Острая кишечная непроходимость. Диагностика. Хирургическое лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34-007.271-036.11-07-089

М.М. МИННУЛЛИН1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ2, А.П. ТОЛСТИКОВ1

1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Острая кишечная непроходимость. Диагностика. Хирургическое лечение

Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 231-20-60, e-mail: [email protected]

Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, тел. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected]

Толстиков Алексей Петрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]

Изучены результаты хирургического лечения 546 пациентов с острой кишечной непроходимостью. Установлен диагностический алгоритм, а также методика выбора оптимальных вариантов хирургических пособий у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Сформулированы современные принципы диагностики и хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью, спаечной и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. В диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости решающее значение имеет эндоскопическая катетерная контрастная энтерография, при острой толстокишечной непроходимости — экстренная колоноскопия. Основными критериями в выборе объема и вида операции являются наличие распространенного перитонита, стадия бластоматозного процесса. Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза снижает частоту несостоятельности швов.

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, спайки, опухоли кишечника, диагностика, хирургическое лечение.

M.M. MINNULLIN1, D.M. KRASILNIKOV2, А.P. TOLSTIKOV1

1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Tatarstan Republic, 138 Orenburgskiy Trakt,

Kazan, Russian Federation, 420064

2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Acute intestinal obstruction. Diagnostics. Surgical treatment

Minnullin MM — Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor, tel. (843) 231-20-60, e-mail: [email protected] Krasilnikov DM — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected] Tolstikov AP. — Cand. Med. Sc., surgeon, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]

The results of treatment of 546 patients with an acute intestinal obstruction are presented.. The diagnostic algorithm, as well as techniques for choosing the optimal surgical treatment of this pathology, are described. The modern principles of diagnostics and surgical treatment of an acute intestinal obstruction of a tumor genesis, adhesive and strangulated bowel obstruction are formulated. The endoscopic catheter contrast enterography is essential for the diagnosing of acute adhesive small bowel obstruction, and emergency colonoscopy is essential for the diagnosing of acute large bowel obstruction. The main criteria for choosing the volume and type of operation are the widespread peritonitis, and the stage of blastomatous process. Extraperitonization of the intestinal anastomosis reduces the frequency of sutures defects.

Key words: acute intestinal obstruction, adhesions, intestine tumors, diagnostics, surgical treatment.

Своевременная диагностика и выбор оптимального варианта хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) являются одной из самых сложных и актуальных проблем в неотложной хирургии [1-5]. Несмотря на значительные достижения в современной хирургии, разработку и внедрение новых методов ранней диагностики и хирургического лечения больных с ОКН, наблюдается большое количество неудов-

летворительных результатов и летальных исходов при данной патологии. Все это в итоге обусловливает необходимость поиска и клинического применения достоверных способов определения вида и уровня кишечной непроходимости, выбора адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае, усовершенствования существующих алгоритмов диагностики и лечения, способствующих спасению жизни пациентов [6-10].

Таблица 1.

Сроки поступления пациентов в стационар

Сроки поступления ОКН опухолевого генеза Странгуляционная ОКН Спаечная ОКН

До 6 часов 12 (12,4%) 60 (46,3%) 36 (15,1%)

До 24 часов 15 (15,4%) 45 (35,2%) 71 (30,2%)

24-48 часов 24 (24,4%) 20 (15,1%) 93 (39,7%)

Свыше 48 часов 46 (47,8%) 5 (4,1%) 35 (15%)

Всего 97 (100%) 130 (100%) 235 (100%)

Материалы и методы

С 2009 по 2014 г. в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» находились на лечении 546 пациентов с различными видами острой кишечной непроходимости (ОКН). У 81 (14,8%) больного в результате проведенных лечебно-диагностических мероприятий ОКН была разрешена консервативно, в основном благодаря успешно проводимой декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оперированы 464 пациента, из них 97 (21%) больных — по поводу острой обтура-ционной кишечной непроходимости опухолевого генеза (ОКН опухолевого генеза), 130 (28%) — странгуляционной кишечной непроходимости, 235 (50,7%) — острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), два (0,3%) — инвагинации. Причинами развития острой странгуляционной кишечной непроходимости в 109 (84,1%) наблюдениях являлись ущемленные вентральные грыжи различной локализации, шесть человек (4,4%) поступили с заворотом тонкой и 15 (11,5%) — сигмовидной кишки.

