Пневмония лечение у детей: Пневмония у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение пневмонии у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Микоплазменная пневмония у детей — ОГБУЗ «СМОЛЕНСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»

Чем опасна для ребенка микоплазма: пневмония у детей

Нередко в педиатрической практике встречается вызванная таким возбудителем, как микоплазма, пневмония у детей. Пневмонией называется инфекционное заболевание, при котором воспаляется легочная ткань. Любая пневмония является серьезной патологией. Особенно она опасна для детского организма, который менее устойчив к микробам. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, но при отсутствии лечебных мер могут развиться осложнения (менингоэнцефалит, поражение сосудов глаз, плеврит). Каковы причины, симптомы и лечение этой патологии легких?

Характеристика микоплазменной пневмонии

Микоплазменная пневмония относится к атипичным формам воспаления легких.Возбудителями болезни являются Mycoplasma pneumoniae. Микоплазмоз начинается с катаральных явлений, что зачастую становится причиной неправильной диагностики и несвоевременного обращения к врачу.

Микоплазменная пневмония чаще всего развивается вне стен лечебного учреждения. Такие пневмонии называются внебольничными. На ее долю приходится до 50% случаев воспаления легких. Болезнь поражает преимущественно детей и подростков. Часто дети заражаются в стенах детских учреждений (школ, детских садов, школ-интернатов, средних и высших учебных заведений).

В некоторых случаях болезнь развивается сразу после рождения малыша. В данной ситуации речь идет о врожденной форме микоплазменной пневмонии. У новорожденных она протекает наиболее тяжело. Возможно развитие генерализованной формы болезни с поражением внутренних органов. Микоплазменная пневмония бывает очаговой и долевой. В первом случае воспаление затрагивает незначительный участок легкого в пределах нескольких легочных долек. При долевой пневмонии в процесс вовлекается целая доля легкого. В большинстве случаев воспаление является односторонним.

Свойства возбудителя

Возбудителями заболевания являются микоплазмы. Это мелкие одноклеточные микроорганизмы. Они относятся к типу простейших организмов. Эти микроорганизмы имеют следующие отличительные черты:

  • не имеют клеточной стенки и ядра;
  • величиной от 100 до 600 нм;
  • способны менять свою форму;
  • чувствительны к высокой температуре, дезинфицирующим средствам и ультрафиолетовому излучению;
  • содержат ДНК и РНК;
  • неспособны долго жить во внешней среде.

Ребенок заражается через воздух. Микоплазмы с током воздуха проникают в верхние дыхательные пути, а оттуда в бронхи и легочную ткань. Источником инфекции является больной или бессимптомный носитель. Размножение микоплазм происходит в альвеолах. На фоне это формируется интерстициальный тип воспаления легких, при котором происходит утолщение перегородок между альвеолами. После перенесенного ребенком заболевания у него формируется иммунитет продолжительностью до 10 лет.

Способствуют развитию болезни следующие факторы:

  • курение;
  • иммунодефицит;
  • тяжелые хронические заболевания;
  • переохлаждение;
  • несбалансированное питание.

В группу риска входят дети в возрасте от 3 до 15 лет.

Клинические проявления

Симптомы микоплазменной пневмонии имеют свои особенности. Вначале наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, боль в горле, снижение аппетита, сухой кашель). Постепенно повышается температура тела.

Воспаление легких проявляется следующими симптомами у детей:

  • лихорадкой;
  • болью в груди, усиливающейся при вдохе и выдохе;
  • приступообразным кашлем с отделением небольшого количества мокроты.

При обструкции бронхов кашель может беспокоить ребенка на протяжении нескольких недель. Симптомы интоксикации могут быть выражены слабо. Микоплазменная пневмония отличается тем, что часто присутствуют внелегочные симптомы. К ним относится кожная сыпь, боль в животе, мышцах и суставах, парестезия. Сыпь выявляется у 12-15% больных детей. Она пятнисто-папулезная или уртикарная. У маленьких детей симптомы выражены слабо.

У некоторых больных заболевание имеет смешанную этиологию. В данной ситуации присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Наиболее тяжело протекает сливная пневмония, когда мелкие очаги сливаются между собой, затрагивая несколько легочных сегментов или целую долю. У половины больных детей при пневмонии наблюдается увеличение печени. Функция органа при этом не нарушена. Реже увеличивается селезенка. У детей дошкольного возраста часто увеличиваются лимфатические узлы.

Обследование и лечение

Лечение больных детей проводится после постановки диагноза и исключения других заболеваний легких. Диагностика включает в себя рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию, физикальное исследование (выслушивание и перкуссию легких), исследование мокроты для уточнения типа возбудителя, осмотр зева, общий анализ крови и мочи. На рентгенограмме при сегментарной пневмонии обнаруживается наличие очаговых инфильтратов в нижних сегментах с нечеткими контурами, интерстициальные изменения. При микроскопическом исследовании мокроты микоплазмы не обнаруживаются.

Проводится полимеразная цепная реакция или серологические методы исследования (ИФА).

Основу лечения больных микоплазменной пневмонией детей составляет антибиотикотерапия.

Назначаются тетрациклины (Доксициклин) или макролиды (Азитромицин, Эритромицин). При этом во внимание берется возраст ребенка. Доксициклином нельзя лечить детей младше 12 лет и детей более старшего возраста с массой тела менее 45 кг. Лечение также включает обильное питье, дезинтоксикацию организма, физиопроцедуры, массаж, применение отхаркивающих средств в виде сиропов или микстур. Таким образом, микоплазменная пневмония у детей редко протекает в тяжелой форме и практически всегда заканчивается выздоровлением.

Микоплазма пневмония у детей

Микоплазма пневмония у детей. 

В органах дыхания человека поддаются развитию 5 типов возбудителя микоплазма. Одной из опасных считается микоплазма пневмония у детей. Было зафиксировано около 20% эпизодов, когда микробы данного типа вызывали воспаление органов дыхания. Больше всего заражаются дети до 15-летнего возраста.

Болезнь переходит воздушно-капельным путем, причем особо опасны капли крупного размера. Чаще всего по развивающимся признакам болезни только врач с опытом способен выявить пневмонию, которая была вызвана микоплазмой. Болезнь легких на этапе развития напоминает вирусную инфекцию. Данный вид воспаления практически не имеет специфических симптомов. Время инкубации может составлять от 7 до 21 дня.

Характерные особенности болезни

Микоплазменная пневмония у детей относится к воспалению легких атипичной формы. Возбудителем заболевания является микоплазма пневмония. Развитие микоплазмома начинается с катаральных проявлений, потому нередко становится причиной неправильного диагностирования и несвоевременного посещения врача.

Болезнь чаще возникает за стенами больниц, за что и получила название внебольничная. Около 50% случаев заражения именно этой пневмонии. Зачастую недуг поражает детей и подростков. Чаще можно заразиться в детских учреждениях.

Бывают случаи, когда пневмония возникает сразу после рождения малыша. Это врожденная форма микоплазмоза. У новорожденного она развивается очень тяжело. Может возникнуть и генерализованная форма недуга, при которой поражаются внутренние органы.

Различают очаговую и долевую микоплазменную пневмонию. Для очаговой болезни характерно поражение незначительного участка легкого (несколько долек органа). Долевой пневмонии свойственно вовлечение в процесс поражения всей доли легкого. Чаще всего воспалительный процесс односторонний.

Особенность течения пневмонии заключается в частой хронизации процесса, по причине запоздалого лечения и генерализацией микоплазменной инфекции в раннем возрасте у детей. Это объясняется строением микроорганизма, напоминающего по структуре отдельные собственные клетки. Потому выработка защитных антител происходит поздно, с возможным поражением собственной ткани, вызывая аутоиммунные процессы у взрослых, детей.

Если не лечить заболевание, могут возникнуть серьезные последствия.

Категории риска

Опасность заболеть воспалением легких, которое вызвано микоплазмой, обусловлено защитной силой организма человека, возрастной категорией. Зачастую заражению пневмонией предрасположены дети. Исходя из различных групп детей по возрасту, можно наблюдать различную стадию предрасположенности заражению органов дыхания.

  1. У малышей до 3-х летнего возраста болезнь протекает достаточно легко, без проявлений признаков.
  2. Дети от 3-х лет имеют ярко выраженную клиническую картину.
  3. В школьном возрасте до 15-ти лет болезнь проявляется намного чаще.

Способы и причины заражения

Заражение происходит через воздух. Микоплазмы с потоком вдыхаемого воздуха попадают в верхние пути дыхания с прохождением далее в бронхи, легкие. Источник заражения – больной человек либо носитель, без проявления признаков.

Микоплазма размножается в альвеолах, что способствует формированию интернационального типа пневмонии, при которой возникает утолщение перегородок посередине альвеол. После перенесенной болезни у детей появляется иммунитет на 10 лет.

Факторы развития недуга следующие:

  • иммунодефицит;
  • хронические болезни в тяжелой форме;
  • переохлаждение;
  • плохое питание.

Признаки заболевания

При проникновении микоплазмы в организм у ребенка возникают признаки следующих болезней:

  • фарингит;
  • ларингит;
  • бронхиолит;
  • синусит;
  • ринит.

Проникая ниже в легкие, бронхи, болезнь способствует развитию бронхопневмонии.

Изначально пневмония у детей не проявляется специфическими признаками и зачастую схожа с признаками гриппа.

  1. Болит голова.
  2. Температура, озноб.
  3. Присутствует насморк.
  4. Болит горло.
  5. Сухой надрывной кашель, с возможным выделением у малыша мокроты в виде белого цвета пены.

В зависимости от течения пневмонии поднимается температура, кашель, выраженный и частый, бывает, проявляется одышка.

При первичном посещении специалиста при прослушивании органов дыхания, физикальные симптомы пневмонии могут не проявляться ярко. Изначально они вообще не проявляются. Основной признак – это влажные хрипы в органах дыхания, похожие на хрипы со свистом, как при астме.

При сопротивлении бронхов кашель может присутствовать у детей 2-3 недели. Признаки отравления могут выражаться слабо. Отличие микоплазменной пневмонии в том, что при ней часто присутствуют признаки, возникающие вне легкого.

  1. Высыпания на коже.
  2. Болит живот.
  3. Боль в мышцах и суставах.
  4. Покалывание.

Высыпания проявляются у детей в 12-15% случаев. Сыпь пятнисто-пупулезная, уртикарная.

Некоторые больные дети имеют смешанную этиологию. Это указывает на присоединение вторичной бактериальной инфекции. Тяжелое течение замечено у сливной пневмонии, когда мелкие очаги соединяются между собой и затрагивают несколько сегментов легкого либо целую долю.

У половины больных детей наблюдают увеличенную печень. Работа органа нарушается. Увеличение селезенки возникает в редких случаях. У дошкольников нередко увеличиваются лимфоузлы.

Как вылечить болезнь?

Лечебный процесс у детей проводится после установления диагноза и исключения иных болезней органов дыхания.

Диагностика включает ряд исследований.

  1. Рентгенография грудной клетки.
  2. Компьютерная томография.
  3. Физикальное исследование.
  4. Исследование слизи, чтобы уточнить вид возбудителя.
  5. Осмотр зева, анализ мочи и крови.

На рентгеновском изображении при сегментарном воспалении органов дыхания видны очаговые инфильтраты в нижних сегментах нечетких контуров, также интерстициальные нарушения. При исследовании слизи микоплазмы не выявляют.

Лечение больных детей микоплазменной пневмонии направлено на прием антибактериальных средств.

  1. Тетрациклины – доксициклин.
  2. Макролиды – азитромицин, эритромицин.

Перед назначением этих препаратов врач опирается на возраст ребенка. Так, доксициклином лечить детей до 12 лет нельзя, так и старших по возрасту детей, у которых масса тела меньше 45 кг.

Для новорожденных детей, макролиды намного безопаснее фторхинолонов, тетрациклинов. Лечение заключается в нарушении процесса синтеза белка в клетке чувствительного микроорганизма.

Так как антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы малоэффективны, их не назначают детям.

Лечение детей не проходит без осуществления ряда рекомендаций:

  • обильное питье;
  • постельный режим;
  • дезинтоксикация организма;
  • физиопроцедуры;
  • массаж.

Помимо данных процедур и приема антибиотиков, лечение проходит с приемом отхаркивающих лекарств, это сиропы, микстуры.

Если лечение правильное, отсутствуют осложнения, тогда выздоровление можно наблюдать спустя 2 недели от начала терапии соответствующими препаратами.

Осложнения

Очень часто дети сталкиваются с геморрагическими поражениями слизистой оболочки, кожи, высыпаниями и воспалением конъюнктивы. Часть представленных симптомов проходит самостоятельно к концу 2 недели заболевания.

При осложнениях кардиального характера возникает миокардит, перикардит. Встречаются такие болезни редко.

Также дети подвержены таким симптомам, как рвота, тошнота, понос. Они проявляются в 25% случаев микоплазменной пневмонии.

Бывают осложнения на суставы, которые выражаются возникновением артрита.

После перенесенного микоплазменного воспаления органов дыхания рекомендуют диспансерное наблюдение у врача — пульманолога на протяжении 1-2 месяцев.

назад

Диагностика и лечение пневмонии у детей и взрослых в Приморском районе СПб

Пневмония является инфекционном заболеванием, при котором воспалительный процесс затрагивает дыхательную систему, преимущественно легочную ткань и альвеолы.

Заболевание сопровождается сильным кашлем, болевыми ощущениями в грудной клетке, слабостью и т.д. Многие подвержены данной болезни. Но на сегодняшний день разработаны различные методики лечения.

Причины возникновения пневмонии

Пневмония развивается вследствие попадания в организм бактериальной инфекции. Это является главной причиной. Но также сказаться могут следующие факторы:

  • ослабление иммунитета, вследствие чего снижается защитная функция;
  • наличие хронических заболеваний, связанных с дыхательной системой;
  • частые стрессы, подрывающие здоровье;
  • несбалансированное питание, отсутствие в рационе достаточного количества овощей, фруктов, мяса;
  • злоупотребление спиртным, табаком;
  • пожилой возраст.

Симптомы пневмонии

К признакам, сигнализирующим о пневмонии, относят:

  • высокая температура, 37-39,5;
  • головные боли;
  • вялость, плохое самочувствие;
  • появление бессонницы;
  • сильный кашель, переходящий из сухого во влажный;
  • боль при вдохе;
  • боль в груди.

Диагностика пневмонии

В первую очередь, врач расспрашивает пациента о всех жалобах, о времени их появления. Далее производится осмотр грудной клетки. Нужно будет раздеться до пояса. Осуществляется пальцевое простукивание, а также выслушивание легких.

После этого выписываются анализы. Как правило, это общие анализы (кровь, моча). Также назначается рентген с целью определение очага воспаления и наличия осложнений. Еще одним методом диагностики является бронхоскопия. Вся собранная информация поможет врачу поставить точный диагноз и выписать наиболее эффективное лечение.

