Фактически, первым важным результатом нашего обзора является то, что правильное выполнение рекомендаций не ограничивается конкретными областями, а может варьироваться даже внутри одной страны.Например, Iroh Tam et al. В ходе двухлетнего ретроспективного исследования госпитализированных детей с ВП в шести центрах США показали, что наиболее часто используемыми антибиотиками были цефалоспорины третьего поколения (73%), и только 1% пациентов получали амоксициллин. Эти результаты, полученные в течение первых 2 лет после публикации руководств в США, побудили авторов рекомендовать дополнительные стратегии для обучения медицинских работников [71]. С другой стороны, Thomson et al. в другом ретроспективном исследовании, проведенном в больнице США с той же популяцией (госпитализированные дети в возрасте от 3 месяцев до 18 лет) в течение 15 месяцев (май 2011 г. — июль 2012 г.), был получен противоположный результат: 63,6 % детей с ВП получали аминопенициллины и только 16.8% с цефалоспоринами третьего поколения [80].

Мы обнаружили аналогичную ситуацию, сравнивая исследования из Франции [63, 78] и Индии [57, 65].

Интересно, что во Франции наши данные о назначениях CAP основаны на двух разных параметрах. Launay и его коллеги изучали назначение противомикробных препаратов и соблюдение рекомендаций во французском отделении неотложной педиатрии в рамках проспективного двухпериодного исследования, в котором участвовали все дети в возрасте от одного месяца до 15 лет. Результаты были обнадеживающими: количество выполняемых рекомендаций увеличилось с 18.С 8% до 48% в период с 2009 по 2012 год, и последующее увеличение назначения монотерапии амоксициллином с 54,2% до 71% [78]. Dubos et al., С другой стороны, дают нам представление о назначении противомикробных препаратов CAP врачами общей практики, частными педиатрами и педиатрами. Результаты стандартизированной анкеты, представленной каждому участнику, показали, что руководящие принципы CAP не соблюдались недостаточно, с высоким показателем назначения амоксициллина / клавуланата (амоксициллин в монотерапии был назначен только в 29% случаев, в 54% случаев, связанных с клавулановой кислотой) [ 63].

Кроме того, в Индии мы обнаружили одни из самых низких показателей назначения аминопенициллинов в качестве единственной терапии. Чоудри и Безбаруа в проспективном обсервационном исследовании, проведенном в университетской больнице в Ассаме, с участием стационарных пациентов до 12 лет, сообщили о 0% использовании пенициллина в качестве единственной терапии в случаях детской пневмонии. Чаще всего применялась терапия (54% случаев) комбинацией амоксициллин / клавуланат [58]. Другое проспективное исследование Moinuddin et al. проводился в течение 9 месяцев 2012 г. в двух больницах Бангалора.Наиболее распространенной терапией был амоксициллин + клавуланат (43,8%), причем наиболее назначаемым классом были цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон 36,2%, цефотаксим 21%). Пенициллин в виде однократной терапии составлял только 1% назначений [57].

Часто сообщалось, что цефалоспорины относятся к классу с более высоким процентом назначения для лечения ВП, о чем сообщают многие центры в разных странах, таких как Эфиопия [60], Саудовская Аравия [62], Непал [73], Сербия [83], Судан [67], США [54, 71, 74], Италия [76] и другие европейские страны [48, 82].

Фелеке и его коллеги провели 5-месячное проспективное исследование в крупной государственной больнице в Эфиопии. В исследование включены все дети, госпитализированные в этот период, и на ВП пришлось 56,3% всех выписанных рецептов. Цефтриаксон был наиболее назначаемым препаратом (43,5%), за ним следовали гентамицин (25,6%), а пенициллин и ампициллин заняли третье и четвертое места [62]. В ретроспективном исследовании Zec et al., В течение 6 месяцев 2014 года цефалоспорины первого и третьего поколений получали 40 детей с ВП.4% и 31,7% случаев соответственно. Пенициллин применялся в 25% случаев [83]. В итальянском однодневном точечном обследовании распространенности применения противомикробных препаратов у госпитализированных новорожденных и детей в 2012 году основным показанием для лечения детей были ИНДП (34%) с более высокой распространенностью цефалоспоринов третьего поколения (43,3%), за которыми следовали макролиды. что составляет 26,8%. О назначении ампициллина / амоксициллина не сообщалось [76].

Было обнаружено, что ассоциация аминопенициллинов часто назначается: амоксициллин + клавуланат, по данным исследований, проведенных в Саудовской Аравии [51], Франции [63] и Индии [58], а также в Ираке, был наиболее часто применяемой терапией. Юнис сообщил, что на ампициллин + клоксациллин, отдельно или в комбинации, приходилось 50% назначений антибиотиков детям с инфекциями дыхательных путей [50].

Одно исследование, в частности, сообщило о большом количестве рецептов на макролиды. Он был проведен в Норвегии Fossum и его коллегами и включал рецепты врачей общей практики в случае инфекций дыхательных путей у пациентов младше 6 лет. Они обнаружили, что макролиды назначались в 44% случаев пневмонии, больше, чем пенициллин V, который применялся в 31%, и что на пенициллин расширенного спектра действия приходилось 24% назначений [55].

Также были обнаружены исследования уместности рецептов или поведения лиц, выписывающих рецепты.В дополнение к вышеупомянутому французскому исследованию Maltezou et al. показали, что греческие частнопрактикующие педиатры соблюдают только около 30,6% рекомендаций [64]. Более того, Джейхан и др. В многоцентровом точечном исследовании распространенности с респираторной инфекцией в качестве основного диагноза показали, как цефалоспорины и пенициллин (большую часть времени в сочетании с ингибиторами β-лактамазы) неправильно назначались в 36,1% и 43,7% случаев. соответственно. Эти анализы показали, что даже сейчас соблюдение рекомендаций остается низким.С другой стороны, Усонис и его коллеги с помощью анкеты, разработанной и распространенной рабочей группой CAP Pediatric Research Initiative (CAP-PRI) и распространенной по всей Европе, продемонстрировали высокую приверженность рекомендациям CAP, при этом большое количество прописываемых пенициллинов узкого спектра действия для стационарных пациентов. (амоксициллин (32%) и ампициллин (37%)) и амбулаторно (амоксициллин (84%)) [81].