Возраст оперированных пациентов составлял от 18 до 87 лет, причем мужчин было вдвое больше, чем женщин. Установлена прямо пропорциональная связь между сроками поступления пациентов в стационар с момента начала заболевания, их возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационной летальностью. Сроки поступления пациентов в стационар при различных видах ОКН приведены в табл. 1.

Выполнение программы диагностики у больных с ОКН начиналось с изучения клинико-объективных и лабораторных данных. При непроходимости опухолевого генеза характерным было снижение веса, наличие схваткообразных болей, вздутие живота, неотхождение газов и стула. Болевой синдром при данном виде непроходимости отличался тем, что после прохождения перистальтической волны отдела кишки, обтурированного опухолью, боль полностью исчезала и пациенты были спокойны до момента подхода новой волны. Интервал между приступами болей достигал 20 минут, на этом фоне появляется видимая перистальтика кишечника, вызывая асимметрию живота (симптом Валя).

При странгуляционной кишечной непроходимости патогномоничным признаком является наличие выраженных схваткообразных болей в животе на фоне имеющегося постоянного болевого синдрома. Присутствие тошноты, чувства переполнения и тяжести в эпигастрии, неукротимой рвоты характерно высокой ОСКН. Кроме того, при высокой тонкокишечной непроходимости у больного не будет вздутия живота, тимпанита при перкуссии, что характерно низкой кишечной непроходимости. У пациентов отходят газы, отмечается наличие стула, в связи с имеющимся кишечным содержимым в тонкой и толстой кишке ниже места препятствия,

что часто приводит хирургов к неправильной интерпретации клинической картины заболевания, поздней диагностики и несвоевременной операции.

Лабораторные исследования, проводимые при ОКН, имеют определяющее значение для оценки нарушений гомеостаза и всем больным выполнялись общие анализы крови и мочи, определялось количество молекул средних масс и лейкоцитарного индекса интоксикации. В большинстве наблюдений определялись высокий лейкоцитоз и ней-трофилез, нарастание количества молекул средних масс, лейкоцитарного индекса интоксикации.

Определяющее значение в диагностике ОКН имеют лучевые методы исследования. Пациентам, поступившим с подозрением на ОКН, выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости, с целью выявления наличия раздутых петель тонкой и толстой кишки, содержащих газ и жидкость и имеющих вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера). При тонкокишечной непроходимости их горизонтальный размер значительно превышает вертикальный, у больных с толстокишечной непроходимостью рентгенологическая картина совершенно иная — вертикальный размер многократно больше горизонтального. Кроме того, для тонкокишечной непроходимости характерно локализованное расширение «отключенной» петли тонкой кишки, поперечная исчерченность кишки, напоминающая скелет селедки, вследствие отека и увеличения расстояния между керкринговыми складками (симптом Кейси), стойкая фиксация раздутой петли при исследовании в латеропози-ции. Однако следует подчеркнуть, что информативность данного метода исследования при различных видах ОКН не превышает 45%.

Одними из распространенных и убедительных в диагностике ОКН являются рентгеноконтрастные исследования. Наиболее информативной и достоверной при ОСКН считаем разработанную в нашей клинике методику эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ) (Красильников Д.М., 1992). После промывания желудка и эвакуации желудочного содержимого через манипуля-ционный канал эндоскопа проводится до связки Трейца полихлорвиниловый катетер. В дальнейшем по катетеру под давлением вводится 500 мл жидкого контраста «БАР-ВИПС» или водорастворимый контраст. Длительность исследования не превышает 1,5 часа. Достоверность диагностики при ОСКН составляет 98%. 235 пациентам с подозрением на ОСКН выполнена ЭККЭ, что за короткий промежуток времени дало возможность установить вид и уровень непроходимости и решить вопрос об показанности оперативного лечения.

При ОКН опухолевого генеза основными методами диагностики являются экстренная колоноско-пия, реже ирригография. Проведение экстренной колоноскопии после предварительной подготовки

Х

Таблица 2.

