью лапароскопии могут быть систематизированы в соответствии с размером, расположением и геометрией поражения. Несмотря на то, что система баллов ENZIAN является важным и всеобъемлющим инструментом для помощи в планировании хирургического вмешательства, мы считаем, что за счет упрощения группировки на преимущественно латеральные и преимущественно центральные поражения два основных метода с четкими различиями между ними возникают, по крайней мере, для небольших поражений (≤2 см). . Относительно неопытный хирург должен стараться развивать свою кривую обучения для каждой техники, придерживаясь строгих и своевременных оперативных шагов, помня о том, что для более крупных или многокомпонентных поражений интраоперационная адаптация и помощь более опытных хирургов имеют первостепенное значение для безопасного завершения процедуры. .

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Симптомы эндометриоза: желудочно-кишечные расстройства | EndoFound

    Что такое желудочно-кишечные расстройства, вызванные эндометриозом?

    Четвертый фундаментальный симптом эндометриоза — нерегулярная дефекация, в основном очень болезненная. Опорожнение кишечника — это когда стул проходит через тело и выходит из него после того, как пища, которую вы съели, прошла через пищеварительный тракт.Желудочно-кишечные расстройства не ограничиваются болезненными испражнениями, но могут включать следующее:

    Чем болезненный стул отличается от эндометриоза?

    Что нужно понимать об этом симптоме, так это сильную боль, которая может сопровождаться им. Пациенты с эндометриозом, испытывающие нерегулярную дефекацию, часто описывают свою боль как острую, как «порезы бритвенными лезвиями». Болезненные испражнения, а также симптомы запора во время менструации или боли во время секса являются важными признаками локализации эндометриоза в толстой кишке.Симптомы эндометриоза уникальны тем, что они часто совпадают с менструацией. Если пациентка испытывает болезненные ощущения при дефекации только во время менструации, об этом следует сообщить врачу.

    Как эндометриоз вызывает желудочно-кишечные расстройства?

    Не совсем ясно, как эндометриоз вызывает желудочно-кишечные расстройства, однако нет никаких сомнений в том, что его можно найти в кишечнике и мочевом пузыре. Эти поражения, будь то давление на внешнюю часть кишечника или жесткость прямой кишки, могут вызывать сильную боль, особенно во время менструального цикла.Общие области, где эндометриоз может инфильтрировать и вызывать желудочно-кишечные расстройства, включают:

    • Брюшина: Одна из наиболее частых локализаций эндометриоза. Эта слизистая оболочка кишечника может давать те же симптомы, что и в случаях эндометриоза кишечника.

    • Клиническая интерпретация: — Поражения заднего тупика, инфильтрирующие и соединяющие заднюю стенку матки и прямую кишку. Это вызывает воспаление прямой кишки и кишечника и подтягивает прямую кишку к стенке влагалища и средней части матки.
      Симптомы, которые это вызовет:
      — Запор
      — Болезненные испражнения

      Мешочек Дугласа: Эта область находится между задней стенкой матки и прямой кишкой. Это частое проявление эндометриоза, которое часто может вызывать болезненные испражнения и запоры из-за давления, которое эти поражения оказывают на прямую кишку. Пациенты также могут испытывать болезненный секс, так как эта область находится возле заднего влагалищного канала.

    • Прямая кишка: Эндометриоз, имплантированный в стенку прямой кишки, часто вызывает сильные болезненные испражнения, запор и даже ректальное кровотечение.Поражения также могут лежать в перианальной области (непосредственно за анусом), что часто может вызывать боль в спине.

    • Толстая кишка и тонкий кишечник: Эндометриоз может захватить внешнюю часть кишечника, как большого (толстая кишка), так и тонкого. Важно отметить, что эти поражения не могут быть обнаружены при колоноскопии, поскольку они находятся на внешней стороне стенок кишечника. Скорее всего, эндометриоз кишечника требует наличия опытного хирурга с острым взглядом на то, что обычно называют «прохождением» кишечника и проверкой поражений.

    • Приложение: Аппендикс является обычным органом распространения поражений эндометриоза. Их симптомы часто проявляются в виде газообразования, вздутия живота и боли, особенно в правом нижнем квадранте. Из-за его восприимчивости к эндометриозу и широко распространенного мнения о том, что аппендикс, вероятно, является рудиментарной структурой (в результате эволюции не хватает многих функций и специфического использования), хирурги нередко выполняют аппендэктомию (вырезание аппендикса) во время лапароскопического удаления операции.

    МИФ

    Эндометриоз может существовать только в репродуктивной системе (т.е. в маточных трубах, яичниках и наружной части матки).

    ФАКТ

    Эндометриоз строго определяется как ткань, подобная эндометрию, обнаруживаемая вне матки. Хотя он обычно находится в репродуктивной системе, он также может распространяться в кишечник, мочевой пузырь и, чаще всего, в брюшину (слизистую оболочку брюшной полости)

    Почему желудочно-кишечные расстройства часто ошибочно диагностируются у пациентов с эндометриозом?

    Многим пациентам с эндометриозом, которые сообщают о желудочно-кишечных симптомах, часто ошибочно диагностируют такие заболевания, как синдром воспалительного кишечника (СРК), болезнь Крона и аппендицит.Это связано с тем, что эндометриоз, который распространяется на кишечник, часто проявляет многие из тех же симптомов, что и другие заболевания, такие как болезненный стул, запор, тошнота и рвота. Ошибочный диагноз — это не столько вопрос того, насколько хороший поставщик медицинских услуг отличается от плохого, сколько отсутствие у врача надлежащей подготовки, чтобы исключить такие заболевания, как эндометриоз. Если женщина испытывает желудочно-кишечные симптомы одновременно с менструальным циклом, это может быть ключевым признаком эндометриоза.Тем не менее врачей не учат задавать такие вопросы, и, в свою очередь, пациенты могут годами не получить надлежащего диагноза. Вот почему это крайне важно для дальнейшего понимания эндометриоза как среди широкой общественности, так и среди медицинского сообщества.

    МИФ

    Запор, тошнота, рвота и другие проблемы с кишечником возникают исключительно из-за СРК и других желудочно-кишечных заболеваний.

    ФАКТ

    Пациентам с эндометриозом часто ошибочно ставят диагноз СРК, болезнь Крона или аппендицит, когда их желудочно-кишечные симптомы действительно связаны с эндометриозом.

    Как управлять желудочно-кишечными симптомами, вызванными эндометриозом?

    Некоторые пациенты обнаружили, что боль из-за желудочно-кишечного расстройства управляема. Приняв определенные изменения в образе жизни и обратившись за надлежащей профессиональной помощью, многие пациенты смогли избавиться от некоторых из своих симптомов, а именно от желудочно-кишечного расстройства. К таким вариантам лечения относятся:

    Целостный подход: Пациенты сообщают об улучшении своих симптомов за счет изменения диеты, а именно отказа от красного мяса, полуфабрикатов и тяжелых молочных продуктов, а также регулярных физических упражнений.Существует множество предлагаемых диет для пациентов с эндометриозом, и при экспериментировании с холистическими подходами важно помнить, что нет единого правильного ответа, скорее, каждый пациент индивидуален. Пациенту важно выбрать наиболее подходящую для него диету и режим физических упражнений, помня, что эти меры предназначены для облегчения симптомов и не заменяют хорошо выполненную операцию. Тем не менее, в сочетании с тщательной операцией по удалению, пациенты обнаружили, что холистические подходы очень полезны в лечении симптомов эндометриоза ЖКТ.

    Хирургический доступ: Лапароскопическое иссечение является наиболее радикальной формой хирургии эндометриоза. Тем не менее, у пациентов с эндометриозом, которые испытывают желудочно-кишечные расстройства, важно отметить необходимость в опытном хирурге. Эндометриоз, инфильтрирующий кишечник, прямую кишку и другие органы, нелегко удалить. Это требует подхода хирургической бригады с опытом не только гинеколога, но и гастроэнтеролога. Хирургу (-ам) должно быть удобно бегать по кишечнику, полностью осматривать тупик и прямую кишку, и, прежде всего, быть проводником реконструктивной хирургии на участках, которые были прооперированы.

    Помощь, необходимая для обсуждения желудочно-кишечных симптомов

    Никогда не бывает легко говорить о чем-то столь личном, как ее внутренности. Вот почему, зная, что что-то не так, многие пациенты связывают это с менструацией или просто нормальным состоянием. Даже когда человек говорит своему врачу об этом очень личном симптоме, ему могут отказать и сказать, что это не имеет большого значения или это связано с ошибочным диагнозом, таким как СРК. Врачи могут легко распознать эндометриоз, поражающий аппендикс, но опытные хирурги-гинекологи, а также хирурги общего профиля часто пропускают эндометриоз кишечника, такого как прямая кишка и сигмовидная кишка.Даже гастроэнтерологи почти всегда пропускают эндометриоз кишечника во время колоноскопии. Вот почему женщины, испытывающие сильную боль, особенно во время менструации и при запоре, должны поговорить со своим врачом. В случае, если врач не реагирует на эти симптомы, пациенты должны в первую очередь найти другого поставщика.

    Список литературы

    1. Малин Эк и др., «Желудочно-кишечные симптомы у пациентов с эндометриозом — исследование случай-когорт».»Bio Med Central Women’s Health. 13 августа 2015 г.