Методика лечения пневмонии

При обнаружении пневмонии пациента госпитализируют в терапевтическое отделение. Это необходимо с целью обеспечения постельного режима, правильного питания и обильного питья. Самым распространенным и часто используемым методом лечения является антибактериальная терапия. Подбирает нужный курс антибиотиков врач в зависимости от ситуации и состояния пациента. Способ введения зависит от стадии заболевания. Лечение длится около двух недель.

Также назначаются средства для снятия симптомов, например, отхаркивающие, жаропонижающие и т.д.

Далее могут быть назначены физиотерапии.

Профилактика

Лучше всего не допустить развития заболевания, чтобы сэкономить время, деньги и силы. Поэтому нужно соблюдать профилактику. Для предотвращения развития пневмонии нужно:

  • правильно питаться, обеспечивая организм необходимыми витаминами и микроэлементами;
  • ежедневно гулять на свежем воздухе;
  • исключить стрессы;
  • отказ от вредных привычек, особенно от курения;
  • своевременно лечить простудные заболевания.

Записаться на консультацию врача-инфекциониста

Чтобы записаться на консультацию специалиста в клинике Основа вам достаточно позвонить по указанному номеру телефона или оставить свои контакты в форме обратной связи. Наши администраторы незамедлительно свяжутся с вами.

Физиотерапия грудной клетки при пневмонии у детей

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства влияния любого вида физиотерапии грудной клетки на детей с пневмонией.

Актуальность

Пневмония является разновидностью инфекции лёгких и наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Физиотерапия грудной клетки может способствовать выздоровлению детей, так как может помочь открытию дыхательных путей и дыханию.

Дата поиска

Доказательства актуальны на 22 февраля 2018 года.

Характеристика исследований

Мы включили шесть исследований с участием 559 детей с пневмонией в возрасте от 29 дней до 12 лет. Этот обзор является обновлением ранее опубликованного в 2013 году обзора и включает три новых исследования.

Исследования проводились в клиниках Бангладеш, Бразилии, Китая, Египта и Южно-Африканской Республики.

В трёх исследованиях пневмония описывалась как умеренная и тяжёлая, однако в других трех исследованиях тяжесть пневмонии не была описана. Во всех исследованиях участвовали дети, которые получали физиотерапию, а также дети, которые не получали такой вид лечения. Все дети также получали стандартную терапию пневмонии.

В исследованиях оценивали смертность, продолжительность госпитализации, время, необходимое для достижения нормальных показателей в анализах (отсутствие признаков пневмонии), и неблагоприятные события.

Источники финансирования исследований

В четырёх исследованиях сообщали об источниках финансирования (учреждения детского здравоохранения, университеты, правительственные исследовательские гранты), а в двух исследованиях не были представлены источники финансирования.

Основные результаты

В одном исследовании сообщали о меньшей смертности среди детей, получавших терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (bSPAP). Физиотерапевтические методы (bSPAP, вспомогательный аутогенный дренаж, а также традиционная физиотерапия грудной клетки) не ускоряли выписку из больницы. В двух исследованиях сообщали о повышении уровня кислорода в крови после физиотерапии грудной клетки (bSPAP и традиционная физиотерапия грудной клетки). После применения традиционной физиотерапии грудной клетки не было отчетливого улучшения в частоте дыхания. Основываясь на доступных доказательствах, мы не смогли подтвердить, приносит ли физиотерапия грудной клетки пользу детям с пневмонией или нет.

Качество доказательств

Мы оценили общее качество доказательств как низкое из-за неадекватных методов исследований и их дизайна, различия в результатах исследований, а также небольшого количества данных.

Атипичная пневмония:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

В большинстве случаев диагностируется атипичная пневмония у детей либо же людей подростковой возрастной категории. Заболевание имеет характерные отличительные свойства лечения и диагностики.

Проведенные клинические и лабораторные исследования смогли выявить несколько особенностей в процессе развития атипичной пневмонии у взрослых и детей. Но результаты исследований также выявили тот факт, что наличие этих особенностей не всегда присутствует у того или иного человека. Атипичный характер протекания и развития пневмонии можно определить не только посредством выявления возбудителя, но и вследствие выявления тех или иных особенностей организма, которые носят индивидуальный характер. По этой причине развитие заболевания, спровоцированного одним из так называемых атипичных возбудителей, носит характер, не отличающийся от типичного протекания пневмонии. На сегодняшний день развитию атипичной формы пневмонии подвержены люди, возраст которых не превышает сорока лет.

Причины

Основными причинами возникновения атипичной пневмонии считаются легионеллы, хламидии, вирусы и микоплазмы.

Открытие атипичных возбудителей пневмонии произошло намного позже обнаружения бактерий. Такой временной разрыв мотивирован тем, что микроорганизмы, оказывающие непосредственное влияние на развитие атипичной пневмонии, характеризуются отличительными свойствами микробиологической природы, вследствие которых процесс выращивания и дальнейшего исследования этих микроорганизмов на порядок сложнее. Легионеллы, микоплазмы и хламидии носят природу бактерий и вирусов. Они обладают возможностью размножаться в пределах клеток организма переносчика, а за пределами организма человека их очень сложно выявить вследствие того, что данные микроорганизмы не могут поддерживать жизнеспособность за пределами организма человека. Эта особенность относит их к группе внутриклеточных паразитов и придает свойства, схожие со свойствами вирусных организмов.

Кроме того, организмы вирусной природы также могут выполнять роль возбудителя атипичной пневмонии. В некоторых случаях пневмония, спровоцированная воздействием вирусного микроорганизма, может достичь пределов эпидемии, как, например, атипичная пневмония, поразившая страны восточного континента, причиной которой был вирус, принадлежащий к группе коронавирусов. Вирусная форма атипичной пневмонии может развиваться вследствие перенесенных ранее гриппов, парагриппов, инфекционных процессов, спровоцированных респираторными синцитиальными вирусными микроорганизмами.

Симптомы

Симптомы атипичной пневмонии могут различаться в зависимости от того, воздействием какого возбудителя спровоцировано развитие заболевания.

Атипичная пневмония в микоплазменной форме наиболее часто проявляется у детей и подростков. Часть взрослых, перенесших микоплазменную пневмонию, составляет не более 3%. Школы и детские сады могут стать очагом эпидемического поражения микоплазменной формой атипичной пневмонии.

Признаки атипичной пневмонии в микоплазменной форме следующие:

  • повышенный уровень температуры тела;
  • ощущение озноба;
  • появление насморка и чувства першения в горле;
  • возникновение одышки.

Симптомы атипичной пневмонии в этой форме у детей не включают возникновение болезненных ощущений в области груди и отхаркивание крови.

Симптомы атипичной пневмонии, которая развивается в хламидийной форме, у взрослых и детей составляют следующую картину:

  • при протекании начальной стадии заболевания у пациента появляется насморк, кашель, который носит сухой упорный характер, ощущения хрипоты и першения в горле пациента. Также на этой стадии заболевания наблюдается появление покраснений в области слизистой оболочки горла и полости рта;
  • в ходе дальнейшего развития заболевания проявляется одышка, повышение уровня температуры тела на протяжении длительного отрезка времени.

Вероятность развития хламидийной формы пневмонии у людей подросткового и детского возраста составляет 10%. Взрослые болеют этой формой атипичной пневмонии в более редких случаях.

Симптоматическая картина атипичной пневмонии, развитие которой спровоцировано воздействием легионелл, следующая:

  • снижение аппетита, головные боли и ощущения слабости во время начальной стадии заболевания;
  • в дальнейшем появляется кашель, ощущения першения в горле, болезненные ощущения в горле и груди;
  • в некоторых случаях развития легионеллезной пневмонии возможно появление мокрот с кровью.

Данная форма атипичной пневмонии в основном развивается у людей, жилищные условия которых включают в себя кондиционирование воздуха. Вероятность развития данного заболевания у детей очень низкая.

Диагностика

Основной мерой для диагностики атипичных форм пневмонии считается проведение рентгенографии. Микоплазменная форма представится в виде размытых теней в области легких, хламидийная атипична пневмония – мелкоочаговой пневмонии, а легонеллезная – односторонних размытых теней.

Дополнительно применяется анализ и сбор жалоб пациента, а также осуществление исследований иммунологического и микробиологического характера.

Лечение

Перед началом лечения атипичной пневмонии необходимо правильно поставить диагноз. В большей части случаев диагноз ставится на основании результатов диагностики и симптоматической картины заболевания.

На сегодняшний день атипичная пневмония лечится посредством назначения пациенту антибиотических препаратов, которые принадлежат к группе тетрациклинов, фторхинолонов либо макролидов. В случае развития атипичной формы пневмонии у женщин и детей специалистами назначаются исключительно антибиотики макролидовой категории.

Продолжительность курса приема медикаментозных препаратов и доза применения определяется лечащим врачом. Онлайн поиск лекарств можно осуществить через наш сайт. Кроме того на DOC.ua можно сделать на них заказ, чтобы сэкономить свое время.

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции — внебольничная пневмония

Состояние Основные патогены Терапия первого выбора Альтернативная терапия Комментарии
Внебольничная пневмония, от 3 месяцев до 5 лет, амбулаторное лечение

Большинство: респираторные вирусы

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Противомикробная терапия обычно не показана, если нет подозрения на бактериальную этиологию

При подозрении на типичную бактериальную этиологию:

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг / доза) *

Примечание: атипичная пневмония редко встречается в этой возрастной группе

Нетяжелая аллергия на пенициллин:

Цефдинир 7 мг / кг / доза перорально BID (макс 600 мг / день)

Продолжительность терапии бета-лактамом (не азитромицином):

7 дней

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке и составам амоксициллина

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с дополнительными руководящими принципами управления CAP от Консорциума педиатрической медицины UCSF Северной Калифорнии

Тяжелая аллергия на пенициллин:

Азитромицин 10 мг / кг / доза перорально x 1 в день 1, затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5

Внебольничная пневмония,> 5 лет, амбулаторное лечение

Типичный, крупный:

Streptococcus pneumoniae

Атипичные двусторонние интерстициальные инфильтраты:

Респираторные вирусы

Mycoplasma pneumoniae

При подозрении на типичную бактериальную этиологию:

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг / доза) *

Нетяжелая аллергия на пенициллин:

Заменить амоксициллин цефдиниром 7 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс. 600 мг / день)

Продолжительность терапии бета-лактамом (не азитромицином):

7 дней

Посев крови амбулаторным больным с внебольничной пневмонией обычно не назначают

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке и составам амоксициллина

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с дополнительными рекомендациями по управлению CAP от Консорциума педиатрической медицины UCSF Северной Калифорнии

При подозрении на атипичную бактериальную этиологию:

Азитромицин 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза)

Тяжелая аллергия на пенициллин:

Заменить амоксициллин на азитромицин 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (максимум 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (максимум 250 мг / доза)

Внебольничная пневмония, <3 месяцев

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Респираторные вирусы

Также учтите:

Bordetella pertussis

Chlamydia trachomatis

Цефтриаксон 50 мг / кг / доза внутривенно каждые 24 часа при скорректированном гестационном возрасте> 44 недель

Скорректированный срок беременности <44 недель:

Используйте цефотаксим в соответствии с рекомендациями по дозированию для новорожденных вместо цефтриаксона

Рекомендуется первичная стационарная терапия

Рекомендуется посев крови

Рассмотреть возможность обследования и эмпирической терапии коклюша, особенно у младенцев с апноэ, значительной посткашлевой рвотой, лимфоцитозом или пожилыми людьми, контактировавшими с длительным кашлем

Внебольничная пневмония, старше 3 месяцев, стационарное лечение, но не осложненное (эмпиема, некротическая пневмония) По аналогии с амбулаторной этиологией

Подозрение на типичную бактериальную этиологию:

Ампициллин 50 мг / кг / доза в / в каждые 6 ч (макс. 2 г / доза)

Нетяжелая аллергия на пенициллин:

Заменить ампициллин цефтриаксоном 50 мг / кг / доза внутривенно каждые 24 часа (макс. 2 г / доза)

Продолжительность терапии бета-лактамом (кроме азитромицина или левофлоксацина):

Легкая: 7 дней

Умеренно: 10 дней

Рассмотреть посев крови для пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием, в молодом возрасте, с неполными вакцинами или с ослабленным иммунитетом

Рассмотреть возможность лечения гриппа, если пациент поступил во время активного сезона гриппа.

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с дополнительными рекомендациями по управлению CAP от Консорциума педиатрической медицины UCSF Северной Калифорнии

Сильное подозрение на атипичную этиологию:

Азитромицин 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза)

Примечание: атипичная пневмония редко встречается у детей младше 5 лет

Тяжелая аллергия на бета-лактам:

Левофлоксацин 10 мг / кг / доза внутривенно каждые 24 часа, если старше 5 лет, каждые 12 часов, если младше 5 лет (макс. 750 мг / день) (обеспечивает как типичную, так и атипичную бактериальную активность)

ИЛИ

Азитромицин 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза) при сильном подозрении на атипичную этиологию с низким подозрением на типичную бактериальную этиологию

Если нет отличительных признаков для типичных иатипичная бактериальная этиология и особенно для лиц старше 5 лет:

Рассмотреть возможность комбинации ампициллин + азитромицин (дозы, указанные выше)

Внебольничная пневмония, осложненная (эмпиема, некротическая пневмония)

Streptococcus pneumoniae

Золотистый стафилококк

Цефтриаксон 50 мг / кг / доза внутривенно каждые 24 часа (максимум 2 г / доза)

И

Один из следующих агентов с активностью MRSA :

Клиндамицин 10 мг / кг / доза внутривенно каждые 8 ​​часов (макс. 900 мг / доза) для клинически стабильных пациентов

ИЛИ

Ванкомицин для тяжелобольных / клинически нестабильных пациентов:

Возраст 3 мес. — <12 лет : 17.5 мг / кг / доза внутривенно каждые 6 ч (начальная максимальная доза 1 г / доза)

Возраст> = 12 лет : 15 мг / кг / доза внутривенно каждые 6 часов (начальная максимальная доза 1 г / доза)

Тяжелая аллергия на бета-лактам:

Заменить цефтриаксон левофлоксацином 10 мг / кг / доза внутривенно каждые 24 часа, если> = 5 лет, каждые 12 часов, если <5 лет (макс. 750 мг / день)

ID рекомендуется консультация

Посев крови рекомендован пациентам с осложненной пневмонией

Рассмотреть возможность лечения гриппа, если пациент госпитализирован во время активного сезона гриппа

Ссылка: Bradley, JS, et al .Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: рекомендации по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-e76.

Это только рекомендации и не заменяют клиническую оценку. Модификация терапии может быть показана на основании сопутствующих заболеваний пациента, предшествующей антибактериальной терапии или истории инфекции.Указанные дозы являются обычными, но могут потребоваться изменения в зависимости от возраста пациента или сопутствующих заболеваний. См. Руководство по дозировке противомикробных препаратов для детей для получения дополнительных рекомендаций по дозированию для детей и Руководство по дозированию для новорожденных младше 1 месяца. Проконсультируйтесь с детским фармацевтом для индивидуальной корректировки дозы для почек или печени. Для получения дополнительных указаний, пожалуйста, свяжитесь с отделом по педиатрическим инфекционным заболеваниям (ID) или Программой контроля над противомикробными препаратами для детей (ASP).