Методы операций при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза

Методы операций Количество операций (абс.) %

Илеостомия 12 14,4

Трансверзостомия 5 5,4

Наложение илеотрансверзоанастомоза 6 7,7

Сигмостомия 5 6,0

Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия 8 9,7

Правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзостомия 6 7,5

Левосторонняя гемиколэктомия, колостомия 9 11,4

Операция Гартмана 31 37,9

Всего 82 100

толстой кишки у 69 больных позволило в короткий промежуток времени установить уровень непроходимости, а в 15 случаях временно разрешить кишечную непроходимость путем проведения эндоскопической электрохирургической реканализа-ции пораженного опухолью участка толстой кишки. У 11 больных при проведении экстренной ко-лоноскопии удалось выполнить деторзию заворота сигмовидной кишки. 25 пациентам с подозрением на обтурационную кишечную непроходимость выполнена ирригография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в настоящее время служит скри-нинговым методом диагностики ОКН. При проведении УЗИ удается оценить состояние кишки, определить ее диаметр, толщину стенки, ширину складок слизистой и характер перистальтических движений. Так, при тонкокишечной непроходимости диаметр кишки составляет от 2,5 до 5,5 см, толщина стенки тонкой кишки 3-4 мм. При нарастании клиники кишечной непроходимости увеличивается диаметр кишки, уменьшается толщина ее стенки, по характеру перистальтических движений судим о передвижении жидкого содержимого в просвете кишки. Ускоренные перистальтические движения тонкой кишки характерны при обтура-ционной кишечной непроходимости, гораздо реже ускоренная перистальтика отмечается у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью, замедление или полное отсутствие перистальтических движений характерно для паралитической кишечной непроходимости.

Большое внимание при подозрении на ОСКН уделяется наличию послеоперационных рубцов, свидетельствующих о ранее перенесенных операциях. При уЗи устанавливается наличие висцеро-па-риетальных сращений полых органов, степень их подвижности, определяется наиболее безопасная траектория установки первого троакара и создания пневмоперитонеума при проведении видеолапароскопического адгезиолизиса. уЗи органов брюшной полости выполнено 546 (100%) больным, при этом у 437 (80%) пациентов в брюшной полости обнаружена свободная жидкость. В 355 случаях петли тонкой кишки были расширены до 5,5 мм в диаметре. У 212 (38,8%) пациентов отмечались ускоренные перистальтические движения, в 138 (25,2%) случаях — замедление перистальтики или полное ее отсутствие.

Видеолапароскопическое исследование является эффективным методом диагностики в начальной

I ХИРУРГИЯ_

стадии ОКН, в частности странгуляционной и ОСКН. Большие возможности открываются при использовании данного метода с целью установления не только диагноза, но и динамического наблюдения в послеоперационном периоде, что позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования, а в некоторых случаях при помощи видеолапароскопического ад-гезиолизиса устранить явления ОСКН [11]. С целью диагностики видеолапароскопическое исследование выполнено 75 пациентам. Из них 62 больным был установлен диагноз ОСКН, 13 — заворот тонкой и сигмовидной кишки. При этом 29 пациентам кишечная непроходимость была разрешена путем лапароскопического адгезиолизиса, с эндоскопической декомпрессией верхних отделов ЖКТ.

Результаты лечения больных с ОКН

Восьмидесяти пациентам, поступившим в первые сутки с момента начала заболевания, в результате проведенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий удалось купировать явления ОКН консервативным путем. Из них 15 больным при проведении экстренной колоноскопии выполнена эндоскопическая электрохирургическая реканализация участка толстой кишки, стенози-рованной опухолью, 11 пациентам выполнена де-торзия заворота сигмовидной кишки. В 54 случаях ОСКН также была разрешена консервативным путем. 25 пациентам выполнен видеолапароскопический адгезиолизис с назоинтестинальной декомпрессией верхних отделов ЖКТ.

Все операции по поводу ОКН выполнялись под эндотрахеальным наркозом, из традиционного срединного доступа. Важным этапом в ходе операции по поводу странгуляционной и спаечной кишечной непроходимости является определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. С этой целью в клинике наряду с визуальной оценкой жизнеспособности органа и отогреванием его теплыми растворами применяем методики трансиллюминации и лазерной спектроскопии.

Из 109 больных с ущемленными вентральными грыжами у 72 пациентов была ущемлена петля тонкой кишки, у 17 — слепая кишка с терминальным отделом подвздошной кишки, в 20 случаях — сигмовидная кишка. 32 пациентам потребовалась резекция тонкой кишки (20 больным резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», 12 — резекция тонкой кишки с выведением илеостомы), в четырех случаях выполнена правосторонняя геми-

Таблица 3.