    2. Nasser S. Al Oulaqi et al., «Эндометриоз аппендикса». Африканские науки о здоровье. 8 сентября 2008 г.

    3. CE Lee et al., «Факторы, связанные с серьезностью симптомов синдрома раздраженного кишечника у пациентов с эндометриозом». Национальный институт здоровья, PubMed.gov. 1 сентября 2017 г.

    4. Есть ли факторы, способствующие одновременному присутствию синдрома раздраженного кишечника и эндометриоза?, EndoNews.com

    5. Эндометриоз кишечника и СРК, drseckin.com

    Кисты эндометрия: симптомы, диагностика, лечение

    Эндометрий — это слизистая оболочка матки. Иногда по причинам, которые врачи не до конца понимают, этот тип ткани может начать разрастаться в других местах, таких как маточные трубы, мочевой пузырь и кишечник. В таком случае врачи называют это эндометриозом.

    Если ткань попадает в яичники, образуется киста (уплотнение).Это киста эндометрия.

    У некоторых женщин с эндометриозом также есть киста эндометрия. У вас может быть только одна киста, или у вас может быть киста на каждом яичнике. Хотя они часто бывают маленькими (менее 2 дюймов), эти кисты могут достигать 8 дюймов в поперечнике.

    Вредны ли они?

    Кисты эндометрия могут:

    Каковы симптомы?

    Самым частым признаком эндометриоза является боль в нижней части живота, которая не проходит. Это может ухудшиться до и во время менструации.У вас также может быть очень сильное кровотечение. Вероятна боль во время секса.

    Некоторые женщины с кистой эндометрия чувствуют болезненность или давление. У других вообще нет никаких симптомов. Вы можете не знать, что у вас киста, пока врач не почувствует ее во время гинекологического осмотра или не увидит на УЗИ.

    Диагноз

    Ваш врач поговорит с вами, выслушает ваши симптомы и спросит о любой боли, которая у вас есть. Во время осмотра органов малого таза они будут давить на живот. Таким образом они могут почувствовать кисту.

    Ваш врач, вероятно, захочет провести визуализацию, чтобы заглянуть внутрь вашего тела. Один из способов — это ультразвуковое исследование. Он использует звуковые волны для создания изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить более подробное изображение яичников. В нем используется мощное магнитное поле.

    Ваш врач также может сделать анализ крови, чтобы проверить, нет ли у вас рака, беременны ли вы или нет ли инфекции.

    Другой способ проверить кисту эндометрия — лапароскопия. Во время этой амбулаторной операции ваш врач сделает крошечный разрез (разрез) на вашем пупке и вставит тонкую камеру.Это позволит ей увидеть кисты вблизи, оценить их размер и решить, как лучше их лечить.

    Лечение

    Ваш врач примет во внимание ваш возраст, любые боли, которые вы испытываете, и планируете ли вы иметь ребенка в будущем. На основании этого они выберут план лечения, который может включать:

    Бдительное ожидание. Если вы не испытываете боли и киста небольшого размера, врач может посоветовать вам подождать 6–8 недель, чтобы увидеть, пройдет ли она сама. Чтобы убедиться, что это происходит, они проведут ультразвуковое исследование.

    Медицина. Ваш врач может прописать вам лекарство, которое поможет уменьшить кисту. Группа лекарств, которую врачи называют «агонистами гонадолиберина», вводит ваше тело во временную менопаузу. Ваши яичники перестают вырабатывать эстроген, что помогает облегчить любые симптомы.

    Агонисты ГнРГ могут вызывать те же побочные эффекты, что и менопауза, такие как приливы, потеря плотности костей и снижение полового влечения. Не принимайте их, если пытаетесь забеременеть.

    Хирургия. Ваш врач может поговорить с вами об операции, если у вас сильная боль, лекарства не помогают или ваша киста больше 1.5 дюймов. Они могут выбрать этот вариант, чтобы киста не перекрутилась или не открылась, что может вызвать более серьезные проблемы.

    Продолжение

    Иногда врач может слить жидкость из кисты. В других случаях может потребоваться удаление кисты целиком. Это может облегчить вашу боль и предотвратить рост других кист.

    Если вы уверены, что никогда не хотите забеременеть, ваш врач может удалить вам яичники. Матку тоже можно удалить, но врачи проводят эту процедуру, называемую гистерэктомией, только в том случае, если ничто другое не помогает.Вы и ваш врач должны обсудить все возможные варианты.

    Лапароскопическое иссечение глубокого фибротического эндометриоза культурального мешка и прямой кишки

    Введение

    Диагностика и лечение эндометриоза являются наиболее частой причиной гинекологической хирургии в США. и др., 1990). Следовательно, лапароскопист должен быть хорошо знаком с современными стандартами диагностики и лечения этого сложного заболевания.Наиболее частые проявления эндометриоза включают боль в области таза, бесплодие и образование придатков. Яичники, задний листок широкой связки и тупик Дугласа позади матки являются наиболее частыми локализацией эндометриоза, причем левая сторона поражается чаще, чем правая, так как сигмовидная кишка прямой кишки и ее мезоколонка — оба часто связаны с эндометриозом — входят в таз с левой стороны (Redwine, 1987; Vercellini et al, 1998). Обширный эндометриоз относится к объемным глубоким фиброзным эндометриозным отложениям, которые часто можно пальпировать до операции в виде болезненных узелков в тазу. Эти узелки состоят из эндометриоидных желез и стромы, окруженных фиброзно-мышечной тканью, которые накапливались в течение многих лет в ответ на циклическую ежемесячную активацию эндометриоза. Они представляют собой длительную хроническую воспалительную реакцию. Гистопатологическое исследование для подтверждения эндометриоидных желез и стромы необходимо для подтверждения диагноза эндометриоза при любом подозрительном поражении.

    Обширный эндометриоз обычно поражает задний тупик Дугласа, область, окруженную сзади передней прямой кишкой, спереди задней частью влагалища и шейкой матки и латерально маточно-крестцовыми связками. Поражения часто могут стереть нормальную анатомию тупика, при этом прямая кишка прилипает к задней части влагалища, шейке матки и дну матки. Часто поражаются одна или обе боковые стенки таза, покрывающие мочеточники и ректосигмоид.Реже поражаются передний тупик (область над мочевым пузырем и передней маткой), аппендикс и тонкий кишечник. Обширный объемный эндометриоз также может присутствовать в самой мышце матки, где он называется аденомиозом. Пересмотренная классификация Американского общества фертильности ( rAFS , 1985) для эндометриоза не учитывает обширный глубокий тупиковый эндометриоз, потому что в ней не учитываются баллы для кишечных заболеваний.Обширное заболевание тупика, которое не вызывает полной облитерации, часто классифицируется как стадия 1 или 2. Это та же стадия, которую часто назначают женщинам без эндометриоза после того, как хирург видит остатки ретроградной менструации, напоминающие кофейную гущу или пятна табака. . Телинде и Скотт (1952) определили цели хирургического лечения эндометриоза в 1952 году: «следует удалить или полностью удалить все очевидные эндометриозы». Хирургические цели лапароскопического лечения схожи (т.е. удалить все очевидные проявления эндометриоза путем удаления больших поверхностных и глубоких поражений и испарения более мелких отложений).Лапароскопическая хирургия часто может уменьшить значительные и очевидные травмы открытой лапаротомии при состояниях, которые можно лечить более консервативным образом. Однако лапароскопическое удаление эндометриоза может оказаться трудным и трудоемким делом. Лапароскопическая хирургия эндометриоза требует глубоких знаний в области ножниц, электрохирургии, углекислотного (CO2) лазера и техники наложения швов для рассечения и гемостаза. Операционные преимущества лапароскопического доступа к тупиковой кишке включают:

    (1) Легкий интраоперационный доступ к прямой кишке и влагалищу

    (2) Источник увеличения, которым легче управлять, чем операционным микроскопом , позволяя очень внимательно рассмотреть поражения глубокого таза и прямой кишки.

    (3) Возможность провести подводное обследование в конце процедуры, во время которого удаляются все тромбы и достигается полный гемостаз.

    (4) Общие преимущества лапароскопической хирургии, включая диагностику и лечение в тот же день, короткую госпитализацию, быстрое выздоровление, превосходные косметические результаты, отличное принятие пациентами, экономическую эффективность и результаты, по крайней мере, такие же, как при лапаротомии .

    Диагноз

    Клинические симптомы

    • Каковы наиболее распространенные симптомы обширного эндометриоза?
    • Есть ли у всех пациентов с поражением прямой кишки ректальное кровотечение?
    • Что необходимо для диагностики обширного эндометриоза тупика?

    Самым частым признаком обширного эндометриоза является боль в области таза, а наиболее частым признаком является болезненность в области таза.Эта боль обычно сильнее с одной стороны и часто распространяется в спину и ноги. Боль может присутствовать на протяжении всего менструального цикла, но особенно очевидна во время менструации (тяжелая дисменорея). Распространена диспареуния. Также может присутствовать боль во время дефекации (дисхезия).

    Боль в области таза может быть настолько сильной, что обычная терапия боли неадекватна.