Обнадеживающим результатом является то, что почти в половине (15/38) исследований, включенных в этот обзор, сообщалось о высоких показателях однократного назначения аминопенициллина или пенициллина.Эти исследования проводились в Бразилии [75], Гайане [79], Индии [65], Монголии [6], Нигерии [70], Танзании [56], США [80], Уганде [69] и Франции [78]). , показывая, что текущие руководящие принципы применяются как в развитых, так и в развивающихся странах. Исследование Awor et al. в Уганде в 2015 году дает важный повод для размышлений, поскольку показывает, что соблюдение руководящих принципов может быть успешно реализовано даже вне больниц. В своем 8-месячном квазиэкспериментальном анализе они исследовали посещения и рецепты, сделанные продавцами аптек, подчеркнув, что этот класс медицинских работников играет важную роль в обеспечении здравоохранения населению в сельской местности.Их результат таков, что 91% детей с пневмонией, которых посетили продавцы аптек, получали амоксициллин, что является самым высоким показателем его назначения среди всех исследований, включенных в этот обзор [69].

Некоторые данные о назначении противомикробных препаратов были получены на основе обследований точечной распространенности (PPS), включая Австралию [66, 82], Мексику, Колумбию, Аргентину, Сингапур и европейские страны [48, 49, 81, 82]. ВП была не единственной проанализированной болезнью, но наиболее представленной была категория ИДП.Несмотря на то, что рецепты противомикробных препаратов не были специфичными только для ВП, данные по СПП были аналогичны результатам тех других исследований, которые были выполнены в той же стране, но специально разработаны для ВП.

Еще один интересный результат заключается в том, что разработка местной программы управления антимикробными препаратами может снизить нецелевое использование противомикробных препаратов и устойчивость к бактериям, повысить безопасность пациентов и снизить стоимость лекарств [84]. Более того, глобальный PPS мог бы стать надежным и реальным инструментом для мониторинга рецептов противомикробных препаратов во всем мире.

Наконец, стоит также отметить, что данные из некоторых стран не были доступны, несмотря на заинтересованность в улучшении назначения антибиотиков. Например, мы не нашли ни одного отчета о педиатрическом лечении антибиотиками ВП в Канаде, даже если исследование продлилось до 2005–2010 гг. Точно так же мы не нашли ни одного набора исследований в других важных странах, таких как Китай и Россия. Следует помнить, что сокращение противомикробной терапии и устойчивости микробов является глобальной проблемой, и требуются глобальные усилия для улучшения практики назначения и применения антибиотиков.

4. Выводы

За последние 10 лет было опубликовано множество рекомендаций по оптимальному лечению ВП у детей с целью оптимизации назначения педиатрических антибиотиков ВП. Наш обзор показывает, что выполнение этих рекомендаций все еще ограничено, но также и то, что достижение оптимального рецепта возможно и может быть сделано как в развитых, так и в развивающихся странах.

Аббревиатуры

Дополнительные точки

Доступность данных. Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ведение тяжелой внебольничной пневмонии у детей в развивающихся и развитых странах

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) распространена среди детей во всем мире, но ее заболеваемость и смертность значительно выше в развивающихся странах, чем в промышленно развитом мире.1–3 Было подсчитано, что у детей третьего мира в возрасте до 5 лет возникает около 151 миллиона новых эпизодов в год, что приводит к заболеваемости 0,29 эпизода на ребенка в год и уровню смертности 1,3–2,6%, 1 2 или > 2 миллиона в год. В промышленно развитых странах общее количество новых эпизодов в той же возрастной группе составляет около 4 миллионов (частота 0,05 эпизодов на ребенка в год), а риск смерти чрезвычайно низок у здоровых в остальном детей детей и относительно важен только для субъектов с тяжелыми формами заболевания. хронические основные заболевания.3 4

Эти различия обусловлены рядом факторов. Во-первых, частота возникновения таких факторов риска, как недоедание, скученность, низкая масса тела при рождении, ВИЧ и отсутствие иммунизации против кори и пневмококка, намного выше среди детей в развивающихся странах.1–4 Во-вторых, на них с большей вероятностью могут повлиять другие вероятные или возможные факторы риска, такие как дефицит цинка и витамина А, плохое образование матерей и проживание в загрязненных районах.1–4 Наконец, между развивающимися и развитыми странами существуют глубокие различия в организации и эффективности их систем здравоохранения.5

Целью этого обзора является рассмотрение имеющихся данных, касающихся диагностики и лечения тяжелых случаев ВП у детей. Данные, использованные в этом обзоре, были определены путем поиска в PubMed, Medline, Current Contents и списках литературы соответствующих статей. Поисковые запросы были «внебольничная пневмония», «тяжелая пневмония» и «осложненная пневмония». Учитывались только статьи, написанные на английском языке и относящиеся к педиатрической популяции (в возрасте 0–18 лет). Учитывая большое количество опубликованных статей, мы ограничились цитированием самых последних работ (2003–2009 гг.), Если они не были полезны для справочных целей.Поскольку условно-патогенные агенты могут вызывать большинство эпизодов у хозяина с ослабленным иммунитетом, мы не будем рассматривать пневмонию у детей с нарушенной защитой хозяина.

Оценка тяжелой ВП

Расчетная частота госпитализации детей в связи с ВП составляет 8,7% всех случаев ВП в развивающихся странах4 и 0,3% в развитых странах6. Используемые для определения ВП и ее тяжести, а также распространенность факторов риска развития тяжелой ВП сильно различаются (см. таблицу 1).

Критерии, используемые в развивающихся и развитых странах для определения степени тяжести внебольничной пневмонии (ВП)

Учитывая ограниченную доступность радиологического оборудования в развивающихся странах, ВП обычно диагностируется только на основании клинических признаков и симптомов .8 Это часто приводит к завышению общего числа случаев, поскольку его часто путают с другими респираторными заболеваниями, в основном с бронхиолитом. Однако это также может быть недооценено, поскольку плохая организация служб здравоохранения во многих развивающихся странах означает, что многие дети с тяжелой формой ВП не попадают в больницу, а умирают дома.