Выбор метода оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза

Наличие

Локализация опухоли Операбельность распространенного перитонита Метод операции

Операбельная Нет Гемиколэктомия + илеостомия

Правая половина толстой кишки Есть Илеостомия

Неоперабельная Нет Обходной анастомоз или илеостомия

Есть Илеостомия

Операбельная Нет Резекция ободочной кишки + колостомия

Поперечная Есть Илео- или колостомия

ободочная кишка Нет Обходной илеодесцендоанастамоз

Неоперабельная или илео- или колостомия

Есть Илео- или колостомия

Операбельная Нет Гемиколэктомия + колостомия

Левая половина Есть Трансверзостомия

толстой кишки Неоперабельная Нет Трансверзостомия

Есть Трансверзостомия

Операбельная Нет Резекция сигмы, операция Гартмана

Сигмовидная кишка Есть Колостомия

Неоперабельная Нет Колостомия

Есть Колостомия

Экстраорганное расположение опухоли Операбельная Нет Удаление опухоли, трансанальная интубация или колостомия

Есть Колостомия

Неоперабельная Нет Колостомия

Есть Колостомия

Таблица 4.

Методы оперативных вмешательств при ОСКН

Методы операций Число оперированных больных %

Висцеролиз 13 7

Висцеролиз + закрытая интубация тонкой кишки (в т.ч. лапароскопический адгезиолизис) 70 38,4

Висцеролиз + резекция различных сегментов тонкой кишки 29 16,3

Висцеролиз + резекция различных отделов тонкой кишки + закрытая интубация тонкой кишки 48 26,7

Висцеролиз + гастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Ю.М. Дедереру 21 11,6

Всего 181 100

колэктомия с выведением илеостомы, в трех — правосторонняя гемиколэктомия с наложением иле-отрансверзоанастомоза. Пяти больным по поводу некроза сигмовидной кишки выполнена операция Гартмана. При больших ущемленных вентральных грыжах операцию заканчивали ненатяжной гернио-пластикой с использованием сетчатого имплантата. Оперативные вмешательства при ОКН опухолевого генеза чаще выполняем в два этапа (табл. 2).

Выбор объема и метода оперативного вмешательства осуществляем в зависимости от стадии

перитонита, распространенности бластоматозного процесса (табл. 3).

Методы оперативных вмешательств, произведенные у больных с ОСКН, представлены в табл. 4.

Обязательным в ходе операции считаем проведение декомпрессии и интубации кишечника, при этом предпочтение отдаем выполнению закрытой назоинтестинальной интубации. Внутреннее дренирование — шинирование кишечника значительно улучшает результаты оперативных вмешательств, снижает кишечную гипертензию, позво-

Х

Таблица 5.

Причины смерти больных при ОКН

Причина смерти Число случаев

Абсолютное число %

Прогрессирующий перитонит 16 25

Местные гнойные осложнения, сепсис 11 16,7

Тромбоэмболические осложнения 16 25

Острый инфаркт миокарда 10 14,6

Печеночно-почечная недостаточность 12 18,7

Всего 65 100

ляет хорошо опорожнять неперистальтирующий кишечник, нормализует кровообращение, обеспечивает функционально выгодное положение кишки, способствует раннему восстановлению моторики, осуществлению раннего энтерального питания. Лучшие результаты при рецидиве заболевания или при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости (РПСКН) отмечены при проведении двухпросветного зонда через гастростому по Ю.М. Дедереру [12]. Именно при таком дренировании минимально число легочных осложнений. Кроме того, появляется возможность длительно сохранять зонд в просвете тонкой кишки (в среднем до 14 дней). Данный метод декомпрессии нами применен 15 пациентам, причем срок нахождения гастро-интестинального зонда в одном наблюдении составил 30 дней. С целью профилактики несостоятельности швов межкишечных анастомозов, особенно когда они были сформированы при сомнительном кровоснабжении кишки, распространенном перитоните, выраженных водно-электролитных нарушениях, проводили их экстраперитонизацию (патент №2445022, 2012 «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Экстра-перитонизация энтероэнтероанастомоза выполнена у 17 пациентов.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 87 (18,6%) пациентов. У 20 пациентов возникла несостоятельность энтероэнтероанастомоза, из них в шести случаях несостоятельность швов развилась у пациентов, которым была выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза; в дальнейшем у данных пациентов сформировались наружные кишечные свищи, закрывшиеся самостоятельно, в 9 случаях — вну-трибрюшное кровотечение, 10 пациентов повторно оперированы по поводу РПСКН. Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 48 случаях.

Общая летальность при ОКН составила 11,9%, наибольшая в группе больных, оперированных по поводу ОКН опухолевого генеза, — 21,1%. Столь высокая летальность обусловлена поздним обращением больных в стационар с момента начала заболевания, пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии (табл. 5).