    Пациенты с глубоким вагинальным эндометриозом на всю толщину могут иметь нерегулярные вагинальные кровотечения.Глубокий ректальный эндометриоз редко сопровождается ректальным кровотечением (Gray, 1976).



    Ректовагинальное обследование • Следует ли всем пациентам проходить ректовагинальное обследование?
    • Как проводится ректовагинальное исследование?

    Прямая кишка и влагалище легко доступны, и их обследование должно быть основой клинической диагностики эндометриоза.Если пациентка согласна на ректовагинальное обследование, могут быть выявлены узелки или болезненность маточно-крестцовых связок. Узловатая форма Cul-de-sac является патогномоничным для эндометриоза. Эта узловатость вызвана наличием фиброзно-мышечной ткани, окружающей эндометриоидные железы и строму внутри маточно-крестцовых связок рядом с их впадением в шейку матки и под углом, образованным передней прямой кишкой и задней частью влагалища, или углом, образованным задней частью влагалища и шейкой матки.При пальпации узловатости глубокого тупика или ректовагинальной перегородки и выявления специфической болезненности этих узелков при ректовагинальном обследовании диагностируется эндометриоз. К сожалению, большинство гинекологов обычно избегают ректального обследования. Ректовагинальное обследование должно проводиться в плановом порядке пациентам с тазовой болью или эндометриозом в анамнезе, несмотря на дискомфорт пациента.

    Пациент проходит через ректовагинальное обследование, чтобы ограничить смущение от воздействия, которое может привести к спазму передней брюшной стенки, анального сфинктера и ягодиц.Подготовительное объяснение во многом развеивает эти опасения, особенно предупреждение о том, что пациентка может почувствовать, что она теряет контроль над своим воздержанием во время обследования, хотя это вряд ли произойдет. Пациента просят расслабиться, как при дефекации. Затем гинеколог прикладывает смазанный средний палец в перчатке к анусу. Слегка надавливают, пока сфинктер не расслабится и палец не войдет в анус. С помощью указательного пальца во влагалище на шейку матки прикладывается восходящее натяжение, а средний палец в прямой кишке пальпирует маточно-крестцовые связки, включая их прикрепление и соединение влагалища с шейкой и прямой кишкой.При обнаружении узелков оценивается их болезненность и подвижность со стороны окружающих тканей, а также степень притяжения прямой кишки к поражению. Изъятый ​​палец проверяется на кровь.

    Во время ректовагинального обследования опытный врач часто может точно определить болезненные эндометриоидные узелки, которые необходимо удалить во время операции. Если эндометриоз диагностирован клинически, пациента не следует подвергать диагностической лапароскопии, а направить к хирургу, имеющему опыт удаления тупика и эндометриоза прямой кишки.

    У пациентов с обширным эндометриозом степень эндометриоза составляет , как правило, зависит от тяжести боли, а расположение боли и болезненности коррелирует с расположением эндометриоидных имплантатов (Konincks et al, 1991). Однако эти факторы не связаны у пациентов с менее тяжелыми формами эндометриоза (Fedele et al, 1990).

    История хирургического лечения

    Для пациентов, которые бесплодны или хотят сохранить фертильность, можно рассмотреть возможность реконструктивной хирургии с использованием лапаротомии

    микрохирургии

    или лапароскопии и опыт хирурга.

    Пациентам, которые испытывают боль и не хотят оставаться фертильными, обычно выполняется гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией. Однако проблема с этим подходом состоит в том, что гистерэктомия обычно выполняется внутрифасциальным методом, оставляя фиброзный эндометриоз во влагалище и прямой кишке, поскольку предполагается, что оставшийся эндометриоз исчезнет после кастрации. Следовательно, в будущем могут потребоваться хирургические вмешательства при болях из-за вагинальной манжеты или при эндометриозе прямой кишки.

    В 1970-х годах лапаротомия по поводу эндометриоза состояла из подвешивания матки, сальпингоовариолиза с иссечением эндометриом с последующим восстановлением яичников и пресакральной неврэктомии. Глубокий тупик, включая переднюю прямую кишку и заднее влагалище, в значительной степени игнорировался (Kistner, 1973). В 1980-х годах были выполнены аналогичные процедуры лапаротомии, но большинство из тех, кто их выполнял, перешли к лапаротомическому иссечению, а затем и к лапароскопическому иссечению поражений тупика (Batt, 1992).Кажется, что в настоящее время мало сторонников преимущественно лапаротомного подхода к лечению обширного эндометриоза (Crosignani and Vercellini, 1995).

    При лапаротомии, ретроцервикальный глубокий фиброзный эндометриоз обычно лечат резекцией кишечника, предполагая, что большая часть поражения инфильтрирует переднюю прямую кишку. В этих случаях мобилизируется глубокое фиброзное поражение, начиная с задней части матки и прогрессируя вниз к прямой кишке, где оно, по-видимому, прикрепляется.(Грей, 1973; Коронадо и др., 1990). В Нью-Йорке лапаротомия при обширном эндометриозе выполняется редко [это утраченное искусство или миф]. В Колумбийском пресвитерианском медицинском центре (Нью-Йорк) за последние 20 месяцев 424 пациентам с тазовой болью был поставлен диагноз эндометриоза. Лапаротомия была выполнена 108 из этих пациентов: 76 перенесли абдоминальную гистерэктомию и 20 из них — супрацервикальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией.Супрацервикальная гистерэктомия обычно выполнялась женщинам с обширным тупиковым эндометриозом, который не мог быть адекватно удален при лапаротомии, несмотря на присутствие хирурга толстой и прямой кишки для 8 из этих пациентов. Для удаления эндометриоза глубокого тупика, передней прямой кишки, задней части влагалища, ректовагинальной перегородки и мочеточников лапаротомии не выполнялись; В этих случаях выполнялась лапароскопия. До конца 1970-х годов минимальный и легкий эндометриоз уничтожали лапароскопически с помощью униполярной или биполярной коагуляции.Более тяжелый эндометриоз лечили с помощью лапаротомии, обычно гистерэктомии, которая в большинстве случаев не лечила ректовагинальный эндометриоз. У более молодых женщин тяжелый эндометриоз лечили с помощью аднексэктомии (редко цистэктомии) и передней резекции прямой кишки. Литература того периода была сосредоточена на бесплодии и умеренном эндометриозе и была предвзята из-за того, что глубокий эндометриоз — если только он не был очень тяжелым и обширным — не распознавался и, следовательно, не лечился.В конце 70-х — начале 80-х годов была продвинута микрохирургия, при которой особое внимание уделялось тщательному разрушению поверхностного эндометриоза путем биполярной коагуляции или резекции и удалению эндометриоза яичников с последующей реконструкцией яичника. Однако глубокий эндометриоз по-прежнему не диагностировался. С 1986-1987 гг. Было введено понятие непигментированного эндометриоза; таким образом, женщины, ранее классифицированные как «нормальные», теперь были классифицированы как имеющие минимальный эндометриоз.К сожалению, это повышенное распознавание эндометриоза у женщин, ранее классифицированных как «нормальные», было искажено ложноположительными результатами, потому что нормальные женщины с макрофагами, нагруженными гемосидерином из-за ретроградной менструации, были классифицированы как имеющие минимальный или легкий эндометриоз. Таким образом, это важно для интерпретации данных медицинских и хирургических результатов за этот период времени, поскольку группы « нормальных » женщин содержали разное количество нераспознанных и нелеченных женщин с минимальным эндометриозом, а многие женщины, которые лечились от эндометриоза, фактически были заболеванием. свободный.Сохранялась предвзятость непризнания самой глубокой эндометриоидной болезни. Растущее использование эндоскопической хирургии для лечения эндометриоза яичников сопровождалось диверсификацией методов с, возможно, разными результатами. Удаление стенки кисты путем зачистки с последующим наложением швов или приклеивания яичника технически аналогично микрохирургии. Вапоризация стенки кисты плохо определяется, начиная от фокального лечения и заканчивая поверхностным испарением и более глубоким испарением.В 90-е годы глубокий эндометриоз все чаще обнаруживался во время лапароскопических операций или клинических обследований. Резекция глубокого эндометриоза включает в себя различные методы, от удаления опухоли до полной резекции и резекции-реанастомоза прямой кишки, различие, о котором редко говорится в медицинской литературе. Недавняя тенденция к распознаванию и лечению глубокого эндометриоза уже приводит к прогрессивному изменению тяжести заболевания по сравнению с описанной серией глубокого эндометриоза, которая будет включать в себя увеличение числа женщин с менее тяжелым глубоким эндометриозом, который ранее был диагностирован как заболевание от легкой до умеренной.
    Эндометриоз легче удалить лапароскопией, чем лапаротомией. При лапаротомии яичник и пузырно-маточная перитонеальная складка легко доступны, но хирург находится далеко от глубокого заднего тупика.

    Лапаротомия

    на передней прямой кишке, задней части влагалища и мочеточниках

    намного сложнее

    , чем при лапароскопии, потому что лапароскоп находится прямо над иссекаемым поражением.На самом деле лапароскопический доступ — это тяжелая работа, поскольку он включает в себя серию мини-операций, включая получение образцов из каждого прикрепления маточно-крестцовой связки, задней части влагалища, задней шейки матки, передней прямой кишки и тканей, окружающих один или оба мочеточника.