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у детей и взрослых | Журнал этики

Внебольничная пневмония (ВП) — это часто диагностируемое заболевание, определяемое как «острая инфекция паренхимы легких, приобретенная вне больницы» [1].Этиология ВП часто остается неустановленной, потому что трудно получить прямой образец инфицированной ткани для культивирования. Это может стать проблемой при диагностике и лечении ВП. Хотя взрослые с ВП обычно проявляются кашлем, лихорадкой, выделением мокроты и плевритическими болями в груди, наряду с наличием острого инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки [2], широкий спектр проявлений у детей может затруднить их диагностику. В то время как ВП может проявляться как острое лихорадочное заболевание с клинической декомпенсацией у некоторых детей, небольшой процент педиатрических пациентов в возрасте до 5 лет может просто иметь лихорадку и боль в животе без респираторного дистресса [3].В этой статье будут рассмотрены текущие клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у ранее здоровых детей и взрослых; аспирация и небактериальная пневмония в обсуждение не включаются.

Дети в возрасте от 60 дней до 18 лет (которые не были госпитализированы в течение 7 дней с момента обращения)

Диагностика . Сбор анамнеза и полное физическое обследование имеют решающее значение для диагностики ВП у детей. Анамнез пациента должен включать возраст ребенка, тип симптомов и дату начала, статус иммунизации (особенно Streptococcus pneumoniae и грипп), возможность аспирации и недавнее заражение туберкулезом.Полный медицинский осмотр, включая жизненно важные признаки, часто может помочь определить тяжесть пневмонии. Тяжелобольных детей следует обследовать на предмет признаков парапневмонического выпота или эмпиемы, включая одышку, сухой кашель, плевритную боль в груди, шум трения при аускультации или снижение шума дыхания. У детей с менее острым заболеванием следующие комбинации клинических данных являются наиболее прогностическими для тяжелой ВБП [3]:

  • У младенцев в возрасте до 12 месяцев: расширение носа и сатурация кислорода (SpO2) менее 96 процентов при комнатной температуре, частота дыхания выше 50 и втягивание межреберных промежутков.
  • У детей от 1 до 5 лет: SpO2 менее 96 процентов и частота дыхания более 40.
  • У детей старше 5 лет: SpO2 менее 96 процентов и частота дыхания более 30.

Дальнейшие лабораторные исследования и визуализационные исследования, такие как рентген грудной клетки, следует заказывать только на основании клинических данных и высокого индекса подозрения [3]. У детей полный анализ крови (CBC) следует рассматривать только в том случае, если эта дополнительная информация может помочь определить использование антибиотиков, поскольку ценность CBC для детей с признаками и симптомами пневмонии не подтверждена убедительными доказательствами.Обычно при бактериальных инфекциях количество лейкоцитов составляет 15 000 на мм или более [3]. В клинических рекомендациях CAP 2009 г. Детской больницы Техаса, посев крови обычно не рекомендуется при неосложненной бактериальной пневмонии, особенно в амбулаторных условиях. Однако он может быть полезен для детей с более тяжелым заболеванием, если его собрать до введения антибиотиков. Туберкулиновая кожная проба должна быть проведена, если путешествия и анамнез предполагают возможное заражение туберкулезом, а у детей с кашлем продолжительностью более 2 недель можно получить полимеразную цепную реакцию коклюша (ПЦР) из мазка из носоглотки.

Лечение . В общем, лечение антибиотиками не следует откладывать в ожидании результатов лабораторных анализов. При выборе антибактериальной терапии следует принимать во внимание условия лечения (стационарное или амбулаторное) и возраст ребенка, которые могут повлиять на возбудитель болезни и его восприимчивость к лечению. Большинство неосложненных пневмоний у здоровых детей можно лечить амбулаторно. Показания для госпитализации включают тяжелое обезвоживание, непереносимость пероральной регидратации или приема лекарств, респираторный дистресс от умеренной до тяжелой степени, изменение психического статуса, потребность в кислороде, плохое соблюдение режима лечения или отсутствие последующего наблюдения после выписки или безуспешное амбулаторное лечение [3].

Было продемонстрировано, что в амбулаторных условиях высокие дозы амоксициллина (80-100 мг на кг в день) являются разумным вариантом лечения ВП, поскольку Streptococcus pneumoniae является распространенным патогеном (наиболее распространенным в некоторых возрастных группах) среди детей. . Согласно клиническим рекомендациям детской больницы Texas, амбулаторное лечение различается в зависимости от возрастной группы:

  • Дети от 3 месяцев до 2 лет: амоксициллин в высоких дозах в течение 10 дней для защиты от Streptococcus pneumoniae .Детей младше 2 лет, которые не переносят пероральные препараты, следует лечить одной внутримышечной дозой цефтриаксона из расчета 50 мг на кг.
  • Дети в возрасте от 2 до 5 лет: амоксициллин в высоких дозах в течение 10 дней плюс макролид для лечения атипичных патогенов. Можно рассмотреть вариант монотерапии амоксициллином, если нет опасений по поводу атипичных патогенов, но следует добавить второй антибиотик, если нет ответа после 24-48 часов монотерапии.
  • Дети старше 5 лет: амоксициллин в высоких дозах в течение 10 дней плюс макролид.

В условиях стационара, не в отделении интенсивной терапии, рекомендуемая терапия в соответствии с возрастными группами:

  • От 3 месяцев до 2 лет: ампициллин или цефотаксим для покрытия Streptococcus pneumoniae .
  • От 2 до 5 лет: ампициллин или цефотаксим с макролидом, если необходимо, чтобы покрыть Streptococcus pneumoniae и атипичные патогены.
  • Старше 5 лет: ампициллин или цефотаксим с макролидом, если необходимо, чтобы покрыть Streptococcus pneumoniae и атипичные патогены.

Дети, переходящие на пероральные антибиотики, должны получать антибиотики не менее 10 дней, когда клиническое улучшение будет продемонстрировано с помощью данной терапии.

Антибактериальную терапию следует применять в соответствии с антибиотикограммой и типом чувствительности / резистентности Streptococcus pneumoniae , наблюдаемым в каждой конкретной больнице. Особые соображения и соответствующие рекомендации по лечению применимы к детям с осложненной пневмонией или плевральным выпотом, тем, кто нуждается в интенсивной терапии, и тем, у кого не наблюдается клинических улучшений при предлагаемой терапии.

Взрослые старше 18 лет (которые не были госпитализированы в течение 7 дней с момента обращения)

Диагностика . У взрослых ВП обычно представляет собой совокупность симптомов, указывающих на кашель, лихорадку, выделение мокроты и плевритную боль в груди, наряду с наличием острого инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки с микробиологическими данными или без них [2]. Как и у детей, лечение и прогноз ВП у взрослых зависят от первоначальной оценки тяжести заболевания.Еще раз, важными частями оценки являются анамнез и физикальное обследование. Если есть инфильтрат на рентгеновском снимке грудной клетки у здорового взрослого человека, следует настоятельно рассмотреть внебольничную пневмонию.

При оценке взрослых с ВП прогностические модели (например, индекс тяжести PORT или CURB-65) могут быть полезны для определения тяжести и, следовательно, условий лечения заболевания [4]. Согласно руководству по клинической практике Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) 2010 г., критерии тяжелой ВП включают, но не ограничиваются, учащенное дыхание (более 30 вдохов в минуту), гипоксемию, уремию, измененные сенсорные ощущения, лейкопению, гипотонию. требующие жидкости или вазопрессоров и многодолевых инфильтратов.Критерии госпитализации и выписки также должны учитывать соблюдение и поддержку в амбулаторных условиях [2].

За исключением рентгенограммы грудной клетки, большинство других лабораторных тестов у взрослых с сильным клиническим предположением о ВП не являются обязательными в амбулаторных условиях. Рекомендации IDSA включают конкретные указания для более обширных диагностических исследований, таких как посев крови, посев мокроты, анализ мочи на легионеллу и пневмококковый антиген, а также исследования грибков и туберкулеза [4].

Лечение . Как и у детей, лечение антибиотиками не следует откладывать в ожидании результатов лабораторных анализов и следует учитывать условия лечения. Для амбулаторного лечения взрослых без сопутствующих заболеваний макролиды или доксициклин являются приемлемыми препаратами первой линии. У взрослых с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь легких или другие хронические заболевания, в качестве монотерапии можно использовать респираторный фторхинолон (например, моксифлоксацин, гемифлоксацин или левофлоксацин) или передовые макролиды (азитромицин или кларитромицин) [ 2, 4].Также можно использовать бета-лактамы (такие как амоксициллин в высоких дозах или амоксициллин-клавуланат) с макролидами. В регионах с 25-процентным или более высоким уровнем инфицирования устойчивым к макролидам Streptococcus pneumoniae высокого уровня, пациентов с сопутствующими заболеваниями или без них следует лечить респираторным фторхинолоном или комбинированной терапией бета-лактамным агентом и макролидом, как указано выше. [2, 4].

В условиях стационара клиницист должен проконсультироваться по антибиотикограмме в конкретной больнице для определения восприимчивости и устойчивости распространенных возбудителей ВП.Лечение первой линии ВП у взрослых в медицинском отделении должно состоять из монотерапии респираторным фторхинолоном или, для некоторых пациентов, комбинацией передовых макролидов с бета-лактамным агентом, таким как цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин или эртапенем. Если псевдомонадная инфекция вызывает особую озабоченность, следует назначать антипневмококковые и антипсевдомональные бета-лактамы, такие как цефепим, имипенем, меропенем или пиперациллин-тазобактам, в комбинации с ципрофлоксацином или левофлоксацином [2, 4].

Как всегда, особое внимание следует уделять пациентам с осложненной пневмонией или признаками плеврального выпота, а также пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии.

Список литературы

  1. Медицинский центр детской больницы Цинциннати. Рекомендации по оказанию помощи, основанные на фактических данных: внебольничная пневмония у детей в возрасте от 60 дней до 17 лет; Декабрь 2005 г. http://www.cincinnatichildrens.org / assets / 0/78/1067/2709/2777/2793/9199 / 1633ae60-cbd1-4fbd-bba4-cb687fbb1d42.pdf. По состоянию на 7 июля 2011 г.

  2. Американское общество инфекционных болезней. Карманная карта рекомендаций: внебольничная пневмония у взрослых; 2010. http://guidelinecentral.com/viewers/community_acquired_pneumonia.html. По состоянию на 14 июля 2011 г.

  3. Центр доказательной медицины Техасской детской больницы. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии (ВП); Февраль 2009 г.

  4. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Общество инфекционных болезней Америки. Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых. Clin Infect Dis . 2003; 37 (11): 1405-1433.

Цитата

Виртуальный наставник. 2011; 13 (8): 551-554.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2011.13.8.cprl1-1108.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Юй-Сян «Клара» Линь, доктор медицины , второй год проходит резидентуру по комбинированной программе терапевтической медицины и педиатрии в Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне, штат Техас.У нее широкий круг исследовательских интересов, включая инфекционные заболевания как у взрослых, так и у детей.

  • Ануп Агравал, доктор медицины , доцент кафедры комбинированной внутренней медицины и педиатрии в Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне, штат Техас. Он является медицинским директором клиники непрерывного ухода за пациентами.

Новые рекомендации по лечению детской пневмонии | | Блоги

Опубликовано в блоге CDC о безопасном здравоохранении

Джон С. Брэдли, доктор медицины

Автор: Джон С. Брэдли, доктор медицины
Специалист по детским инфекционным заболеваниям в детской больнице и поликлинике
Рэди

Ежегодно во всем мире от пневмонии умирает более 2 миллионов детей в возрасте 5 лет и младше.Тем не менее, единственные существующие национальные руководства по лечению пневмонии ориентированы на взрослых, а рекомендуемые методы диагностики и лечения могут быть слишком рискованными и не давать желаемого результата у детей.

После двух лет работы мои коллеги из разных слоев общества и я завершили первое в истории всеобъемлющее национальное руководство по диагностике и лечению младенцев и детей, затронутых этим опасным для жизни заболеванием: «Лечение внебольничной пневмонии у младенцев и детей». Возраст старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки.”

Это руководство содержит исчерпывающую информацию из многих различных специальностей, чтобы предоставить важную новую информацию о лечении и профилактике пневмонии для врачей, практикующих медсестер и помощников врача. Например, устойчивые к антибиотикам бактерии, которые раньше вызывали пневмонию, теперь стали редкостью благодаря иммунизации, и впервые за 40 лет мы можем прописать ампициллин (или даже пенициллин) для эффективного лечения болезни. Для детей, которые не так больны и которых можно лечить дома, старый добрый, безопасный (и вкусный) амоксициллин снова является предпочтительным антибиотиком.Мы также задокументировали, что у большинства детей с диагнозом пневмония на самом деле вирусная простуда грудной клетки — и, конечно же, им НЕ нужны антибиотики для лечения.

Руководство

от пневмонии было бы неполным без учета обычных пневмококковых вакцин и Haemophilus influenzae типа b (Hib), которые теперь предоставляются всем детям США для значительного снижения заболеваемости бактериальной пневмонией. Нам нужно продолжать в том же духе! Поскольку грипп может сделать ребенка более восприимчивым к бактериальной пневмонии, важно ежегодно иммунизировать детей вакциной от гриппа.Мы все можем согласиться с тем, что лучше предотвратить болезни и страдания, чем лечить их.

На первых нескольких страницах документа содержится краткое изложение руководящих принципов, состоящее из 52 страниц рекомендаций, подкрепленных 340 ссылками. Имейте в виду, что они предназначены только для поставщиков услуг и , которые должны руководствоваться своим здравым смыслом при лечении каждого ребенка. Мы надеемся, что эти рекомендации побудят врачей и больницы собирать данные и сравнивать свои результаты, что позволит нам со временем их пересматривать.


Д-р Джон С. Брэдли — специалист по педиатрическим инфекционным заболеваниям в детской больнице Рэди и заведующий отделением детских болезней Калифорнийского университета в Медицинской школе Сан-Диего, который проявляет большой интерес к улучшению ухода за детьми посредством клинических исследований. и создание клинических руководств

Опубликовано в блоге CDC о безопасном здравоохранении

Все ли страны относятся к детям одинаково? Обзор литературы

Предпосылки .Пневмония представляет собой серьезную угрозу для здоровья детей как в развитых, так и в развивающихся странах. За последние 10 лет было опубликовано множество национальных и международных руководств по лечению ВП у детей с целью оптимизации назначения антибиотиков и ограничения их стоимости и побочных эффектов. Однако практическая реализация этих рекомендаций все еще ограничена. Основной текст . Мы проанализировали текущие рекомендации по терапии детской внебольничной пневмонии (ВП), которые сводятся к идентификации аминопенициллинов и бета-лактамов в качестве оптимального лечения ВП.Мы также провели обзор текущей литературы о схемах приема антибиотиков, используемых при педиатрической ВП, чтобы определить текущее состояние внедрения рекомендаций в различных условиях. Мы отобрали 37 исследований, опубликованных с 2010 по 2016 год, включая ретроспективные и проспективные исследования, в основном поперечные и стационарные. Результаты показывают глобальную неоднородность в рецептах антибиотиков для педиатрической ВП с применением рекомендаций от 0% до более 91% и с важными различиями даже в пределах одной страны. Выводы . Наш обзор показал, что выполнение рекомендаций по-прежнему ограничено, но также что получение оптимального рецепта возможно и может быть выполнено как в развитых, так и в развивающихся странах.