Тот факт, что тяжесть ВП определяется на основании клинических признаков и симптомов, также может привести к ошибочным оценкам, поскольку было показано, что втягивание грудной клетки и учащение дыхания имеют положительную и отрицательную прогностическую ценность как индикаторы консолидации легких только 45% и 83%, 9 и эти проценты могут быть значительно ниже у детей в возрасте> 36 месяцев.10 Как показано в таблице 1, развивающиеся страны используют классификацию ВОЗ для определения степени тяжести ВП, а тяжелая ВП диагностируется, когда помимо всех признаки и симптомы, используемые для диагностики поражения нижних дыхательных путей, у ребенка наблюдается втяжение нижней части грудной клетки, расширение носа и (в молодом возрасте) хрюканье.11 Для очень тяжелой ВП требуется по крайней мере еще один признак или симптом поражения дыхательной системы, центральной нервной системы или желудочно-кишечного тракта. Было подсчитано, что на основе этих критериев более 75% детей, госпитализированных по поводу ВП, имеют тяжелое или очень тяжелое заболевание12–15

Более надежные данные о частоте тяжелых и очень тяжелых ВП, вероятно, являются более надежными. собираются в развитом мире, где большинство случаев ВП подтверждается рентгенографией грудной клетки.7 Кроме того, хотя нет оценки в детстве, аналогичной той, которая используется у взрослых с ВП, 16-17 эксперты согласны с тем, что оксигенация крови является важным фактором для оценки тяжести ВП и лучший показатель потребности в госпитализации, 7 и рекомендации Британского торакального общества (BTS) по ведению детей с ВБП утверждают, что сатурация кислорода <92% указывает на тяжелую ВП.7 Используя эти критерии, недавнее многоцентровое исследование, проведенное в 13 больницах на северо-востоке Англии Кларком и др. , показало, что 59% детей с радиологически подтвержденной ВП в возрасте 0–15 лет имели тяжелое заболевание и, когда анализ был только у младенцев, частота тяжелой ВП увеличилась до 71% .18 Эти данные подтверждают предыдущие выводы Tan et al 19 и Michelow et al .20

Некоторые авторы пытались использовать рентгенографию грудной клетки для улучшения определения тяжелой ВП, но, хотя некоторые исследования показывают, что консолидация легких связана с большим клиническим поражением, это не подтверждается глобальной оценкой всех доступных данных.21–24

Этиология и тяжесть ВП

Давно известно (в основном на основании исследований пункции легких, проведенных в развивающихся странах), что легкая и умеренная ВП в основном вызывается вирусами, особенно в первые годы жизни, в то время как большинство случаев тяжелой ВП вызывается бактериями.1–4

Однако также было показано (в развивающихся и развитых странах), что вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус играют важную роль в возникновении тяжелой и / или сложной ВП.25–27 Недавнее распространение нового вируса гриппа A / h2N1 ясно показало, что вирусная инфекция может вызывать ВП с отрицательным исходом во всех возрастных группах. 28–30

Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae (включая не- типизируемые штаммы) и Staphylococcus aureus являются наиболее часто культивируемыми бактериями в тяжелых случаях педиатрии 31–35, хотя некоторые исследования также показали, что распространены Streptococcus pyogenes и грамотрицательные кишечные бактерии.36 37 Значение «атипичных» бактерий ( Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae ) в тяжелой и / или осложненной ВП не было полностью определено во всем мире, в основном из-за трудностей с их идентификацией.21 Однако недавно опубликованные данные показывают, что у значительного числа детей ВП, вызванная атипичными бактериями, имеет осложненное течение, в основном из-за наличия плеврального выпота.38

Роль различных патогенов значительно изменилась за последние годы, особенно в развитых странах.Тем не менее, профилактика ВП — серьезная задача, которую предпринимают различные организации, такие как ВОЗ, также в развивающихся странах. Широкое использование вакцины H influenzae типа b и, совсем недавно, гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV-7) почти устранило ВП из-за первого39 40 и значительно снизило количество случаев, вызванных вторым патогеном. 43 Учитывая эффективность этих двух вакцин, их следует настоятельно рекомендовать во всем мире.41–43 Однако S pneumoniae по-прежнему является наиболее важным этиологическим агентом тяжелой и / или осложненной ВП во всем мире: 44–46 серотипов пневмококка 1 и 3 значительно чаще ассоциировались с осложненной, чем с неосложненной ВП, 42 43 47–49 и пневмококковые серотипы 5, 7F, 14 и 19A часто были связаны с тяжелой и / или сложной ВБП 50 51

Лечение

В большинстве случаев этиологию ВБП невозможно определить в клинических условиях. упражняться.1–3 7 18 22 34 Более того, сочетанные инфекции бактерий и вирусов широко распространены во всем мире, и их нельзя отличить от инфекции, вызванной одним патогеном. 1–3 7 18 22 34 Это означает, что антибактериальная терапия назначается всем детям с строго подозреваемый или подтвержденный диагноз ВП, особенно если клинические признаки и симптомы тяжелые; однако существуют различия в терапевтических режимах, обычно используемых в развивающихся и развитых странах.1–3 7 11 16 22 34 В этом отношении следует также помнить, что в развивающихся странах распространены некоторые этиологии (например, туберкулез и малярия). ) и его также следует рассматривать для лечения в сложных случаях2 4 5; это объясняет, почему антибиотики почти всегда назначают пациентам с ВП.