    Специальное оборудование

    • Какое специальное оборудование помогает хирургу при подготовке пациента к лапароскопической резекции эндометриоза?
    • Важна ли возможность наложения эндоскопического шва для успешной процедуры?

    Для лапароскопической резекции эндометриоза необходима трехчиповая камера.Большинство однокристальных камер не могут визуализировать эндометриоидные отложения, потому что окружающий фиброз вызывает слишком много бликов на видеомониторе, когда лапароскоп помещается близко к брюшине. Для диссекции используется сочетание ножниц, CO2-лазера, электрохирургии с различными инструментами (электродами) и аквадиссекции. Преимущество сильных, обычно многоразовых, прямых ножниц с тупым концом заключается в том, что они обеспечивают как тактильные ощущения, так и ощущение хруста при разрезании рядом с фиброзным эндометриозом или поперек его или на его стыке с более мягкой нормальной тканью.Мобилизатор матки Valtchev (Conkin Surgical Instruments, Торонто, Онтарио, Канада) используется для антевертирования матки и очерчивания задней части влагалища. Для полной облитерации тупикового мешка губка на кольцевых щипцах вводится в задний свод влагалища, а французский ректальный зонд № 81 помещается в прямую кишку, чтобы облегчить рассечение прямой кишки от задней части влагалища. Для лапароскопической работы в тупике необходимы операционные столы с положением Тренделенбурга 30 градусов.Крутое положение Тренделенбурга (от 20 до 40 градусов) и плечевые скобы с руками пациента по бокам можно использовать без побочных эффектов (см. Раздел о положении пациента) (Romanowski et al, 1993). Лапароскопическое наложение швов полезно при процедурах, связанных с глубокими поражениями влагалища и прямой кишки, но для большинства операций этого не требуется. Экстракорпоральное связывание облегчается за счет использования гильзы троакара без ловушки, чтобы избежать затруднений со скольжением узлов к ткани.Идеальная гильза троакара короткая, не выходит далеко в брюшную полость, имеет решетку с винтами для фиксации и не имеет ловушки (Reich, 1990). Хирургическое мастерство остается превыше всего. Амбидекстричность отличает лапароскопического хирурга от тех, кто прошел традиционную подготовку, потому что лапароскопический хирург часто должен держать камеру доминирующей рукой во время лапароскопии. Использование источников тепловой энергии (лазер и электрохирургия) следует ограничить, чтобы уменьшить термический некроз, который может вызвать образование спаек во время заживления.
    Дополнительное обучение хирургии кишечника, мочевого пузыря и мочеточника неоценимо.

    Подготовка и размещение пациента

    Предоперационная подготовка • Следует ли пациентам проводить подготовку кишечника?
    • Полезно ли подавление овуляции перед операцией?
    • Уменьшает ли длительное подавление функции яичников эндометриоз?

    Лапароскопическая процедура проводится перед овуляцией, если это возможно, чтобы избежать операции или травмы яичника, содержащего желтое тело.

    Овуляция при необходимости подавляется с помощью низких доз оральных контрацептивов. Депо ацетат лейпролида можно ввести за 1 месяц до процедуры, в зависимости только от того, когда пациентка хочет операции, а не от того, где она находится в ее менструальном цикле.

    Предоперационное или послеоперационное подавление функции яичников не используется для долгосрочной терапии, потому что это лечение не уменьшает эндометриоидные железы или строму или окружающую их фиброзно-мышечную ткань.(Метцгер и др., 1988). Согласно нашему клиническому опыту, терапия депо-лейпролидом или даназолом редко приводит к долгосрочному облегчению боли при наличии эндометриом яичников или глубокого фиброзного эндометриоза, и эта терапия может затруднить хирургические процедуры.

    Терапия агонистами Gn-RH может обеспечить временное облегчение боли у некоторых пациентов с эндометриозом (Ling, 1999), и это лечение может быть продлено во времени, если также используется дополнительная терапия эстрогенами (Hornstein et al, 1998).Некоторые авторы предлагают эмпирически лечить пациентов с тазовой болью агонистами Gn-RH до установления патологического диагноза (Barbieri, 1997). Однако этот автор не считает, что эмпирическое лечение является разумным, потому что оно только уменьшает количество операций у женщин, у которых нет эндометриоза, но задерживает окончательный хирургический подход у тех, у кого есть эндометриоз. Можно предположить, что эмпирическое использование агонистов Gn-RH при тазовой боли было предложено и было успешным, потому что многие гинекологи ошибочно диагностируют эндометриоз при лапароскопии, увидев остатки ретроградной менструации (напоминающие кофейную гущу или пятна табака).Более того, если фертильность является проблемой, текущие данные контролируемых исследований показывают, что хирургическое удаление эндометриоза является единственным методом лечения, повышающим фертильность (Barlow, 1999).

    Пациент должен получить медицинскую помощь по поводу сопутствующих проблем. За день до операции пациентам рекомендуется пить и есть немного. Для опорожнения кишечника за день до операции вводят подготовительный набор №3 Fleet Phospho-Soda следующим образом: во-первых, Fleet Phospho-Soda смешивают с половиной стакана прохладного прозрачного сока во второй половине дня, затем 4 таблетки бисакодила в начале дня. вечером и, наконец, клизма с бисакодилом Fleet (10 мг) за 1-2 часа до сна.Внутривенные антибиотики, обычно цефокситин 2 г или цефотетан 2 г, во всех случаях вводятся непосредственно перед операцией. Волосы в нижней части живота, лобке и промежности не сбриваются.

    Расположение пациента

    • Какой вид анестезии используется при лапароскопии?
    • Почему используется крутая позиция Тренделенбурга?

    Перед введением анестезии накладываются двусторонние локтевые подушечки (Zimfoam Laminectomy Arm Cradle Set, Zimmer, Варшава, Индиана), и обе руки пациента сводятся в стороны, правая рука на подкладке с мягкой подкладкой.Прямые плечевые скобы накладываются на акромиально-ключичный сустав. Ноги помещают в литотомическое положение с вытянутыми бедрами (бедро параллельно животу) с помощью стремена Аллена (Edgewater Medical Systems, Mayfield Heights, Огайо), которые медперсонал подбирает для каждого пациента перед анестезией.

    Все лапароскопические процедуры при обширном заболевании выполняются с использованием общей эндотрахеальной анестезии с отсасыванием орогастрального зонда для минимизации вздутия кишечника.Анестезиологическое обследование проводится до подготовки пациента.

    Пациент остается плоским (0 градусов) до тех пор, пока трубка пупочного троакара не будет на месте. Затем пациента помещают в наклонное положение Тренделенбурга (от 20 до 30 градусов), чтобы позволить тонкому кишечнику выпасть из таза. Катетер Фолея вводится во время операции, когда мочевой пузырь расширяется. Катетер Фолея удаляется вместе с внутривенной линией, когда пациент бодрствует и осознает это, обычно в палате для восстановления, не позднее, чем через 2 часа после завершения операции.

    Лапароскопические хирургические процедуры

    • Какова цель лапароскопического лечения обширного эндометриоза?

    Основными показаниями для лапароскопического лечения обширного эндометриоза являются боль в области таза, бесплодие или и то, и другое из-за глубокого фиброзного эндометриоза, вызывающего частичную или полную облитерацию тупика (Reich et al, 1991).

    Два основных противопоказания к лапароскопическому доступу — это противопоказания для общей анестезии и отсутствие навыков лапароскопии.В противном случае лапароскопия всегда предпочтительнее лапаротомии для лечения обширного эндометриоза.

    При лапаротомии хирург находится далеко от глубокого заднего тупика. Как обсуждалось ранее, лапаротомия на передней прямой кишке, задней части влагалища и мочеточниках намного сложнее, чем при использовании лапароскопии, потому что лапароскоп находится прямо над иссеченным поражением. Лапароскопия превращается в лапаротомию только в том случае, если во время процедуры возникает серьезное осложнение (например, повреждение большого сосуда).(Я не преобразовывала обширную лапароскопическую операцию по поводу эндометриоза в лапаротомию за 16 лет.) Индекс подозрения на эндометриоз тупика или кишечника должен быть высоким, если пациент сообщает о глубокой диспареунии, боли, иррадиирующей в спину или ногу, боли при дефекации, тенезмах или ректальном кровотечении при менструации. Менее часто встречающиеся симптомы включают симптоматическое или бессимптомное образование в малом тазу и гиперменорею. Диагноз может быть известен из оперативного отчета другого хирурга, отчета о патологии, изображений или видео, или диагноз может быть подтвержден при подозрении на первичной лапароскопической процедуре квалифицированным хирургом.К сожалению, этот диагноз часто упускается во время диагностической лапароскопии, если хирург ищет сине-коричневые поражения вместо белых фиброзных. Симптоматические эндометриоидные железы всегда связаны и окружены фиброзом определенной степени, вызванным повторяющимся длительным воспалением. Целью лапароскопического лечения обширного эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых эндометриозов и восстановление нормальных анатомических соотношений.Польза для пациента включает в себя значительное облегчение симптомов и разрешение бесплодия во многих случаях, отказ от обширной абдоминальной хирургии и связанной с ней заболеваемости, а также избежание гипоэстрогенных эффектов подавляющей яичники терапии, которая запрещает фертильность во время ее применения и никогда не устраняет глубокий инфильтрирующий эндометриоз. Лапароскопический доступ может быть длительным, а стойкий характер заболевания может потребовать более одного применения.Следовательно, определяющими факторами в достижении желаемого результата являются навыки и упорство хирурга, а также настойчивость пациента.