Выводы

1. В диагностике острой кишечной непроходимости наряду с результатами клинико-объективных и лабораторных данных определяющее значение имеют колоноскопия у больных с острой толстокишечной непроходимостью, эндоскопическая кате-терная контрастная энтерография при острой тонкокишечной непроходимости.

2. Видеолапароскопия является эффективным методом диагностики и лечения больных при различных видах острой кишечной непроходимости.

3. Оперативное лечение при обтурационной острой кишечной непроходимости опухолевого ге-неза чаще выполняется в два этапа. Основными критериями в выборе объема и метода операции являются наличие распространенного перитонита, стадия бластоматозного процесса.

4. Обязательным в ходе операции при острой спаечной кишечной непроходимости считаем проведение закрытой декомпрессии и интубации кишечника двухпросветным зондом. При развитии ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости необходимо осуществлять продленную интубацию тонкой кишки через гастростому по Ю.М. Дедереру.

6. Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза значительно снижает вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.

2. Кригер А.С. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.С. Кригер, И.Л. Адрейцев, В.А. Горский // Хирургия. — 2001. — №7. — С. 21-29.

3. Bailey I.S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / I.S. Bailey // Br. J.Surg. — 2008. — Vol. 1. — P. 84-87.

4. Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus / J.C. Kalff // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 1. — P. 228-232.

5. Wilson M.S. Natural histiry of adhesional small bowel obstruction: counting the cost / M.S. Wilson // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 9. — P. 85-94.

6. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания /

B.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 5. —

C. 22-26.

7. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / В.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. — 1999. — №2. — С. 23-31.

8. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин // Хирургия. — 1999. — №5. — С. 37-40.

9. Scott-Coomb D.M. The human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery / D.M. Scott-Coomb // Dr. J. Surg. — 2005. — Vol. 82. — P. 414-417.

10. Senlin P. Small Intestine obstruction. Physiopathology, etiology, diagnosis, treatment / P. Senlin // Rev. Prat. — 2005. — Vol. 17. — P. 1927-1932.

11. Миннуллин М.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью / М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев // Практическая медицина. — 2014. — №2 (78). — С. 46-51.

12. Дедерер Ю.М. Кишечная интубация через гастростому с целью устранения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника / Ю.М. Дедерер // Клиническая хирургия. — 1962. — №7. — С. 41-45.

cyberleninka.ru

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач.

• Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.
• Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.
• Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности.
• Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.
• Предотвращение рецидива непроходимости. 

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника перечислены ниже.

• Анестезиологическое обеспечение.
• Хирургический доступ.
• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. 
• Оценка жизнеспособности кишечника.
• Резекция кишечника по показаниям.
• Наложение межкишечного анастомоза.
• Назоинтестинальная интубация.
• Санация и дренирование брюшной полости.
• Закрытие операционной раны. 

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить его обширную резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Назоинтестиналъная интубация (рис. 1) обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Схема назоинтерстинальной интубации.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к устранению непроходимости: пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию. Ликвидации обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других — с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основные признаки жизнеспособности кишки: сохранённый розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора прокаина, её обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5—10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой оболочки кишечника, резекцию выполняют с обязательным удалением не менее 30—40 см приводящей и 15—20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяжёнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости — показания к его резекции.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Рану передней брюшной стенки тщательно послойно ушивают.

Послеоперационное ведение больных

Особенность ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости — сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжёлой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции.

Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Этого эффективно достигают длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера—Эббота и (в меньшей степени) аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной де- контаминации кишечника, осуществляют в течение 3—4 сут, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объём инфузионных сред составляет не менее 3—4 л.

Восстановлению функций кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75% всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенёсших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связано с инфицированием (перитонит, нагноение раны, пневмония). Поэтому обязательно проведение антибактериальной терапии.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Консервативное лечение острой кишечной непроходимости

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе 5, здесь отметим лишь, что объём инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3—4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.), при парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку.

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается её роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведённая терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Острая кишечная непроходимость. Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А.). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса.
Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости:

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко служат предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

Клинические исследования

Осмотр

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождают выраженные локальные болевые ощущения, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку возможно увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика — несомненный признак механической непроходимости кишечника. Она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация

Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А.). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина» — несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Пальцевое ректальное исследование

Обследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании,  — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

medbe.ru