Лечение антибиотиками в развивающихся странах

В развивающихся странах основной целью лечения является снижение риска смерти как можно дешевле.11 52 53 В таблице 2 показано лечение антибиотиками, предложенное ВОЗ для тяжелых и очень тяжелых случаев ВП у детей. диагностированы в странах третьего мира.11 В тяжелых случаях рекомендуются бензилпенициллин, амоксициллин и хлорамфеникол, а в случае очень тяжелой ВП рекомендуются ампициллин или амоксициллин плюс гентамицин.11 Выбор альтернативной схемы лечения, продолжительность терапии и госпитализации, а также возможность продолжения приема антибиотиков перорально в домашних условиях — все это обусловлено развитием заболевания, развитием осложнений и наличием факторов риска. 11 54

Лечение антибиотиками детей с тяжелой и очень тяжелой внебольничной пневмонией (ВП) в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, рекомендованными для развивающихся стран

Очевидно, что этот подход вызывает ряд проблем, связанных с риском внутрибольничных заболеваний и более серьезным медицинским обслуживанием. затрат, поэтому в различных исследованиях изучалась возможность лечения тяжелой ВП перорально в домашних условиях без значительного увеличения количества неудачных попыток лечения или риска осложнений и смерти.53 55–59 К сожалению, лишь некоторые из них являются достаточно методологически адекватными, чтобы сделать четкие выводы.55–59 Тем не менее, несмотря на их различия в отношении используемых антибиотиков и критериев эффективности, все они указывают на отсутствие значительной разницы между пероральными и пероральными препаратами. парентеральная терапия по показателям неэффективности лечения или клинического успеха в конце терапии и в конце периода наблюдения (таблица 3). Однако в этих исследованиях не принимается во внимание относительная польза и вред пероральных антибиотиков у детей с ВП, связанный с бактериальным подтверждением, рентгенографической консолидацией долей или прогрессированием эмпиемы, что означает, что пероральная антибиотикотерапия не может назначаться систематически во всех случаях тяжелой ВП. .Следовательно, терапевтический подход, предложенный ВОЗ, остается лучшим компромиссом между минимальным риском неудачи и максимальной простотой терапии.

Пероральные и парентеральные антибиотики при тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у детей

Одно возможное дополнительное упрощение, ведущее к значительному сокращению продолжительности госпитализации, теоретически может быть основано на данных, касающихся предикторов ответа на лечение. В связи с этим доля детей с пневмонией, которые не реагируют должным образом на обычные антибиотики и поддерживающую терапию, колеблется от 9% до 21%, независимо от используемого антибиотика 60, и было продемонстрировано, что данные получены из истории болезни пациента и первых обследование — например, более молодой возраст, предыдущий прием антибиотиков, кормление грудью, проживание в переполненном доме, более высокая частота дыхания и статус иммунизации — являются независимыми предикторами возможной неудачи лечения.57 61

Если возможно, насыщение крови кислородом дает существенные преимущества в выявлении возможных неудач лечения. Исследования, проведенные в Индонезии, Кении, Замбии и Гамбии, показали, что риск смерти у детей с гипоксией на исходном уровне в 1,4–4,6 раза выше, чем у детей без него53. 61–67 Рентгенография грудной клетки, которая позволяет выявить характеристики, которые больше коррелируют с бактерия или другие бактерии с вирусной этиологией, часто недоступны в развивающихся странах.2 4 5 С другой стороны, пульсоксиметр значительно проще в использовании, чем рентгенографическое оборудование грудной клетки, дешевле, легче калибровать и проще обслуживать и ремонтировать .53 Следовательно, его использование (вместе с рассмотрением клинических данных) могло бы показаться лучшим способом решения после короткого периода наблюдения, рискует ли ребенок неэффективностью перорального лечения антибиотиками или его можно безопасно лечить дома. В отличие от развитых стран, в развивающихся странах жар и лабораторные исследования обычно не используются для оценки ВП2. 4 5

Лечение антибиотиками в развитых странах

В промышленно развитых странах начальное лечение тяжелой ВП включает госпитализацию и внутривенное введение антибиотиков.7 16 22 68–70 Выбор антибиотика в основном зависит от возраста пациента, и давно предлагалось использовать один препарат, активный против наиболее вероятного возбудителя инфекции. 7 16 22 68–70 Однако недавняя демонстрация того, что атипичные бактерии могут играть роль роль в возникновении тяжелой ВП привела к тому, что некоторые эксперты предложили использовать комбинацию бета-лактама и макролидного антибиотика у всех детей в возрасте> 3 месяцев.16 22 Таблица 4 суммирует текущий терапевтический подход к тяжелой ВП в развитых странах, рекомендованный большой группой экспертов.Очевидно, что возраст является наиболее важным фактором для определения этиологии. Хотя вирусная этиология играет важную роль у детей в возрасте до 2 лет, в то время как у детей старшего возраста бактерии (особенно атипичные бактерии) более распространены, большое совпадение клинических, лабораторных и рентгенологических данных между различными этиологиями поддерживает систематическое использование антибиотиков при тяжелой ВП. .22

Предлагаемые лекарственные препараты для лечения тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) в развитых странах

Глобальная пандемия антибиотикорезистентности отдельных патогенов, обычно обнаруживаемых у детей с респираторными заболеваниями, оказала незначительное влияние на лечение противомикробными препаратами. тяжелая и осложненная ВП у детей.22 Это связано с тем, что, хотя штаммы S pneumoniae постепенно развили множественные механизмы устойчивости за последние 20–30 лет, а устойчивые штаммы (в том числе некоторые с множественной лекарственной устойчивостью) распространились в нескольких регионах мира, 71 72 было обнаружено, что риск неудачи после лечения пенициллинами и цефалоспоринами существенно не отличается от того, который обычно наблюдается у взрослых и детей с ВП из-за чувствительных к антибиотикам штаммов S pneumoniae .73–78 Более того, в большинстве случаев неудач было трудно определить, был ли отрицательный результат истинным бактериологическим поражением из-за резистентности инфекционного организма или клиническим отказом из-за других сопутствующих факторов.73–78 Успех лечения бета-лактамными антибиотиками, даже в присутствии устойчивых штаммов, можно легко объяснить на основе фармакокинетических и фармакодинамических принципов, предсказывающих вероятный клинический успех.79 80

Вопрос об устойчивости S pneumoniae к макролидам более важен22, потому что риск неэффективности монотерапии макролидами в случаях бактериемической ВБП был четко задокументирован.81 82 Это объясняет, почему монотерапия макролидами не рекомендуется для начального лечения тяжелой детской ВП, а при назначении макролидов всегда используется в сочетании с бета-лактамами, чтобы покрыть атипичные бактерии (которые лишь в редких случаях проявляют устойчивость к macrolides) .22 68

Наконец, в каждом классе антибиотиков выбор должен быть ограничен препаратом, который наиболее активен против возможных инфекционных агентов и имеет лучший профиль переносимости и безопасности, самый узкий спектр действия и самую низкую стоимость.1–3 7 22 34 После того, как будет продемонстрировано клиническое улучшение, пациентов, которые могут переносить пероральные препараты и не страдают диареей, следует переключить на пероральную терапию, чтобы уменьшить дискомфорт пациента, способствовать выписке из больницы и ограничить расходы на здравоохранение. Общая продолжительность лечения обычно составляет 10–14 дней. В случае осложнений рекомендуются антибиотики более широкого спектра действия (например, пиперациллин плюс ингибитор бета-лактама или карбапенем в сочетании с ванкомицином) в течение более длительного периода (3–6 недель).