    Облитерация тупика

    • Какое определение означает облитерация тупика?
    • В чем разница между частичной и полной облитерацией тупика?
    • Как диагностировать облитерацию тупика во время операции?

    У женщины, не перенесшей гистерэктомию, переднее отражение брюшины на прямой кишке (прямокишечно-маточный мешок или мешок Дугласа) складывается на среднем расстоянии 4 см от анального края.Ректовагинальная фасциальная перегородка отделяет прямую кишку от влагалища. В 1921 году Сэмпсон определил облитерацию тупика как «обширные спайки в тупике, облитерирующие его нижнюю часть и соединяющие шейку матки или нижнюю часть матки с прямой кишкой; аденома эндометриального типа проникает в шейку матки. и ткани матки и, вероятно, также (но в меньшей степени) переднюю стенку прямой кишки ». Облитерация культурального мешка, вторичная по отношению к эндометриозу, подразумевает наличие ретроцервикального глубокого фиброзного эндометриоза под брюшиной.Этот эндометриоз располагается на передней прямой кишке, задней части влагалища, задней шейке матки (шейный вагинальный угол между верхним влагалищем и шейкой матки), ректовагинальной перегородке или маточно-крестцовых связках; часто преобладает одна область. Частичная облитерация тупика означает, что глубокий фиброзный эндометриоз достаточно серьезен, чтобы изменить ход прямой кишки, сливаясь с частью задней части влагалища. При полной облитерации тупика фиброзный эндометриоз и / или спайки охватывают весь тупик между шейно-влагалищным переходом (а иногда и выше) и прямой кишкой.Частичная или полная облитерация тупика — одно и то же заболевание. Пересмотренная классификация Американского общества фертильности, которая не распознает обширное заболевание, оценивает частичную облитерацию тупика как 4 балла и полную облитерацию тупика как 40 баллов, что дает частичную облитерацию как эндометриоз стадии 1 и полную облитерацию тупика. -сак облитерация как эндометриоз 4 стадии.
    При лапароскопии необходимо тщательное обследование тупика, чтобы оценить степень подъема прямой кишки вверх.Чтобы определить, является ли облитерация тупика частичной или полной, проводится тест на губку (губка на кольцевом пинцете вводится в задний свод влагалища, а ректальный зонд вводится в прямую кишку). В нормальном тупике будет видна часть стенки влагалища


    Загрузите QuickTime

    здесь

    для просмотра видео.

    Хирургическая техника

    • Какие структуры необходимо оценить на наличие повреждений во время резекции глубокого фиброзного эндометриоза тупика?
    • Какой хирургический доступ используется для удаления этих поражений?
    Возможно ли повреждение мочеточника во время процедуры?

    Глубокий фиброзный узловой эндометриоз с вовлечением тупика требует иссечения белой фибронодулярной ткани из маточно-крестцовых связок, задней шейки матки, задней части влагалища и передней прямой кишки.Реже поражаются сигмовидная кишка, ее мезоколон и латеральная прямая кишка (Reich et al, 1991, a).
    Сначала передняя прямая кишка отделяется от задней части влагалища по всей области прикрепления, пока не будет достигнута рыхлая ареолярная ткань в ректовагинальном пространстве.

    Этот метод оставляет большую часть поражения для иссечения на задней части влагалища, включая некоторые поражения, которые были более тесно связаны с прямой кишкой. Используя ректальный зонд в качестве ориентира, ректальную серозную оболочку вскрывают в месте ее соединения с поражением тупика с помощью ножниц или лазера CO2.Тщательное резкое и тупое рассечение проводится до тех пор, пока прямая кишка (нормальная или с ограниченным фиброзным эндометриозом) не отделится от задней части матки, шейки матки и верхнего отдела влагалища.

    видео7 видео8 видео9 видео10


    После завершения передней ректальной мобилизации фиброзный эндометриоз иссекается из задней части влагалища (расположение которой постоянно подтверждается губкой). задний свод), от задней шейки матки, включая ее прикрепления маточно-крестцовых связок, и от прямой кишки.Это иссечение часто выполняется единым блоком, как один большой образец, включая введение обоих маточно-крестцовых образцов латерально, переднего ректального компонента снизу и задней шейки-влагалища сверху. Тупые ножницы — основной инструмент, используемый для эксцизионной диссекции; фиброзное поражение удерживают на тракции с помощью зубчатых щипцов для биопсии. Мочеточник расположен латеральнее большинства поражений тупика. Когда маточно-крестцовая связка натягивается медиально, риск повреждения мочеточника минимален.Когда мочеточник приближается к поражению, его курс отслеживают, начиная с краев таза, и при необходимости вскрывают брюшину над мочеточником, чтобы подтвердить положение мочеточника глубоко в лоханке. Фиброзно-маточно-крестцовый эндометриоз может охватывать мочеточник, что требует глубокого расслоения мочеточника и иссечения окружающего эндометриоза. Микробиполярные щипцы с орошением между кончиками используются для остановки артериального и венозного кровотечения вокруг мочеточника.

    Маточно-крестцовые связки, инфильтрованные эндометриозом, удаляются на ранних этапах операции, иногда до ректальной мобилизации.

    Эти поражения часто составляют большую часть ректального узелка. Крестцово-маточная связка отделяется латеральнее прямой кишки (там, где связка нормального калибра встречается с растянутой фиброзной связкой) и подвергается тракции. Брюшину иссекают с обеих сторон связки, и иссекают утолщенную часть связки до шейки матки, включая ее место.Под связкой находятся мягкая рыхлая ареолярная ткань, жировая ткань, маточные сосуды и мочеточник. Фиброзная ткань, оставшаяся на периферии иссечения, коагулируется с помощью орошающего микроэлектрода, особенно в месте соединения шейки матки с дном матки. В редких случаях связка поражается до крестца. В этих случаях может быть лучше всего разделить середину связки и, потянув за крестцовую сторону связки, оторвать ее от прямой кишки, мочеточника и гипогастральных сосудов.Рассечение фиброзного эндометриоза от утолщенной стенки влагалища происходит с использованием тракции с помощью щипцов для биопсии, чтобы перетянуть поражение с одной стороны на другую. При необходимости используются лазер, аквадиссекция, электрохирургия или ножницы. Часто при вытяжении и помощи растяжения влагалища снизу с помощью влагалищной губки, проталкиваемой вперед с помощью кольцевых щипцов, отчетливая плоскость рассечения становится очевидной над или под ректовагинальной фасцией, и поражение можно освободить от стенки влагалища.Иногда выявляется эндоплазматический ректовагинальный фасциальный слой, инфильтрированный эндометриозом, и после его иссечения обнажается мягкая, податливая верхняя задняя стенка влагалища. Гипертрофированная ткань без эндометриоза часто обнаруживается в шейно-вагинальном переходе между прикреплением маточно-крестцовых связок к шейке матки, что затрудняет точное различение фиброзного эндометриоза и фиброзно-мышечной ткани. Эта перевернутая U-образная конфигурация должна быть вырезана или, по крайней мере, биопсирована.

    Частая пальпация с использованием ректовагинального исследования помогает выявить скрытые поражения. Иногда поражение проникает глубоко или полностью проникает в стенку влагалища. Затем выполняется рассечение с удалением всех видимых пальпируемых фиброзных эндометриозов. Электрохирургия с использованием режущего тока через электрод с тупым концом или ложку сводит к минимуму кровотечение из сосудистого влагалища. Поражения, распространяющиеся на всю толщину влагалища, лечат с помощью блочной лапароскопической резекции фиброзного эндометриоза стенки влагалища из тупика во влагалище.Пневмоперитонеум поддерживается губкой или удерживанием половых губ вместе. Дефект задней стенки влагалища ушивают лапароскопически с помощью узлового шва из полиглактина 910 на игле CT-1 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ).

    Хирургия кишечника

    • Как классифицируется ректальный эндометриоз?
    • Часто ли поражается слизистая оболочка прямой кишки?
    • Как дефекты прямой кишки восстанавливаются лапароскопическим способом?

    Женщин с подозрением или документально подтвержденным обширным эндометриозом перед операцией консультируют относительно риска повреждения кишечника, методов возможного лечения, а также влияния перфорации и резекции кишечника на пребывание в больнице и послеоперационное восстановление.Незапланированная перфорация прямой кишки может произойти при любом вмешательстве около кишечника, но риск перфорации увеличивается во время иссечения ректального эндометриоза из-за фиброзной природы заболевания и связанных с ним анатомических искажений. Традиционно лапароскопическое повреждение прямой кишки лечится закрытием лапаротомии, иногда колостомией. Хотя такой подход необходим в редких случаях, он вызывает больше стресса для пациентки (как физического, так и эмоционального стресса), потому что затем ей необходимо перенести операцию по пересечению, которую она предпочла избегать.