1. Введение

Пневмония — самая серьезная причина смерти детей во всем мире: по оценкам, в 2011 г. умерло 1,3 миллиона человек, и более 90% случаев произошли в развивающихся странах [1–3]. На его долю приходится 4% случаев смерти новорожденных и 14% случаев смерти пациентов детского возраста [4].Заболеваемость ВП ниже в развитых странах: в США она составляет около 35-40 / 1000 / человеко-лет у детей младше 5 лет, 20/1000 человеко-лет у детей 5-10 лет и 10/1000 человеко-лет. человеко-лет у детей> 10 лет. Несмотря на это, примерно 50% детей с ВП младше 5 лет, 20% детей в возрасте 5–10 лет и 10% детей старше 10 лет нуждаются в госпитализации [5]. Эти цифры демонстрируют бремя, которое CAP представляет для общества и экономических ресурсов здравоохранения.

2. Материалы и методы

В первой части исследования мы сравнили последние национальные и международные руководства по педиатрической ВП, включая все те, которые были опубликованы с 2005 по 2016 год, сосредоточив внимание на их рекомендациях по терапии первой линии.

Затем мы выполнили поиск в базах данных PubMed и Scopus, отыскивая исследования, опубликованные с 2010 по 2016 год об антимикробной терапии ВП у детей, пытаясь получить данные из как можно большего количества стран.Мы также выполнили ручной поиск ссылок на соответствующие статьи. В наш поиск были включены как ретроспективные, так и проспективные исследования, в основном поперечные и стационарные, включая как стационарные, так и амбулаторные. Все они, кроме одного [6], включали только педиатрических больных.

Чтобы получить более подробный обзор поведения при назначении противомикробных препаратов, для тех стран, где не проводились специальные исследования по назначению противомикробных препаратов для ВП, был проведен поиск статей о назначениях противомикробных препаратов в педиатрических возрастных группах.Были включены все статьи, в которых была указана причина лечения ВП.

3. Результаты и обсуждение
3.1. В разных странах, одни и те же патогены

Организмы, ответственные за ВП, различаются по возрасту в зависимости от развивающейся иммунной системы и возрастного воздействия: вирусы или смешанные инфекции чаще встречаются среди более молодых пациентов (дети до 5 лет), в то время как исключительно бактериальные происхождение и атипичная этиология (в основном, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae ) чаще выявляются у детей старшего возраста [7, 8]. S. pneumoniae и Haemophilus influenzae — наиболее распространенные бактериальные патогены, выделяемые у детей в возрасте до пяти лет, при этом ВП составляет 30–50% и 10–30% соответственно [9]. Около 50% смертей от пневмонии связаны с этими микроорганизмами [10].

Вирусная этиология документально подтверждена до 80% случаев ВП у детей младше 2 лет и гораздо реже у детей старшего возраста (10–16 лет). Наиболее часто выявляемым вирусным патогеном у детей младшего возраста является респираторно-синцитиальный вирус (RSV), который редко выявляется у детей старшего возраста.Реже встречаются аденовирусы , бокавирус , человеческий метапневмовирус , вирусы гриппа A и B вирусы , вирусы парагриппа , вирусы коронавируса, и риновирусы. До 33% госпитализированных детей одновременно заражены 2 и более вирусами. Смешанные инфекции (как вирусной, так и бактериальной этиологии) были зарегистрированы у 2–50% детей с ВП, чаще у стационарных пациентов, которые болеют тяжелее, чем амбулаторные [3, 11].

Атипичная пневмония, вызванная разными возбудителями, характеризуется различным клиническим течением: медленно прогрессирующим, с недомоганием, болью в горле, субфебрильной температурой и кашлем, развивающимся в течение 3-5 дней. Основными возбудителями атипичной пневмонии являются M. pneumoniae у детей старшего возраста и C. pneumoniae у младенцев. Legionella видов у детей выявляются редко [8, 12, 13].

Этиологическое определение затруднено по многим причинам, таким как низкий выход посевов крови, сложность получения адекватных образцов мокроты у детей младшего возраста, частое загрязнение образцов бактериальной флорой верхних дыхательных путей и инвазивность легочной биопсии, легочной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа. выполняются редко [13].Однако за последние 10 лет произошли улучшения в методах ПЦР для идентификации вирусов в носоглоточных аспиратах или секретах, и в настоящее время в Европе и США широко используются молекулярные анализы.

Вакцины — самая эффективная стратегия профилактики ВП у детей. Haemophilus influenzae конъюгированная вакцина типа B (HiB) и 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV7) резко снизили частоту бактериальной ВП после введения всеобщих кампаний вакцинации [14, 15].В течение нескольких лет ПКВ были включены в графики иммунизации детей первого года жизни во многих странах, и они полностью изменили бремя пневмококковых заболеваний среди этих детей и их непривитых лиц, контактировавших с ними любого возраста [16]. В настоящее время поливалентная пневмококковая вакцина (PCV13) обеспечивает иммунитет примерно к 85% серотипов, ответственных за большинство инвазивных пневмококковых заболеваний [17].

3.2. Те же патогены, одинаковое лечение: Международные рекомендации CAP

С момента своего появления в 20 веке антибактериальная терапия, наряду с вакцинами, снизила смертность от CAP на 97% в развитых странах [14].В большинстве случаев выбор противомикробного средства является эмпирическим и основан на наиболее распространенной этиологии для каждой возрастной группы, местной распространенности возбудителей болезней и наличии факторов риска для атипичных или резистентных бактерий [18].

За последние 10 лет во многих руководствах был определен лучший режим антимикробной терапии для ВП у детей с учетом спектра активности, чувствительности к противомикробным препаратам, переносимости, биодоступности, безопасности и стоимости [19, 20]. Как уже подчеркивалось другими авторами, в этих рекомендациях представлены некоторые различия в стратегиях лечения, но почти все согласны с терапией первой линии, которую следует назначать в случае ВП (рис. 1) [19].


Для детей младше 2 месяцев комбинация ампициллина и аминогликозидов является наиболее рекомендуемой терапией, обеспечивающей охват стрептококков группы B и грамотрицательных препаратов. При атипичной пневмонии в этот период жизни из-за возможности инфицирования Chlamydia trachomatis рекомендуются макролиды [3, 19, 21–23].

Для всех детей старше 3 месяцев во всем мире предлагается самая узкая схема с активностью S. pneumoniae .Пенициллин является идеальным препаратом первой линии, поскольку он представляет собой средство узкого спектра действия, обеспечивающее терапевтическую концентрацию S. pneumoniae в легких до МПК 4 мг / мл [24]. Однако из-за своей ограниченной биодоступности пероральный амоксициллин считается эквивалентным и более осуществимым вариантом [24, 25].

Несмотря на общее согласие по препарату, сообщалось о различиях в дозах и дозировках, которые варьируются в зависимости от устойчивости пневмококка [19]. Действительно, эффективность бета-лактама зависит от времени и составляет с.pneumoniae развивает устойчивость не через продукцию фермента β -лактамазы, а за счет изменения противомикробных мишеней клеточной стенки (пенициллин-связывающих белков) [26]. Таким образом, в условиях устойчивого серотипа S. pneumoniae требуется более высокая концентрация в месте инфекции для насыщения пенициллин-связывающих белков и преодоления устойчивости [27].

Исследование детей с легочной пневмококковой инфекцией [28] предоставило данные для разработки модели для описания фармакокинетики амоксициллина, вводимого по разным схемам: 50 мг / кг / день в два или три приема в день.Полученная кривая, интегрированная с МИК S. pneumoniae для амоксициллина, показала, что для САР со средней устойчивостью S. pneumoniae (МИК 4 мг / мл) концентрация амоксициллина в плазме оставалась выше уровня МИК пневмококка в течение примерно 4 часов. Таким образом, амоксициллин, вводимый каждые 8 ​​часов, поддерживает концентрацию в крови и легких выше МИК S. pneumoniae в течение времени, достаточного для эрадикации S. pneumoniae . Более длительный интервал между введениями (каждые 12 часов) в случае серотипов со средней устойчивостью не позволит получить достаточную концентрацию противомикробного препарата в плазме [28].Точно так же пенициллин G требует более частого введения, чем другие бета-лактамы, из-за его более короткого периода полувыведения [13].

Доза бета-лактама — другой ключевой фактор для искоренения патогена. В различных руководствах суточная доза амоксициллина варьируется от 40–50 мг / кг до 90–100 мг / кг, при этом более высокая доза рекомендуется в регионах с более высоким риском развития антибиотикоустойчивого серотипа, как в США [13, 19]. Таким же образом для стационарной парентеральной терапии рекомендуются более высокие дозы пенициллина G или ампициллина [13].

Единственными двумя руководящими принципами, которые предлагают ингибитор аминопенициллина плюс бета-лактамазы в качестве первой линии, являются Тайваньская педиатрическая рабочая группа и Asociacion Espanola de Pediatria de Atencion Primaria [29, 30]. В отличие от первого, в котором аминопенициллин плюс ингибитор бета-лактамазы (например, амоксициллин-клавуланат) предлагается в качестве терапии первой линии для всех детей, находящихся на амбулаторном лечении, испанские рекомендации рекомендуют коамоксиклав только для детей, которые не полностью иммунизированы конъюгированными вакцинами для типа B H.influenzae и для S. pneumoniae . Действительно, эта популяция подвержена повышенному риску развития ВП из-за агрессивных серотипов S. pneumoniae и других менее распространенных организмов, таких как H. influenza . В отличие от пневмококка, тип B и нетипируемый H. influenzae стали устойчивыми к пенициллину за счет продукции β -лактамазы. Таким образом, лечение с использованием комбинации амоксициллина с ингибитором β -лактамазы обеспечивает более широкий охват [30].Следует отметить, что добавление ингибитора β -лактамазы не изменяет кинетическую кривую амоксициллина; как следствие, для лечения пневмококковой инфекции при сочетании амоксициллина с клавуланатом терапию следует проводить каждые 8 ​​часов [26].

Руководство ВОЗ — единственное, в котором котримоксазол предлагается в качестве альтернативы амоксициллину при амбулаторном лечении. Эта рекомендация основана на доказательствах отсутствия разницы в частоте неудач лечения амоксициллином и котримоксазолом [31–33].Несмотря на опасения по поводу увеличения резистентности к котримоксазолу S. pneumoniae и H. influenzae , как продемонстрировали некоторые авторы [34], причина этого показания в основном связана с экономическими факторами. Действительно, для детей с массой тела менее 10 кг стоимость пятидневного лечения амоксициллином выше, чем аналогичная продолжительность лечения котримоксазолом [35–37].

Нет руководств, рекомендующих пероральные цефалоспорины в качестве терапии первой линии. Действительно, фармакокинетические и фармакодинамические исследования показали, что ни один из доступных пероральных цефалоспоринов не может превышать МИК пневмококков более чем в 50% случаев между двумя введениями [26].Более того, недавние данные США о чувствительности S. pneumoniae к цефдиниру и цефуроксиму показали эффективность только от 70% до 80% по сравнению с эффективностью амоксициллина от 84% до 92% [38, 39].

Единственный цефалоспорин, превосходящий пенициллин при эрадикации S. pneumoniae , даже если он устойчив, — это цефтриаксон [40]. Не сообщалось о микробиологических неудачах для S. pneumoniae с МИК цефтриаксона 4,0 мг / мл [13, 41]. Таким образом, цефтриаксон или цефотаксим в стандартных дозах рекомендуется во всех руководствах в качестве альтернативы в случае неэффективности лечения первой линии, тяжелых клинических состояний или неполной иммунизации детей [3, 7, 13, 21–23, 29, 30, 41] .

Из-за высокой распространенности циркулирующих штаммов S. pneumoniae с резистентностью к макролидам макролиды не рекомендуются в качестве эмпирической терапии ВП. Их использование предлагается только при подозрении на атипичную этиологию или при сохранении симптомов, несмотря на введение бета-лактамов [7, 13, 42]. Это строгое показание к применению макролидов основано на доказательствах того, что Mycoplasma инфекция нижних дыхательных путей (ИДПТ) имеет высокую скорость спонтанной клинической ремиссии, а использование азитромицина связано с отбором резистентных микроорганизмов из-за его длительной половины выведения из сыворотки -жизнь [13].Более того, не было зарегистрировано никаких значительных преимуществ лечения антибиотиками при инфекции M. pneumonia [37].

При осложненной пневмонии (например, умеренный парапневмонический выпот и некротическая пневмония) антимикробная терапия должна быть расширена, чтобы охватить менее распространенные, но очень агрессивные патогены, такие как Streptococcus pyogenes и S. aureus . Что касается S. pneumoniae , макролиды нельзя считать эффективной эмпирической терапией из-за высокого уровня резистентности [13].

Несмотря на то, что для S. pyogenes не сообщалось о резистентности к пенициллину или цефалоспорину, некоторые авторы предполагают, что в случае сопутствующих симптомов, связанных с синдромом токсического шока, комбинированная терапия клиндамицином снижает тяжесть симптомов [43]. Фактически, поскольку клиндамицин подавляет синтез белка (путем связывания 50S-субъединицы бактериальной рибосомы), он подавляет выработку токсинов S. aureus , что снижает воспалительную реакцию.Клиндамицин может быть бактериостатическим или бактерицидным в зависимости от организма и концентрации лекарственного средства и указан в руководящих принципах США как хороший вариант как для чувствительного к метициллину S. aureus (MSSA), так и для внебольничной устойчивой к метициллину S. aureus (CA- MRSA) [13].

В настоящее время почти все MSSA обладают устойчивостью к пенициллину, которую можно преодолеть добавлением ингибитора β -лактамазы или с помощью устойчивых к пенициллиназе бета-лактамов, таких как оксациллин или цефалоспорины первого поколения.Штаммы MRSA содержат ген mecA, который кодирует пенициллин-связывающий белок 2a, фермент, который имеет низкое сродство к бета-лактамам, что приводит к устойчивости ко всем антибиотикам, активным против MSSA. В течение последнего десятилетия увеличилось количество как внебольничных, так и внутрибольничных инфекций MRSA. MRSA, на долю которого приходится 20-40% всех госпитальных пневмоний (HAP) и вентиляционно-ассоциированных пневмоний (VAP), продемонстрировал быстрое увеличение в качестве причины пневмонии даже у пациентов, не связанных с системой здравоохранения [44].Этот CA-MRSA стал важной причиной ВП, осложненной эмпиемой и некрозом [45].