Лечение осложнений

Парапневмонический выпот

Частота парапневмонического выпота в последние годы возросла в США и Европе, и в настоящее время он встречается примерно у 40% всех пациентов с бактериальной пневмонией19. 83–85 предположили, что использование PCV-7 может быть связано с так называемым «феноменом замещения» 19 41–43 83–85, то есть за счет уменьшения циркуляции штаммов, включенных в вакцину, PCV-7 способствует заболевания, вызванные невакцинными серотипами, включая серотипы 1, 3, 5, 7F и 19A, которые часто связаны с эмпиемой.Однако эта гипотеза требует подтверждения, поскольку влияние замены серотипа на частоту инвазивных заболеваний у детей до сих пор было незначительным, 86 87, и было показано, что рост числа инфекций, вызванных такими серотипами, как 19A, не зависит от использования ПКВ. -7,88 В большинстве случаев эмпиемы объем жидкости минимален, и жидкость не загрязнена и содержит лишь незначительное количество фибрина и клеток.19 Однако в присутствии бактерий (примерно 20–30% случаев) объем жидкости имеет тенденцию к уменьшению. увеличивается и изменяется его состав с переходом к фибрино-гнойной и организационной фазе.11 В случае ВП жидкость вызвана изменениями местных факторов и представлена ​​экссудатом (то есть отличается от транссудата, потому что характеризуется одним из следующих факторов: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки> 0,5; соотношение лактатдегидрогеназа (ЛДГ) плевральной жидкости до уровня ЛДГ в сыворотке> 0,6; ЛДГ в плевральной жидкости> 0,7 раза выше нормального верхнего предела для сыворотки).

Целью лечения парапневмонического выпота является стерилизация плевральной жидкости и восстановление нормальной функции легких.Опять же, выбор антибиотиков разный в развивающихся и развитых странах. ВОЗ рекомендует вводить хлорамфемикол 25 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ​​ч до улучшения состояния ребенка, а затем тот же препарат перорально в общей сложности в течение 4 недель.11 В случае документально подтвержденной инфекции, вызванной S aureus , ВОЗ предлагает клоксациллин 50 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов вместе с гентамицином 7,5 мг / кг внутримышечно или внутривенно один раз в день до улучшения состояния ребенка, а затем оксациллин перорально четыре раза в день в течение 3 недель.11

В развитом мире, поскольку S pneumoniae является наиболее частой причиной эмпиемы, 19 83 84 86 первичная терапия основана на высоких внутривенных дозах антибиотика, способных обеспечить хорошее покрытие пневмококков. корреляция между развитием эмпиемы и наличием устойчивости S pneumoniae к антибиотикам, 89 рекомендуемый антибиотик такой же, как и для тяжелых случаев. В случае некротической пневмонии, прогрессирующего заболевания или основного иммунодефицита детям младшего возраста показаны препараты широкого спектра действия в сочетании с антистафилококковыми антибиотиками.Продолжительность приема не кодифицирована, но большинство авторов предлагают внутривенную терапию в течение 1 недели после исчезновения лихорадки с последующей пероральной терапией в течение следующих 1–4 недель. 90

Независимо от возраста дренаж плевральной жидкости не показан если его объем, обнаруженный при УЗИ, не превышает 1 см. 86 90 Если объем больше, дренаж полезен для подтверждения диагноза путем исключения других причин плеврального выпота, определения качества жидкости, выявления инфекционного организма и уменьшения респираторных симптомов, таким образом ускорение разрешения болезни.Теоретически жидкость можно дренировать четырьмя способами: торакоцентез с помощью дренажной трубки (с фибринолизом или без него) или хирургическая обработка раны. 90–93 Можно использовать один кран, когда ультразвуковое исследование показывает, что объем жидкости незначительно превышает 1 см и боковая рентгенография пролежня показывает, что он свободно течет в плевральную полость, 90–93, но когда объем увеличивается или жидкость становится локализованной, необходимо использовать повторные отводы или вставлять дренаж.90–93 Хотя нерандомизированные исследования показали, что Показано, что эти две процедуры сопоставимы, многие авторы предпочитают введение дренажа, поскольку повторные проколы более травматичны.90–93

Фибринолитические препараты рекомендуются, когда плевральная жидкость становится органической. 86 90 93 94 Однако эффективность фибринолитических средств обсуждается, и самые последние данные, кажется, предполагают, что они не значительно сокращают продолжительность лихорадки, дренажный зонд. дренаж или госпитализация, и эта операция может потребоваться независимо от стадии заболевания.95

Данные об эффективности видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) также противоречивы.Авансино и др. обнаружили, что пациенты, перенесшие первичную операцию, имели меньшую смертность и требовали более коротких периодов госпитализации, зондовой торакостомии и антибактериальной терапии96. в значительной степени эквивалентны с точки зрения частоты неудач и медианы госпитализации после вмешательства.97

На основании этих данных кажется, что пошаговый алгоритм эмпиемы плевры, предложенный Proesmans и De Boeck, можно считать приемлемым.90 Это относится только к антибиотикам, если объем плевральной жидкости <1 см; если это не так, следует использовать дренаж через межреберную трубку с добавлением фибринолитиков, когда жидкость кажется организованной. VATS считается процедурой спасения только в тех случаях, когда предыдущие методы лечения не помогли.

Наконец, у детей с парапневмоническим выпотом следует внимательно наблюдать за признаками и симптомами ухудшения гемодинамики из-за выпота в перикард. 90 98 99 Хотя количество перикардиальной жидкости обычно очень мало и не вызывает симптомов, иногда требуется перикардиоцентез.