    Лапароскопическая пластика кишечника с помощью швов или скоб используется для

    большинства повреждений кишечника, как ожидаемых, так и непреднамеренных

    . В редких случаях, когда кишечник не подготовлен и случайно открыт, быстрое ушивание скобами или швом с последующим обильным орошением до полного очищения кишечника обычно является удовлетворительным для предотвращения поздней инфекции. Знание о том, что кишечник можно успешно восстановить лапароскопически, должно повысить уверенность хирурга, оперирующего глубокий таз.Опыт наложения швов рекомендуется лапароскопистам, которые проводят обширные операции по поводу эндометриоза.

    Хирургическая техника

    После отделения от влагалища прямая кишка и ректосигмоид тщательно исследуются с помощью длинного тупого зонда внутри. Поражения оцениваются, чтобы определить, являются ли они поверхностными, глубокими или узловыми. Поверхностные поражения, вовлекающие серозную оболочку или адвентицию, иссекают, делая эллиптический разрез вокруг белого фиброзного поражения ножницами или CO2-лазером с малой мощностью, приподнимая поражение с помощью щипцов с микрозубцами и подрывая его в месте соединения мягкими, нормальными на вид круговыми пластинами. мышечный.Эндометриоидные узелки, инфильтрирующие переднюю стенку прямой кишки, частично или полностью иссекают, как правило, с помощью зонда или пальца хирурга в прямой кишке под поражением. Поражение иссекают ножницами или лазером CO2 на стыке узлового белого фиброза с желтой и розовой мягкой нормальной тканью. Глубокие мышечные дефекты прямой кишки ушивают швом. Нить 3-0 накладывается с помощью изогнутых игл, узел завязывается за пределами брюшной полости и проталкивается вниз с помощью толкателя узлов Кларка (Reich et al, 1998).Энтеротомии и полное иссечение мышечной ткани ушивают швом или циркулярным степлером. Лапароскопию можно использовать для удаления узелков в мышечной ткани передней или боковой части прямой кишки (Reich et al, 1991, b). Однако во время этой операции может произойти проникновение в прямую кишку на всю толщину. После выявления разрыва в прямой кишке (которая обычно окружена фиброзным эндометриозом) закрытый круговой степлер № 29 или № 33 (Proximate ILS Curved Intraluminal Stapler, Ethicon, Somerville, NJ) вставляется в просвет сразу после отверстия. открыт на 1-2 см и держится высоко, чтобы не попасть в заднюю стенку прямой кишки.Наковальня на кончике сшивателя располагается в цефале сразу за отверстием, которое инвагинировано в отверстие, и устройство закрывается.

    После очерчивания узла используется закрытый круговой степлер (Proximate), как описано выше, и поражение инвагинируется в его отверстие.

    Эта процедура приводит к передней дискоидной резекции клина передней прямой кишки, содержащей узелок и переднюю линию скобки.Стриктуры часто состоят из придатков сальников, сращенных с фиброзными эндометриоидными имплантатами сигмовидной кишки. Тщательное методичное рассечение с использованием лазера для отделения этих жировых придатков и микробиполярных щипцов для гемостаза может облегчить стриктуру. Лапароскопическая нижняя передняя резекция показана при эндометриозе, охватывающем прямую кишку в глубоком тазу (который часто связан с некоторой степенью обструкции сигмовидной кишки), или при обширном диффузном ректосигмовидном эндометриозе, вторгающемся в стенку прямой кишки и вызывающем тяжелые симптомы, не поддающиеся лечению другими методами (Reich et al, 1993).Определяют проксимальную и дистальную протяженность резекции. Мезоколон сигмовидной кишки мобилизован. Идентифицирован левый мочеточник. При необходимости мезоректум рассекают до уровня комплекса, поднимающего задний проход. Ободочную кишку рассекают ножницами, электрохирургией, лазером или степлером, в зависимости от предпочтений хирурга.

    Гистерэктомия

    Обширный эндометриоз внутри матки (аденомиоз) может вызвать симптомы после удаления эндометриоза.Аденомиоз определяется как наличие эндометриальных желез и стромы, связанных внутри миометрия, расположенных на расстоянии не менее 2,5 мм от базального слоя эндометрия и окруженных гипертрофированными гладкими мышцами. Магнитно-резонансная томография может продемонстрировать аденомиоз, потому что соединительная зона с низкой интенсивностью сигнала увеличена в толщине. Аденомиомы (узелковые пучки аденомиоза) могут проявляться в виде образования низкой интенсивности сигнала с нечеткими краями.Хотя удаление эндометриоза с сохранением матки почти всегда возможно, гистерэктомию следует рассмотреть женщинам с сильной тазовой болью, влияющей на качество их жизни, которые не хотят сохранения фертильности. Им требуется подробное консультирование относительно альтернатив, и они могут выбрать гистерэктомию в качестве основной процедуры, если у них сохраняются или рецидивируют симптомы после других операций, особенно при подозрении на аденомиоз матки.Сопутствующая овариэктомия является плановой. Для пациентов с обширным эндометриозом, у которых есть облитерация тупика, цель лапароскопической гистерэктомии такая же, как и при любой операции по поводу эндометриоза (т.е. удаление всех видимых и пальпируемых эндометриоидных имплантатов) (Reich et al, 1993). Хирург должен сначала освободить яичники, затем мочеточники и, наконец, прямую кишку от задней части влагалища до ректовагинальной перегородки. Как описано ранее, глубокий фиброзный узловой эндометриоз с вовлечением тупика требует иссечения фиброзной ткани маточно-крестцовых связок, задней шейки матки, задней части влагалища и прямой кишки.Гистерэктомия с удалением всего видимого эндометриоза обычно приводит к облегчению боли. Овариэктомия обычно не требуется при гистерэктомии при запущенном эндометриозе, если эндометриоз тщательно удален. Наиболее сильно пораженный яичник может быть удален, особенно если он находится слева, потому что этот яичник часто сращивается с кишечником. Еще одна операция по поводу рецидивирующих симптомов необходима менее чем у 5% пациентов этого автора, у которых сохранились один или оба яичника.Двусторонняя овариэктомия редко показана женщинам моложе 40 лет, перенесшим гистерэктомию по поводу эндометриоза. Гистерэктомия не должна выполняться для лечения обширного эндометриоза с обширным поражением тупика, если у хирурга нет навыков и времени для резекции глубокого фиброзного эндометриоза из задней части влагалища, маточно-крестцовых связок и передней прямой кишки. У этих пациентов иссечение матки с использованием интрафасциальной техники оставляет позади глубокий фиброзный эндометриоз, что может вызвать проблемы в будущем.Кроме того, удаление глубокого фиброзного эндометриоза может быть более трудным, если между передней прямой кишкой и мочевым пузырем нет матки. После гистерэктомии эндометриоз, остающийся в передней части прямой кишки и влагалищной манжете, часто плотно прилегает к мочевому пузырю и одному или обоим мочеточникам или проникает в них.

    Глубокий фиброзный эндометриоз влагалищной манжеты после гистерэктомии

    Иссечение этих образований часто бывает сложнее после гистерэктомии, чем при наличии матки.По опыту автора, фиброзные поражения влагалищной манжеты неизменно затрагивают один или оба мочеточника и основание мочевого пузыря. Необходимо осторожное рассечение, чтобы освободить мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади от верхушки влагалища. После этого следует проследить ход каждого мочеточника, но не скелетировать его. После определения этой анатомии полное иссечение влагалищной манжеты и узелковых поражений прямой кишки обычно приводит к облегчению боли и кровотечению у пациента.

    Подводное обследование

    • Почему в конце каждой лапароскопической процедуры проводится специальная проверка гемостаза?
    • Как достигается подводный гемостаз?

    По окончании каждой лапароскопической операции полный гемостаз документируется с помощью подводного обследования для выявления кровотечения из сосудов и внутренних органов, тампонированных во время процедуры из-за повышенного внутрибрюшинного давления пневмоперитонеума CO2.Пневмоперитонеум CO2 вытесняют с помощью 2-5 л раствора лактата Рингера, и брюшную полость энергично орошают и отсасывают этим раствором до тех пор, пока сток не очистится от продуктов крови, обычно через 10-20 л. Проводится подводный осмотр таза. для обнаружения любого дальнейшего кровотечения, которое контролируется с помощью микробиполярных пинцетов с ирригентом, проталкиваемым через его очищающий канал, чтобы коагулировать через раствор электролита.Выполняется последнее обильное промывание лактатным раствором Рингера, и все сгустки удаляются напрямую. В брюшной полости остается не менее 2 л раствора лактата Рингера для отделения сырых поверхностей во время раннего заживления, устранения пневмоперитонеума и уменьшения количества бактерий в брюшной полости, особенно после резекции кишечника или гистерэктомии. Эта процедура может уменьшить послеоперационную инфекцию, еще больше уменьшив послеоперационную госпитализацию и время восстановления.
    Никакие другие антиадгезивные агенты не используются.

    Послеоперационные соображения

    • Можно ли провести обширную операцию по поводу эндометриоза в амбулаторных условиях?
    • Когда можно назначать обычную диету пациенту, перенесшему резекцию прямой кишки?