Так как устойчивость к эритромицину предсказывает индуцибельную устойчивость к клиндамицину у многих изолятов, всегда следует проводить тест D для оценки чувствительности к клиндамицину. В случае положительного результата теста D следует избегать использования клиндамицина, поскольку весьма вероятно, что организм станет резистентным во время инфекционного процесса, особенно при инфекциях с высоким посевом, таких как эмпиема [45].С другой стороны, все штаммы CA-MRSA чувствительны к ванкомицину, который во всех руководствах считается препаратом выбора при подозрении на MRSA [7, 13]. Хотя недавно было продемонстрировано, что линезолид не менее эффективен для лечения MRSA-пневмонии, чем ванкомицин, его использование следует рассматривать как терапию второй линии из соображений стоимости (стоимость линезолида в 10 раз выше, чем у ванкомицина), и потому что устойчивый к линезолиду MRSA уже был описано [46, 47].

3.3. Разные страны, одинаковое обращение?

Всемирный обзор антимикробной терапии ВП у детей включает 37 исследований о назначении антибиотиков в 50 странах, опубликованных с 2010 г.Результаты показаны в Таблице 1 и на Рисунке 2. Даже если исследования различались по дизайну и популяции, их результаты дают хорошее представление о схемах назначения антибиотиков в различных условиях и показывают глобальную неоднородность в применении руководящих принципов. для лечения детской пневмонии.

et al.(2010) [48]%)

Год публикации исх. Страна Дизайн исследования Вылеченные инфекции (% пневмонии) Население: возраст стационарных / амбулаторных пациентов Большинство назначаемых антибиотиков (%)

(1) Европа Многоцентровая, 2-дневная ППС по рецептам на абх Различная (инфекции дыхательных путей: 30%) Стационарные пациенты <18 лет Цефалоспорины третьего поколения (18%)

(2) Джейхан и др. (2010) [49] Турция Многоцентровая, поперечная, однодневная PPS Различная (29,4%) Стационарные пациенты <18 лет Цефалоспорины (22.1%),
пенициллин (20,5%)
% несоответствующие рецепты

(3) Younis (2010) [50] Ирак 6-месячное многоцентровое проспективное обсервационное исследование Различное (20%) Стационарные пациенты от 6 месяцев до 16 лет Ампиклоксациллин (50%)

(4) Mohajer et al. (2011) [51] Саудовская Аравия 1-месячное ретроспективное перекрестное исследование рецептов в аптеке Разное (16.2%) <12 лет в стационаре Цефалоспорин <1 года (44,6%),
коамоксиклав 1–5 лет (35,4%) и 5–12 лет (35,8%)

( 5) Bergicho et al. (2012) [52] Эфиопия Одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование в течение 1 месяца по рецептам на абх Разное (9,27%) Стационарные пациенты <18 лет Котримоксазол (18,87%)
Амоксициллин (14,57%)

(6) Borrás Novell et al.(2013) [53] Испания Годовое проспективное многоцентровое исследование, включающее пациентов, посещавших PED на 14 день каждого месяца, которым требовалась госпитализация с системным abx Различные (29,4%) Стационарные пациенты <18 лет Цефотаксим (27,8%),
коамоксиклав (23,4%)

(7) Brogan et al. (2012) [54] США 5-летнее многоцентровое ретроспективное когортное исследование, проведенное Информационной системой здоровья детей (PHIS) 100% Стационарные пациенты 1–18 лет Цефалоспорины (40.4%)

(8) Fossum et al. (2013) [55] Норвегия Записи первичного медико-санитарного исследования за 1 год Все инфекции дыхательных путей (2,4%) <6 лет, амбулаторные пациенты Макролиды (44%)

(9) Gwimile et al. (2012) [56] Танзания 7-месячное одноцентровое поперечное описательное исследование на базе больниц Различное (41%) Стационарные пациенты в течение 1–5 лет Пенициллин (47.9%)

(10) Moinuddin et al. (2012) [57] Индия Обзор 9-месячных перспективных схем лечения 100% Стационарные пациенты <18 лет Цефалоспорины третьего поколения (57,2%)

) Choudry and Bezbaruah (2013) [58] Индия Одноцентровое проспективное обсервационное исследование в течение 1 месяца по назначению АВХ Различное (17%) Стационарные пациенты <12 лет Коамоксиклав (35%)
Цефтриаксон (29%)

(12) De Sá Del Fiol et al.(2013) [59] Бразилия 12-месячное кросс-секционное исследование вопросника по рецептам абх в двух центрах первичной медико-санитарной помощи Различное (3,13%) Амбулаторные пациенты <9 лет Пенициллин (73,13%)

(13) Dorj et al. (2013) [6] Монголия 10-недельное проспективное обсервационное исследование письменных рецептов абх в местных аптеках в сельской и городской местности 100% Взрослые и детские амбулаторные пациенты Аминопенициллины (16%)

(14) Feleke et al.(2013) [60] Эфиопия 6-месячное проспективное поперечное исследование карт пациентов Различное (56,3%) Стационарные пациенты <10 лет Цефтриаксон (43,50%)

(15) Neuman et al. (2013) [61] США Данные были получены из Национального обследования амбулаторной медицинской помощи больниц (NHAMCS) для посещений отделения неотложной помощи с 2001 по 2009 год для детей с ВП 100% Взрослые и детские амбулаторные пациенты Цефалоспорин ( 35%)
Макролиды (36%)

(16) Alakhali and Shaik_Mohammad (2014) [62] Саудовская Аравия 2-месячное обсервационное ретроспективное исследование Различный (9.7%) <12 лет в стационаре Цефалоспорин (52%)

(17) Dubos et al. (2014) [63] Франция Телефонный опрос со стандартизированной анкетой, рассылаемый случайным образом терапевтам, педиатрам и педиатрам 100% амбулаторные пациенты младше 18 лет Коамоксиклав 54%
Амоксициллин 29% 9000

(18) Maltezou et al.(2014) [64] Греция Стандартизированная анкета, разосланная 520 педиатрам частной практики 100% амбулаторные пациенты <18 лет Соблюдение рекомендованных антибиотиков первой линии составило 30,6% для CAP

(19) Mishra et al. (2014) [65] Индия Одноцентровое проспективное интервенционное исследование Различное (ИДП: 17,9%) Амбулаторное лечение от 1 мес до 16 лет Амоксициллин (44%)

(20) Osowicki et al.(2015) [66] Австралия Многоцентровая, однодневная, общебольничная PPS Различная (ИДВ: 22%) Стационарные пациенты <18 лет Пенициллин узкого спектра действия (18%)
β -лактам– β -лактамаза
комбинаций ингибиторов (15%)

(21) Salih et al. (2014) [67] Судан 12-месячное перекрестное исследование по рецептам абх 100% (тяжелая форма) Стационарные пациенты 2–5 лет Коамоксиклав (22.1%)
Цефалоспорины:
(i) Цефтриаксон (20,2%)
(ii) Цефуроксим (19,7%)

(22) Sviestina et al. (2014) [68] Франция, Латвия и Великобритания Многоцентровый, однодневный PPS по рецептам abx Различный: LRTI Латвия (26,2%), Франция (11,8%), Великобритания (9,3%) < 18 лет в стационаре Великобритания: пиперациллин / тазобактам (32%), коамоксиклав (26%)
Латвия: амоксициллин (30%), цефтриаксон (21%)
Франция: коамоксиклав (21%), амоксициллин (17%)

(23) Awor et al.(2015) [69] Уганда Были включены все аптеки в зоне вмешательства и проанализированы все посещения детей в течение 8 месяцев Различное (45%) Амбулаторные пациенты <7 лет Амоксициллин (91%)

(24) Fadare et al. (2015) [70] Нигерия 7-месячное поперечное исследование с использованием медицинских карт Различное (инфекции дыхательных путей: 53,7%) <5 лет, амбулаторные пациенты Амоксициллин (52.4%)
Коамоксиклав (19%)

(25) Iroh Tam et al. (2015) [71] США Многоцентровое ретроспективное исследование (шесть больниц) медицинских карт с пневмонией 100% Стационарные пациенты 2–18 лет Цефалоспорины третьего поколения (72%)

(26) Milner et al. (2015) [72] США 2-летнее многоцентровое ретроспективное когортное исследование 100% 3–18 лет Медицинские работники отделения неотложной помощи назначают терапию узкого спектра в 27% случаев

(27) Thapaliya et al.(2013) [73] Непал 6-месячный единый центр, ретроспективное исследование по медицинским картам Различное (22,5%) Стационарные пациенты <13 лет Цефалоспорины (цефтриаксон 49,3%, цефотаксим

(28) Williams et al. (2015) [74] США 6-месячное многоцентровое проспективное популяционное активное наблюдение за госпитализацией ВП среди детей до: 1–9%, после: 15.2% 100% 3–18 лет в стационаре Цефалоспорины до (52,8%)

(29) Fonseca Lima et al. (2016) [75] Бразилия Трехлетнее одноцентровое поперечное исследование 100% Стационарные пациенты от 1 мес до 5 лет Ампициллин 62,17%

( 30) De Luca et al. (2016) [76] Италия 1-дневный PPS по рецептам abx ## Разное (LRTI: 22.1% детей, 2,3% новорожденных) <18 лет в стационаре Цефалоспорины (43,3%)

(31) Ивановская и др. (2016) [77] Нидерланды Трехлетнее ретроспективное обсервационное исследование, получение данных о диагнозах и назначениях из базы данных первичной медицинской помощи NIVEL на основе электронных медицинских карт Инфекция дыхательных путей (пневмония 5,8–7,1%) <18 лет амбулаторно Амоксициллин: 2010 (60.4%), 2011 (66,9%) и 2012 (63%)

(32) Launay et al. (2016) [78] Франция Многоцентровое проспективное двухпериодное исследование с использованием данных французской сети пневмоний 100% Стационарные пациенты 1–15 лет Первый период: амоксициллин 58,1%
Второй период: амоксициллин 71,0%

(33) Sharma et al. (2016) [79] Гайана Годовой ретроспективный обзор педиатрических пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи Разное (RTI: 19.5%) 1–13 лет, амбулаторно Амоксициллин 33,6%

(34) Thomson et al. (2015) [80] США 15-месячное одноцентровое ретроспективное когортное исследование 100% Стационарные пациенты 3–18 лет Аминопенициллины (63,6%)
Цефалоспорины третьего поколения (16,8%)

(35) Usonis et al. (2016) [81] Европа Краткое проспективное исследование на основе вопросника, разработанного и распространенного рабочей группой CAP Pediatric Research Initiative (CAP-PRI) и распространенного по Европе 100% Стационарные и амбулаторные пациенты младше 18 лет Стационарные: амоксициллин (32%), ампициллин (37%)
Амоксициллин (84%)

(36) Vesporten et al.(2016) [82] Африка, Азия, Океания, Латинская Америка, Северная Америка и Европа 1-дневный PPS по рецептам abx ## Различный (LRTI 18,7%) Стационарные пациенты <18 лет Третий- цефалоспорины поколения: Восточная Европа (37,5%) и Азия (28,6%), цефалоспорины четвертого поколения в Северной Америке (13,3%). Узкий спектр (чувствительный к β-лактамазе пенициллин 11% в Африке и 4,3% в Северной Европе)

(37) Zec et al.(2016) [83] Сербия Одноцентровое 6-месячное ретроспективное исследование по медицинским картам 100% Стационарные пациенты от 1 мес до 6 лет Цефалоспорины (цефазолин 40,4%, цефалоспорины третьего поколения 31,7% )

из проекта «Устойчивость к антибиотикам и их назначение детям в Европе» (ARPEC).

Фактически, первым важным результатом нашего обзора является то, что правильное выполнение рекомендаций не ограничивается конкретными областями, а может варьироваться даже внутри одной страны.Например, Iroh Tam et al. В ходе двухлетнего ретроспективного исследования госпитализированных детей с ВП в шести центрах США показали, что наиболее часто используемыми антибиотиками были цефалоспорины третьего поколения (73%), и только 1% пациентов получали амоксициллин. Эти результаты, полученные в течение первых 2 лет после публикации руководств в США, побудили авторов рекомендовать дополнительные стратегии для обучения медицинских работников [71]. С другой стороны, Thomson et al. в другом ретроспективном исследовании, проведенном в больнице США с той же популяцией (госпитализированные дети в возрасте от 3 месяцев до 18 лет) в течение 15 месяцев (май 2011 г. — июль 2012 г.), был получен противоположный результат: 63,6 % детей с ВП получали аминопенициллины и только 16.8% с цефалоспоринами третьего поколения [80].

Мы обнаружили аналогичную ситуацию, сравнивая исследования из Франции [63, 78] и Индии [57, 65].

Интересно, что во Франции наши данные о назначениях CAP основаны на двух разных параметрах. Launay и его коллеги изучали назначение противомикробных препаратов и соблюдение рекомендаций во французском отделении неотложной педиатрии в рамках проспективного двухпериодного исследования, в котором участвовали все дети в возрасте от одного месяца до 15 лет. Результаты были обнадеживающими: количество выполняемых рекомендаций увеличилось с 18.С 8% до 48% в период с 2009 по 2012 год, и последующее увеличение назначения монотерапии амоксициллином с 54,2% до 71% [78]. Dubos et al., С другой стороны, дают нам представление о назначении противомикробных препаратов CAP врачами общей практики, частными педиатрами и педиатрами. Результаты стандартизированной анкеты, представленной каждому участнику, показали, что руководящие принципы CAP не соблюдались недостаточно, с высоким показателем назначения амоксициллина / клавуланата (амоксициллин в монотерапии был назначен только в 29% случаев, в 54% случаев, связанных с клавулановой кислотой) [ 63].

Кроме того, в Индии мы обнаружили одни из самых низких показателей назначения аминопенициллинов в качестве единственной терапии. Чоудри и Безбаруа в проспективном обсервационном исследовании, проведенном в университетской больнице в Ассаме, с участием стационарных пациентов до 12 лет, сообщили о 0% использовании пенициллина в качестве единственной терапии в случаях детской пневмонии. Чаще всего применялась терапия (54% случаев) комбинацией амоксициллин / клавуланат [58]. Другое проспективное исследование Moinuddin et al. проводился в течение 9 месяцев 2012 г. в двух больницах Бангалора.Наиболее распространенной терапией был амоксициллин + клавуланат (43,8%), причем наиболее назначаемым классом были цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон 36,2%, цефотаксим 21%). Пенициллин в виде однократной терапии составлял только 1% назначений [57].

Часто сообщалось, что цефалоспорины относятся к классу с более высоким процентом назначения для лечения ВП, о чем сообщают многие центры в разных странах, таких как Эфиопия [60], Саудовская Аравия [62], Непал [73], Сербия [83], Судан [67], США [54, 71, 74], Италия [76] и другие европейские страны [48, 82].

Фелеке и его коллеги провели 5-месячное проспективное исследование в крупной государственной больнице в Эфиопии. В исследование включены все дети, госпитализированные в этот период, и на ВП пришлось 56,3% всех выписанных рецептов. Цефтриаксон был наиболее назначаемым препаратом (43,5%), за ним следовали гентамицин (25,6%), а пенициллин и ампициллин заняли третье и четвертое места [62]. В ретроспективном исследовании Zec et al., В течение 6 месяцев 2014 года цефалоспорины первого и третьего поколений получали 40 детей с ВП.4% и 31,7% случаев соответственно. Пенициллин применялся в 25% случаев [83]. В итальянском однодневном точечном обследовании распространенности применения противомикробных препаратов у госпитализированных новорожденных и детей в 2012 году основным показанием для лечения детей были ИНДП (34%) с более высокой распространенностью цефалоспоринов третьего поколения (43,3%), за которыми следовали макролиды. что составляет 26,8%. О назначении ампициллина / амоксициллина не сообщалось [76].