Некротическая пневмония и пневматоцеле

Во время бактериальной ВП развиваются некротизирующая пневмония и пневматоцеле в результате локализованного бронхиолярного и альвеолярного некроза.100 Хотя такие бактерии, как S pneumoniae , H influenzae , Klebsiella pneumoniae и Может быть вовлечена Escherichia coli , основная причина — S aureus , 100, что означает, что после постановки диагноза следует немедленно ввести внутривенное антистафилококковое лекарство.Выбор препарата зависит от встречаемости метициллин-резистентности S aureus в районе, где возник этот случай: если она превышает 20%, следует использовать ванкомицин.

Продолжительность внутривенного введения антибиотиков не кодифицирована, но разумно предположить, что его следует продолжать до тех пор, пока у ребенка не появятся признаки улучшения, а затем следует пероральное введение в течение общего курса антибиотиков продолжительностью не менее 3 недель.

Большинство пневматоцеле исчезают самопроизвольно, а рентгенологические изменения исчезают в течение первых 2 месяцев, хотя это может занять до 6 месяцев.Следует продолжать наблюдение за осложненными случаями, включая случаи с поражением гемиторакса более чем на 50% и тяжелым ателектазом, а также развитием бронкоплевральных свищей с натяжением100. Когда это происходит, показан катетерный дренаж под визуальным контролем, а в случае неудачи хирургическое иссечение — единственное решение. 100 101

Абсцессы легкого

Абсцессы легкого возникают в результате острого разрушения паренхимы легкого, обычно из-за бактерий, попадающих из ротоглотки, 102 103, хотя реже они вызваны лежащий в основе бронхиальный процесс, развитие ВП или септического эмбола.

Анаэробные бактерии ( Prevotella , Fusobacterium , Peptostreptococcus и Bacteroides ) являются наиболее частыми возбудителями абсцессов легких и составляют 70–90% всех изолятов.104 105 S aureus наиболее часто встречается обнаруживается при сопутствующей эмпиеме, 106 107 и факультативные патогены включают α-гемолитические стрептококки, Enterobacteriaceae , S pyogenes и S pneumoniae .108 109

Эволюция абсцесса легкого часто коварна.Примерно у половины таких пациентов наблюдается кашель и жар, выделяется мокрота, также могут возникать боли в груди и кровохарканье. Тем не менее, гнилостное дыхание иногда является единственным или преобладающим проявлением.102, 103 Диагноз основывается на рентгенографическом обнаружении уровня воздух-жидкость, указывающего на полость размером не менее 2 см с определенной стенкой.110 Однако рентгенограммы грудной клетки изначально проводятся недиагностика примерно в одной пятой случаев.110 КТ-сканирование является полезным средством определения степени заболевания, любых лежащих в основе аномалий и наличия инородного тела.Ультрасонография также может быть полезна для целей последующего наблюдения.110

Основой лечения является длительная антибактериальная терапия111. 112 Большинство экспертов рекомендуют 2-3-недельный курс парентеральных антибиотиков с последующим курсом пероральных антибиотиков для завершения в общей сложности 4–6 недель. Выбранные антибиотики должны обеспечивать аэробное и анаэробное покрытие (т.е. пенициллиназа-резистентный агент, активный против S aureus и клиндамицина или пиперациллина, плюс ингибитор бета-лактама или меропенем).111 112 Если есть подозрение на наличие или выделение грамотрицательных бактерий, следует добавить аминогликозид. 111 112

От 80% до 90% всех абсцессов легких рассасываются при использовании только антибактериальной терапии. У большинства детей симптомы отсутствуют в течение 7–10 дней, хотя лихорадка может сохраняться до 3 недель111. 112 В случае тяжелых пациентов или тех, у кого не наблюдается улучшения после 7–10 дней соответствующей противомикробной терапии, необходимо хирургическое вмешательство. быть на рассмотрении. Все чаще используются малоинвазивные методы чрескожной аспирации под контролем КТ, но дренирование также может потребоваться, если абсцесс имеет диаметр> 4 см и вызывает смещение средостения или приводит к зависимости от аппарата ИВЛ.113 В редких сложных случаях может потребоваться торакотомия с лобэктомией и / или декортикацией. 113

Поддерживающая терапия

Кислород

Введение кислорода считается необходимым при лечении тяжелой ВП как в развивающихся, так и в развитых странах, хотя есть и незначительные различия в целевых уровнях насыщения кислородом (Sao ₂ ). ВОЗ рекомендует давать кислород детям с тяжелой ВП и крайне низким втягиванием грудной клетки или с частотой дыхания ≥70 вдохов / мин, а также всем детям с очень тяжелой ВП.11 Введение кислорода рекомендуется до исчезновения признаков гипоксии или, если доступна пульсоксиметрия, до тех пор, пока Sao ₂ не останется стабильным на уровне> 90%. Рекомендации BTS указывают на введение кислорода во всех случаях тяжелой ВП и предлагают поддерживать уровни Sao ₂ > 92% .7

Существуют большие различия в методах, используемых для доставки кислорода, потому что ВОЗ рекомендует назальные канюли или назальный или носоглоточный катетера и подчеркивает тот факт, что маска для лица или головы не показана, 11 в то время как рекомендации BTS предлагают использовать носовые канюли, головной ящик и лицевую маску, подчеркивая при этом тот факт, что нет убедительных доказательств, указывающих на то, что любой из этих методов более эффективен. эффективнее других.7 С другой стороны, кормление легче с помощью назальных канюль, хотя они не позволяют подавать кислород со скоростью потока> 2 л / мин.

Гидравлическая терапия

Поскольку дети с тяжелой формой ВП обычно не могут поддерживать потребление жидкости из-за одышки или усталости, 114–116 назогастральная или внутривенная инфузионная терапия является обязательной. Питание через назогастральный зонд может ухудшить респираторные заболевания у новорожденных и детей младшего возраста с узкими носовыми ходами, 114 поэтому им и пациентам, страдающим рвотой, предпочтительно по возможности вводить внутривенное вливание жидкости.Потребление жидкости следует рассчитывать с учетом возможного обезвоживания и больших потерь жидкости из-за учащенного дыхания и лихорадки. Тем не менее, баланс жидкости и концентрацию электролитов в сыворотке следует контролировать ежедневно, потому что у тяжелобольных детей относительно часто встречается несоответствующая секреция антидиуретического гормона, и в таких случаях следует тщательно контролировать объем и тип инфузии жидкости.115 116

Физиотерапия

Грудная клетка Физиотерапия широко используется в педиатрической практике (особенно в промышленно развитых странах), поскольку считается, что она полезна для эвакуации воспалительного экссудата и трахеобронхиального секрета, устранения обструкции дыхательных путей, снижения сопротивления дыхательных путей, усиления газообмена и уменьшения работы дыхания.117 118 Однако его реальная полезность спорна, потому что нет научных доказательств того, что он изменяет течение ВП, даже в тяжелых случаях или при наличии осложнений.119–122 Хотя это и не является исчерпывающим, поскольку существует ряд типов грудной клетки. физиотерапия, эффективность которой может быть различной (например, перкуссия грудной клетки и вибрация, использование осциллирующих устройств и использование положительного давления на выдохе), эти результаты дополнительно подтверждают рекомендации BTS о том, что физиотерапию грудной клетки не следует рекомендовать детям с ВП.7

Выводы

Хотя тяжелая ВП и осложнения бактериальной ВП стали менее частыми с появлением широкого применения эффективных антибиотиков на ранних стадиях инфекции и возможности предотвращения ВП с помощью вакцин, они продолжают вносить свой вклад. детской заболеваемости, требуют инвазивного обследования и лечения, а также продлевают госпитализацию. Ограниченное количество существующих руководств по ведению педиатрической ВП лишь незначительно рассматривает тяжелые и / или сложные случаи 7, 68, 69, а также срочно необходимы дополнительные международные руководства как в развивающихся, так и в развитых странах.Однако для разработки рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимы дополнительные исследования в различных областях, таких как этиология тяжелых случаев и причины осложнений, более точное определение антибиотикотерапии первого и второго ряда (включая дозы и продолжительность лечения). парентерального и перорального лечения антибиотиками), а также когда операция действительно полезна, разъяснение роли различных типов физиотерапии грудной клетки в зависимости от состояния пациента и определение того, как вести наблюдение за пациентами с различными типами осложнений.Наконец, необходимо приложить дополнительные усилия для предотвращения ВП, чтобы охват вакцинацией против H influenzae типа b и S pneumoniae мог быть достигнут во всем мире, а влияние использования этих вакцин можно было контролировать с помощью активных наблюдение.

Пневмония у детей

Пневмония — это термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано инфекцией, вызванной микробами, включая бактерии, вирусы и грибки. Хотя большинство детей могут поправляться дома после лечения у своего лечащего врача, пневмония может быть очень серьезной и может потребовать госпитализации.Нелеченная пневмония может привести к серьезным заболеваниям и даже смерти. Поэтому ребенку с пневмонией важно пройти курс лечения.

Спросите своего лечащего врача, следует ли вашему ребенку сделать прививку от гриппа или вакцинацию от пневмококковой пневмонии.

Каковы симптомы пневмонии?

Пневмония вызывается инфекцией, которая распространяется на легкие. Инфекция часто начинается с симптомов простуды или боли в горле. Затем симптомы ухудшаются по мере развития пневмонии.Симптомы сильно различаются, но часто включают:

• Лихорадка, озноб

• Кашель (сухой или с образованием густой мокроты)

• Свистящее дыхание или учащенное дыхание

• Боль в груди, особенно при кашле или дыхании

• Усталость

• Мышечная боль

• Головная боль

• Голубоватый цвет губ или ногтей

Любой ребенок с симптомами простуды или гриппа, который, кажется, не поправляется, должен быть осмотрен в медицинском учреждении провайдер.

Как лечится пневмония?

• Бактериальная пневмония. Если обнаруживается бактериальная причина инфекции, назначают антибиотики. Ваш ребенок должен начать чувствовать себя лучше в течение 24-48 часов после начала приема этого лекарства. Очень важно, чтобы ребенок закончил ВСЕ антибиотики, даже если он или она чувствует себя лучше.

• Вирусная пневмония. Антибиотики не помогут при вирусной пневмонии.Иногда могут быть прописаны противовирусные препараты. Во время. эта инфекция пройдет сама по себе. Чтобы ваш ребенок чувствовал себя более комфортно, ваш лечащий врач может посоветовать лекарство от симптомов ребенка.

Следуйте всем инструкциям, которые дает ваш поставщик медицинских услуг для лечения болезни вашего ребенка. Очень больному ребенку может потребоваться краткосрочная госпитализация. В больнице ребенок может чувствовать себя комфортно, ему могут давать жидкости и кислород.

Как помочь вашему ребенку почувствовать себя лучше

Если ваш лечащий врач считает, что лечить ребенка дома безопасно, сделайте следующее, чтобы помочь ему или ей чувствовать себя комфортнее и быстрее поправиться:

• Держите ребенка в покое и будьте уверен, что он или она много отдыхает.

• Поощряйте ребенка пить много жидкости, например воды или яблочного сока.

• Чтобы нос младенца был чистым, используйте всасывающее устройство с резиновой грушей для удаления слизи (липкой жидкости).

• Слегка приподнимите голову ребенка, чтобы облегчить дыхание.

• Не разрешайте никому курить в доме.

• Для лечения лихорадки и болей можно использовать детский парацетамол или ибупрофен. Не давайте ребенку аспирин.Не давайте ибупрофен младенцам в возрасте 6 месяцев.

• Не используйте лекарства от кашля, если их не рекомендует ваш поставщик.

Предотвращение распространения инфекции

• Часто мойте руки чистой проточной водой с мылом, особенно до и после ухода за больным ребенком.

• Научите вашего ребенка и других членов семьи, когда и как мыть руки.

• Ограничьте контакты больного ребенка с другими детьми.

• Не позволяйте никому курить рядом с больным ребенком.

• Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о вакцинации вашего ребенка против бактериальной причины пневмонии (пневмококковые инфекции). Американская академия педиатрии рекомендует делать эту вакцину всем детям в возрасте 2 месяцев и старше. Он называется пневмококковым конъюгатом (PCV13). Если у вашего ребенка серьезное заболевание или слабая иммунная система, врач может предложить другую пневмококковую вакцину, называемую пневмококковым полисахаридом (PPV23).

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Немедленно звоните своему поставщику медицинских услуг, если вы видите признаки дистресса у вашего в остальном здорового ребенка, в том числе:

• Резкий или постоянный кашель

• Постоянная или сильная головная боль

• Лихорадка (см. Раздел Лихорадка и дети ниже)

Позвоните

Позвоните 911 , если у вашего ребенка:

• Проблемы с дыханием или неспособность говорить

• Синий, серый или фиолетовый цвет губ, кожи или ногтей

Лихорадка и дети

Всегда используйте цифровой термометр для измерения температуры вашего ребенка.Никогда не используйте ртутный термометр.

Для младенцев и детей ясельного возраста обязательно используйте ректальный термометр правильно. Ректальный термометр может случайно проткнуть (перфорировать) прямую кишку. Он также может передавать микробы через стул. Всегда следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Если вам неудобно измерять ректальную температуру, воспользуйтесь другим методом. Когда вы разговариваете с лечащим врачом вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой метод вы использовали для измерения температуры вашего ребенка.

Вот рекомендации по лихорадке. Неточные значения температуры ушей в возрасте до 6 месяцев. Не измеряйте температуру полости рта, пока вашему ребенку не исполнится 4 года.

Ребенок до 3 месяцев:

• Спросите у врача, как следует измерять температуру.

• Температура прямой кишки или лба (височной артерии) 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

• Температура подмышек 99 ° F (37.2 ° C) или выше, или по указанию врача

Ребенок в возрасте от 3 до 36 месяцев:

• Температура прямой кишки, лба (височная артерия) или уха 102 ° F (38,9 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Температура подмышек 101 ° F (38,3 ° C) или выше, или по указанию поставщика

Ребенок любого возраста:

• Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше, или по указанию поставщика.

• Лихорадка, которая сохраняется более 24 часов у ребенка в возрасте до 2 лет.Или жар, который держится 3 дня у ребенка 2 лет и старше

Внебольничная пневмония среди детей: последние данные для обновленного лечения

Реферат

Цель

Предоставить новейшую информацию для ведения внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 5 лет на основе последних данных, опубликованных в литература.

Источник данных

Был проведен всесторонний поиск в PubMed с использованием выражений: «внебольничная пневмония» И «ребенок» И «этиология», ИЛИ «диагноз», ИЛИ «степень тяжести», ИЛИ «антибиотик».У всех найденных статей были прочитаны заголовки и аннотации, когда документы, содержащие последние доказательства по каждому предмету, были идентифицированы и загружены для полного чтения.

Синтез данных

В эпоху широкого внедрения бактериальных конъюгированных вакцин и широкого использования методов амплификации нуклеиновых кислот респираторные вирусы были определены как наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии у пациентов в возрасте до 5 лет. Гипоксемия (сатурация кислорода ≤96%) и повышенная работа дыхания — это признаки, наиболее связанные с внебольничной пневмонией.Свистящее дыхание, обнаруженное при физикальном обследовании, независимо от других позволяет прогнозировать вирусную инфекцию, а отрицательная прогностическая ценность (95% доверительный интервал) нормальной рентгенограммы грудной клетки и сывороточного прокальцитонина <0,25 нг / дл составила 92% (77–98%) и 93% (90–99). %), соответственно. Неспособность пить / есть, рвота, судороги, втягивание нижней части грудной клетки, центральный цианоз, летаргия, расширение носа, хрюканье, кивание головой и сатурация кислорода <90% являются предикторами смерти и могут использоваться в качестве индикаторов для госпитализации.Умеренные / большие плевральные выпоты и многодолевые инфильтраты являются предикторами тяжелого заболевания. Амоксициллин, вводимый перорально, является амбулаторным лечением первой линии, тогда как ампициллин, водный пенициллин G или амоксициллин (первоначально вводимый внутривенно) являются вариантами первой линии для лечения стационарных пациентов.

Выводы

Отдельные аспекты детской внебольничной пневмонии изменились за последние три десятилетия.

Resumo

Objetivo

Fornecer informações de ponta para o manejo de crianças menores de cinco anos com pneumonia adquirida na comunidade, com base nas evidências mais Recentes Publicadas na literatura.

Fonte de dados

Uma pesquisa abrangente foi feita no PubMed, com as expressões: « внебольничная пневмония » + « ребенок » + « этиология » или « диагноз » или « серьезность » »Или« антибиотик ». Todos os artigos encontrados tiveram o título e o resumo lidos e os artigos que relatavam, as Evidências mais recntes sobre cada assunto foram Identificados e recuperados para leitura complete.

Síntese dos dados

Na era das vacinas bacterianas contugadas ampamente usadas e do uso difundido de técnicas de ampificação de ácidos nucléicos, os vírus respratórios foram identiftificados coco os maostes caustes caustes .Гипоксемия (насыщение кислородом ≤ 96%) e o aumento do esforço respratório são os sinais mais associados à pneumonia adquirida na comunidade. Сибиляция обнаруживает и исследует предиктивную физическую инфекцию, не зависящую от формы вируса, и добивается отрицательного результата (95%) при рентгенографии грудной клетки в норме и прокальцитонина серика <0,25 нг / дл, содержание 98% (77–98%) (77–98%) (77–98%) e 93% (90–99%) соответственно. Incapacidade de beber e se alimentar, vomitar todo o alimento, convulsões, retração torácica subcostal, cianose central, letargia, aleteo nasal, estridor e saturação de oxigênio <90% são preditores de óbito e podemado de usados.Derrames pleurais moderados / grandes e infiltrados multilobulares são preditores de doença grave. Amoxicilina administrada por via устно и опсан de primeira linha para tratar pacientes ambulatoriais e a amppicilina ou penicilina cristalina G ou amoxicilina (administrada inicialmente por via intravenosa) как opções de primeira linha para tratar pacientes hospitalizados.