    Большинство пациентов возвращаются домой в тот же день или госпитализируются на ночь после операции по поводу обширного эндометриоза.Пациенты обычно испытывают некоторую усталость и дискомфорт в течение 1-2 недель после операции, но они могут выполнять легкие упражнения, такие как ходьба, и могут вернуться к обычным занятиям в течение 1 недели. Обычно половую жизнь можно возобновить через 2 недели. Обследование в течение 1 недели показано при боли, давлении или гипертермии. Регулярные осмотры через 1-6 недель обычно не показаны, поскольку тазовое обследование может помешать заживлению. Пациент обследуется через 8–12 недель после операции путем проведения ректовагинального исследования для проверки узловатости тупика, болезненности или и того, и другого.

    После операции на кишечнике функция кишечника возвращается в среднем через 24–30 часов; После наложения скоб возникает меньше воспалений и отеков, чем после закрытия кишки швом. После отхождения газов или дефекации пациента начинают соблюдать допустимую диету. Обычно пациент начинает пить утром в первый послеоперационный день и переходит на твердую пищу во второй половине дня, если утренняя диета хорошо переносится.

    Сводные точки

    • Диагноз обширного эндометриоза с вовлечением тупика и прямой кишки часто является клиническим, но требует гистопатологического подтверждения.
    • Ректовагинальное обследование может указывать на наличие эндометриоза в маточно-крестцовых связках, задних отделах влагалища или в прямой кишке.
    • Соответствующие хирургические инструменты, подготовка пациента и его расположение — ключевые элементы успешной процедуры.
    • Различать частичную и полную облитерацию тупика не критично. Однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности, которая не распознает обширное заболевание, оценивает частичную с 4 баллами и полную облитерацию тупика с 40, что составляет частичный эндометриоз стадии 1 и полную облитерацию тупика эндометриоз стадии 4.
    • Целью лапароскопической операции по поводу эндометриоза должно быть устранение болезни.
    • Исправление дефектов прямой кишки может быть успешно выполнено с помощью лапароскопической хирургии.

    Ссылки:

    Ссылки

    1. Barbieri RL. Первичная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона при подозрении на эндометриоз: нехирургический подход к диагностике и лечению хронической тазовой боли. Am J Manag Care 1997; 3: 285-290.(Medline)

    2. Барлоу Д. Современные методы лечения: как вы выбираете? Int J Gynecol Obstet 1999; 64 (приложение 1): S 15-21. (Medline)

    3. Батт Р. В: Атлас хирургии женского бесплодия (второе издание). Редактор: Р. Хант. Издатель: Year Book Medical Publishers, Inc., 1992.

    4. Coronado C, Franklin R, Lotze E, et al. Хирургическое лечение симптоматического колоректального эндометриоза. Fertil Steril 1990; 63: 411. (Medline)

    5. Крозиньяни П.Г., Верчеллини П. Консервативная хирургия тяжелого эндометриоза: следует ли окончательно отказаться от лапаротомии? Human Reprod 1995; 10: 2412-2418.(Medline)

    6. ​​Феделе Л., Параццини Ф., Бьянки С. и др. Стадия и локализация тазового эндометриоза и боли. Fertil Steril 1990; 53: 155-158. (Medline)

    7. Серый LA. Эндометриоз кишечника: роль резекции кишечника, поверхностного иссечения и овариэктомии в лечении. Энн Сург 1973; 177: 580-586. (Medline)

    8. Хорнштейн, Мэриленд, Суррей, ES, Вайсберг, GW и казино LA. Депо лейпролида ацетата и гормональная добавка при эндометриозе. Lupron Add-back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91: 16-24.(Medline)

    9. Кистнер Р.В. Гинекология; Принципы и практика. 2-е издание. 1973: 432-457.

    10. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S et al. Предполагаемое свидетельство того, что тазовый эндометриоз — прогрессирующее заболевание, тогда как глубоко инфильтрирующий эндометриоз связан с тазовой болью. Fertil Steril 1991; 55: 759-765. (Medline)

    11. Ling FW. Рандомизированное контролируемое исследование депо лейпролида у пациентов с хронической тазовой болью и клиническим подозрением на эндометриоз.Obstet Gynecol 1999; 93: 51-58 (Medline)

    12. Мецгер Д.А., Олив Д.Л., Хейни А.Ф. Ограниченная гормональная реакция эктопического эндометрия: гистологическая корреляция с внутриутробным эндометрием. Путь Человека 1988; 19: 1417-1424. (Medline)

    13. Петерсон Х. Б., Халка Дж. Ф., Филлипс Дж. М.. Опрос членов Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов по оперативной гистероскопии в 1988 г. J. Reprod Med 1990; 35: 590-591. (Medline)

    14. Равич М.М., Онг Т.Х., Газзола Л. Новая, точная и быстрая техника резекции кишечника и анастомоза скобками.Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 6-10. (Medline)

    15. Redwine DB. Распределение эндометриоза в тазу по возрастным группам и фертильности. Fertil Steril 1987; 47: 173-175. (Medline)

    16. Redwine DB, Sharpe DR. Лапароскопическая сегментарная резекция сигмовидной кишки при эндометриозе. J. Laparoendosc Surg 1991; 1: 217-220. (Medline)

    17.Reich H, McGlynn F. Короткие самоудерживающиеся втулки троакара для лапароскопической хирургии. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 453-454. (Медлайн)

    18.Райх Х, МакГлинн Ф, Будин Р. Лапароскопическая реконструкция толстой кишки. J. Laparoendosc Surg 1991; 1: 119-122. (Medline)

    19.Райх Х., МакГлинн Ф., Сальват Дж. Лапароскопическое лечение облитерации тупика, вторичной по отношению к ретроцервикальному глубокому фиброзному эндометриозу. J. Reprod Med 1991; 36: 516-522. (Medline)

    20. Райх Х, МакГлинн Ф, Секел Л. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Gynecoll Endosc 1993; 2: 59-63.

    21. Райх Х, Вуд С., Уиттакер М. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки и гистерэктомия у пациента с обширным эндометриозом таза.Gynecol Endosc 1998; 7: 79-83.

    22.Романовски Л., Райх Х., Адельсон М.Д. и др. Невропатия плечевого сплетения после сложной лапароскопической операции. Fertil Steril l993; 60: 729-732. (Medline)

    23. Сэмпсон Дж. Прободные геморрагические (шоколадные) кисты яичника. Arch Surg 1921; 3: 245-323.

    24. TeLinde RW, Скотт РБ. Диагностика и лечение эндометриоза. Общая практика 1952; 5: 61-65.

    25. Американское общество фертильности: Пересмотренная Американская система классификации эндометриоза по фертильности: 1985.Fertil Steril 1985; 44: 351-352.

    26. Vercellini P, Aimi G, De Giorgi O, et al. Кистозный эндометриоз яичников — асимметричное заболевание? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1018-21. (Medline)

    Перепечатано с любезного разрешения TheTrocar.com

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Эндометриоз. Что такое эндометриоз. Пациент | Пациентка

    Эндометриоз — это хроническое эстроген-зависимое состояние, характеризующееся разрастанием ткани эндометрия в других местах, кроме полости матки, чаще всего в полости таза (включая яичники), маточно-крестцовых связках, мешочке Дугласа, ректосигмовидной кишке, и мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника.

    Другие участки поражаются редко, но включают пупок, участки рубцов (например, после кесарева сечения и лапароскопии), плевру и перикард, а также центральную нервную систему.

    Аденомиоз — это поражение миометрия тканью эндометрия. Внеутробная ткань эндометрия вызывает воспаление, боль и образование спаек. Клинически он является причиной хронической тазовой боли, диспареунии и женского бесплодия [1] .

    Эпидемиология

    [1, 2]
    • Эндометриоз — одно из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз — второе по распространенности гинекологическое заболевание (после миомы).
    • Распространенность точно неизвестна из-за вариабельности клинических проявлений. У некоторых женщин эндометриоз может протекать бессимптомно.
    • Единственный надежный диагностический тест — лапароскопия. Прежде чем диагностировать эндометриоз, проходит в среднем 7,5 лет от появления симптомов.
    • Эндометриоз поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста в Великобритании.
    • Распространенность эндометриоза у женщин с бесплодием составляет около 30-50%.

    Факторы риска

    • К факторам риска относятся: раннее менархе, поздняя менопауза, поздний первый половой акт, задержка деторождения и отсутствие деторождения.
    • Обструкция оттока из влагалища — например, гидрокольпоз, калечение женских половых органов или дефекты матки или фаллопиевых труб.
    • Генетические факторы:
      • Риск для родственников первой степени родства женщин с тяжелым эндометриозом в шесть раз выше, чем для родственников здоровых женщин.
      • Семейная агрегация была показана в клинических и популяционных выборках, а также в исследованиях близнецов [3] .
    • К другим факторам риска относятся белая этническая принадлежность, низкий индекс массы тела (ИМТ) и курение.

    Этиология

    [1]

    Точная причина эндометриоза неизвестна. Считается, что эндометриоз может развиться в результате комбинации следующих возможных теорий / факторов:

    • Ретроградная менструация: клетки эндометрия текут в обратном направлении из полости матки через фаллопиевы трубы и имплантируются в органы малого таза.
    • Лимфатическая или циркуляторная диссеминация: было высказано предположение, что эндометриоидная ткань также может перемещаться в отдаленные участки (такие как легкие, глаза и мозг) через лимфатическую систему или в кровоток.
    • Генетическая предрасположенность.
    • Метаплазия: клетки таза и брюшной полости превращаются в клетки эндометриального типа. зародышевого эпителия.
    • Факторы окружающей среды: эта теория предполагает, что определенные токсины окружающей среды могут влиять на организм, иммунную и репродуктивную системы и вызывать эндометриоз.
    • Иммунная дисфункция: у многих женщин с эндометриозом, по-видимому, снижен иммунитет к другим заболеваниям.

    Презентация

    Общие симптомы включают:

    Другие симптомы могут включать вздутие живота, летаргию, запор и боль в пояснице.Менее распространенные симптомы включают циклическое ректальное кровотечение, меноррагию, диарею и гематурию.

    Клиническая картина варьирует: у некоторых женщин наблюдаются несколько тяжелых симптомов, а у других симптомы вообще отсутствуют. Выраженность симптомов имеет тенденцию к возрастанию.

    • У женщин с эндометриозом симптомы могут отсутствовать, и им может быть поставлен диагноз бесплодия случайно или во время обследования.
    • Появление или ухудшение симптомов во время менструации или непосредственно перед ней свидетельствует об эндометриозе.
    • Другие симптомы включают симптомы нижних мочевыводящих путей (например, дизурию), болезненную дефекацию, боль в животе, боль в спине, нарушение менструального цикла, а также циклическую боль или кровотечение (например, носовое кровотечение, кровохарканье) вне таза.

    Признаки

    • Осмотр часто нормальный.
    • Однако могут быть:
      • Болезненность заднего свода или придатков.
      • Пальпируемые узелки в заднем своде или придаточных образованиях (эндометриоз может вызывать кистозные образования на яичниках, известные как «шоколадные кисты»).
      • Голубоватые геморрагические узелки видны в заднем своде.
      Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует обследование брюшной полости и органов малого таза женщинам с подозрением на эндометриоз для выявления новообразований в брюшной полости и тазовых признаков, таких как снижение подвижности и увеличение органов, болезненные узелки в заднем своде влагалища и видимые вагинальные эндометриоидные поражения. Если тазовое обследование не подходит, предложите обследование брюшной полости для исключения новообразований в брюшной полости [4] .

    Дифференциальный диагноз

    Исследования

    • Для окончательного диагноза большинства форм эндометриоза лапароскопия является золотым стандартом исследования, но она инвазивна с небольшим риском серьезных осложнений, например, перфорации кишечника [3] .
    • Симптомы и внешний вид при лапароскопии не всегда коррелируют.
    • Трансвагинальное ультразвуковое сканирование оказалось полезным тестом как для постановки, так и для исключения диагноза эндометриомы яичника [3] .
    • МРТ может быть полезным неинвазивным инструментом в диагностике, особенно при подбрюшинных отложениях.
    • Измерение CA 125 имеет ограниченное значение в качестве скринингового или диагностического теста [3] .

    При острой болезни анализы крови (например, FBC), общий анализ мочи и MC&S, мазки из шейки матки (MC&S, хламидиоз) и бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) могут быть полезны для исключения некоторых важных различий.

    В рекомендациях NICE по ведению эндометриоза содержится информация о распознавании симптомов и диагнозе, а также о методах лечения для контроля симптомов и о том, когда пара пытается зачать ребенка. [4] эндометриоз, даже если обследование органов малого таза и / или брюшной полости в норме, а также для выявления эндометриом и глубокого эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.

  • МРТ органов малого таза не следует использовать в качестве основного исследования для диагностики эндометриоза у женщин с симптомами или признаками, указывающими на эндометриоз. Однако его можно использовать для оценки степени глубокого эндометриоза, затрагивающего кишечник, мочевой пузырь или мочеточник.
  • Когда МРТ органов малого таза используются для оценки симптомов тазовой боли, их должен интерпретировать медицинский работник, специализирующийся на гинекологической визуализации.

    • Ведение

    [5, 6]
    • Лечение эндометриоза обычно основывается индивидуально, в зависимости от характера и тяжести симптомов, а также от потребности в будущем деторождении.
    • Медикаментозное лечение может уменьшить симптомы у 80-90% пациентов, но ни один из вариантов лечения не снижает повторения симптомов после прекращения лечения [3] .
    • Подавление функции яичников в течение как минимум шести месяцев является основой большинства медикаментозного лечения, и варианты включают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), медроксипрогестерона ацетат и агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
    • Доказана эффективность внутриматочной системы левоноргестрела даже после трех лет использования.
    • Хирургические варианты включают удаление тяжелых и глубоко инфильтрирующих поражений (которые могут уменьшить боль, связанную с эндометриозом), цистэктомию яичников (при эндометриомах), адгезиолиз и двустороннюю овариэктомию (часто с гистерэктомией).
    • NICE рекомендует, чтобы доказательства эмболизации маточной артерии для лечения аденомиоза показали, что процедура эффективна для облегчения симптомов в краткосрочной и среднесрочной перспективе и не вызывает серьезных опасений относительно безопасности. [7] .
    • Менеджмент может также включать специалистов по обезболиванию и клинических психологов.

    Боль

    Общий принцип лечения боли заключается в создании псевдобеременности или псевдоменопаузы, в то время как лечение бесплодия требует другого подхода.

    • При лапароскопически подтвержденном заболевании подавление функции яичников в течение шести месяцев уменьшает боль, связанную с эндометриозом.
    • К эффективным гормональным препаратам относятся таблетки КОК, даназол, пероральный или депо медроксипрогестерона ацетат, внутриматочная система левоноргестрела и аналоги ГнРГ.Приблизительно 80-85% пациентов улучшаются после лечения.
    • Удаление эндометриоидных поражений уменьшает боль, связанную с эндометриозом. Наименьший эффект наблюдается у пациентов с минимальным заболеванием.

    Лекарственные средства

    [8]
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (например, напроксен) могут быть эффективными для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, хотя на сегодняшний день доказательства неубедительны [9] .
    • Парацетамол с добавлением кодеина или без него является альтернативой.
    • Если при осмотре нет признаков образования в малом тазу, может быть целесообразно провести терапевтическое испытание таблетки КОК (ежемесячно или трицикл) или прогестагена для лечения болевых симптомов, указывающих на эндометриоз, без предварительной диагностической лапароскопии.
    • Даназол эффективен при лечении эндометриоза, но его применение ограничено андрогенными побочными эффектами [10] .
    • Аналоги GnRH (агонисты GnRH), по-видимому, эффективны для облегчения боли, связанной с эндометриозом [11] .
    • Терапия агонистами ГнРГ в течение трех месяцев может быть столь же эффективной, как и лечение, проводимое в течение шести месяцев, для облегчения боли, связанной с эндометриозом. Если требуется более длительное или повторное лечение, использование агонистов ГнРГ может быть расширено с помощью «дополнительной» терапии (низкие дозы эстрогена, прогестагена или тиболона для облегчения побочных эффектов менопаузы и предотвращения потери костной массы) [3] .

    Направление

    NICE рекомендует рассмотреть возможность направления женщин в гинекологическую службу для прохождения УЗИ или гинекологического заключения, если [4] :

    • У них есть тяжелые, стойкие или повторяющиеся симптомы эндометриоза.
    • У них тазовые признаки эндометриоза.
    • Начальное лечение неэффективно, недопустимо или противопоказано.

    Хирургический

    • Лапароскопическое иссечение во время диагностической лапароскопии. Предпочтение следует отдавать удалению перед абляцией [1] .
    • Гистерэктомия с сальпингоофорэктомией предназначена для женщин в крайнем случае.
    • Было показано, что лапароскопическая хирургия снижает боль в области таза по сравнению с одной диагностической лапароскопией [12] .

    Фертильность

    • Женщинам, пытающимся зачать ребенка, следует избегать медицинского лечения эндометриоза. [3] .
    • При эндометриозе минимальной и легкой степени подавление функции яичников с целью повышения фертильности неэффективно, но удаление эндометриоидных поражений плюс адгезиолиз эффективны по сравнению с диагностической лапароскопией.
    • Использование лапароскопической хирургии при лечении недостаточной фертильности, связанной с минимальным и легким эндометриозом, может улучшить фертильность в будущем [13] .
    • Недостаточно данных, чтобы определить, увеличивает ли хирургическое удаление эндометриоза средней и тяжелой степени вероятность наступления беременности.
    • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является подходящим лечением, особенно если существуют сопутствующие причины бесплодия и / или другие методы лечения не дали результатов [14] .

    Осложнения

    • Обзор обнаружил связь между эндометриозом и некоторыми гистологическими подтипами рака яичников [15] :
      • Эндометриоз был связан со значительно повышенным риском светлоклеточных, низкосортных серозных и эндометриоидных инвазий. рак яичников.
      • Не было замечено никакой связи между эндометриозом и риском муцинозного или серозно-инвазивного рака яичников высокой степени или пограничных опухолей любого подтипа.
    • Бесплодие: эндометриоз средней и тяжелой степени может вызвать повреждение маточных труб, ведущее к бесплодию. Небольшая степень эндометриоза, даже при отсутствии очевидного повреждения маточных труб, также связана с недостаточной фертильностью и повышенным риском внематочной беременности.
    • Образование спаек может произойти из-за эндометриоза или после операции.
    • Женщины с эндометриозом имеют повышенный риск воспалительного заболевания кишечника [16] .

    Прогноз

    [1]