Было обнаружено, что ассоциация аминопенициллинов часто назначается: амоксициллин + клавуланат, по данным исследований, проведенных в Саудовской Аравии [51], Франции [63] и Индии [58], а также в Ираке, был наиболее часто применяемой терапией. Юнис сообщил, что на ампициллин + клоксациллин, отдельно или в комбинации, приходилось 50% назначений антибиотиков детям с инфекциями дыхательных путей [50].

Одно исследование, в частности, сообщило о большом количестве рецептов на макролиды. Он был проведен в Норвегии Fossum и его коллегами и включал рецепты врачей общей практики в случае инфекций дыхательных путей у пациентов младше 6 лет. Они обнаружили, что макролиды назначались в 44% случаев пневмонии, больше, чем пенициллин V, который применялся в 31%, и что на пенициллин расширенного спектра действия приходилось 24% назначений [55].

Также были обнаружены исследования уместности рецептов или поведения лиц, выписывающих рецепты.В дополнение к вышеупомянутому французскому исследованию Maltezou et al. показали, что греческие частнопрактикующие педиатры соблюдают только около 30,6% рекомендаций [64]. Более того, Джейхан и др. В многоцентровом точечном исследовании распространенности с респираторной инфекцией в качестве основного диагноза показали, как цефалоспорины и пенициллин (большую часть времени в сочетании с ингибиторами β-лактамазы) неправильно назначались в 36,1% и 43,7% случаев. соответственно. Эти анализы показали, что даже сейчас соблюдение рекомендаций остается низким.С другой стороны, Усонис и его коллеги с помощью анкеты, разработанной и распространенной рабочей группой CAP Pediatric Research Initiative (CAP-PRI) и распространенной по всей Европе, продемонстрировали высокую приверженность рекомендациям CAP, при этом большое количество прописываемых пенициллинов узкого спектра действия для стационарных пациентов. (амоксициллин (32%) и ампициллин (37%)) и амбулаторно (амоксициллин (84%)) [81].

Обнадеживающим результатом является то, что почти в половине (15/38) исследований, включенных в этот обзор, сообщалось о высоких показателях однократного назначения аминопенициллина или пенициллина.Эти исследования проводились в Бразилии [75], Гайане [79], Индии [65], Монголии [6], Нигерии [70], Танзании [56], США [80], Уганде [69] и Франции [78]). , показывая, что текущие руководящие принципы применяются как в развитых, так и в развивающихся странах. Исследование Awor et al. в Уганде в 2015 году дает важный повод для размышлений, поскольку показывает, что соблюдение руководящих принципов может быть успешно реализовано даже вне больниц. В своем 8-месячном квазиэкспериментальном анализе они исследовали посещения и рецепты, сделанные продавцами аптек, подчеркнув, что этот класс медицинских работников играет важную роль в обеспечении здравоохранения населению в сельской местности.Их результат таков, что 91% детей с пневмонией, которых посетили продавцы аптек, получали амоксициллин, что является самым высоким показателем его назначения среди всех исследований, включенных в этот обзор [69].

Некоторые данные о назначении противомикробных препаратов были получены на основе обследований точечной распространенности (PPS), включая Австралию [66, 82], Мексику, Колумбию, Аргентину, Сингапур и европейские страны [48, 49, 81, 82]. ВП была не единственной проанализированной болезнью, но наиболее представленной была категория ИДП.Несмотря на то, что рецепты противомикробных препаратов не были специфичными только для ВП, данные по СПП были аналогичны результатам тех других исследований, которые были выполнены в той же стране, но специально разработаны для ВП.

Еще один интересный результат заключается в том, что разработка местной программы управления антимикробными препаратами может снизить нецелевое использование противомикробных препаратов и устойчивость к бактериям, повысить безопасность пациентов и снизить стоимость лекарств [84]. Более того, глобальный PPS мог бы стать надежным и реальным инструментом для мониторинга рецептов противомикробных препаратов во всем мире.

Наконец, стоит также отметить, что данные из некоторых стран не были доступны, несмотря на заинтересованность в улучшении назначения антибиотиков. Например, мы не нашли ни одного отчета о педиатрическом лечении антибиотиками ВП в Канаде, даже если исследование продлилось до 2005–2010 гг. Точно так же мы не нашли ни одного набора исследований в других важных странах, таких как Китай и Россия. Следует помнить, что сокращение противомикробной терапии и устойчивости микробов является глобальной проблемой, и требуются глобальные усилия для улучшения практики назначения и применения антибиотиков.

4. Выводы

За последние 10 лет было опубликовано множество рекомендаций по оптимальному лечению ВП у детей с целью оптимизации назначения педиатрических антибиотиков ВП. Наш обзор показывает, что выполнение этих рекомендаций все еще ограничено, но также и то, что достижение оптимального рецепта возможно и может быть сделано как в развитых, так и в развивающихся странах.

Аббревиатуры
00040004 Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких.
CAP: Внебольничная пневмония
RSV: Респираторно-синцитиальный вирус
HiB: Тип B Haemophilus Грипп PCV, PCV 9007 13: Пневмококковая конъюгированная вакцина
МИК: Минимальная подавляющая концентрация
LRTI: Инфекция нижних дыхательных путей
MSSA: Staploc5000 к стапциллину : Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus
CA-MRSA: Внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus
0004 HAP:0004 HAP:
Дополнительные точки

Доступность данных. Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ведение тяжелой внебольничной пневмонии у детей в развивающихся и развитых странах

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) распространена среди детей во всем мире, но ее заболеваемость и смертность значительно выше в развивающихся странах, чем в промышленно развитом мире.1–3 Было подсчитано, что у детей третьего мира в возрасте до 5 лет возникает около 151 миллиона новых эпизодов в год, что приводит к заболеваемости 0,29 эпизода на ребенка в год и уровню смертности 1,3–2,6%, 1 2 или > 2 миллиона в год. В промышленно развитых странах общее количество новых эпизодов в той же возрастной группе составляет около 4 миллионов (частота 0,05 эпизодов на ребенка в год), а риск смерти чрезвычайно низок у здоровых в остальном детей детей и относительно важен только для субъектов с тяжелыми формами заболевания. хронические основные заболевания.3 4

Эти различия обусловлены рядом факторов. Во-первых, частота возникновения таких факторов риска, как недоедание, скученность, низкая масса тела при рождении, ВИЧ и отсутствие иммунизации против кори и пневмококка, намного выше среди детей в развивающихся странах.1–4 Во-вторых, на них с большей вероятностью могут повлиять другие вероятные или возможные факторы риска, такие как дефицит цинка и витамина А, плохое образование матерей и проживание в загрязненных районах.1–4 Наконец, между развивающимися и развитыми странами существуют глубокие различия в организации и эффективности их систем здравоохранения.5

Целью этого обзора является рассмотрение имеющихся данных, касающихся диагностики и лечения тяжелых случаев ВП у детей. Данные, использованные в этом обзоре, были определены путем поиска в PubMed, Medline, Current Contents и списках литературы соответствующих статей. Поисковые запросы были «внебольничная пневмония», «тяжелая пневмония» и «осложненная пневмония». Учитывались только статьи, написанные на английском языке и относящиеся к педиатрической популяции (в возрасте 0–18 лет). Учитывая большое количество опубликованных статей, мы ограничились цитированием самых последних работ (2003–2009 гг.), Если они не были полезны для справочных целей.Поскольку условно-патогенные агенты могут вызывать большинство эпизодов у хозяина с ослабленным иммунитетом, мы не будем рассматривать пневмонию у детей с нарушенной защитой хозяина.

Оценка тяжелой ВП

Расчетная частота госпитализации детей в связи с ВП составляет 8,7% всех случаев ВП в развивающихся странах4 и 0,3% в развитых странах6. Используемые для определения ВП и ее тяжести, а также распространенность факторов риска развития тяжелой ВП сильно различаются (см. таблицу 1).

Таблица 1

Критерии, используемые в развивающихся и развитых странах для определения степени тяжести внебольничной пневмонии (ВП)

Учитывая ограниченную доступность радиологического оборудования в развивающихся странах, ВП обычно диагностируется только на основании клинических признаков и симптомов .8 Это часто приводит к завышению общего числа случаев, поскольку его часто путают с другими респираторными заболеваниями, в основном с бронхиолитом. Однако это также может быть недооценено, поскольку плохая организация служб здравоохранения во многих развивающихся странах означает, что многие дети с тяжелой формой ВП не попадают в больницу, а умирают дома.

Тот факт, что тяжесть ВП определяется на основании клинических признаков и симптомов, также может привести к ошибочным оценкам, поскольку было показано, что втягивание грудной клетки и учащение дыхания имеют положительную и отрицательную прогностическую ценность как индикаторы консолидации легких только 45% и 83%, 9 и эти проценты могут быть значительно ниже у детей в возрасте> 36 месяцев.10 Как показано в таблице 1, развивающиеся страны используют классификацию ВОЗ для определения степени тяжести ВП, а тяжелая ВП диагностируется, когда помимо всех признаки и симптомы, используемые для диагностики поражения нижних дыхательных путей, у ребенка наблюдается втяжение нижней части грудной клетки, расширение носа и (в молодом возрасте) хрюканье.11 Для очень тяжелой ВП требуется по крайней мере еще один признак или симптом поражения дыхательной системы, центральной нервной системы или желудочно-кишечного тракта. Было подсчитано, что на основе этих критериев более 75% детей, госпитализированных по поводу ВП, имеют тяжелое или очень тяжелое заболевание12–15

Более надежные данные о частоте тяжелых и очень тяжелых ВП, вероятно, являются более надежными. собираются в развитом мире, где большинство случаев ВП подтверждается рентгенографией грудной клетки.7 Кроме того, хотя нет оценки в детстве, аналогичной той, которая используется у взрослых с ВП, 16-17 эксперты согласны с тем, что оксигенация крови является важным фактором для оценки тяжести ВП и лучший показатель потребности в госпитализации, 7 и рекомендации Британского торакального общества (BTS) по ведению детей с ВБП утверждают, что сатурация кислорода <92% указывает на тяжелую ВП.7 Используя эти критерии, недавнее многоцентровое исследование, проведенное в 13 больницах на северо-востоке Англии Кларком и др. , показало, что 59% детей с радиологически подтвержденной ВП в возрасте 0–15 лет имели тяжелое заболевание и, когда анализ был только у младенцев, частота тяжелой ВП увеличилась до 71% .18 Эти данные подтверждают предыдущие выводы Tan et al 19 и Michelow et al .20

Некоторые авторы пытались использовать рентгенографию грудной клетки для улучшения определения тяжелой ВП, но, хотя некоторые исследования показывают, что консолидация легких связана с большим клиническим поражением, это не подтверждается глобальной оценкой всех доступных данных.21–24

Этиология и тяжесть ВП

Давно известно (в основном на основании исследований пункции легких, проведенных в развивающихся странах), что легкая и умеренная ВП в основном вызывается вирусами, особенно в первые годы жизни, в то время как большинство случаев тяжелой ВП вызывается бактериями.1–4

Однако также было показано (в развивающихся и развитых странах), что вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус играют важную роль в возникновении тяжелой и / или сложной ВП.25–27 Недавнее распространение нового вируса гриппа A / h2N1 ясно показало, что вирусная инфекция может вызывать ВП с отрицательным исходом во всех возрастных группах. 28–30

Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae (включая не- типизируемые штаммы) и Staphylococcus aureus являются наиболее часто культивируемыми бактериями в тяжелых случаях педиатрии 31–35, хотя некоторые исследования также показали, что распространены Streptococcus pyogenes и грамотрицательные кишечные бактерии.36 37 Значение «атипичных» бактерий ( Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae ) в тяжелой и / или осложненной ВП не было полностью определено во всем мире, в основном из-за трудностей с их идентификацией.21 Однако недавно опубликованные данные показывают, что у значительного числа детей ВП, вызванная атипичными бактериями, имеет осложненное течение, в основном из-за наличия плеврального выпота.38

Роль различных патогенов значительно изменилась за последние годы, особенно в развитых странах.Тем не менее, профилактика ВП — серьезная задача, которую предпринимают различные организации, такие как ВОЗ, также в развивающихся странах. Широкое использование вакцины H influenzae типа b и, совсем недавно, гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV-7) почти устранило ВП из-за первого39 40 и значительно снизило количество случаев, вызванных вторым патогеном. 43 Учитывая эффективность этих двух вакцин, их следует настоятельно рекомендовать во всем мире.41–43 Однако S pneumoniae по-прежнему является наиболее важным этиологическим агентом тяжелой и / или осложненной ВП во всем мире: 44–46 серотипов пневмококка 1 и 3 значительно чаще ассоциировались с осложненной, чем с неосложненной ВП, 42 43 47–49 и пневмококковые серотипы 5, 7F, 14 и 19A часто были связаны с тяжелой и / или сложной ВБП 50 51

Лечение

В большинстве случаев этиологию ВБП невозможно определить в клинических условиях. упражняться.1–3 7 18 22 34 Более того, сочетанные инфекции бактерий и вирусов широко распространены во всем мире, и их нельзя отличить от инфекции, вызванной одним патогеном. 1–3 7 18 22 34 Это означает, что антибактериальная терапия назначается всем детям с строго подозреваемый или подтвержденный диагноз ВП, особенно если клинические признаки и симптомы тяжелые; однако существуют различия в терапевтических режимах, обычно используемых в развивающихся и развитых странах.1–3 7 11 16 22 34 В этом отношении следует также помнить, что в развивающихся странах распространены некоторые этиологии (например, туберкулез и малярия). ) и его также следует рассматривать для лечения в сложных случаях2 4 5; это объясняет, почему антибиотики почти всегда назначают пациентам с ВП.

Лечение антибиотиками в развивающихся странах

В развивающихся странах основной целью лечения является снижение риска смерти как можно дешевле.11 52 53 В таблице 2 показано лечение антибиотиками, предложенное ВОЗ для тяжелых и очень тяжелых случаев ВП у детей. диагностированы в странах третьего мира.11 В тяжелых случаях рекомендуются бензилпенициллин, амоксициллин и хлорамфеникол, а в случае очень тяжелой ВП рекомендуются ампициллин или амоксициллин плюс гентамицин.11 Выбор альтернативной схемы лечения, продолжительность терапии и госпитализации, а также возможность продолжения приема антибиотиков перорально в домашних условиях — все это обусловлено развитием заболевания, развитием осложнений и наличием факторов риска. 11 54

Таблица 2

Лечение антибиотиками детей с тяжелой и очень тяжелой внебольничной пневмонией (ВП) в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, рекомендованными для развивающихся стран

Очевидно, что этот подход вызывает ряд проблем, связанных с риском внутрибольничных заболеваний и более серьезным медицинским обслуживанием. затрат, поэтому в различных исследованиях изучалась возможность лечения тяжелой ВП перорально в домашних условиях без значительного увеличения количества неудачных попыток лечения или риска осложнений и смерти.53 55–59 К сожалению, лишь некоторые из них являются достаточно методологически адекватными, чтобы сделать четкие выводы.55–59 Тем не менее, несмотря на их различия в отношении используемых антибиотиков и критериев эффективности, все они указывают на отсутствие значительной разницы между пероральными и пероральными препаратами. парентеральная терапия по показателям неэффективности лечения или клинического успеха в конце терапии и в конце периода наблюдения (таблица 3). Однако в этих исследованиях не принимается во внимание относительная польза и вред пероральных антибиотиков у детей с ВП, связанный с бактериальным подтверждением, рентгенографической консолидацией долей или прогрессированием эмпиемы, что означает, что пероральная антибиотикотерапия не может назначаться систематически во всех случаях тяжелой ВП. .Следовательно, терапевтический подход, предложенный ВОЗ, остается лучшим компромиссом между минимальным риском неудачи и максимальной простотой терапии.

Таблица 3

Пероральные и парентеральные антибиотики при тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у детей

Одно возможное дополнительное упрощение, ведущее к значительному сокращению продолжительности госпитализации, теоретически может быть основано на данных, касающихся предикторов ответа на лечение. В связи с этим доля детей с пневмонией, которые не реагируют должным образом на обычные антибиотики и поддерживающую терапию, колеблется от 9% до 21%, независимо от используемого антибиотика 60, и было продемонстрировано, что данные получены из истории болезни пациента и первых обследование — например, более молодой возраст, предыдущий прием антибиотиков, кормление грудью, проживание в переполненном доме, более высокая частота дыхания и статус иммунизации — являются независимыми предикторами возможной неудачи лечения.57 61

Если возможно, насыщение крови кислородом дает существенные преимущества в выявлении возможных неудач лечения. Исследования, проведенные в Индонезии, Кении, Замбии и Гамбии, показали, что риск смерти у детей с гипоксией на исходном уровне в 1,4–4,6 раза выше, чем у детей без него53. 61–67 Рентгенография грудной клетки, которая позволяет выявить характеристики, которые больше коррелируют с бактерия или другие бактерии с вирусной этиологией, часто недоступны в развивающихся странах.2 4 5 С другой стороны, пульсоксиметр значительно проще в использовании, чем рентгенографическое оборудование грудной клетки, дешевле, легче калибровать и проще обслуживать и ремонтировать .53 Следовательно, его использование (вместе с рассмотрением клинических данных) могло бы показаться лучшим способом решения после короткого периода наблюдения, рискует ли ребенок неэффективностью перорального лечения антибиотиками или его можно безопасно лечить дома. В отличие от развитых стран, в развивающихся странах жар и лабораторные исследования обычно не используются для оценки ВП2. 4 5

Лечение антибиотиками в развитых странах

В промышленно развитых странах начальное лечение тяжелой ВП включает госпитализацию и внутривенное введение антибиотиков.7 16 22 68–70 Выбор антибиотика в основном зависит от возраста пациента, и давно предлагалось использовать один препарат, активный против наиболее вероятного возбудителя инфекции. 7 16 22 68–70 Однако недавняя демонстрация того, что атипичные бактерии могут играть роль роль в возникновении тяжелой ВП привела к тому, что некоторые эксперты предложили использовать комбинацию бета-лактама и макролидного антибиотика у всех детей в возрасте> 3 месяцев.16 22 Таблица 4 суммирует текущий терапевтический подход к тяжелой ВП в развитых странах, рекомендованный большой группой экспертов.Очевидно, что возраст является наиболее важным фактором для определения этиологии. Хотя вирусная этиология играет важную роль у детей в возрасте до 2 лет, в то время как у детей старшего возраста бактерии (особенно атипичные бактерии) более распространены, большое совпадение клинических, лабораторных и рентгенологических данных между различными этиологиями поддерживает систематическое использование антибиотиков при тяжелой ВП. .22

Таблица 4

Предлагаемые лекарственные препараты для лечения тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) в развитых странах

Глобальная пандемия антибиотикорезистентности отдельных патогенов, обычно обнаруживаемых у детей с респираторными заболеваниями, оказала незначительное влияние на лечение противомикробными препаратами. тяжелая и осложненная ВП у детей.22 Это связано с тем, что, хотя штаммы S pneumoniae постепенно развили множественные механизмы устойчивости за последние 20–30 лет, а устойчивые штаммы (в том числе некоторые с множественной лекарственной устойчивостью) распространились в нескольких регионах мира, 71 72 было обнаружено, что риск неудачи после лечения пенициллинами и цефалоспоринами существенно не отличается от того, который обычно наблюдается у взрослых и детей с ВП из-за чувствительных к антибиотикам штаммов S pneumoniae .73–78 Более того, в большинстве случаев неудач было трудно определить, был ли отрицательный результат истинным бактериологическим поражением из-за резистентности инфекционного организма или клиническим отказом из-за других сопутствующих факторов.73–78 Успех лечения бета-лактамными антибиотиками, даже в присутствии устойчивых штаммов, можно легко объяснить на основе фармакокинетических и фармакодинамических принципов, предсказывающих вероятный клинический успех.79 80

Вопрос об устойчивости S pneumoniae к макролидам более важен22, потому что риск неэффективности монотерапии макролидами в случаях бактериемической ВБП был четко задокументирован.81 82 Это объясняет, почему монотерапия макролидами не рекомендуется для начального лечения тяжелой детской ВП, а при назначении макролидов всегда используется в сочетании с бета-лактамами, чтобы покрыть атипичные бактерии (которые лишь в редких случаях проявляют устойчивость к macrolides) .22 68

Наконец, в каждом классе антибиотиков выбор должен быть ограничен препаратом, который наиболее активен против возможных инфекционных агентов и имеет лучший профиль переносимости и безопасности, самый узкий спектр действия и самую низкую стоимость.1–3 7 22 34 После того, как будет продемонстрировано клиническое улучшение, пациентов, которые могут переносить пероральные препараты и не страдают диареей, следует переключить на пероральную терапию, чтобы уменьшить дискомфорт пациента, способствовать выписке из больницы и ограничить расходы на здравоохранение. Общая продолжительность лечения обычно составляет 10–14 дней. В случае осложнений рекомендуются антибиотики более широкого спектра действия (например, пиперациллин плюс ингибитор бета-лактама или карбапенем в сочетании с ванкомицином) в течение более длительного периода (3–6 недель).

Лечение осложнений

Парапневмонический выпот

Частота парапневмонического выпота в последние годы возросла в США и Европе, и в настоящее время он встречается примерно у 40% всех пациентов с бактериальной пневмонией19. 83–85 предположили, что использование PCV-7 может быть связано с так называемым «феноменом замещения» 19 41–43 83–85, то есть за счет уменьшения циркуляции штаммов, включенных в вакцину, PCV-7 способствует заболевания, вызванные невакцинными серотипами, включая серотипы 1, 3, 5, 7F и 19A, которые часто связаны с эмпиемой.Однако эта гипотеза требует подтверждения, поскольку влияние замены серотипа на частоту инвазивных заболеваний у детей до сих пор было незначительным, 86 87, и было показано, что рост числа инфекций, вызванных такими серотипами, как 19A, не зависит от использования ПКВ. -7,88 В большинстве случаев эмпиемы объем жидкости минимален, и жидкость не загрязнена и содержит лишь незначительное количество фибрина и клеток.19 Однако в присутствии бактерий (примерно 20–30% случаев) объем жидкости имеет тенденцию к уменьшению. увеличивается и изменяется его состав с переходом к фибрино-гнойной и организационной фазе.11 В случае ВП жидкость вызвана изменениями местных факторов и представлена ​​экссудатом (то есть отличается от транссудата, потому что характеризуется одним из следующих факторов: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки> 0,5; соотношение лактатдегидрогеназа (ЛДГ) плевральной жидкости до уровня ЛДГ в сыворотке> 0,6; ЛДГ в плевральной жидкости> 0,7 раза выше нормального верхнего предела для сыворотки).

Целью лечения парапневмонического выпота является стерилизация плевральной жидкости и восстановление нормальной функции легких.Опять же, выбор антибиотиков разный в развивающихся и развитых странах. ВОЗ рекомендует вводить хлорамфемикол 25 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ​​ч до улучшения состояния ребенка, а затем тот же препарат перорально в общей сложности в течение 4 недель.11 В случае документально подтвержденной инфекции, вызванной S aureus , ВОЗ предлагает клоксациллин 50 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов вместе с гентамицином 7,5 мг / кг внутримышечно или внутривенно один раз в день до улучшения состояния ребенка, а затем оксациллин перорально четыре раза в день в течение 3 недель.11

В развитом мире, поскольку S pneumoniae является наиболее частой причиной эмпиемы, 19 83 84 86 первичная терапия основана на высоких внутривенных дозах антибиотика, способных обеспечить хорошее покрытие пневмококков. корреляция между развитием эмпиемы и наличием устойчивости S pneumoniae к антибиотикам, 89 рекомендуемый антибиотик такой же, как и для тяжелых случаев. В случае некротической пневмонии, прогрессирующего заболевания или основного иммунодефицита детям младшего возраста показаны препараты широкого спектра действия в сочетании с антистафилококковыми антибиотиками.Продолжительность приема не кодифицирована, но большинство авторов предлагают внутривенную терапию в течение 1 недели после исчезновения лихорадки с последующей пероральной терапией в течение следующих 1–4 недель. 90

Независимо от возраста дренаж плевральной жидкости не показан если его объем, обнаруженный при УЗИ, не превышает 1 см. 86 90 Если объем больше, дренаж полезен для подтверждения диагноза путем исключения других причин плеврального выпота, определения качества жидкости, выявления инфекционного организма и уменьшения респираторных симптомов, таким образом ускорение разрешения болезни.Теоретически жидкость можно дренировать четырьмя способами: торакоцентез с помощью дренажной трубки (с фибринолизом или без него) или хирургическая обработка раны. 90–93 Можно использовать один кран, когда ультразвуковое исследование показывает, что объем жидкости незначительно превышает 1 см и боковая рентгенография пролежня показывает, что он свободно течет в плевральную полость, 90–93, но когда объем увеличивается или жидкость становится локализованной, необходимо использовать повторные отводы или вставлять дренаж.90–93 Хотя нерандомизированные исследования показали, что Показано, что эти две процедуры сопоставимы, многие авторы предпочитают введение дренажа, поскольку повторные проколы более травматичны.90–93

Фибринолитические препараты рекомендуются, когда плевральная жидкость становится органической. 86 90 93 94 Однако эффективность фибринолитических средств обсуждается, и самые последние данные, кажется, предполагают, что они не значительно сокращают продолжительность лихорадки, дренажный зонд. дренаж или госпитализация, и эта операция может потребоваться независимо от стадии заболевания.95

Данные об эффективности видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) также противоречивы.Авансино и др. обнаружили, что пациенты, перенесшие первичную операцию, имели меньшую смертность и требовали более коротких периодов госпитализации, зондовой торакостомии и антибактериальной терапии96. в значительной степени эквивалентны с точки зрения частоты неудач и медианы госпитализации после вмешательства.97

На основании этих данных кажется, что пошаговый алгоритм эмпиемы плевры, предложенный Proesmans и De Boeck, можно считать приемлемым.90 Это относится только к антибиотикам, если объем плевральной жидкости <1 см; если это не так, следует использовать дренаж через межреберную трубку с добавлением фибринолитиков, когда жидкость кажется организованной. VATS считается процедурой спасения только в тех случаях, когда предыдущие методы лечения не помогли.

Наконец, у детей с парапневмоническим выпотом следует внимательно наблюдать за признаками и симптомами ухудшения гемодинамики из-за выпота в перикард. 90 98 99 Хотя количество перикардиальной жидкости обычно очень мало и не вызывает симптомов, иногда требуется перикардиоцентез.

Некротическая пневмония и пневматоцеле

Во время бактериальной ВП развиваются некротизирующая пневмония и пневматоцеле в результате локализованного бронхиолярного и альвеолярного некроза.100 Хотя такие бактерии, как S pneumoniae , H influenzae , Klebsiella pneumoniae и Может быть вовлечена Escherichia coli , основная причина — S aureus , 100, что означает, что после постановки диагноза следует немедленно ввести внутривенное антистафилококковое лекарство.Выбор препарата зависит от встречаемости метициллин-резистентности S aureus в районе, где возник этот случай: если она превышает 20%, следует использовать ванкомицин.

Продолжительность внутривенного введения антибиотиков не кодифицирована, но разумно предположить, что его следует продолжать до тех пор, пока у ребенка не появятся признаки улучшения, а затем следует пероральное введение в течение общего курса антибиотиков продолжительностью не менее 3 недель.

Большинство пневматоцеле исчезают самопроизвольно, а рентгенологические изменения исчезают в течение первых 2 месяцев, хотя это может занять до 6 месяцев.Следует продолжать наблюдение за осложненными случаями, включая случаи с поражением гемиторакса более чем на 50% и тяжелым ателектазом, а также развитием бронкоплевральных свищей с натяжением100. Когда это происходит, показан катетерный дренаж под визуальным контролем, а в случае неудачи хирургическое иссечение — единственное решение. 100 101

Абсцессы легкого

Абсцессы легкого возникают в результате острого разрушения паренхимы легкого, обычно из-за бактерий, попадающих из ротоглотки, 102 103, хотя реже они вызваны лежащий в основе бронхиальный процесс, развитие ВП или септического эмбола.

Анаэробные бактерии ( Prevotella , Fusobacterium , Peptostreptococcus и Bacteroides ) являются наиболее частыми возбудителями абсцессов легких и составляют 70–90% всех изолятов.104 105 S aureus наиболее часто встречается обнаруживается при сопутствующей эмпиеме, 106 107 и факультативные патогены включают α-гемолитические стрептококки, Enterobacteriaceae , S pyogenes и S pneumoniae .108 109

Эволюция абсцесса легкого часто коварна.Примерно у половины таких пациентов наблюдается кашель и жар, выделяется мокрота, также могут возникать боли в груди и кровохарканье. Тем не менее, гнилостное дыхание иногда является единственным или преобладающим проявлением.102, 103 Диагноз основывается на рентгенографическом обнаружении уровня воздух-жидкость, указывающего на полость размером не менее 2 см с определенной стенкой.110 Однако рентгенограммы грудной клетки изначально проводятся недиагностика примерно в одной пятой случаев.110 КТ-сканирование является полезным средством определения степени заболевания, любых лежащих в основе аномалий и наличия инородного тела.Ультрасонография также может быть полезна для целей последующего наблюдения.110

Основой лечения является длительная антибактериальная терапия111. 112 Большинство экспертов рекомендуют 2-3-недельный курс парентеральных антибиотиков с последующим курсом пероральных антибиотиков для завершения в общей сложности 4–6 недель. Выбранные антибиотики должны обеспечивать аэробное и анаэробное покрытие (т.е. пенициллиназа-резистентный агент, активный против S aureus и клиндамицина или пиперациллина, плюс ингибитор бета-лактама или меропенем).111 112 Если есть подозрение на наличие или выделение грамотрицательных бактерий, следует добавить аминогликозид. 111 112

От 80% до 90% всех абсцессов легких рассасываются при использовании только антибактериальной терапии. У большинства детей симптомы отсутствуют в течение 7–10 дней, хотя лихорадка может сохраняться до 3 недель111. 112 В случае тяжелых пациентов или тех, у кого не наблюдается улучшения после 7–10 дней соответствующей противомикробной терапии, необходимо хирургическое вмешательство. быть на рассмотрении. Все чаще используются малоинвазивные методы чрескожной аспирации под контролем КТ, но дренирование также может потребоваться, если абсцесс имеет диаметр> 4 см и вызывает смещение средостения или приводит к зависимости от аппарата ИВЛ.113 В редких сложных случаях может потребоваться торакотомия с лобэктомией и / или декортикацией. 113

Поддерживающая терапия

Кислород

Введение кислорода считается необходимым при лечении тяжелой ВП как в развивающихся, так и в развитых странах, хотя есть и незначительные различия в целевых уровнях насыщения кислородом (Sao 2 ). ВОЗ рекомендует давать кислород детям с тяжелой ВП и крайне низким втягиванием грудной клетки или с частотой дыхания ≥70 вдохов / мин, а также всем детям с очень тяжелой ВП.11 Введение кислорода рекомендуется до исчезновения признаков гипоксии или, если доступна пульсоксиметрия, до тех пор, пока Sao 2 не останется стабильным на уровне> 90%. Рекомендации BTS указывают на введение кислорода во всех случаях тяжелой ВП и предлагают поддерживать уровни Sao 2 > 92% .7

Существуют большие различия в методах, используемых для доставки кислорода, потому что ВОЗ рекомендует назальные канюли или назальный или носоглоточный катетера и подчеркивает тот факт, что маска для лица или головы не показана, 11 в то время как рекомендации BTS предлагают использовать носовые канюли, головной ящик и лицевую маску, подчеркивая при этом тот факт, что нет убедительных доказательств, указывающих на то, что любой из этих методов более эффективен. эффективнее других.7 С другой стороны, кормление легче с помощью назальных канюль, хотя они не позволяют подавать кислород со скоростью потока> 2 л / мин.

Гидравлическая терапия

Поскольку дети с тяжелой формой ВП обычно не могут поддерживать потребление жидкости из-за одышки или усталости, 114–116 назогастральная или внутривенная инфузионная терапия является обязательной. Питание через назогастральный зонд может ухудшить респираторные заболевания у новорожденных и детей младшего возраста с узкими носовыми ходами, 114 поэтому им и пациентам, страдающим рвотой, предпочтительно по возможности вводить внутривенное вливание жидкости.Потребление жидкости следует рассчитывать с учетом возможного обезвоживания и больших потерь жидкости из-за учащенного дыхания и лихорадки. Тем не менее, баланс жидкости и концентрацию электролитов в сыворотке следует контролировать ежедневно, потому что у тяжелобольных детей относительно часто встречается несоответствующая секреция антидиуретического гормона, и в таких случаях следует тщательно контролировать объем и тип инфузии жидкости.115 116

Физиотерапия

Грудная клетка Физиотерапия широко используется в педиатрической практике (особенно в промышленно развитых странах), поскольку считается, что она полезна для эвакуации воспалительного экссудата и трахеобронхиального секрета, устранения обструкции дыхательных путей, снижения сопротивления дыхательных путей, усиления газообмена и уменьшения работы дыхания.117 118 Однако его реальная полезность спорна, потому что нет научных доказательств того, что он изменяет течение ВП, даже в тяжелых случаях или при наличии осложнений.119–122 Хотя это и не является исчерпывающим, поскольку существует ряд типов грудной клетки. физиотерапия, эффективность которой может быть различной (например, перкуссия грудной клетки и вибрация, использование осциллирующих устройств и использование положительного давления на выдохе), эти результаты дополнительно подтверждают рекомендации BTS о том, что физиотерапию грудной клетки не следует рекомендовать детям с ВП.7

Выводы

Хотя тяжелая ВП и осложнения бактериальной ВП стали менее частыми с появлением широкого применения эффективных антибиотиков на ранних стадиях инфекции и возможности предотвращения ВП с помощью вакцин, они продолжают вносить свой вклад. детской заболеваемости, требуют инвазивного обследования и лечения, а также продлевают госпитализацию. Ограниченное количество существующих руководств по ведению педиатрической ВП лишь незначительно рассматривает тяжелые и / или сложные случаи 7, 68, 69, а также срочно необходимы дополнительные международные руководства как в развивающихся, так и в развитых странах.Однако для разработки рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимы дополнительные исследования в различных областях, таких как этиология тяжелых случаев и причины осложнений, более точное определение антибиотикотерапии первого и второго ряда (включая дозы и продолжительность лечения). парентерального и перорального лечения антибиотиками), а также когда операция действительно полезна, разъяснение роли различных типов физиотерапии грудной клетки в зависимости от состояния пациента и определение того, как вести наблюдение за пациентами с различными типами осложнений.Наконец, необходимо приложить дополнительные усилия для предотвращения ВП, чтобы охват вакцинацией против H influenzae типа b и S pneumoniae мог быть достигнут во всем мире, а влияние использования этих вакцин можно было контролировать с помощью активных наблюдение.

Пневмония у детей

Пневмония — это термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано инфекцией, вызванной микробами, включая бактерии, вирусы и грибки. Хотя большинство детей могут поправляться дома после лечения у своего лечащего врача, пневмония может быть очень серьезной и может потребовать госпитализации.Нелеченная пневмония может привести к серьезным заболеваниям и даже смерти. Поэтому ребенку с пневмонией важно пройти курс лечения.

Спросите своего лечащего врача, следует ли вашему ребенку сделать прививку от гриппа или вакцинацию от пневмококковой пневмонии.

Каковы симптомы пневмонии?

Пневмония вызывается инфекцией, которая распространяется на легкие. Инфекция часто начинается с симптомов простуды или боли в горле. Затем симптомы ухудшаются по мере развития пневмонии.Симптомы сильно различаются, но часто включают:

  • Лихорадка, озноб

  • Кашель (сухой или с образованием густой мокроты)

  • Свистящее дыхание или учащенное дыхание

  • Боль в груди, особенно при кашле или дыхании

  • Усталость

  • Мышечная боль

  • Головная боль

  • Голубоватый цвет губ или ногтей

Любой ребенок с симптомами простуды или гриппа, который, кажется, не поправляется, должен быть осмотрен в медицинском учреждении провайдер.

Как лечится пневмония?

  • Бактериальная пневмония. Если обнаруживается бактериальная причина инфекции, назначают антибиотики. Ваш ребенок должен начать чувствовать себя лучше в течение 24-48 часов после начала приема этого лекарства. Очень важно, чтобы ребенок закончил ВСЕ антибиотики, даже если он или она чувствует себя лучше.

  • Вирусная пневмония. Антибиотики не помогут при вирусной пневмонии.Иногда могут быть прописаны противовирусные препараты. Во время. эта инфекция пройдет сама по себе. Чтобы ваш ребенок чувствовал себя более комфортно, ваш лечащий врач может посоветовать лекарство от симптомов ребенка.

Следуйте всем инструкциям, которые дает ваш поставщик медицинских услуг для лечения болезни вашего ребенка. Очень больному ребенку может потребоваться краткосрочная госпитализация. В больнице ребенок может чувствовать себя комфортно, ему могут давать жидкости и кислород.

Как помочь вашему ребенку почувствовать себя лучше

Если ваш лечащий врач считает, что лечить ребенка дома безопасно, сделайте следующее, чтобы помочь ему или ей чувствовать себя комфортнее и быстрее поправиться:

  • Держите ребенка в покое и будьте уверен, что он или она много отдыхает.

  • Поощряйте ребенка пить много жидкости, например воды или яблочного сока.

  • Чтобы нос младенца был чистым, используйте всасывающее устройство с резиновой грушей для удаления слизи (липкой жидкости).

  • Слегка приподнимите голову ребенка, чтобы облегчить дыхание.

  • Не разрешайте никому курить в доме.

  • Для лечения лихорадки и болей можно использовать детский парацетамол или ибупрофен. Не давайте ребенку аспирин.Не давайте ибупрофен младенцам в возрасте 6 месяцев.

  • Не используйте лекарства от кашля, если их не рекомендует ваш поставщик.

Предотвращение распространения инфекции

  • Часто мойте руки чистой проточной водой с мылом, особенно до и после ухода за больным ребенком.

  • Научите вашего ребенка и других членов семьи, когда и как мыть руки.

  • Ограничьте контакты больного ребенка с другими детьми.

  • Не позволяйте никому курить рядом с больным ребенком.

  • Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о вакцинации вашего ребенка против бактериальной причины пневмонии (пневмококковые инфекции). Американская академия педиатрии рекомендует делать эту вакцину всем детям в возрасте 2 месяцев и старше. Он называется пневмококковым конъюгатом (PCV13). Если у вашего ребенка серьезное заболевание или слабая иммунная система, врач может предложить другую пневмококковую вакцину, называемую пневмококковым полисахаридом (PPV23).

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Немедленно звоните своему поставщику медицинских услуг, если вы видите признаки дистресса у вашего в остальном здорового ребенка, в том числе:

  • Резкий или постоянный кашель

  • Постоянная или сильная головная боль

  • Лихорадка (см. Раздел Лихорадка и дети ниже)

Позвоните

911

Позвоните 911 , если у вашего ребенка:

  • Проблемы с дыханием или неспособность говорить

  • Синий, серый или фиолетовый цвет губ, кожи или ногтей

Лихорадка и дети

Всегда используйте цифровой термометр для измерения температуры вашего ребенка.Никогда не используйте ртутный термометр.

Для младенцев и детей ясельного возраста обязательно используйте ректальный термометр правильно. Ректальный термометр может случайно проткнуть (перфорировать) прямую кишку. Он также может передавать микробы через стул. Всегда следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Если вам неудобно измерять ректальную температуру, воспользуйтесь другим методом. Когда вы разговариваете с лечащим врачом вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой метод вы использовали для измерения температуры вашего ребенка.

Вот рекомендации по лихорадке. Неточные значения температуры ушей в возрасте до 6 месяцев. Не измеряйте температуру полости рта, пока вашему ребенку не исполнится 4 года.

Ребенок до 3 месяцев:

  • Спросите у врача, как следует измерять температуру.

  • Температура прямой кишки или лба (височной артерии) 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

  • Температура подмышек 99 ° F (37.2 ° C) или выше, или по указанию врача

Ребенок в возрасте от 3 до 36 месяцев:

  • Температура прямой кишки, лба (височная артерия) или уха 102 ° F (38,9 ° C) или выше, или по указанию поставщика

  • Температура подмышек 101 ° F (38,3 ° C) или выше, или по указанию поставщика

Ребенок любого возраста:

  • Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше, или по указанию поставщика.

  • Лихорадка, которая сохраняется более 24 часов у ребенка в возрасте до 2 лет.Или жар, который держится 3 дня у ребенка 2 лет и старше

Внебольничная пневмония среди детей: последние данные для обновленного лечения

Реферат

Цель

Предоставить новейшую информацию для ведения внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 5 лет на основе последних данных, опубликованных в литература.

Источник данных

Был проведен всесторонний поиск в PubMed с использованием выражений: «внебольничная пневмония» И «ребенок» И «этиология», ИЛИ «диагноз», ИЛИ «степень тяжести», ИЛИ «антибиотик».У всех найденных статей были прочитаны заголовки и аннотации, когда документы, содержащие последние доказательства по каждому предмету, были идентифицированы и загружены для полного чтения.

Синтез данных

В эпоху широкого внедрения бактериальных конъюгированных вакцин и широкого использования методов амплификации нуклеиновых кислот респираторные вирусы были определены как наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии у пациентов в возрасте до 5 лет. Гипоксемия (сатурация кислорода ≤96%) и повышенная работа дыхания — это признаки, наиболее связанные с внебольничной пневмонией.Свистящее дыхание, обнаруженное при физикальном обследовании, независимо от других позволяет прогнозировать вирусную инфекцию, а отрицательная прогностическая ценность (95% доверительный интервал) нормальной рентгенограммы грудной клетки и сывороточного прокальцитонина <0,25 нг / дл составила 92% (77–98%) и 93% (90–99). %), соответственно. Неспособность пить / есть, рвота, судороги, втягивание нижней части грудной клетки, центральный цианоз, летаргия, расширение носа, хрюканье, кивание головой и сатурация кислорода <90% являются предикторами смерти и могут использоваться в качестве индикаторов для госпитализации.Умеренные / большие плевральные выпоты и многодолевые инфильтраты являются предикторами тяжелого заболевания. Амоксициллин, вводимый перорально, является амбулаторным лечением первой линии, тогда как ампициллин, водный пенициллин G или амоксициллин (первоначально вводимый внутривенно) являются вариантами первой линии для лечения стационарных пациентов.

Выводы

Отдельные аспекты детской внебольничной пневмонии изменились за последние три десятилетия.

Resumo

Objetivo

Fornecer informações de ponta para o manejo de crianças menores de cinco anos com pneumonia adquirida na comunidade, com base nas evidências mais Recentes Publicadas na literatura.

Fonte de dados

Uma pesquisa abrangente foi feita no PubMed, com as expressões: « внебольничная пневмония » + « ребенок » + « этиология » или « диагноз » или « серьезность » »Или« антибиотик ». Todos os artigos encontrados tiveram o título e o resumo lidos e os artigos que relatavam, as Evidências mais recntes sobre cada assunto foram Identificados e recuperados para leitura complete.

Síntese dos dados

Na era das vacinas bacterianas contugadas ampamente usadas e do uso difundido de técnicas de ampificação de ácidos nucléicos, os vírus respratórios foram identiftificados coco os maostes caustes caustes .Гипоксемия (насыщение кислородом ≤ 96%) e o aumento do esforço respratório são os sinais mais associados à pneumonia adquirida na comunidade. Сибиляция обнаруживает и исследует предиктивную физическую инфекцию, не зависящую от формы вируса, и добивается отрицательного результата (95%) при рентгенографии грудной клетки в норме и прокальцитонина серика <0,25 нг / дл, содержание 98% (77–98%) (77–98%) (77–98%) e 93% (90–99%) соответственно. Incapacidade de beber e se alimentar, vomitar todo o alimento, convulsões, retração torácica subcostal, cianose central, letargia, aleteo nasal, estridor e saturação de oxigênio <90% são preditores de óbito e podemado de usados.Derrames pleurais moderados / grandes e infiltrados multilobulares são preditores de doença grave. Amoxicilina administrada por via устно и опсан de primeira linha para tratar pacientes ambulatoriais e a amppicilina ou penicilina cristalina G ou amoxicilina (administrada inicialmente por via intravenosa) как opções de primeira linha para tratar pacientes hospitalizados.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *