Лечение онихомикоза ногтей: Терапия онихомикозов с применением тербинафина по схеме пульс-терапии

0

Содержание

Терапия онихомикозов с применением тербинафина по схеме пульс-терапии

УДК 616.596-002.828

Этиопатогенез онихомикозов

По данным Всемирной организации здравоохранения, грибковое поражение ногтей отмечается у 5–25% населения земного шара. Выделяют 3 группы возбудителей онихомикозов: дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесневые грибы-недерматофиты. До 90% поражений ногтей вызваны дерматофитами. В развитии дерматомикозов играют роль преимущественно нитчатые грибы. Таковыми, например, являются трихофития, эпидермофития, микроспория и фавус, а также микозы стоп и ногтей. Интенсивность изменений при этих микозах зависит от иммунного статуса больного, вирулентности возбудителя, состояния пораженных участков, локализации поражения.

В настоящее время чаще всего причиной онихомикозов является Tricho­phyton (Tr.) rubrum, реже — Tr. mentagro­phytes. Значительно реже онихомикоз может быть вызван Tr. violaceum, Epidermo­phyton floccosum. Помимо дерматофитов возбудителями онихомикозов нередко являются дрожжеподобные грибы рода

Candida. Именно кандидозное поражение превалирует при онихомикозе кистей. При кандидозном поражении достаточно характерны изменения кожи около ногтей: именно паронихии могут быть признаком кандидозного онихомикоза. Особенностью современной микологии является значительное повышение распространенности онихомикозов, вызванных плесневыми грибами. Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств Moniliaceae и Dematiaceae.

Чаще отмечается сочетанное грибковое поражение ногтей дерматофитами, дрожжеподобными грибами и плесенями. Не исключена также ассоциация грибковой и бактериальной инфекции. При подозрении на онихомикоз обязательно следует получить лабораторное подтверждение диагноза и уточнить вид гриба по результатам посева на питательные среды.

Как правило, источником заражения является больной человек. Онихомикоз преимущественно возникает в результате аутоинфицирования от самого больного с длительным грибковым поражением кожи, а при кандидозе — и слизистой оболочки. Нередко заражение происходит при контакте с зараженными предметами (пол душевой, сауны, жилых помещений, через чужую обувь). Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость повышается с возрастом и наиболее высока у людей пожилого возраста. Онихомикоз на руках, вызванный Candida albicans, в 3 раза чаще диагностируют у женщин, профессионально связанных с кулинарией, кондитерским производством.

Предрасполагают к развитию онихомикоза: травмы, дистрофические процессы, нарушение иннервации, эндокринопатии (сахарный диабет и др.), ионизирующая радиация, хронические длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД), длительное применение антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков.

Сосудистые нарушения нередко обусловлены продолжительным влиянием на сосуды продуктов жизнедеятельности патогенного гриба, а микотическая сенсибилизация становится пусковым механизмом развития аллергического васкулита.

Согласно современным представлениям выделяют 4 формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную белую, проксимальную подногтевую, тотальную дистрофическую.

Особенности микотического поражения ногтя

При онихомикозе проникновение возбудителя в ноготь обычно происходит с нижней поверхности ногтевой пластины. Однако для полного понимания сути процесса инфицирования ногтевой пластины при микотическом поражении и, соответственно, оценки проникновения системных противогрибковых препаратов в ноготь, остановимся на некоторых анатомических и функциональных его особенностях.

Ногтевая пластина образуется в результате погружения эпидермиса в дерму. Здесь происходит формирование ногтя путем полной «гибели» клеток (онихоцитов). Подобно филогенетическому предшественнику (коготь, копыта), эта видимая часть ногтя служит защитой дистального конца пальцевой фаланги, и, тем не менее, обеспечивает многие дополнительные функции. Тесная анатомическая связь между ногтем и фалангой, определяющая форму ногтя, также ответственна за состояние кости при заболеваниях ногтей.

Существенную роль в формировании и росте ногтевой пластины играет ее васкуляризация (Paus R. et al., 2008). Для ногтей рук и ног характерно обильное сосудистое снабжение. Ведущую роль играют дигитальные артерии, кровоснабжающие фаланги. Они не имеют внутренней эластической пластины и покрыты гладкими мышцами с характерной архитектурой внутренних продольных и внешних круговых волокон. Эти сосуды восходят от двух ладонных и подошвенных дуг, создающих крупные анастамозы между артериями конечностей, кровоснабжающих пальцы. Эти дуги обеспечивают два независимых источника, снабжающих отдельные сегменты ногтевого матрикса, что поддерживает нормальный рост ногтя даже в период временного дефицита, например при травме. Уникальной анатомической особенностью являются крупные артериовенозные анастомозы, отмечаемые во всех зонах ногтя, за исключением его проксимальной части. Эти анастомозы отличаются от морфологически несложных немодифицированных анастомозов наличием оригинального комплекса сосудов и гломусных телец.

Рост ногтевой пластины заключается в ее постоянном обновлении у проксимального края и продвижении уже образованных роговых слоев к дистальному краю. В росте и формировании ногтевой пластины участвуют не только ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики ногтя, ногтевое ложе и фаланга пальца.

Ногтевая пластина на руках за 1 мес вырастает на 2–4,5 мм или в среднем на 0,1 мм/сут. Ногти на ногах растут в 1,5 раза медленнее — в среднем 1 мм/мес.

Клинические проявления онихомикоза

Клинические проявления онихомикозов весьма однообразны, но все же имеют и некоторые отличительные черты. При кандидозном онихомикозе дрожжеподобные грибы внедряются в месте перехода надкожицы на пластину, затем процесс переходит на ногтевую пластину, появляются поперечные углубления и выпуклости, может отмечаться истончение, тусклость с буровато-коричневой окрас­кой, отделение с боков от ногтевого ложа. При хроническом генерализованном (гранулематозном) кандидозе характерен онихогрифоз, ногтевая кожица может быть сохранена.

Онихомикоз, обусловленный красным трихофитоном (Tr. rubrum), распространяется по протяжению или лимфогенно. Поражение ногтевых пластинок пальцев рук может происходить с проксимального участка ногтя. Различают несколько разновидностей поражения ногтевых пластинок стоп и кистей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. Tr. rubrum относится к достаточно агрессивным штаммам: поражает ноготь глубоко, в процесс вовлекается несколько ногтей, возможно проникновение в лимфатические узлы.

Трихофития ногтей

чаще вызвана антропофильными грибами (Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes) и локализуется преимущественно на пальцах кистей. Зоофильные трихофитоны поражают ногти крайне редко. Онихомикоз, вызванный трихофитонами, обычно возникает вторично вслед за изменением участка кожи, окружающей ноготь. Поражение ногтевых пластин происходит постепенно. На месте внедрения трихофитона в толще ногтя образуется пятно беловато-серого цвета. Наблюдается и так называемая трихофитийная лейконихия, когда пятно белого или сероватого цвета в толще ногтевой пластины остается длительное время единственным клиническим признаком. Значительно позже ноготь становится тусклым, бугристым, грязно-серого цвета. Иногда ногтевой валик слегка отечен, красновато-­синюшного цвета. Трихофития ногтей может продолжаться многие годы.

Микроспория ногтей развивается при инфицировании ногтевой пластины антропофильными, зоофильными и геофильными микроспорумами от очагов на гладкой коже и волосистой части головы, либо непосредственно при соприкосновении с почвой. Отмечается микроспория ногтей крайне редко.

Поражение ногтей при эпидермофитии стоп вызвано интердигитальным трихофитоном (Tr. interdigitale) и захватывает только пальцы стоп. В толще ногтевой пластины появляются пятна охряно-желтого цвета, сопровождающиеся подногтевым гиперкератозом, разрыхлением ногтевой пластины.

Фавус ногтей диагностируют крайне редко, преимущественно поражаются ногтевые пластины пальцев кистей, возбудитель заболевания — Tr. schoenleinii. Прежде всего поражается кожа ногтевых валиков, затем в толще ногтя появляются серовато-желтые пятна, постепенно становясь конкретно желтыми (цвета скутулы на коже). Спустя довольно длительное время ноготь тускнеет, истончается, становится ломким, может отделяться от ложа, с явлениями подногтевого гиперкератоза.

Плесневой онихомикоз вызывают различные роды и отдельные виды плесневых грибов Aspergillus scopulariopsis, Penicillium. Чаще грибы внедряются в ногтевую пластину вторично, когда она уже изменена под воздействием дерматофитов или дрожжеподобных грибов. Клинические проявления плесневого онихомикоза мало отличаются от поражения ногтей, вызываемого дерматофитами. Часто развивается подногтевой гиперкератоз. Плесневые грибы чаще всего поражают ногти пальцев стоп, особенно первых.

Диагностика онихомикозов

Лабораторная диагностика микоза ногтей включает микроскопическое и культуральное исследования, в ходе которых следует обратить внимание на технику взятия материала.

Следует помнить о том, что различные изменения ногтей в подавляющем большинстве случаев связаны именно с их грибковым поражением. Даже симптоматические ониходистрофии (псориаз, красный плоский лишай, нейротрофические изменения и др.) вполне могут быть осложнены присоединением микоза. Разно­образные изменения ногтей при хронических заболеваниях и состояниях должны убедить врача в обязательной необходимости проведения микологического исследования.

Системный подход к терапии онихомикозов

Знание особенностей васкуляризации растущего ногтя в настоящее время позволило перенести акцент специфической противогрибковой терапии при онихомикозе на применение системных препаратов. Системная терапия обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе при этом гарантировано. Ограничением системной терапии является риск развития побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.

Группы противогрибковых препаратов. Аллиламины. Тербинафин

Лечение при микозе является сложной проблемой. Существует 4 основных группы противогрибковых препаратов:

Кроме того, применяют другие препараты, не связанные химической структурой (гризеофульвин, циклопирокс, хлорнитрофенол, ундециленовая кислота). Наиболее перспективны в лечении при микозах препараты группы аллиламинов. Одним из наиболее известных представителей этого класса является тербинафин, соответствующий требованиям, предъявляемым к противогрибковым препаратам. Тербинафин обладает кератотропностью, обеспечивает высокую частоту излечения при хорошей переносимости, вызывает минимальное количество побочных эффектов и осложнений. Одним из современных антимикотиков-генериков является препарат Экзифин® («Dr. Reddy’s», Индия), 1 таблетка которого содержит 250 мг тербинафина. Экзифин® оказывает выраженное фунгистатическое и фунгицидное действие, обусловленное ингибированием биосинтеза грибкового эргостерола, определяющего стабильность клеточных мембран, и угнетением ферментных систем — сквален­эпоксидазы — в клеточной мембране гриба, в результате чего происходит накопление ядовитого вещества сквалена и гибель клетки гриба. Тербинафин не оказывает влияния на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов.

Клинические наблюдения и данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тербинафина при дерматофитии гладкой кожи, микозе стоп и кистей, онихомикозе (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998). При однократном приеме внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в течение 2 ч и составляет 0,97 мкг/мл. Стабильные концентрации препарата в плазме крови достигаются через 10–14 дней. Продолжительность лечения при онихомикозе кистей составляет 6 нед, при онихомикозе стоп — 12–16 нед. Эффективность монотерапии тербинафином составляет 88–94%. Согласно данным двойного слепого с двойной имитацией исследования, непрерывное применение тербинафина у пациентов с онихомикозом обеспечивает убедительную долгосрочную микологическую и клиническую эффективность и более низкие показатели рецидива по сравнению с периодическим применением итраконазола (Sigurgeirsson B. et al., 2002).

Тербинафин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Отмечена высокая концентрация его в волосяных фолликулах, волосах и секрете сальных желез. В течение нескольких первых недель приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинах в концентрации, обеспечивающей фунгицидное действие. В печени препарат превращается в фармакологически неактивную субстанцию и выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Тербинафин проникает в ногтевую пластину преимущественно через матрикс, но также ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин сохраняется в ногтях в терапевтически эффективной концентрации в течение 4–6 нед.

В странах Европы и Северной Америки курс лечения тербинафином традиционно составляет 250 мг/сут в течение 3 мес, в Японии — 125 мг/сут на протяжении 5–6 мес.

Пульс-терапия онихомикозов с применением тербинафина

Фармакокинетика тербинафина сходна с фармакокинетикой итраконазола, который традиционно применяли по схеме пульс-терапии. Оценка времени накопления тербинафина в ногтевой пластине, длительности удерживания его в ней после прекращения приема, продолжительности роста ногтя от проксимального до дистального отдела, а также необходимость считаться с возможным токсическим эффектом любого системного препарата способствовали разработке и глубокому анализу пульс-терапии при онихомикозе с применением тербинафина (Gupta A.K. et al., 2001; Warshaw E.M. et al., 2005; Paus R. et al., 2008).

Японские дерматологи прослеживали безопасность и эффективность пульс-терапии тербинафином у 55 больных онихомикозом. При пульс-терапии у пациентов с онихомикозом с применением тербинафина не применяли системные противогрибковые препараты за 6 мес до настоящего курса, у пациентов отсутствовали тяжелые системные заболевания, беременность и лактация, гематологические отклонения, дисфункция печени. Курс лечения включал прием тербинафина внутрь в дозе 500 мг/сут в течение 1 нед с последующим 3-недельным перерывом. Такой курс повторяли дважды. Клиническую и микологическую эффективность препарата оценивали спустя 12 мес. Кроме того, проводили лабораторное тестирование функционального состояния печени. В результате достигнут достаточный терапевтический эффект при хорошей переносимости препарата (Sanmano B. et al., 2004).

В дальнейшем другими авторами описана пульс-терапия тербинафином на протяжении 7 дней в дозе 500 мг/сут в 2 приема (Warshaw E.M. et al., 2005; Стелиос К.М. и соавт., 2007; Paus R. et al., 2008).

Проведенный анализ сообщений и собственный опыт убеждают в том, что методика лечения онихомикозов тербинафином в режиме пульс-терапии соответствует всем требованиям клинической и доказательной дерматологии.

Список использованной литературы

  • Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (1998) Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Гэотар медицина, Москва, 126 с.
  • Стелиос К.М., Крипицер О.А., Богуш И.Г. (2007) Пульс-терапия пероральным тербинафином в комбинации с тербинафин-кремом в терапии дерматофийных онихомикозов. В кн.: Ю.В. Сергеев (ред.) Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии, Москва, с. 130.
  • Gupta A.K., Lynde C.W., Konnikov N. (2001) Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 44(3): 485–491.
  • Paus R., Peker S., Sundberg J.P. (2008) Biolo­gy of Hair and Nails. In: Dermatology, 1: 965–1036.
  • Sanmano B., Hiruma M., Mizoguchi M., Ogawa H. (2004) Combination therapy consisting of week pulses of oral terbinafine plus topical application of terbinafine cream in the treatment of onychomycosis. J. Dermatolog. Treat., 15(4): 245–251.
  • Sigurgeirsson B., Olafsson J.H., Steinsson J.B. et al. (2002) Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch. Dermatol., 138(3): 353–357.
  • Warshaw E.M., Fett D.D., Bloomfield H.E. et al. (2005) Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a randomized, double-blind, controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol., 53(4): 578–584.

Получено 20.08.2013

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Экзифин®
Р.с. № UA/4720/01/01 от 10.08.2011 г., № UA/4720/02/01 от 28.01.2011 г.
Состав: Экзифин® крем. 1 г крема содержит тербинафина гидрохлорида 10 г. Экзифин® таблетки. 1 таблетка содержит тербинафина гидрохлорида 250 мг. Фармакотерапевтическая группа. Противогрибковый препарат для применения в дерматологии. Код АТС. D01AE15. Фармакологические свойства. Противогрибковое средство группы аллиламинов с широким спектром противогрибкового действия. В низких концентрациях проявляет фунгицидную активность относительно дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Специ­фически подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клеточной мембране гриба, что приводит к дефициту эргостерола, внутриклеточному накоплению сквалена и, в конечном итоге, гибели клетки гриба. Показания. Грибковые инфекции кожи, волос, ногтей, вызванные дерматофитами. Побочные эффекты. Со стороны системы крови и лимфатической системы: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения; со стороны нервной системы: головная боль, нарушения ощущения вкуса, головокружение, парестезия, гипестезия; со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительная, боль в области живота, диарея; со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, гепатит, печеночная недостаточность; со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, зуд, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, псориазоподобные высыпания или обострение псориаза, выпадение волос; со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, кожные и сис­темные проявления системной красной волчанки; со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, миалгия; общие нарушения: повышенная утомляемость.

Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции для медицинского применения.
Производитель: ООО «Др. Реддис Лабораториз»
03131, Киев, Столичное шоссе, 103
БЦ «Европа», 11-й этаж, офис 11Б
Тел.: (044) 492-31-74
Факс: (044) 492-31-73

Современные методы лечения онихомикоза | #05/07

Онихомикоз является наи­более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований)

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.

  • Клинический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
  • УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
  • Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ­ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература
  1. Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
  2. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546–550.
  3. Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
  4. Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
  5. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
  6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414–420.
  7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506–509.
  8. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10–12.
  9. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58–60.
  10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
  11. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51–52.
  12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544.
  13. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
  14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.

Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

онихомикоз, причины возникновения, формы, способы лечения – МЕДСИ в Санкт-Петербурге.

Грибковые заболевания (микозы и онихомикозы) относятся классу инфекционных заболеваний человека, которые вызываются болезнетворными грибами.

Чаще всего заражение происходит в общественных местах (бани, сауны, бассейны, пляжи), а также от близких людей страдающих этими заболеванием.

Основные признаки грибковой инфекции:

  • Высыпания на коже стоп, в межпальцевых промежутках, шелушение, покраснение, зуд кожи. Эти симптомы могут встречаться и при других заболеваниях кожи. Поэтому, для подтверждения грибкового поражения кожи или ногтей необходимо проводить лабораторную диагностику. Берется материал (чешуйки или кусочки ногтя) для микроскопического исследования или посева
  • Деформация ногтевых пластин, их утолщение, разрыхление, изменения цвета

Существуют различные формы грибковых поражений ногтевых пластин:

Дистальная форма – (наиболее частая) поражение ногтевой пластины со свободного края, часто сопровождается утолщением ногтя, изменением структуры.

Поверхностная форма онихомикоза – обычно в виде поверхностных белых или желтоватых пятен.

Проксимальная форма – наиболее редкая, проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое или желтое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю. Утолщение ногтя при этой форме не характерно.

Лечение и профилактика грибка ногтей

Для лечения грибкового поражения ногтей используются системные анимикотики – препараты, принимаемые вовнутрь, растворы и лаки в комбинации с медицинским педикюром. Современные средства хорошо переносятся и обладают высокой активностью к большинству возбудителей грибковых заболеваний.

Основные рекомендации по профилактике грибковой инфекции:
  • Никогда не ходите босиком в общественных местах (бани, сауны, бассейны)
  • Никогда не пользуйтесь чужой обувью
  • Если соблюдать эти правила не представляется возможным, то наносите 1-2 раза в день противогрибковые крема или лосьоны

Онихомикоз / Дерматология / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Причины заражения грибковой инфекцией

  • Инфицирование онихомикозом может произойти во время посещения бань, саун, бассейнов и других мест общественного пользования.
  • Также при получении некачественной услуги маникюра и педикюра, при условии несоблюдения мастером, правил обработки инструментов.
  • Нередко распространение онихомикоза происходит внутри одной семьи, когда люди пользуются общими тапками, мочалками, полотенцами и т.п.
  • Онихомикоз чаще возникает у людей с нарушением кровообращения конечностей, при наличии СД, при снижении иммунитета, при наличии травматического повреждения ногтевых пластин.

Нормотрофический тип – ногтевая пластинка не изменяет своей формы, но в толще ногтя, появляются полосы желтоватого или белого цвета.

Гипертрофический тип – ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится.

Атрофический тип – характеризуется истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

Диагноз онихомикоза устанавливается по наличию клинических изменений ногтевых пластин, подтвержденные наличием возбудителя в микроскопическом исследовании соскоба с ногтевых пластин.

Лечение онихомикоза

При поражении единичных ногтевых пластин и, или при поражении не более ½ площади ногтевой пластины достаточно применять только наружную терапию, с использованием местных антимикотических средств (растворы, лаки, мази). При вовлечении всех ногтевых пластин, либо при полном их поражении, назначается системная терапия. Для достижения наилучшего эффекта от лечения, рекомендуется удалять пораженные участки ногтевых пластин с помощью аппаратных методик чистки, либо с использованием кератолитических средств. При назначении системной терапии, в настоящее время используются разные схемы приема противогрибковых препаратов, от одного раза в неделю, до ежедневного применения. Поэтому, каждый пациент может выбрать для себя наиболее подходящий вариант.

Чем же опасен грибок ногтей если его не лечить?

Чем запущеннее микоз, тем большую опасность для организма в целом он представляет. Если вовремя не начать лечение, могут возникнуть осложнения и в дальнейшем подобрать и вести терапию будет сложнее.

К основным опасным последствиям грибка для организма относят:

  • Распространение инфекции на прилегающую кожу, соседние ногти.
  • Снижение иммунитета, обострение других хронических заболеваний.
  • Переход онихомикоза в хроническую форму, отчего избавиться от заболевания становится еще сложнее.
  • Изменение вида ногтей в худшую сторону, их полное разрушение.
  • Грибковая инфекция может стать серьезным аллергеном для организма, провоцировать появление сыпи, зуда и других проявлений аллергических реакций.

Профилактика онихомикозов заключается в следующем:

  1. использование собственной обуви и средств личной гигиены как в общественных бассейнах, саунах, банях;
  2. использование антимикотических лаков с профилактической целью;
  3. укрепление общего иммунитета;
  4. профилактический прием противогрибковых препаратов во время длительных курсов антибиотикотерапии;
  5. регулярная чистка ногтевого ложа и соблюдение личной гигиены;
  6. лечение хронических заболеваний, повышающих риск развития онихомикоза;
  7. регулярная смена носков и проветривание обуви.

В Центре Женского Здоровья Вы можете пройти обследование у врача – дерматолога на наличие грибковой инфекции ногтей. Чем раньше выставлен диагноз онихомикоза и своевременно начато лечение, тем проще лечить данное заболевание.

Автор Скрылова Ксения Алексеевна врач – дерматовенеролог , к.м.н., врач первой категории

Лечение грибка ногтей (онихомикоз) | Медицинский центр «Вита»

Чистые, опрятные ногти – залог здоровья, а также красоты не только у женщин, но и мужчин. 

Чрезмерно утолщенный, с болезненным оттенком и с рыхлой текстурой ноготь не только портит внешний вид, но и должен намекнуть хозяину о возможном заболевании – онихомикозе, он же ногтевой грибок. 

Жертвами онихомикоза могут стать: 

  • любители общественных бань, саун, бассейнов; 
  • люди с пониженным иммунитетом; 
  • после длительного антибактериальной терапии; 
  • диабетики. 

 

Споры грибков очень живучи и могут благополучно находиться на коврах, полу, на песчаном общественном пляже, на чужих тапочках и полотенцах. Также некачественной обработки чистящими средствами ванной комнаты будет достаточно, чтобы грибковые споры поразили всю семью. 

В медицинском центре «Вита» принимают  дерматологи с большим опытом работы с грибковыми поражениями ногтевой пластины:

Что входит в комплексное лечение ногтевого грибка?

  • специалист проведет осмотр, 
  • предоставит полную информацию о характере заболевания, 
  • после подтверждения онихомикоза, проведет аппаратную чистку,
  • обработает пластину противогрибковым лаком. 

Процедура занимает от 20 минут. 

Стоит отметить, что аппаратный, и даже медицинский маникюр, предоставляемый в косметологических кабинетах и салонах красоты , не поможет вам избавиться от грибка! Необходима консультация опытного дерматолога и обработка пораженных участков специальным медицинским оборудованием.

ПОМНИТЕ, что в борьбе с онихомикозом недостаточно аппаратной чистки ногтевой пластины и ее обработки, требуется лабораторная диагностика и лекарственная терапия. 

Перед аппаратной чисткой ногтя НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ дерматолога и направление на процедуру. Имеются противопоказания. 

Лечение грибка ногтей лазером в Самаре, цены в клинике

Грибковые заболевания ногтей, или онихомикозы, сопровождаются серьезными эстетическими проблемами. Желтые, грязно-серые, а подчас и черные, ногти с неровностями и изъеденными краями вызывают чувство психологического дискомфорта. Помимо медикаментозного лечения грибка, врачи рекомендуют регулярно обрабатывать и зачищать пораженные участки, чтобы лекарство глубже проникло в ногтевую пластину. В любом случае, лечение онихомикоза требует времени и терпения.

Цены на лечение онихомикоза (грибка ногтей) лазером

Название процедуры Стоимость процедуры
Лечение всех ногтевых пластин на ногтях или руках комплексно (1 процедура) 3 500 руб
Лечение ногтевой пластины выборочно (1 шт) 500 руб

ПРИМЕЧАНИЕ: Может потребоваться обезболивание, стоимость обезболивания — 500 р.

Врачи

Петракова Анна

Врач-косметолог,
дерматовенеролог

Мурадова Малика

Врач-дерматоловенеролог
 

Дашкина Рамиля

Врач-косметолог,
дерматовенеролог

Кривцова Анна

Врач-косметолог,
дерматовенеролог

Внукова Наталья

Врач-косметолог,
дерматовенеролог

Преимущества лечения в медицинском центре “Лазер + Эстетика”

  • Лазерное лечение грибка — метод коррекции эстетических проблем, связанных с заболеванием. В нашем центре процедуру проводят опытные врачи дерматологи, которые хорошо знакомы не только с нюансами применения лазера, но и с принципами рационального лечения онихомикозов.
  • Используем только качественное и современное оборудование, соответствующее требованиям безопасности. Для лазерного лечения грибка ногтей применяем трехволновый медицинский лазер MAGIC 3 MAX, сертифицированный Росздравнадзором.
  • Все процедуры проводятся в соответствии с санитарно-эпидемическими правилами и нормами. В процедурной своевременно проводится влажная уборка и дезинфекция, манипулы лазера подвергаются стерилизации.

 

БЕЗОПАСНОСТЬ

Мы используем передовые технологии и безопасное оборудование для Вашего здоровья.

 

ПРОФЕСCИОНАЛИЗМ

Высокий уровень образованности и компетентность – главные условия для наших специалистов.

 

ДОСТУПНОСТЬ

Мы делаем высокое качество доступным, а постоянных клиентов балуем бонусами, скидками и акциями.

 

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Информация о здоровье пациента и проведенных процедурах сохраняется в строгой секретности.

 

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Лояльность и рекомендации наших клиентов – главный показатель наших стараний и заботы.

Когда применяется лазер

Избавиться от эстетических проблем при грибковых заболеваниях ногтей поможет медицинский лазер MAGIC 3 MAX. Процедура позволяет:

  • сократить сроки лечения и количество применяемых антимикотических препаратов;
  • быстро достичь косметического эффекта, улучшив внешний вид ногтя.

У некоторых пациентов, например при непереносимости антимикотических препаратов, заболеваниях печени, сахарном диабете, лазер является единственно доступным методом коррекции состояния.

Применение лазера может быть оправдано и у пациентов, которым рекомендовано удаление пораженного ногтя. Это хоть и несложная, но инвазивная и достаточно неприятная процедура. Лазерное лечение переносится намного легче.

Как проходит процедура

Излучение вызывает нагрев тканей, что сопровождается теплом или покалыванием. Врач последовательно обрабатывает лазерным лучом пораженные ногти с помощью специальной манипулы с насадками. Использование разных режимов облучения позволяет подвергнуть термическому воздействию всю толщу ногтевой пластинки.

Вся процедура занимает не более 10-20 минут. Продолжительность лечения зависит от тяжести грибкового поражения. Обычно рекомендуют несколько сеансов с интервалом 1-2 недели.

Мы поможем вам справиться с грибком ногтей и подобрать оптимальный комплексный вариант лечения. Запишитесь на прием и сделайте первый шаг, чтобы забыть об этой проблеме.

Лечение онихомикоза (грибка ногтей) лазером в Москве по доступной цене: СЗАО, метро Октябрьское поле

Что такое онихомикоз?

Онихомикоз — инфекционное поражение кожи и ногтей грибком — дерматофитом. Грибковая инфекция не проходит без лечения, поэтому при появлении симптомов нужно обязательно обратиться к компетентному дерматологу. Наиболее эффективным считается лечение онихомикоза лазером. Такую технологию используют и косметологи клиники «BL». Наша клиника находится недалеко от метро Октябрьское Поле в Москве, округ СЗАО.

Симптомы грибка стопы:

  • пятна и полоски на ногтях;
  • утолщение ногтевых пластин;
  • деформация и расслоение ногтя;
  • боль в области ногтя;
  • шелушение кожи;
  • неприятный запах от ног.

Лечение грибка ногтей лазером

Пучок света, направленный лазером, проникает в пораженную область и разрушает клетки тепловым воздействием. Окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми.

Почему лазер предпочтительнее других способов лечения?

  • Лечение грибка ногтей лазером рекомендуют, когда другие средства уже не помогают.
  • В отличие от противомикозных мазей и лекарств, лазер дает немедленный результат и не имеет побочных эффектов.
  • Лечение безопасно и безболезненно. Лазер оснащен охлаждающей системой, которая предотвращает перегрев тканей.

Преимущества лазерного лечения онихомикоза:

  • процедура занимает не более 30 минут;
  • не требуется контроль артериального давления;
  • лазерное воздействие не причиняет боли;
  • луч лазера проникает в глубокие слои кожи и уничтожает все зараженные клетки;
  • лазерное лечение не опасно для аллергиков;
  • лазер эффективен в отношении всех видов грибка.
  • Однако лазерное удаление подходит не всем. От такого метода стоит отказаться беременным, больным диабетом, раком или тяжелыми хроническими заболеваниями.

Результат лазерного лечения грибка ногтей

Эффективность проведенной лечения оценивают по мере отрастания ногтя — обычно на это требуется 6-9 месяцев. Для поддержания иммунитета и уничтожения оставшихся спор грибка, а также в случае, если поражение может распространиться на другие пальцы, врач может выписать противогрибковые лекарственные препараты.

После удаления грибка лазерным методом у пациентов положительный результат сохраняется не менее года. Чтобы болезнь не вернулась, достаточно соблюдать простые правила гигиены и следить за состоянием ног и ступней. По результатам исследований у 80% пациентов онихомикоз исчезает навсегда.

Профилактика онихомикоза

  • Если вы не хотите заразиться грибком, достаточно выполнять несложные рекомендации врачей:
  • откажитесь от тесной обуви;
  • не ходите босиком в бассейне, бане, сауне;
  • пользуйтесь антибактериальным мылом после посещения общественных мест;
  • ежедневно мойте ноги и не оставляйте их влажными;
  • дезинфицируйте инструменты для педикюра;
  • пользуйтесь увлажняющими кремами для ног.

Это больно?

Нет. Вы ничего не почувствуете во время процедуры. Некоторые пациенты переживают из-за того, что нога будет болеть после процедуры так сильно, что появятся проблемы с ходьбой. Не стоит переживать из-за этого. Боль после исключена. Лазер уничтожает только больные клетки, не повреждая здоровые. Благодаря этому здоровые ткани не травмируются, и процедура никак не влияет на образ жизни.

Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом

Резюме

КРАТКО

Онихомикоз чаще встречается у диабетиков, чем у недиабетиков. это больше, чем косметическая проблема, и пациенты с диабетом имеют больший риск серьезные осложнения заболевания, в том числе ампутации конечностей. Этот В статье рассматриваются различные диагностические и терапевтические возможности, доступные для онихомикозы с акцентом на их роли у пациентов с диабетом.

I В 2005 г. оценочное число американцев с диабетом составляло 20 человек.8 миллионов человек, и еще 1,5 миллиона случаев были диагностированы в этом году в те ≥ 20 лет возраст. 1 Онихомикоз грибковая инфекция ногтя, которая, по оценкам, вызывает до 50% всех проблемы с ногтями 2 и 30% всех кожных грибков инфекции. 3 Примерно каждый третий человек с диабетом страдает онихомикоз. 4 Многие были проведены исследования, чтобы оценить, страдают ли люди с диабетом от более высокой заболеваемости онихомикозом, чем те, у кого нет диабет, 4-10 и большинство из них пришли к выводу, что это так.Одно исследование выявило повышенный риск среди всех трех основных групп организмов, которые могут вызывать онихомикоз: дерматофиты, дрожжи и недерматофиты формы. 5

Онихомикоз у людей с диабетом — это больше, чем просто косметическая неприятность; Это увеличивает риск других заболеваний стопы и конечностей ампутация. 4,10-22 Результат от отказа от лечения онихомикоза у пациентов с диабетом может быть хуже. чем у людей без диабета. Таким образом, эффективное лечение этих пациентов — первостепенной важность. 13 Поскольку онихомикоз у больных сахарным диабетом может привести ко многим осложнениям, большинство страховых компаний покрывают лечение в задокументированных случаях. Утолщенный, дистрофические ногти могут быть очень болезненными и затруднять ходьбу. Травма прилегающая кожа от грибковых ногтей может возникать без ведома пациента и может приводят к вторичным инфекциям, как грибковым, так и бактериальным, включая паронихию и целлюлит. 3,4,9,14,15 Утолщенные ногти могут вызвать эрозию ногтевого ложа и гипонихия из-за: давление, так же как тесная обувь может вызвать у этих пациентов волдыри от трения.В сочетании с периферической невропатией могут прогрессировать волдыри и эрозии. целлюлиту или остеомиелиту основного кость. 3,4,14,15 Распространение грибковой инфекции на окружающую кожу вызывает опоясывающий лишай стопы, что может привести к трещинам на подошвенной и межпальцевой коже. Эти могут также укажите маршрут для въезда бактерии. 15

Пациенты с сопутствующими заболеваниями, связанными с диабетом, особенно увеличиваются риск заболеваемости онихомикозом. Пациенты с диабетом, страдающие снижение чувствительности стопы более склонны к травмам, которые повреждают ноготь и матрица ногтя, открывая порталы входа для грибка, чтобы заразить ноготь. 13,15 Некоторые пациенты с диабетом могут страдать ожирением, что может привести к тому, что они склонятся к исследовать их ноги трудный. 15 Пациенты с диабетом с катаракты 16 или ретинопатия 15 май не иметь возможности регулярно осматривать свои ступни. Обнаружена ретинопатия быть независимым фактором риска онихомикоза в сахарный диабет. 9 Другое факторы риска включают периферические невропатия, 3,9,15 нарушенный периферический тираж, 4,9 возраст, 4,9 семейная история, 4 и прием иммунодепрессантов наркотики. 4 Кроме того, продолжительность диабета коррелирует с тяжестью онихомикоза, когда настоящее время. 4 Мужской у пациентов с диабетом риск онихомикоза в три раза выше, чем у женщин диабетик пациенты. 4

Наличие грибковой инфекции ногтей увеличивает риск других инфекции стопы и голени. В одном исследовании пациенты с диабетом с при онихомикозе частота вторичных инфекций составила 15% по сравнению с 6%. вторичных инфекций у больных сахарным диабетом без онихомикоза.Кроме того, пациенты с диабетом и онихомикозом имели примерно три в разы больший риск гангрены или язвы стопы по сравнению с пациентами с диабетом без этого. 10

Общие годовые затраты на ампутации пальца, ноги и ступни в США Штаты в 2003 году было почти 2 доллара. миллиард. 17 Эти Затраты покрыли 112 551 ампутацию, в среднем 16 826 долл. США за каждая процедура. 17 В 2001 году общая стоимость ампутаций у диабетиков составляла> 1 доллар.6 миллиард. 18 В большинство ампутаций нижних конечностей происходит у диабетиков. пациенты. 19 Потому что риск ампутации увеличивается при онихомикозе, это необходимо для клиницисты осматривают стопы пациентов с диабетом и, при подозрении, получают образец для диагностики.

Причины онихомикоза

Три класса грибов могут вызывать инфекции ногтей у человека: дерматофиты (особенно видов Trichophyton ), дрожжи (например, Candida albicans ) и недерматофиты формы. 2,20 Дерматофиты составляют подавляющее большинство инфекционных этиологии. 21 дюйм В одном эпидемиологическом исследовании дерматофиты были обнаружены в 82% изолятов и Candida albicans в ∼ 7%. 22

Диагностика онихомикоза

Клинический диагноз

Пораженные ногти выглядят толстыми, ломкими и обесцвеченными, часто с желтым оттенок. Ногтевая пластина может отделиться от ногтевого ложа (онихолизис), и возникнет возможно воспаление кожи у края ногтя (паронихиальное воспаление). 20

Онихомикоз имеет четыре классических клинических проявления на ногтях. Дистальный и латеральная подногтевая инфекция является наиболее распространенным типом. В этом шаблоне инфекция распространяется проксимально с дистальной или латеральной стороны ногтя, со временем приподнимает свободный край ногтевой пластины и вызывает онихолизис и утолщение ногтевой пластины при подногтевом гиперкератозе. Инфекция распространяется проксимально, вызывая желто-коричневый обесцвечивание. 23 Самый распространенный организм — Trichophyton rubrum , за которым следует Trichophyton mentagrophytes.Виды Candida также вызывают эту закономерность. инфекции, как и плесени, такие как Aspergillis и Fusarium видов. При осложнении заражением пигментированной плесенью или бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa , ногти могут казаться темными зеленый к чернить. 23

Проксимальная подногтевая инфекция встречается редко, но чаще встречается при СПИДе и пациенты с ослабленным иммунитетом. По этой схеме организмы вторгаются через проксимальный ногтевой валик и распространяется на матрицу ногтя, а затем на глубокую поверхность гвоздь тарелка. 23

Белый поверхностный онихомикоз обычно поражает ногти на ногах. Это представлена ​​небольшими четко очерченными поверхностными белыми пятнами на ногте, которые может слиться, чтобы покрыть все ноготь. 16,23 Больные ногти ломкие и могут рассыпаться. Подавляющее большинство случаев вызваны грибком Trichophyton interdigitale .

Тотальный дистрофический онихомикоз — наиболее тяжелое клиническое проявление онихомикоз. В таком виде весь ноготь за исключением мелких фрагментов разрушается, оставляя утолщенный ноготь кровать. 23

Дифференциальный диагноз

Только 57% больных сахарным диабетом с аномально выглядящими ногтями на ногах подтверждено наличие онихомикоз. 4 Многие общие расстройства, включая псориаз, красный плоский лишай, онихогрифоз, травмы, и идиопатические дистрофические ногти включены в дифференциальную диагноз.

Псориаз — наиболее частое заболевание, имитирующее онихомикоз 24 и может показать подногтевой гиперкератоз, онихолизис и ониходистрофию весь ноготь. 23 Хотя псориаз обычно имеет классические проявления на другой коже. области, можно ограничиться ногтями. Питтинг и «масляная капля» пятна гораздо чаще встречаются при псориазе, чем при онихомикоз. 23,24 Часто при псориазе появляется «пятно лосося» неправильного желтого или розового цвета. область под ногтевой пластиной, будет присутствовать. Этого не происходит в онихомикоз. 25

У пациентов с красным плоским лишаем могут быть ногтевые проявления болезнь. 24 Клиницисты должны внимательно осматривать конечности и слизистые оболочки пациентов. для патогномичных фиалковых папулы. 26 Лишайник красный план может поражать как ногти на руках, так и на ногах, в результате чего они становятся ломкий и ребристый. Подногтевой гиперкератоз и дистальный онихолиз также могут происходить. 27

Онихогрифоз — сильная деформация ногтя, чаще всего поражающая большие пальцы ног. Гвоздь становится очень толстым и обесцвечивается, напоминая бараний. Рог. Ногтевое ложе может стать гипертрофированным. Онихогрифоз чаще всего вызвано нечастой стрижкой ногтей и нарушением периферического кровообращения, но может также быть вызвано травма. 28

Повторные травмы ногтей, которые могут увеличить риск онихомикоз, 5 банка вызывают дистальный онихолиз с последующей микробной колонизацией и изменением пигментация. 24 дюйм Кроме того, подногтевая гематома в результате травмы может вызвать обесцвечивание, которое может путать с онихомикоз. 25

Нормальные ногти могут иметь морфологические изменения, особенно в индивидуальном порядке возрастов. Белые пятна и линии на ногтях, точечная лейконихия и поперечная полосатая лейконихия доброкачественная и может возникнуть в результате незначительной травмы ногтя матрица. 27 Онихолоизис может быть идиопатическим или быть вызван: травма. 28 Дерматофиты могут быть обнаружены при идиопатическом онихолизисе, но считаются комменсал. 29

Лабораторная диагностика

Стандарт лечения онихомикоза — клинический слепок с одним подтверждающим лабораторным результатом, таким как приготовленный КОН микроскопия, грибковая культура или гистопатология с периодической кислотой Шиффа (PAS) окрашивание. 30-32 Важно подтвердить клинические подозрения с помощью лабораторных исследований.В одном исследовании сравнивались затраты на эмпирическое лечение всех пациентов с ониходистрофия противогрибковыми препаратами по сравнению с окрашиванием всех ногтей и лечением ПАСК только с положительной гистологией. Исследование показало, что это было рентабельно сначала диагностировать, а затем лечить эмпирически. 33

Образцы для микроскопии, посева или гистопатологии можно взять в ногтевая пластина или подногтевый мусор. При сборе образца следует соблюдать осторожность. принимать пациентам с диабетом, чтобы не повредить ногтевое ложе, которое может увеличить риск вторичного бактериального инфекционное заболевание. 15

Гистологическое исследование. Большинство врачей считают, что проще всего отправить кусочки ногтей для гистопатологической оценки с окрашиванием PAS. Вырезки отправляются в патологоанатомическую лабораторию в формалине, заливаются парафином, и окрашиваются гематоксилином, эозином, ПАСК и толуидином. синий. 23 Это метод, также называемый PATHPAS, оказался наиболее чувствительный тестовое задание. 30,32,34 В одном исследовании 105 пациентов с подозрением на онихомикоз оценивали с помощью КОН. подготовка, посев, биопсия с окрашиванием PAS и биопсия с использованием кальциево-белого цвета пятно.Золотым стандартом считалась биопсия с окрашиванием калькофлюровым белым. В исследование показало, что препарат КОН имел 80% чувствительность и 72% специфичность, биопсия с окрашиванием PAS была чувствительной на 92% и специфичной на 72%, а посев — на 59%. чувствительные и 82% специфический. 34

Прямая экспертиза. Собранные фрагменты кладут на слайд и обрабатывают 10-30% раствором КОН. Слайд можно нагреть над пламенем до ускоряет очищение ногтя и подчеркивает грибковые особенности. Немного рекомендуют комбинацию КОН и диметилсульфоксида для более четкого и быстрого полученные результаты. 23 Онихомикоз, вызванный дерматофитами, можно диагностировать по внешнему виду. длинных гиф правильной формы. Если дрожжи являются этиологическим агентом, появление бутонизированных спор часто может быть видимый. 21 Хотя внешний вид ногтя может дать ключ к разгадке этиологического фактора, это не может использоваться для диагностики агент. 23

Культура. Посев только без клинических проявлений не должен используется для диагностики онихомикоз. 21 Культуры могут быть положительными без действительно инвазивной инфекции из-за заражение коморбидным ониходистрофия. 5 Для посева необходимо взять образцы с ногтевой пластины и подногтевого кератоза. помещали в агар Сабуро и инкубировали при 26 ° C в течение 7-14 дней. дней. 20,23 Антибиотики в агаре предотвращают рост сосуществующих бактерий. Если возможно, образцы должны быть помещены на агар как с циклогексимидом, так и без него. потому что циклогексимид подавляет рост большинства недерматофиты. 23 К сожалению, посев менее чувствителен, чем прямая микроскопия, особенно когда пациенту уже было проведено лечение.Однако культура — единственное метод, доступный для идентификации конкретного патогена, который может быть полезно при выборе терапии, особенно если ногти не реагируют на терапия тербинафином перорально (обсуждается ниже). 20

Лечение онихомикоза при диабете

Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом такое же, как и при диабете. пациенты без сахарный диабет. 13 Ногти на ногах растут от одной трети до половины скорости ногтей на руках и, следовательно, нуждаются в лечиться дольше. 23 Пожилые люди ногти у пациентов с сахарным диабетом могут расти еще медленнее, и для этого потребуется больше времени. относиться. 15 Несколько методы лечения онихомикоза у диабетических пациенты: местная терапия, системная терапия, комбинированная терапия и гвоздь удаление. 15,23 У пациентов старше 55 лет частота рецидивов выше. Кроме того, обучение пациентов жизненно важно для снижения риска рецидива. Многие исследования сравнили частоту микологического излечения, частоту рецидивов и экономическую эффективность различных вариантов лечения.Хотя было показано, что диабетики пациенты с онихомикозом имеют более высокий уровень осложнений и инфекций. чем пациенты с диабетом без онихомикоз, 10 к насколько нам известно, ни одно исследование не сравнивало варианты лечения с такими исходами, как диабетические осложнения или вторичные инфекции.

Местная терапия

Существует три класса противогрибковых кремов для местного применения: полиены (например, нистатин), имидазолы (например, клотримазол) и аллиламины-бензиламины (например., тербинафин). Все три активны против Candida , но только имидазолы и аллиламино-бензиламины активны против дерматофиты. 20 дюйм в целом, местная терапия не подходит для лечения инфекций ногтей, вероятно из-за недостаточного проникновения лекарства в пораженный ткани и ногти кровать. 23 В Исключением является поверхностный белый онихомикоз, который легко поддается лечению. с местным средством, потому что организм скорее растет на верхней ногтевой пластине чем в ногтевом ложе.

Противогрибковые лаки для ногтей доступны для лечения онихомикоза и проникают в ноготь лучше, чем кремы и гели. Один лак содержит активный ингредиент аморолфин, который относится к новому классу противогрибковых средств, морфолины. Другой лак содержит циклопирокс, обладающий более широким спектром действия. деятельности. 23 Гвоздь лаки наносятся ежедневно в течение 48 недель, а удаление ногтя — один раз в неделю. требуется жидкость для снятия лака. Показатели микологического излечения (отрицательные результаты на микроскопия и культура грибов) в U.С. исследований достигло 36%. 35

Одни только противогрибковые средства местного действия действительно могут уменьшить рецидивы и повторное заражение после того, как первоначальная инфекция полностью прошла обрабатывали. 14 Один автор рекомендует использовать 2% порошок миконазола нитрата каждые 3 дня для Интернета. пространства для предотвращения рецидивов после того, как начальная инфекция полностью прошла обрабатывали. 14

Пероральная терапия

Многие исследования оценивали системные методы лечения онихомикоза в основное население.Однако пациенты с диабетом и онихомикозом представляют собой серьезную проблему. особая проблема, потому что они часто принимают другие лекарства и имеют другие здоровье проблемы. 36

Пероральные средства (сведены в Таблицу 1) впитываются через кровоток через ногтевое ложе и принимают ~ 7 дней для достижения минимальной ингибирующей концентрации (МПК). Один раз прием препарата прекращается, он может оставаться активным в ногтях на срок до 90 дней, и гвоздь не должен быть полностью очищен перед лекарство остановился. 14

Таблица 1.

Пероральные препараты для лечения онихомикоза

Гризеофульвин был стандартной пероральной терапией онихомикоза для пациентов старше 30 лет. годы. Однако он имеет узкое терапевтическое окно и значительные неблагоприятные реакции. Он также несколько взаимодействует с другими лекарствами и является активным. только против дерматофитов, с показателем излечения <40%. Поэтому, сегодня он редко используется для лечения онихомикоз. 23

Лекарства класса имидазолов активны против большинства микроорганизмов. вызывающие онихомикоз.Однако они не одобрены для лечения онихомикоз в США. Кетоконазол немного более эффективен чем гризеофульвин, но также имеет много побочных эффектов и взаимодействия. 20 Это редко используется для лечения онихомикоза сегодня. 23 Флуконазол, 300 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев, более эффективен и ранее не применялся. показано как безопасно. 37

Итраконазол, противогрибковый триазол, более специфично связывается с грибковыми цитохром Р-450 по сравнению с другими азолами, что снижает частоту побочных эффектов.Это активен против дерматофитов Candida и Aspergillus , но не Сциталидий , а плесень. 23 Потому что это является жирорастворимым, он остается в ногтевой пластине еще долго после того, как лекарство снято с производства. Он был обнаружен через 6 месяцев после отмены после 3-х месячный курс. Использование 200 мг в день в течение 3 месяцев привело к излечению от микологии. ставка 79% через 6 месяцев после терапия. 38 Потому что Из-за высокой стоимости итраконазола была разработана импульсная схема и проверено.Импульсное лечение включает использование 200 мг два раза в день в течение 1 недели в течение по 2 месяца для ногтей на руках и по 3 месяца для ногтей на ногах. Импульсная терапия имеет сообщалось, что он так же эффективен, как и непрерывная терапия, с меньшим количеством побочных события и половина Стоимость. 39

Были показаны азольные противогрибковые препараты, включая итраконазол и флуконазол. для повышения уровня перорального гипогликемического наркотики. 15 Тем не менее, системная терапия итраконазолом оказалась безопасной и эффективен для применения у больных сахарным диабетом в дозе 200 мг дважды ежедневно. 40,41 Статистически значимых изменений уровня гемоглобина A 1c нет. были отмечены у пациентов с диабетом, получающих итраконазол пульс в течение 3 лет. месяцы. 40

Тербинафин, противогрибковый препарат аллиламина, является препаратом первой линии для лечения лечение онихомикоза. В отличие от широкого спектра действия итраконазола, тербинафин активен только in vivo против дерматофитов и не лечит Candida или плесень разновидность. 23 Было показано, что тербинафин, 250 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев, обеспечивает процент микологического излечения составляет 82% при онихомикозе ногтей на ногах и 71% при онихомикозе ногтей онихомикоз. 42 дюйм одно многоцентровое исследование, 89 пациентов с диабетом (инсулинозависимым и инсулинозависимый) и онихомикоз лечили непрерывным пероральным тербинафин, 250 мг в течение 12 недель, под наблюдением в течение 36 недель лечение после. Через 48 недель уровень микологического излечения составил 73%. Не было зарегистрировано ни одного эпизода гипогликемия. 36 Другое исследование 81 пациента с диабетом и онихомикозом показало такую ​​же эффективность. тербинафина у пациентов с и без сахарный диабет. 43 Импульсный не было показано, что терапия тербинафином столь же эффективна, как непрерывная терапия. 44,45

Тербинафин не взаимодействует с пероральными препаратами. гипогликемический наркотики. 46 Одно исследование изучение безопасности и эффективности тербинафина показало, что хотя 9,1% пациенты с диабетом имели серьезные побочные эффекты при приеме тербинафина, без причинной связь между препаратом и событиями не выявлена. Был сделан вывод что тербинафин относительно безопасен для пациентов с диабетом и приемлем для долгосрочное поддержание здоровых ногтей у диабетиков пациенты. 47

Исследования, сравнивающие непрерывный тербинафин и непрерывный итраконазол, показали показал смешанные результаты. Одно исследование показало, что уровень микологического излечения для непрерывный прием тербинафина по сравнению с 45,8% при непрерывном приеме итраконазола в течение 12 лет. недель. Оба препарата прошли хорошо терпимо. 48 Другое исследование, в котором сравнивали тербинафин непрерывного действия и итраконазол в импульсном режиме при пожилые пациенты в течение 12 недель плюс еще 4 недели, если необходимо, через 6 недель. месяцев обнаружил, что показатель микологического излечения от непрерывного приема тербинафина составил 64%. по сравнению с 62.7% для пульса итраконазол. 49 А второе исследование 496 пациентов с онихомикозом, сравнивающее непрерывное тербинафин с пульсовым итраконазолом обнаружил, что через 72 недели в группах, которые лечились в течение 12 недель, 75,7% группы тербинафина достигли микологическое излечение по сравнению с 38,3% в группе итраконазола. В группах, которые лечились в течение 16 недель, 80,8% группы тербинафина достигли микологическое излечение по сравнению с 49,1% в группе итраконазола группа. 50 Третий в исследовании изучалось долгосрочное излечение и частота рецидивов при длительном применении тербинафина. по сравнению с импульсным итраконазолом в течение 12 и 16 недель.Через 5 лет 47% группа тербинафина по сравнению с 13% группы итраконазола все еще имела отрицательный микология. 51

Новые противогрибковые препараты, включая тербинафин и итраконазол, редко вызвать серьезные неблагоприятные реакции. 52 Общий побочные реакции, возникающие во время приема тербинафина, включали головную боль (12,9%), диарея (5,6%), сыпь (5,6%) и диспепсия (4,3%). Фермент печени аномалии произошли в 3,3%. 53 Обычный побочные реакции, возникающие, когда пациенты принимали итраконазол для лечения онихомикоз ногтей на ногах включал головную боль (10%), ринит (9%), верхнюю инфекции дыхательных путей (8%) и синусит (7%).Повышение уровня ферментов печени вызвало прекращение терапии в 4%. 54 С обоими агентов, частота нежелательных явлений сопоставима с плацебо. 52 В производитель тербинафина рекомендует до лечения получить функцию печени анализы у всех пациентов и мониторинг общего анализа крови в пациенты с ослабленным иммунитетом, получающие тербинафин> 6 лет недель. 53 В Производитель итраконазола рекомендует сдавать функциональные пробы печени только в пациенты, у которых уже есть нарушения функции печени или у которых были аномалии печени в то время как на других лекарства. 54

Еще одним соображением при выборе лекарств является стоимость, особенно учитывая длительный курс лечения онихомикоза. Одно исследование изучено общая стоимость терапии непрерывным тербинафином по сравнению с непрерывным итраконазол. Это исследование включало затраты на первичный визит к врачу, контрольные визиты, микология, различные рекомендованные лабораторные исследования пока пациенты принимают лекарства, и расходы на лечение различных побочные реакции, которые можно ожидать от каждого из лекарств.В окончательная стоимость лечения онихомикоза непрерывным приемом тербинафина составила 697,55–699,11 долл. США по сравнению с 1216,40–1218,80 долл. США для непрерывной итраконазол. 55 Однако затраты сопоставимы, если сравнивать итраконазол в импульсном режиме с непрерывный тербинафин.

Комбинированная терапия

Совмещение пероральных и местных противогрибковых препаратов — это недавно разработанный метод лечения. вариант, повышающий вероятность излечения. Одно исследование показало улучшение эффективность тербинафина в сочетании с местными аморолфин. 56 Другой показал улучшенную эффективность непрерывного приема итраконазола в сочетании с актуальный аморолфин. 57 Еще другой сравнил три группы пациентов: получавших тербинафин (4 недели спустя, 4 недели перерыва) и 48 недель местного циклопирокса; те, кто получил непрерывный тербинафин в течение 12 недель и 48 недель циклопирокса; и те, кто получил только 12 недель непрерывного приема тербинафина без местного противогрибкового препарата медицина. Микологическое излечение наблюдалось в 66,7, 70,4 и 56.0%, соответственно. 58 Другое исследование показало, что показатель микологического излечения составляет 88,2 против 64,7%, когда тербинафин непрерывного действия в течение 16 недель сочетался с местным циклопироксом в течение 9 недель. месяцы. 59

Удаление ногтей, отрыв

Удаление пораженных ногтей может использоваться как дополнительная терапия, но не как единственная терапия для онихомикоз. 23 Хирургическое удаление ногтей редко используется для лечения онихомикоза у диабетиков. пациенты из-за повышенного риска вторичных инфекций, гангрены, и плохая рана выздоровление. 60 Однако, в тяжелых или рефрактерных случаях удаление ногтей может быть использовал. 20 Может также использоваться, когда пероральная терапия противопоказана или неэффективен. 3,61

Образование

Пациенты с диабетом высокого риска, особенно с периферической нейропатией или заболевание периферических сосудов, необходимо знать о правильной стопе и ноге экзамены. 14 В пациентам с онихомикозом в анамнезе особенно важно осмотрите пространство паутины, пятки и перионихий на предмет разрывов кожа. 14 Это важно подчеркнуть, что пациенты не могут полагаться исключительно на дискомфорт или боль из-за уменьшения ощущение. 14

Заключение

Онихомикоз является важной причиной заболеваемости у пациентов с диабетом, повышают их риск ампутации конечностей, а также местных и системных вторичных бактериальные инфекции. Поскольку онихомикоз чаще встречается у диабетиков. пациенты и могут осложнить заболевание, клиницисты должны проявлять бдительность в его диагностика и полное ее лечение.

Самый чувствительный метод диагностики — это патология с окрашиванием PAS. Культура также важна при выборе терапии. В настоящее время большинство эффективная терапия — 250 мг тербинафина перорально ежедневно в течение 12 недель, возможно с сопутствующей местной терапией лаком для ногтей, таким как аморолфин или циклопирокс. Пациентов следует лечить до тех пор, пока не будет достигнуто микологическое излечение, и за ними необходимо внимательно следить при повторной инфекции. Если причинный организм представляет собой дрожжи или плесень, вместо него следует использовать пульс итраконазол.После лечение, может использоваться супрессивная местная терапия, такая как нитрат миконазола 2% порошок каждые 3 дня. Кроме того, обучение пациентов, включая правильную стопу осмотр пальцев ног, необходим для предотвращения рецидивов и осложнений.

Сноски

  • Джейсон А. Уинстон — студент 4-го курса медицинского факультета Университета Вандербильта. Школа медицины в Нэшвилле, штат Теннеси. Джами Л. Миллер, доктор медицины, является ассистентом профессор кафедры дерматологии кафедры внутренней медицины Медицинский центр Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннеси.

  • Американская диабетическая ассоциация

Ссылки

  1. ↵

    Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: Информационный бюллетень национальной статистики диабета: общая информация и национальные оценки диабета в США , 2005 г. . Бетесда, штат Мэриленд, Министерство здравоохранения и человека США Services, Национальные институты здравоохранения, 2005 г.

  2. ↵

    Faergemann J, Baran R: Эпидемиология, клинические проявления и диагностика онихомикоза.Br J Dermato149 (Дополнение): 1 -4, 2003

  3. ↵

    Rich P, Hare A: Онихомикоз в особой популяции пациентов: сосредоточиться на диабетиках. Инт Дж Дерматол38 (Приложение 2): 17 -19, 1999

  4. ↵

    Гупта А.К., Конников Н., Макдональд П., Рич П., Роджер Н.В., Эдмондс М.В., McManus R, Summerbell RC: Распространенность и эпидемиология онихомикоза ногтей на ногах у диабетиков: многоцентровое исследование. Br J Дерматол 139: 665 -671, 1998

  5. ↵

    Pierard GE, Pierard-Franchimont C: Гвоздь под осадой грибка в пациенты с сахарным диабетом II типа.Микозы48 : 339-342,2005

  6. Луго-Сомолинос А., Санчес Дж. Л.: Распространенность дерматофитоза у пациенты с сахарным диабетом. J Am Acad Dermatol26 : 408-410,1992

  7. Alteras I, Saryt E: Распространенность патогенных грибов в тканях пальцев ног и ногти на ногах больных сахарным диабетом. Микопатология67 : 157-159,1979

  8. Romano C, Massai L, Asta F, Signorini AM: Распространенность дерматофитные инфекции кожи и ногтей у больных сахарным диабетом.Микозы 44:83 -86, 2001

  9. ↵

    Догра С., Кумар Б., Бхансали А., Чакрабарти А. онихомикоз у больных сахарным диабетом в Индии. Int J Дерматол 41: 647 -651, 2002

  10. ↵

    Bokyo WL, Doyle JJ, Ryu S, Gause D: Онихомикоз и его влияние на развитие вторичной инфекции в диабетической популяции. Презентация на 4-е ежегодное собрание Международного общества Фармакоэкономика и исследование результатов, Арлингтон, Вирджиния., 1999

  11. Леви Л.А.: Эпидемиология онихомикоза в группах особого риска. J Am Podiatr Med Assoc 87: 546 -550, 1997

  12. Scher RK: Онихомикоз: серьезное заболевание. J Am Acad Dermatol 35: S2 -S5, 1996

  13. ↵

    Гупта А.К., Хамке С. Распространенность и лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом. Eur J Dermatol10 : 379-384,2000

  14. ↵

    Rich P: Онихомикоз и микоз стоп у пациентов с диабетом.J Am Acad Dermatol 43 (5 Дополнение): S130-S134,2000

  15. ↵

    Rich P: Особые группы пациентов: онихомикоз у диабетиков пациент. J Am Acad Dermatol 35: S10 -S12, 1996

  16. ↵

    Martin ES, Elewski BE: Кожные грибковые инфекции у пожилых людей. Клиника Гериатр Мед 18:59 -75, 2002

  17. ↵

    Агентство медицинских исследований и качества: HCUPnet, Проект затрат и использования здравоохранения. Роквилл, штат Мэриленд, агентство для медицинских исследований и качества, 2000

  18. ↵

    Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA: The Health затраты на лечение диабетической периферической нейропатии в США.Сахарный диабет Забота 26: 1790 -1795, 2003

  19. ↵

    Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG: Язвы стопы нижних конечностей и ампутация при сахарном диабете. При диабете в Америке. Бетесда, Мэриленд, Национальная группа данных по диабету, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, 1995

  20. ↵

    Том С.М., Кейн М.П .: Лечение онихомикоза ногтей на ногах. Являюсь J Health Syst Pharm 56: 865 -871, 1999

  21. ↵

    Lateur N, Mortaki A, Andre J: Двести девяносто шесть случаев онихомикозы у детей и подростков: лабораторное обследование за 10 лет.Педиатр дерматол 20: 385 -388, 2003

  22. ↵

    Kemna ME, Elewski BE: Эпидемиологическое исследование поверхностных грибковые заболевания. J Am Acad Dermatol35 : 539-542,1996

  23. ↵

    Hay RJ, Baran R, Haneke E: Грибок (онихомикоз) и др. инфекции, поражающие ногтевой аппарат. При заболеваниях ногтей и их управление. Баран Р., Даубер РПР, де Беркер ДАР, Ханеке E, Tosti A, Eds. Malden, Mass. Blackwell Science, 2001

  24. ↵

    Elewski BE: Онихомикоз: патогенез, диагностика и лечение.Clin Microbiol Ред. 11: 415 -429, 1998

  25. ↵

    Махони Дж. М., Беннет Дж., Олсен Б. Диагноз онихомикоза. Дерматол Клин 21: 463 -467, 2003

  26. ↵

    Джаффе Р: Онихомикоз: распознавание, диагностика и лечение. Арка Фам Мед 7: 587 -592, 1998

  27. ↵

    Mayeaux EJ Jr: Заболевания ногтей. Prim Care27 : 333-351,2000

  28. ↵

    Сингх Г., Ханиф Н.С., Удай А: Изменения и нарушения ногтей среди пожилой.Индийский J Дерматол Венереол Лепрол71 : 386-392,2005

  29. ↵

    Baran R, Badillet G: Первичный онихолизис ногтей больших пальцев ног: a рассмотрение 113 дел. Br J Dermatol106 : 529-534,1982

  30. ↵

    Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS: Методы диагностики онихомикоза: сравнительное исследование и обзор литература. Arch Dermatol 136: 1112 -1116, 2000

  31. Rich P, Harkless LB, Atillasoy ES: Культура тестовой среды дерматофитов для оценки инфекций ногтей на ногах у пациентов с диабетом.Уход за диабетом 26: 1480 -1484, 2003

  32. ↵

    Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS: Методы диагностики онихомикоза: сравнительное исследование и обзор литература. Arch Dermatol 136: 1112 -1116, 2000

  33. ↵

    Mehregan DR, Gee SL: Экономическая эффективность тестирования для онихомикоз по сравнению с эмпирическим лечением ониходистрофий пероральными противогрибковые средства. Кутис 64: 407 -410, 1999

  34. ↵

    Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L: Сравнение диагностических методов при оценке онихомикоза.J Am Acad Dermatol 49: 193 -197, 2003

  35. ↵

    Gupta AK, Fleckman P, Baran R: Лак для ногтей Ciclopirox актуальный раствор 8% при лечении онихомикоза ногтей на ногах. J Am Acad Дерматол 43 (4 дополнения): S70 -S80, 2000

  36. ↵

    Farkas B, Paul C, Dobozy A, Hunyadi J, Horvath A, Fekete G: Лечение онихомикоза ногтей на ногах тербинафином (ламизилом) у пациентов с инсулинозависимый и инсулиннезависимый сахарный диабет: мультицентр пробный.Br J Dermatol 146: 254 -260, 2002

  37. ↵

    Зисова Л.Г. Флуконазол в лечении онихомикозов. Фолиа Мед 46:47 -50, 2004

  38. ↵

    Willemsen M, De Doncker P, Willems J, Woestenborghs R, Van de Velde V, Heykants J, Van Cutsem J, Cauwenbergh G, Roseeuw D: Последующая обработка Уровни итраконазола в ногтях: новые значения для лечения онихомикоз. J Am Acad Dermatol26 : 731-735,1992

  39. ↵

    Gupta AK, De Doncker P, Scher RK, Haneke E, Daniel CR 3rd, Andre J, Баран Р: Итраконазол для лечения онихомикоза.Int J Дерматол 37: 303 -308, 1998

  40. ↵

    Альбрески Д.А., Гросс ЭГ: Безопасность итраконазола у больных диабетом численность населения. J Am Podiatr Med Assoc89 : 339-345,1999

  41. ↵

    Verspeelt J, Marynissen G, Gupta AK, De Doncker P: Безопасность итраконазол у больных сахарным диабетом. Дерматология198 : 382-384,1999

  42. ↵

    Goodfield MJ: Кратковременная терапия тербинафином для дерматофитный онихомикоз: многоцентровое исследование.Br J Дерматол 126 (Дополнение 39): 33 -35, 1992

  43. ↵

    Боханнон Н.К., Стрея Л.: Эффективность терапии тербинафином для онихомикоз ногтей на ногах у больных сахарным диабетом (аннотация). Диабет 49 (Дополнение. 1): A195, 2000

  44. ↵

    Warshaw EM, Fett DD, Bloomfield HE, Grill JP, Nelson DB, Quintero V, Карвер С.М., Цильке Г.Р., Ледерле Ф.А.: Импульсный или непрерывный тербинафин для онихомикоз: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Варенье Акад. Дерматол 53: 578 -584, 2005

  45. ↵

    Sigurgeirsson B, Elewski BE, Rich PA, Opper C, Cai B, Nyirady J, Бакши Р: Прерывистая или непрерывная терапия тербинафином при лечении онихомикоз ногтей на ногах: рандомизированное двойное слепое сравнение.J Дерматолог лечит 17:38 -44, 2006

  46. ↵

    Cribier BJ, Bakshi R: Тербинафин в лечении онихомикоз: обзор его эффективности в группах высокого риска и в пациенты с недерматофитными инфекциями. Br J Дерматол 150: 414 -420, 2004

  47. ↵

    Pollak R, Billstein SA: Безопасность перорального тербинафина для ногтей на ногах онихомикоз. J Am Podiatr Med Assoc87 : 565-570,1997

  48. ↵

    De Backer M, De Keyser P, De Vroey C, Lesaffre E: A 12 недель лечение дерматофитного онихомикоза пальцев стопы: тербинафин 250 мг / день vs.итраконазол 200 мг / день — двойное слепое сравнительное исследование. Br J Dermatol 134 (Дополнение 46): 16 -17, 1996. [Обсуждение

    Br J Dermatol 134 (Приложение 46): 38,1996 ]

  49. ↵

    Гупта А.К., Конников Н., Линде CW: Singleblind, рандомизировано, проспективное исследование тербинафина и итраконазола для лечения дерматофитный онихомикоз ногтей на ногах у пожилых людей. J Am Acad Дерматол 44: 479 -484, 2001

  50. ↵

    Evans EG, Sigurgeirsson B: двойное слепое рандомизированное исследование непрерывный тербинафин по сравнению с интермиттирующим итраконазолом при лечении онихомикоз ногтей на ногах.Исследовательская группа LION. BMJ318 : 1031-1035,1999

  51. ↵

    Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Эванс Э.Г .: Долгосрочная эффективность лечения тербинафином по сравнению с Итраконазол при онихомикозе: 5-летнее слепое проспективное исследование. Arch Dermatol 138: 353 -357, 2002

  52. ↵

    Gupta AK, Shear NH: Оценка риска и пользы нового перорального противогрибковые средства, применяемые для лечения онихомикоза. Препарат, средство, медикамент Saf 22: 33-52,2000

  53. ↵

    Вкладыш тербинафина в упаковку.Восточный Ганновер, штат Нью-Джерси, Novartis Pharmaceuticals, 2005

  54. ↵

    Итраконазол-вкладыш в упаковке. Титусвилл, штат Нью-Джерси, Janssen Pharmaceutical Products, 2004 г.

  55. ↵

    Bootman JL: Экономическая эффективность двух новых препаратов для лечения онихомикоз: анализ двух сравнительных клинических исследований. Варенье Академический дерматол 38: S69 -S72, 1998

  56. ↵

    Baran R: местный аморолфин в течение 15 месяцев в сочетании с 12 неделями пероральный тербинафин, экономичное лечение онихомикоза.Br J Dermatol 145 (Дополнение 60): 15 -19, 2001

  57. ↵

    Lecha M: Комбинация аморолфина и итраконазола для лечения тяжелых ногтей на ногах онихомикоз; результаты открытого рандомизированного исследования в Испании. Br J Дерматол 145 (Дополнение 60): 21 -26, 2001

  58. ↵

    Гупта А.К., Исследовательская группа по комбинированной терапии онихомикоза: Циклопирокс раствор для местного применения, 8% в сочетании с тербинафином перорально для лечения онихомикоза: a рандомизированное слепое исследование без участия оценщиков. J Наркотики Дерматол4 : 481-485,2005

  59. ↵

    Avner S, Nir N, Henri T: комбинация перорального тербинафина и местный циклопирокс по сравнению с пероральным тербинафином для лечения онихомикоз.J Dermatolog Treat16 : 327-330,2005

  60. ↵

    Роббинс Дж. М.: Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом численность населения. J Осложнения диабета 17 : 98-104,2003

  61. ↵

    Del Rosso JQ: Достижения в лечении поверхностных грибковых заболеваний. инфекции: основное внимание уделяется онихомикозу и сухому дерматозу стопы. Варенье Osteopath Assoc 97: 339 -346, 1997

Диагностика и лечение онихомикоза

Онихомикоз — распространенное заболевание ногтей, вызываемое дерматофитами, недерматофитами, дрожжами и другими плесневыми грибами.Это заболевание чаще встречается у взрослых, его заболеваемость составляет 3–7% в Северной Америке, и частота его возникновения может возрасти.

Дерматофиты являются наиболее распространенным типом организмов, поражающих ноготь пальца ноги, при этом 45% организмов составляют Trichophyton rubrum . Candida albicans — наиболее распространенный организм, вызывающий инфекцию ногтей. Недерматофитные и дрожжевые инфекции ногтей на ногах встречаются редко.

Основные клинические проявления включают дистальный латеральный подногтевой онихомикоз, белый поверхностный онихомикоз и проксимальный подногтевой онихомикоз.Другие проявления включают инфекции, ограниченные ногтевой пластиной и щадящие ногтевое ложе, и тотальный дистрофический онихомикоз.

Факторы риска включают пожилой возраст, плавание, дерматофитию стопы, псориаз, диабет, сожительство с инфицированными людьми и генетическую предрасположенность.

Инфекции ногтей могут быть болезненными, могут предрасполагать к инфекциям, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как люди с диабетом. Новые методы лечения дороги и сопряжены с риском, поэтому до начала лечения важно точно диагностировать онихомикоз.

На ежегодном собрании Американской академии дерматологии в Вашингтоне в 2019 году Молли Хиншоу, доктор медицины, сообщила, что до 50% диагностированных инфекций ногтей на самом деле не были инфекциями ногтей, и подчеркнула важность точного диагноза до начала лечения. Клинический диагноз может указывать на грибковую инфекцию, но для подтверждения необходимы лабораторные данные.

Существует ряд поражений ногтей, имитирующих грибковые инфекции, включая рак кожи, псориаз, онихогрифоз, красный плоский лишай, синдром желтых ногтей и другие ониходитрофии.Иногда эти состояния сосуществуют с онихомикозом. Очевидно, что диагноз легко пропустить по клиническим причинам.

Доступно несколько диагностических инструментов, в том числе:

  1. КОН с ДМСО или без него, может выполняться в офисе, имеет довольно высокую специфичность. Чувствительность приближается к 80%, а чувствительность 72% (Weinberg JM et al, JAAD 2003; 49 193-7) KOH не обеспечивает видообразование или оценку жизнеспособности грибов. Тест ограничен навыками пользователя, но большинство поставщиков первичной медико-санитарной помощи могут легко научиться выполнять процедуру и точно выполнять ее в своем офисе.
  2. Окрашивание PAS включает взятие кусочков ногтей, помещенных в формалин, а затем окрашенных PAS. Чувствительность 92%, специфичность 72% (Weinberg JM et al, JAAD 2003; 49 193-7) Окрашивание PAS имеет более высокую чувствительность, чем KOH или культура.
  3. Культуры недороги и чувствительны примерно на 50%, но для получения результатов может потребоваться до 4 недель. Они могут обеспечить видообразование и идентификацию грибковых агентов. Одна треть всех посевов является ложноотрицательной, поэтому следует проводить повторные посевы во всех случаях подозрения на онихомикоз на основании клинических данных с отрицательной культурой.В культурах иногда обнаруживаются недерматофитные плесени, которые могут быть контаминацией или истинными патогенами, поэтому необходимо повторить посев, прежде чем предположить, что дрожжи являются причиной инфекции ногтей пальцев ног.
  4. Молекулярная диагностика: ПЦР использует прямую идентификацию ДНК в ногте, а не морфологию и другие методы. Технология, вероятно, является выбором будущего, но в настоящее время широко не используется.

После постановки диагноза решение о лечении будет включать пероральную, местную или механическую терапию.

Пероральный: пероральные препараты, доступные для лечения инфекции ногтей в США, включают кетоконазол, гризеофульвин, флуконазол, итраконазол и тербинафин.

  1. Кетоконазол больше не рекомендуется в качестве пероральной терапии при инфекциях ногтей из-за возможности опасного для жизни токсического воздействия на печень.
  2. Гризеофульвин, изобретенный в 1951 году, используется редко, поскольку требует очень длительной терапии и большего риска побочных эффектов. Клинические исследования показали, что он может быть таким же эффективным, как тербинафин, в отношении излечения от микробов.
  3. Флуконазол, вводимый еженедельно в дозах от 150 до 450 мг, может быть эффективным при инфекциях ногтей на руках в течение 3 месяцев и при инфекциях ногтей на ногах в течение 6 месяцев. Прямые сравнения показывают, что он уступает тербинафину по способности вызывать полное излечение. По мере увеличения дозы частота излечения увеличивается с 37% при 150 мг в неделю до 48% при 450 мг в неделю. Импульсное дозирование флуконазола не одобрено FDA, но превосходит непрерывную терапию.
  4. Итраконазол — эффективное лечение, но считается препаратом второй линии из-за побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий.Он не так эффективен, как тербинафин, с показателем микологического излечения 26%. Он содержит предупреждение о застойной сердечной недостаточности в виде черного ящика. (Гупта, К. и др., Am J Derm 2014: 15: 488)
  5. Тербинафин — препарат выбора при умеренных и тяжелых инфекциях ногтей. Его можно применять совместно с местными средствами. Показатели излечения лучше при импульсной терапии и достигают 49% после 3 импульсов и 54% после 4 импульсов. Это самые высокие показатели излечения среди любого другого агента. Раньше использование препарата ограничивалось его высокой стоимостью, но с тех пор, как он стал генериком, он стал дешевым, до 10 долларов за курс.В настоящее время это пероральный препарат выбора. Его можно назначать ежедневно в течение 6 недель при инфекциях ногтей пальцев рук и до 12 недель при инфекциях ногтей пальцев ног. Функцию печени необходимо проверить через 6 недель. Токсическое действие на печень встречается нечасто, но встречается.

Варианты местного лечения включают: эфинаконазол, таваборол и циклопирокс.

  1. Отсутствуют высококачественные непосредственные испытания, сравнивающие эффективность этих агентов, и все они, как правило, не очень эффективны при онихомикозе из-за плохого проникновения ногтя в ногтевую пластину.Эти местные агенты предназначены для более легких инфекций. (Gupta, K et Am J Derm 2014: 15: 488)
  2. Эфинаконазол — новейшее средство, которое наносится ежедневно в качестве лака для ногтей на срок до года или дольше. Показатели излечения при легких инфекциях, вызванных дерматофитами, или кандидозом, поражающим менее 25% ногтя, достигли 15%. Одна капля раствора наносится кистью на поверхность ногтя на ночь, а дополнительная капля наносится на кончик ногтя.
  3. Таваборол 5% раствор применяется в течение 48 недель.Пациенты, получавшие лечение в испытаниях, имели поражение ногтя от 20% до 60% и отсутствовали какие-либо доказательства участия дерматофитов. Показатели излечения колебались от 7% до 15%. Побочные эффекты включали местное отшелушивание кожи и вросший ноготь на пальце ноги. (Гупта, К. и др., Am J Derm 2014: 15: 488)
  4. Циклопирокс активен против дерматофитов, дрожжей и плесени. Лечение в течение 48 недель показало частоту полного излечения 7% ногтей, которые были поражены от 20% до 65%. При комбинировании с пероральным тербинафином не наблюдалось более высоких показателей излечения, чем при использовании одного тербинафина.(Гупта, К. и др., Am J Derm 2014: 15: 488)

Варианты механического лечения:

  1. Лазерное лечение не показано для лечения инфекций ногтей, кроме как для временного улучшения внешнего вида, но не для лечения.
  2. Другие устройства и методы лечения находятся в стадии разработки, но ни одно из них не одобрено или широко не используется. Фотодинамическая терапия (ФДТ) и хирургическое удаление ногтя — другие варианты лечения.

Таким образом, онихомикоз — это распространенная медицинская проблема, которая может приводить к коинфекциям и быть болезненной.Диагностика до начала лечения имеет важное значение. Местные и пероральные препараты широко доступны, но рецидивы случаются часто. Новые агенты находятся в стадии разработки, но неясно, одобрит ли FDA инфекцию ногтей.

Лечение грибка ногтей | Лечение онихомикоза | Подимедик Клиник

Что может сделать мой ортопед?

Что может сделать мой ортопед с грибком ногтей?

Грибок ногтей может стать настоящей проблемой, потому что с ним трудно бороться.

Есть только два варианта лечения: местное (лекарство наносится непосредственно на ногти) и пероральное лечение (таблетки). Поскольку каждый из этих вариантов работает по-разному, рекомендуется их комбинировать. Прежде чем выбрать план лечения, врач-ортопед рассмотрит:

  • Насколько продвинулась инфекция (поражена матрица ногтя или нет?)
  • Как долго у вас была инфекция?
  • Какие методы лечения вы уже пробовали?
  • Каково ваше общее состояние здоровья и какие лекарства вы принимаете?

Во всех случаях ноготь необходимо подстригать, очищать и истончать.Поскольку ногти на ногах растут медленно, улучшение может занять несколько месяцев, независимо от того, какой вариант лечения вы выберете.

1. Лечебный лак для ногтей:

Противогрибковые мази и кремы неэффективны при лечении грибка ногтей. Они предназначены для нанесения на кожу и не проникают сквозь ногти. С помощью крема можно лечить только один тип грибка ногтей: поверхностный белый онихомикоз.

Penlac и Jublia — лекарства, отпускаемые по рецепту, для борьбы с грибковыми инфекциями ногтей.Эти лекарства для местного применения подходят только при незначительных инфекциях, поражающих кончики ногтей на ногах. Пациенты должны терпеливо придерживаться лечения, если они хотят видеть результаты. Они также должны ежедневно ухаживать за ногтями в течение нескольких месяцев.

2. Противогрибковые препараты для приема внутрь:

Ламизил и Споранокс — пероральные препараты, используемые для лечения более серьезных инфекций, вызванных грибком ногтей, особенно при поражении ногтевого ложа. Это лекарство необходимо принимать ежедневно или через определенные промежутки времени в течение от 3 до 6 месяцев.Лекарство проходит через кровь к ногтевому ложу. Поскольку в ногтях, как и в волосах, не циркулирует кровь, эти методы лечения особенно эффективны, если матрица ногтя инфицирована.

Кроме того, пероральные препараты могут вызывать побочные эффекты, включая повреждение печени, изжогу, изменение вкусовых ощущений, тошноту и рвоту. По этой причине пероральные противогрибковые препараты подходят не всем. Пациентам следует обратиться к семейному врачу для полного осмотра и анализа крови, чтобы проверить функцию печени до и во время лечения.

Онихомикоз

Определение (MSH) Грибковая инфекция ногтя, обычно вызываемая ДЕРМАТОФИТАМИ; ДРОЖЖИ; или недерматофитные ФОРМЫ.
Определение (NCI) Грибковая инфекция ногтя на руках или ногах.
Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
MSH D014009
ICD9 110.1
ICD10 B35.1
SnomedCT 186988000, 30757001, 266149008, 266215006, 154397004, 414941008, 402134005
Английский Онихомикозы, ОНИХОМИКОЗ, ОМ — Онихомикоз, Грибок, Ногтей, Грибок ногтей, Опоясывающий лишай, дерматофитоз ногтей, грибковая инфекция ногтей, дерматофитоз ногтей (диагностика), грибковая инфекция ногтей (диагностика), Грибковая инфекция ногтей БДУ, Стригущий лишай ногтей , Дерматофитный онихия, онихомикоз [заболевание / обнаружение], опоясывающий лишай, инфекция; грибок; ноготь (и), онихомикозы, дерматофитные онихии, грибковая инфекция ногтей, онихомикоз, грибковая инфекция ногтей, опоясывающий лишай ногтей — онихомикоз, (ноготь: [дерматофития] или [грибковая инфекция]) или (онихомикоз) или (tinea unguium) (расстройство), Tinea unguium (расстройство), (ноготь: [дерматофития] или [грибковая инфекция]) или (онихомикоз) или (tinea unguium), онихомикоз (& [опоясывающий лишай ногтя]) (заболевание), онихомикоз (& [микоз ногтя]), дерматофития ногтей (заболевание), грибковая инфекция копытца, опоясывающий лишай Unguium, онихомикоз, вызванный дерматофитами (заболевание), онихомикоз, вызванный дерматофитами, онихомикоз дерматофитный; онихии, дерматофитии; ноготь, грибок; инфекция, ноготь, инфекция; грибок, ноготь, ноготь; дерматофитии ногтей; стригущий лишай, онихия; дерматофитный, стригущий лишай; ноготь, опоясывающий лишай; унгуиум, унгуиум; tinea, грибковая инфекция ногтей, БДУ, дерматофития ногтей, Tinea unguium, грибковая инфекция ногтей, Tinea ногтей, онихомикоз (заболевание), стригущий лишай ногтей, tinea unguium
Французский ONYCHOMYCOSE, Infection fongique de l’ongle, Onyxis fongique SAI, Onyxis dermatophytique, Teigne de l’ongle, Dermatophytose unguéale, Tinea unguium, Onychomicose, Dermatophytose de l’ongle, Onychomicose 90, Myosis de l’ongle, Onychomyrose 901, Myosis de l’ongle
Португальский ONICOMICOSE, Infecção micótica da unha, Onicomicose NE, Fungo de Unha, Tinha das unhas, Dermatofitose ungueal, Tinha da unha, Micose de Unha, Fungo de Unhas, Micoses Ungueais, Micose Ungueal, Onicomicose
Немецкий ONYCHOMYKOSE, Pilzinfektion der Naegel NNB, Pilzinfektion des Nagels, Ringwurm der Naegel, Dermatophytose der Naegel, Tinea der Naegel, Tinea unguium, Nagelmykose, Nagelpilz
Голландский nagelschimmelinfectie NAO, schimmelinfectie van de nagel, dermatofytose van de nagel, tinea unguium, nageltinea, стригущий лишай op nagels, дерматофитиш; онихии, дерматофитозы; нагель, грибок; инфекция, нагель, инфекция; грибок, нагель, нагель; дерматофитоз, нагель; стригущий лишай, онихия; дерматофитит, стригущий лишай; нагель, опоясывающий лишай; унгуиум, унгуиум; tinea, онихомикоза, микоза, онихо-, онихомикоза, Tinea unguium
Итальянский Infezione micotica dell’unghia, Infezione micotica ungueale NAS, Tigna ungueale, Dermatofitosi dell’unghia, Tigna dell’unghia, Tinea Unguium, Tinea delle unghie, Onicomicosi
Испанский Infección de la uña por hongos, Infección ungueal por hongos NEOM, Hongo de Uña, оникомикоз дебидо а дерматофито, оникомикоз дебидо а дерматофито (trastorno), Tiña ungueal, Tiña de las uñas, дерматофитоз дерматофитоз, дерматофитоз дерматофитоз , tiña ungular, tiña de las uñas, дерматофитоз ungueal (trastorno), Micosis de Uña, Micosis Ungueal, Hongo de Uñas, Micosis Ungueales, tiña de uña, дерматофитоз ногтевой, онкомикоз (ониконикоз), онкомикоз (ониконикоз), онкомикоз (ониконикоз), микозис por dermatofito (trastorno), onicomicosis por dermatofito, tiña ungueal, Onicomicosis
Японский 爪 部 真菌 感染, 爪 真菌 感染 БДУ, ソ ウ ブ シ ン キ ン カ ン セ ン, ツ メ シ ン キ ン カ ン セ ン БДУ, ソ ウ シ ン キ ン カ ン セ ン БДУ, ツ メ シ ン キ ン シ ョ ウ, 爪 の 皮膚 糸 状 菌 症, ツ メ ノ ヒ フ シ ジ ョ ウ キ ン シ ョ ウ, ツ メ ハ ク セ ン, ソ ウ ハ ク セ ン, 爪甲 真菌 症,爪 真菌 症, 爪 白 癬, 白 癬 — 爪, 爪 真菌 症 (ツ メ シ ン キ ン シ ョ ウ)
шведский Нагельсвамп
Чешский tinea unguium, onychomykóza, Mykotická influenkce nehtu NOS, Mykotická influenkce nehtu, Onychomykóza, Dermatofytóza nehtu, Plísňové onemocnění nehtu
финский Кынсисилса
Русский ДЕРМАТОМИКОЗ НОГТЕВОЙ, КАНДИДОЗ НОГТЕВОЙ, ОНИХОМИКОЗ, ДЕРМАТОМИКОЗ НОГТЕВОЙ, КАНДИДОЗ НОГТЕВОЙ, ОНИХОМИКОЗ
Корейский 손발톱 백선 증
Польский Grzybica paznokci
Венгерский köröm dermatophytosisa, Köröm gombás fertőzése, Köröm gombás fertőzése k.m.n., Köröm bőrgombája, Tinea unguium, Onychomycosis, köröm tinea
Норвежский Neglesopp, Onykomykose, Tinea unguium, Dermatofytisk onyki, Неглерингорм

Пульсовая терапия итраконазолом при дерматофитном онихомикозе у детей | Дерматология | JAMA Педиатрия

Фон Онихомикоз, или грибковая инфекция ногтя, может возникнуть у детей препубертатного возраста.Однако его диагноз часто упускается или заболевание не лечится надлежащим образом местными лекарствами. Гризеофульвин был терапией выбора, но даже длительное лечение связано с низким уровнем излечения и высокой частотой рецидивов. Испытания с участием взрослых пациентов показали, что пульс-терапия итраконазолом при онихомикозе требует более короткой продолжительности общей терапии, чем лечение гризеофульвином, и редко сопровождается побочными реакциями, что позволяет предположить, что она может быть лечением выбора для педиатрических пациентов с онихомикозом.

Конструкция Мы ретроспективно рассмотрели курсы препубертатных пациентов с дерматофитным онихомикозом, которые начали лечение пульс-терапией итраконазолом в период с января 1995 года по июнь 1998 года.

Настройка Городские и пригородные отделения детской дерматологии детской больницы.

Пациенты Семнадцать пациентов препубертатного возраста соответствовали критериям включения и наблюдения. К ним относятся грибковая инфекция ногтя (-ов), подтвержденная грибковой культурой и / или положительными концентрациями гидроксида калия соскобов с ногтей; минимум 1 контрольный визит; и связаться по телефону или посетить клинику в течение 2 месяцев до сбора данных.У 59% пациентов родственник, проживающий дома, имел онихомикоз на момент постановки диагноза.

Вмешательство Пациентам вводили пульс итраконазол ежедневно или дважды в день в течение 1 недели каждые 3-5 месяцев.

Основные показатели результатов Клиническое излечение после терапии итраконазолом у пациентов с задокументированным онихомикозом и клиническими и микологическими рецидивами после первоначального излечения. Посев на грибок не повторяли, если отмечалось клиническое излечение.

Результаты Все пациенты, кроме одного, полностью ответили на терапию, показав улучшение в течение нескольких месяцев и последующее выздоровление (94% клинического излечения). Ни у одного пациента не было клинических побочных реакций. После клинического излечения в течение периода наблюдения от 1 до 4,25 года после начала терапии рецидивов не было.

Выводы Пульс-терапия итраконазолом эффективна и безопасна для лечения онихомикоза у детей.Частота рецидивов у педиатрических пациентов ниже, чем у взрослых, хотя высокая частота онихомикоза у непедиатрических членов семьи предполагает, что риск рецидива увеличивается, если другие члены семьи не получают одновременного лечения.

ОНИХОМИКОЗ, или дерматофитная грибковая инфекция ногтя, традиционно требует лечения системной противогрибковой терапией для клинического улучшения и излечения. Гризеофульвин является терапией выбора, но требует ежедневного приема до тех пор, пока ноготь не будет полностью заменен, обычно в течение 6–12 месяцев.Кроме того, уровень излечения после терапии гризеофульвином низкий, а частота рецидивов высока. Новые пероральные противогрибковые агенты, такие как итраконазол, тербинафин и флуконазол, накапливаются и сохраняются в нижележащем роговом слое и ногтях, что позволяет применять их в импульсном режиме и / или в течение более короткого периода времени, чем гризеофульвин. 1

Исследования на взрослых показывают, что пульс-терапия итраконазолом очень эффективна и имеет низкую частоту рецидивов по сравнению с гризеофульвином. 2 , 3 Использование пульс-терапии итраконазолом при дерматофитном онихомикозе было описано только у 7 педиатрических пациентов (в возрасте до 17 лет). 4 -6 Тем не менее, пульс-терапия итраконазолом теоретически намного превосходит назначение гризеофульвина педиатрическим пациентам, поскольку меньшее количество дней приема увеличивает переносимость и комплаентность и сводит к минимуму риск любых побочных эффектов. Мы ретроспективно оценили наш опыт лечения педиатрического онихомикоза пульсирующей терапией итраконазолом в течение 2,5-летнего периода у пациентов с минимум 1 годом наблюдения после начала терапии, чтобы определить эффективность, нежелательные явления и частоту рецидивов.

Проведен ретроспективный анализ педиатрических пациентов препубертатного возраста с онихомикозом, получавших импульсную терапию итраконазолом. Пациенты с основным кожным заболеванием, которое могло повлиять на ноготь, например псориазом, были исключены из-за трудностей с клинической оценкой улучшения. Чтобы соответствовать критериям включения, у пациентов была подтверждена инфекция с помощью посева и / или анализа гидроксида калия. Все пациенты имели по крайней мере 1 контрольный визит в течение первых 3 месяцев после начала терапии, и большинство из них были осмотрены снова примерно через 6 месяцев после начала.Контакт был установлен в течение 2 месяцев до сбора данных по телефону или при посещении клиники для оценки долгосрочного курса лечения. Клиническое излечение определялось как клинически нормальные ногти после терапии итраконазолом. Клинический рецидив был определен как повторение признаков онихомикоза и положительный результат посева грибка после первоначального клинического излечения. Ногти не культивировали в обычном порядке после клинической очистки, потому что клиническая очистка хорошо коррелирует с микологическим излечением, хотя микологическое излечение может не быть связано с нормализацией внешнего вида ногтей.

Семнадцать пациентов с онихомикозом ногтей на ногах и / или руках, которые соответствовали критериям включения, были первоначально обследованы в педиатрических дерматологических клиниках Детского мемориального госпиталя, Чикаго, штат Иллинойс, с января 1995 г. по июнь 1998 г. (Таблица 1). Восемь девочек и 9 мальчиков. Возраст пациентов от 3 до 14 лет (средний возраст 8,5 лет). Только 8 из 17 пациентов не имели других проблем со здоровьем, что соответствует справочной базе больницы.Астма была наиболее частой медицинской проблемой (29% пациентов), хотя ни один из больных не получал длительную системную терапию кортикостероидами. У одного пациента была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Дауна и острый лимфобластный лейкоз в стадии ремиссии. Пациенты и родители сообщали о наличии изменений ногтей в течение от 2 месяцев до 5 лет до постановки диагноза (в среднем 10,8 месяцев). Один пациент лечился гризеофульвином в течение 6 месяцев без эффекта. Местные противогрибковые препараты были прописаны 10 из 17 пациентов за некоторое время до оценки, и не оказали никакого влияния на изменения ногтей ни у одного из пациентов.У восьми пациентов был одновременный дерматит стопы или в анамнезе. Шесть из этих 8 были мальчиками. Сообщается, что по крайней мере у 1 родственника первой степени родства были аналогичные изменения ногтей у 10 из 17 пациентов; в 9 из этих 10 случаев пострадал родственник-мужчина, обычно отец. Всем родителям было рекомендовано обратиться за системной терапией онихомикоза другого больного человека (ов). Шесть из этих родственников были обследованы нами, и была начата импульсная терапия итраконазолом.

Итраконазол, импульсная терапия дерматофитного онихомикоза у детей *

Клиническое обследование показало утолщение обесцвеченных ногтей у всех пациентов (рис. 1).В медицинских записях содержится недостаточно подробностей для определения типа онихомикоза; например, дистальный подногтевой онихомикоз, проксимальный подногтевой онихомикоз или белый поверхностный онихомикоз. Только ногти на ногах были поражены у 83% пациентов. Как ногти на ногах, так и ногти были поражены у 2 из 17 пациентов. Только у 2 пациентов был поражен единственный ноготь; ни у одного пациента не были задействованы все 20 ногтей. Диагноз онихомикоза был основан на исследовании гидроксида калия, которое показало септатные гифы (положительный результат у 47% протестированных пациентов [8/17]) и подтвержден у всех пациентов путем выделения дерматофита на культуральной среде Сабуро или тестовой среде дерматофитов (положительный результат в все дела в культуре).У одного пациента (пациент 12) клинически был классический онихомикоз с положительным результатом на гидроксид калия, но посев не проводился. Подвиды обычно не выполнялись для подтверждения того, что дерматофит Trichophyton rubrum , как это было описано у большинства детей с онихомикозом. 7 -9

Дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз у пациента 10 и его больного отца.

Дозировка итраконазола составляла приблизительно 5 мг / кг в день и с использованием капсул по 100 мг определялась следующим образом: вес от 10 до 15 кг, 100 мг через день; От 16 до 20 кг, 100 мг в день; От 21 до 40 кг, 100 мг два раза в день; более 40 кг по 200 мг 2 раза в сутки.Всем пациентам вводили капсулы для открытия в пищу, если только пациент не мог проглотить капсулу, и лекарство принималось во время еды. Восемь пациентов прошли 3-месячный курс терапии, 6 пациентов получили 4-месячный курс лечения и 3 пациента получили 5-месячный курс лечения. Все пациенты, прошедшие 5-месячный курс лечения, страдали онихомикозом ногтей.

Пациенты наблюдались первоначально через 1-2 месяца терапии. К тому времени у всех пациентов наблюдалось очищение ногтевого основания.Пятнадцать из 17 пациентов были также обследованы примерно через 6 месяцев после начала терапии, чтобы определить, был ли достигнут полный клинический клиренс. Со всеми пациентами связались по телефону, чтобы определить, произошел ли рецидив в последующие годы. Родителей попросили внимательно осмотреть все ногти на руках и ногах. Трое из пациентов наблюдались после 6 месяцев наблюдения, когда они обратились в клинику по поводу дерматологических заболеваний, не затрагивающих ногти. Последующие посевы не проводились для подтверждения микологического излечения, но микологическое излечение предполагалось по клинически нормальному внешнему виду ногтей и невозможности повторения.

Все пациенты, кроме 1, вылечились. Семи из 16 пациентов с клиническим излечением вводили 3 импульса (пациенты 2-5, 8, 9 и 13). Ни у одного из них не было обнаружено рецидивов в течение минимального периода наблюдения в течение 2 лет. 1 пациент, который не ответил полностью (пациент 1), был 13-летним мальчиком с дистрофией и обесцвечиванием всего правого ногтя галлюцинации. Ему назначили итраконазол с трехмесячным пульсом. Он был осмотрен через 1 месяц, но не вернулся для последующего наблюдения, как было рекомендовано.При последующем телефонном наблюдении 4 года спустя он, как сообщается, через несколько месяцев частично вылечился на базе, но отрицал дальнейшее улучшение, несмотря на завершение трехмесячного курса лечения. Сообщается, что в течение следующего года весь ноготь стал дистрофированным. В течение последнего месяца была получена культура грибов, которая показала инфекцию T rubrum . Начата импульсная терапия итраконазолом плановым трехмесячным курсом. Ни у одного пациента не было известных побочных реакций, хотя лабораторные исследования не проводились.Пациенты наблюдались в течение 4,25 года после начала терапии (от 12 месяцев до 4,25 года; средний период наблюдения 2,5 года). Пятнадцать пациентов наблюдались более года после завершения терапии. На сегодняшний день ни у одного пациента не было рецидива после клинического излечения.

Онихомикоз в общей популяции педиатрических пациентов считается необычным, с распространенностью от 0,2% 10 до 0,44% 4 в большинстве исследований, в отличие от его распространенности в 2 исследованиях.От 7% до 13% взрослого населения. 10 , 11 Низкая частота встречаемости объясняется более быстрым ростом ногтей у детей, меньшей площадью поверхности для инвазии, меньшей вероятностью травмы ногтей, меньшей частотой дерматомикоза стопы и меньшим временем, проведенным в среде с инфекционными заболеваниями. споры и гифы, например, в раздевалках. Trichophyton rubrum — основной вызывающий дерматофит у детей. 7 , 12 Онихомикоз можно охарактеризовать как дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз (наиболее распространенный тип как у взрослых, так и у детей), 12 проксимальный подногтевой онихомикоз или белый поверхностный онихомикоз, который проявляется в виде крошечных белых пятен, которые со временем сливаются. образовывать на дорсальной поверхности шероховатую, хорошо обозначенную белую бляшку.Как и у наших пациентов, поражение ногтей на ногах встречается гораздо чаще, чем поражение ногтей на руках.

Было обнаружено, что бессимптомный опоясывающий лишай стопы чаще встречается у детей, чем онихомикоз, и встречается у 2,2–8,2% обследованных здоровых детей в возрасте от 7 до 10 и от 11 до 14 лет, соответственно. 13 Аналогичным образом, другое исследование школьников в возрасте от 10 до 14 лет показало, что 2,7% детей страдают дерматофитными инфекциями стоп, подтвержденными посевом на грибок.В последнем проспективном исследовании у 14% из 50 мексиканских детей в возрасте от 2 до 12 лет с клинически нормальными стопами были обнаружены грибки на основе гидроксида калия или положительных культур. 14 Дерматит стопы, который, как предполагается, связан с раздражающим действием гипергидроза, является частым ошибочным диагнозом у детей препубертатного возраста с шелушением из-за опоясывающего лишая стопы. Кирс и Миллер 15 обнаружили доказательства дерматофитной инфекции, в каждом случае вызванной T rubrum , у 8 из 15 культивируемых пациентов препубертатного возраста с предыдущим диагнозом дерматита стопы.Becerril-Chihu et al. 14 аналогичным образом обнаружили доказательства дерматофитной инфекции, обычно вызываемой T rubrum , у 21 из 50 детей с чешуйчатой ​​стопой. Связанный опоясывающий лишай стопы, подтвержденный посевом грибков или концентрацией гидроксида калия, в целом возник у 47% наших пациентов со значительным перекосом в сторону пациентов мужского пола (67% мальчиков, 25% девочек). Этот перекос может отражать воздействие дерматофитной инфекции через спорт и раздевалки и согласуется с перекосом в сторону взрослых мужчин-членов семьи, затронутых онихомикозом, в нашем исследовании.

Из-за своей необычности онихомикоз у детей не распознается. Фактически, онихомикоз может быть трудно отличить клинически от неинфекционной дистрофии ногтей как признак травмы, псориаза, атопического дерматита и очаговой алопеции. В некоторых случаях клинические характеристики ногтей и особенно в других местах позволяют поставить диагноз, но во всех случаях для подтверждения диагноза необходимы образцы гидроксида калия и / или культуры грибов. Многие пациенты сообщали, что их лечащий врач сказал им, что грибок ногтей не возникает у детей, что задерживает диагностику и надлежащее лечение.Тот факт, что почти 60% наших пациентов получали местную противогрибковую терапию до терапии итраконазолом, говорит о том, что врачи первичной медико-санитарной помощи не знакомы с необходимостью системной терапии или обеспокоены безопасностью. Местная терапия имеет тенденцию быть неэффективной при онихомикозе из-за неспособности местных агентов глубоко проникать в ногтевую пластину и достигать терапевтических уровней лекарств на местном уровне. Хотя ногтевая пластина у детей тоньше, чем у взрослых, реакция на местные средства плохая.Напротив, местные противогрибковые препараты хорошо очищают и предотвращают микоз стопы и могут снизить частоту рецидивов у детей с онихомикозом, которые продолжают подвергаться воздействию микоза стопы и онихомикоза.

В прошлом пероральная терапия гризеофульвином была предпочтительным методом лечения онихомикоза. У взрослых показатель излечения составляет от 20% до 60%, а частота рецидивов — от 40% до 70%, даже при продолжении терапии от 9 до 12 месяцев. 16 , 17 Итраконазол, тербинафин и флуконазол — новые пероральные противогрибковые препараты, которые обладают высокой липофильностью и кератинофильностью, поэтому они накапливаются в роговом слое. 1 Итраконазол накапливается в роговом слое в течение 3-4 недель, и его концентрация имеет тенденцию к увеличению с последовательными импульсами. 18 Уровни итраконазола в ногте обнаруживаются в течение 13 месяцев после прекращения пульс-терапии, 2 и обнаруживаются на терапевтических уровнях в течение 6–9 месяцев. 19 Это постоянство позволяет сократить продолжительность терапии и дозирования пульса в течение 1 недели из каждых 4 недель. Для педиатрических пациентов более короткая продолжительность улучшает комплаентность.

В отличие от стойкости в ногте, уровень препарата в плазме снижается в течение 7-10 дней. 19 Пониженная общая концентрация препарата снижает риск побочных эффектов. Было установлено, что как непрерывная, так и импульсная терапия итраконазолом безопасны и хорошо переносятся детьми. 4 -6,20 , 21 Ни у одного из наших пациентов не было побочных эффектов, хотя взрослые жаловались на желудочно-кишечные расстройства, утомляемость, сыпь, зуд и головную боль.В двойных слепых испытаниях эти жалобы не возникали чаще по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. 3 В группе из 82 детей, получавших итраконазол непрерывно или пульсирующе по поводу грибковых инфекций (особенно дерматомикоза на голове), у 3 детей наблюдалось бессимптомное обратимое повышение результатов функциональных пробы менее чем вдвое от нормы; 1 из 3 детей получил пульс-терапию. 22 В настоящее время рутинные лабораторные исследования не рекомендуются пациентам, получающим импульсную терапию итраконазолом. 18 Однако следует также отметить, что итраконазол взаимодействует с различными лекарствами, что может привести к увеличению концентрации взаимодействующего лекарства в плазме (например, циклоспорина и метилпреднизолона) или снижению концентрации итраконазола в плазме (например, при применении противосудорожных или антимикобактериальных препаратов). агенты вводятся одновременно).

Gupta et al. 4 впервые описали эффективность пульс-терапии итраконазолом у детей препубертатного возраста с онихомикозом в 1997 году.Все 4 пролеченных пациента имели клиническое и микологическое излечение. Точно так же мы обнаружили уровень клинического излечения 94% при импульсной терапии итраконазолом у наших 17 детей. В наших исследованиях продолжительность терапии варьировала от 3 до 5 месяцев. Следует подчеркнуть, что в этом отчете ретроспективно рассматривается курс лечения наших пациентов, по крайней мере, половина из которых начала терапию до того, как были доступны рекомендации по продолжительности терапии для взрослых. Более поздние сообщения о взрослых не показали каких-либо преимуществ в увеличении продолжительности терапии онихомикоза сверх 3 месяцев, 3 , 18 , предполагая, что 3 месяца должны быть адекватной терапией у детей для лечения дерматофитной инфекции ногтей на ногах.Пульсовая терапия в течение 2 месяцев рекомендуется для ногтей на руках. Однако галлюкальные ногти на ногах растут медленнее, чем другие ногти, и рекомендуются более длительные испытания. В настоящее время предлагается провести четвертый импульс итраконазола при наличии клинических показаний через 6–12 месяцев после начала терапии. Принимая во внимание частичную реакцию на неудачу нашего 1 лечения с поражением галлюкальных ногтей, возможно, что более длительный курс лечения мог оказаться излечивающим. С другой стороны, невылеченный онихомикоз у отца и деда этого пациента мог привести к повторному инфицированию.

В дополнение к более высокому уровню клинического излечения при пульсовой терапии итраконазолом, частота рецидивов намного ниже, чем при длительной терапии гризеофульвином. В отличие от частоты рецидивов гризеофульвина у взрослых от 40% до 70%, 16 , 17 риск рецидива онихомикоза ногтей на ногах у взрослых в течение 1 года после начала терапии составляет 10,4% после 3 импульсов терапии и частоты рецидивов. онихомикоза ногтей составляет 4,9% после 2 импульсов. 18 Эта частота рецидивов у взрослых с онихомикозом аналогична частоте рецидивов у 11% пациентов, получавших тербинафин через 18–21 месяц после прекращения терапии. 19 В недавнем исследовании Gupta et al., 4 1 из 4 педиатрических пациентов, получавших импульсный итраконазол, испытал рецидив. Ни у одного из наших 16 пациентов с клиническим излечением от пульс-терапии итраконазолом не было рецидива с периодом наблюдения не менее года после начала лечения. Семейная инфекция онихомикозом, по-видимому, является ведущим фактором риска развития онихомикоза у детей препубертатного возраста, как и почти 60% наших пациентов. Этот высокий уровень семейной инфекции согласуется с другими исследованиями, в которых родители были источником от 46% до 100%. 3 , 6 , 12 Таким образом, вполне вероятно, что наши усилия по диагностике онихомикоза у членов семьи и началу сопутствующей терапии снизили риск рецидива в результате повторного инфицирования и рецидива у наших пациентов. Однако, поскольку мы не можем идентифицировать и полностью искоренить источники инфекции в непосредственном окружении пациентов, неизбежен низкий уровень рецидивов в результате повторного заражения.

В этом отчете очень высокая частота клинического излечения, клиническая безопасность и низкий риск рецидива через 1-2 года после пульсовой терапии итраконазолом убедительно доказывают, что пульс-терапия итраконазолом намного предпочтительнее длительной терапии гризеофульвином у пациентов препубертатного возраста.Недавние исследования также показали высокую эффективность и низкую частоту рецидивов аллиламинового противогрибкового агента тербинафина, который был описан при непрерывном приеме в течение до 12 недель у 19 педиатрических пациентов (в возрасте до 17 лет). 23 , 24 Тербинафин теоретически предлагает преимущество меньшего количества потенциальных лекарственных взаимодействий, но в недавнем отчете отмечалось, что тербинафин влияет на CYP2D6, цитохром P450, который метаболизирует более 35 лекарств. 25 Хотя курс тербинафина дешевле, чем курс итраконазола, рекомендации относительно непрерывного приема до 12 недель для семей сложнее.Несмотря на еще более ограниченный опыт применения флуконазола, триазол эффективно использовался у 16-летнего пациента, принимавшего через день 4 , и у 11- и 17-летних пациентов, получавших рекомендованный в настоящее время еженедельный пульсирующий режим. в течение нескольких месяцев. 26

Онихомикоз следует учитывать при обследовании препубертатных пациентов с обесцвечиванием, утолщением или аномальной текстурой ногтей, а также при проведении грибковой культуры и / или определения гидроксида калия.Доступность высокоэффективных пероральных противогрибковых препаратов требует, чтобы эта дерматофитная инфекция была выявлена ​​у детей и лечилась соответствующим образом.

Принята к публикации 22 ноября 1999 г.

Мы благодарим Johnson & Johnson, Skillman, NJ, за поддержку стоимости цветной фотографии.

Автор, ответственный за переписку: Эми С. Паллер, доктор медицины, отделение № 107, Детская мемориальная больница, 2300 Children’s Plaza, Чикаго, штат Иллинойс, 60614 (электронная почта: apaller @ nwu.эду).

2) Хаву В.Брандт HHeikkila ЧАС и другие. Двойное слепое рандомизированное исследование, сравнивающее пульсовое исследование итраконазола с непрерывным дозированием для лечения онихомикоза пальцев ног. Br J Dermatol. 1997; 136230-234Google ScholarCrossref 3. Де Донкер PGupta AKMarynissen GStoffels Фереманс Пульс-терапия итраконазолом при онихомикозах и дерматомикозах: обзор. J Am Acad Dermatol. 1997; 37969-974Google ScholarCrossref 4.Gupta А.КСиббальд RGLynde CW и другие. Онихомикоз у детей: распространенность и стратегии лечения. J Am Acad Dermatol. 1997; 36395-402Google ScholarCrossref 5.Gupta AKAdam PHofstader SL Итраконазол пероральный раствор для лечения онихомикоза. Pediatr Dermatol. 1998; 15472-474Google ScholarCrossref 6. Елевски Б. Б. Онихомикоз Trichophyton rubrum у 17-летней девочки. Cutis. 1997; 60253–254Google Scholar7.Ploysangam TLucky AW Детский белый поверхностный онихомикоз, вызванный Trichophyton rubrum : отчет о семи случаях и обзор литературы. J Am Acad Dermatol. 1997; 3629-32Google ScholarCrossref 8. Арены R Las onicomicosis: aspectos clinicos, epidiologicos, micologicos y terapeutos. Gac Med Mex. 1990; 284-89Google Scholar9.Philpot CMShuttleworth D Дерматофитный онихомикоз у детей. Clin Exp Dermatol. 1989; 14203-205Google ScholarCrossref 10. Робертс DT Распространенность дерматофитного онихомикоза в Соединенном Королевстве: результаты комплексного исследования. Br J Dermatol. 1992; 126 (Suppl 39) 23-27Google ScholarCrossref 14.Becerril-Chihu ГБазан-Мора Элопес-Мартинес RSosa-de-Martinez CRuiz-Maldonado R Как часто дерматофиты присутствуют на явно нормальных стопах детей, а не на чешуйчатых? Pediatr Dermatol. 1999; 1687-89Google ScholarCrossref 15. Кирс HLMiller ИЗ III Tinea pedis у детей препубертатного возраста: возникает ли? J Am Acad Dermatol. 1988; 19619-622Google ScholarCrossref 16. Korting HCSchafer-Korting M Является ли опоясывающий лишай unguium неизлечимым? Arch Dermatol. 1992; 128243–248Google ScholarCrossref 17. Hay RJClayton YMGriffiths WADowd PM Сравнительное двойное слепое исследование кетоконазола и гризеофульвина при дерматофитиях. Br J Dermatol. 1985; 112691-696Google ScholarCrossref 18. Гупта AKDe Doncker PScher РК и другие. Итраконазол для лечения онихомикоза. Int J Dermatol. 1998; 37303-308Google ScholarCrossref 19.Cauwenbergh GDegreef Хейканц J и другие. Фармакокинетический профиль итраконазола, вводимого перорально, на коже человека. J Am Acad Dermatol. 1988; 18263–268Google ScholarCrossref 20. Chang PLogemann H Onicomicosis par Trichophyton rubrum en un niño de 10 лет назад с итраконазолом. Dermatol Rev Mex. 1994; 38271-272Google Scholar21.Gupta AKAlexis MERoboobee N и другие. Пульс-терапия итраконазолом эффективна при лечении дерматомикоза у детей: открытое многоцентровое исследование. Br J Dermatol. 1997; 137251–254Google ScholarCrossref 22.Drake LAShear Н.А.рлетт JP и другие. Пероральный тербинафин в лечении онихомикоза ногтей на ногах: многоцентровое исследование в Северной Америке. J Am Acad Dermatol. 1997; 37740-745Google ScholarCrossref 23.Jones TC Обзор применения тербинафина (Ламизила) у детей. Br J Dermatol. 1995; 132683-689Google ScholarCrossref 24.Goulden В.Гудфилд MJ Лечение детских дерматофитных инфекций тербинафином перорально. Pediatr Dermatol. 1995; 1253-54Google ScholarCrossref 25. Абдель-Рахман SMGotschall RRKauffman RELeeder JSKearns GL Исследование тербинафина как ингибитора CYP2D6 in vivo. Clin Pharmacol Ther. 1999; 65465-472Google ScholarCrossref 26.Assaf Релевский BE Прерывистое дозирование флуконазола у пациентов с онихомикозом: результаты пилотного исследования. J Am Acad Dermatol. 1996; 35216-219Google ScholarCrossref

Онихомикоз: патогенез, диагностика и лечение

Как можно представить, лечение онихомикоза предпринималось на протяжении веков, но успех был ограничен до текущего десятилетия. Из-за того, что считалось, что причиной неприглядных поражений была внешняя причина, первыми лекарствами были средства местного действия.Местные агенты, широко используемые для лечения локализованных дерматофитных инфекций, включают имидазолы (кетоконазол, эконазол и оксиконазол), аллиламины (нафтифин и тербинафина гидрохлорид) и пиридонциклопироксоламин (18). Однако эти препараты для местного применения обычно неэффективны против грибковых инфекций ногтей из-за их неспособности проникнуть через всю ногтевую единицу и искоренить инфекцию. Только недавно, когда была оценена грибковая природа этих местно-инвазивных инфекций, были разработаны системно активные препараты от онихомикоза (7).

Нам очень повезло, что эффективность системных антимикотиков повысилась по мере роста заболеваемости серьезными системными грибковыми инфекциями. В западном мире этот рост инфицирования является следствием более широкого использования химиотерапии и лучевой терапии и роста числа случаев ВИЧ-инфекции, среди других факторов (7). Ограничения ранее применявшихся антимикотических средств — узкие терапевтические окна, лекарственно-устойчивые штаммы, длительные курсы лечения — были в значительной степени преодолены за счет использования новых препаратов (флуконазола, итраконазола и тербинафина).Кроме того, длительный период, необходимый для роста ногтя, требует более продолжительного времени лечения, что создает проблемы с соблюдением режима лечения и угрожает общей эффективности.

Ограничения традиционных противогрибковых средств Царство грибов включает более 100 000 видов дрожжей и плесени. Это эукариотические организмы с истинным ядром и ядерной мембраной, а также с клеточной стенкой, содержащей хитин. Однако именно эргостерин в клеточной стенке дрожжей и плесневых грибов составляет ахиллесову пятку грибковых клеток; все прописанные в настоящее время противогрибковые средства тем или иным образом ингибируют синтез эргостерина (рис.7). К азольным препаратам относятся старый имидазол-кетоконазол и новые триазолы итраконазол и флуконазол. Гризеофульвин, являющийся основой лечения онихомикоза на протяжении десятилетий, активен против растущих гиф, а также может влиять на синтез нуклеиновых кислот и останавливать митоз грибковых клеток в метафазе (13).

Рис. 7.

Синтетический путь биосинтеза эргостерола и ингибирования аллиламинами и имидазолами. CoA, коэнзим A. Перепечатано из ссылки 24 с разрешения издателя.

Гризеофульвин.Гризеофульвин явился многообещающим достижением в противогрибковой терапии, когда он впервые стал доступен для клинического применения почти 40 лет назад (12). Однако его эффективность при онихомикозе разочаровала, поскольку его спектр действия ограничен только дерматофитами, а для максимальной эффективности требуется более продолжительная терапия (13). Гризеофульвин оказывает фунгистатическое действие на матрицу ногтя, образуя так называемый барьер. В результате от вторгающегося организма очищается только новообразованная ногтевая пластина.Гризеофульвин не сохраняется в ногтевой пластине на терапевтических уровнях после окончания перорального приема для обеспечения длительного лечения, что приводит к необходимости продолжения лечения по мере роста ногтя — периода, который может длиться более 1 года (25 ). Плохое соблюдение режима долгосрочной терапии из-за побочных эффектов, а также медленное и неполное выведение дистрофических ногтей привело к успешному лечению от 3 до 38%, при этом часто наблюдались рецидивы инфекции (25). Кроме того, стоимость продолжительной ежедневной терапии гризеофульвином была непомерно высокой.

Гризеофульвин обычно хорошо переносится, при этом наиболее частые побочные эффекты связаны с гиперчувствительностью (кожная сыпь, крапивница; редко — ангионевротический отек и эпидермальный некролиз), которые возникают у 7% пациентов (28, 50). Редко сообщается о серьезных побочных эффектах, таких как гепатотоксичность, лейкопения, тромбоцитопения или анемия. Более частые побочные эффекты гризеофульвина включают головную боль, тошноту и светочувствительность, которые наблюдаются примерно у 8-15% пациентов.Порфирия, гепатоцеллюлярная недостаточность и чувствительность к гризеофульвину в анамнезе являются противопоказаниями к применению этого препарата. Гризеофульвин влияет на эффективность пероральных контрацептивов и снижает активность антикоагулянтов варфаринового ряда; если вводится с барбитуратами, его собственная абсорбция снижается. Действие алкоголя усиливается, если его принимать одновременно с гризеофульвином (28, 50).

Кетоконазол. Кетоконазол, разработанный в 1980-х годах, был первым перорально активным имидазолом с относительно широким спектром действия против дерматофитов, некоторых дрожжевых грибов и некоторых плесневых грибов (28, 43).Однако долгосрочное применение кетоконазола перорально при онихомикозе, которое необходимо для улучшения или излечения, ограничено возникновением побочных эффектов и значительными лекарственными взаимодействиями (28). Сообщенная частота гепатотоксичности 1 из 10 000, вероятно, занижена, и имели место летальные исходы (43). Пациенты, длительно принимающие кетоконазол, обязаны регулярно проходить функциональные пробы печени. Наблюдались потенциально серьезные лекарственные взаимодействия между кетоконазолом и лекарствами, метаболизируемыми системой цитохрома Р-450, а также другими лекарствами (варфарин, рифампин, изониазид, циклоспорин, терфенадин, цизаприд и другие).Другие побочные эффекты кетоконазола включают реакции гиперчувствительности, тошноту, рвоту, головную боль, боль в животе, зуд и лихорадку (43). Даже в отсутствие новых противогрибковых средств относительно плохие данные по безопасности и эффективности кетоконазола в долгосрочных режимах ограничивают его использование при онихомикозе.

Преимущества новых противогрибковых препаратов Сравнение некоторых ключевых характеристик старых (гризеофульвин и кетоконазол) и новых (итраконазол, флуконазол, тербинафин) противогрибковых препаратов представлено в таблице 2.Азолы и тербинафин блокируют путь синтеза эргостерола в разных точках, что влияет на эффективность и побочные эффекты этих препаратов (рис. 7). Итраконазол и флуконазол ингибируют образование эргостерина на стадии деметилирования, когда ланостерин превращается в 14-диметиланостерин. Это деметилирование зависит от активации системы цитохрома Р-450; один из атомов N в пятичленном азольном кольце связывается с гемовым железом цитохрома P-450, что приводит к ингибированию P-450-зависимого фермента 14α-деметилазы, нормальная функция которого заключается в посредничестве синтеза эргостерина ( 15).Однако, поскольку ферменты цитохрома P-450 участвуют во множестве синтетических процессов (образование тестостерона и других стероидов) и детоксикации (этанол), существует вероятность определенных обратимых побочных эффектов, связанных с инактивацией этой системы при дозах до те, которые необходимы при лечении онихомикоза кетоконазолом (24). По сравнению с кетоконазолом итраконазол и флуконазол слабее связываются с ферментами цитохрома Р-450 млекопитающих; однако эти новые препараты сохраняют высокое сродство к участкам фермента грибка P-450.Последствия этого включают снижение вероятности побочных эффектов, связанных с синтезом стероидов, и более низкий риск гепатотоксичности (24).

Таблица 2.

Характеристики пяти противогрибковых препаратов a

Аллиламины ингибируют образование эргостерина на более раннем этапе пути, чем имидазолы, в точке, где сквален превращается в эпоксид сквалена, этап, который не требует цитохрома P-450. Таким образом, не возникают побочные эффекты, связанные с действиями, опосредованными цитохромом P-450, такими как стероидогенез.Возникающее внутриклеточное накопление сквалена оказывает разрушающее действие на клеточную мембрану грибов, этап, который, вероятно, будет фунгицидным, тогда как дефицит эргостерола, вероятно, является фунгистатическим (24).

Ниже приводится краткое описание каждого агента, включая фармакокинетические данные. Поскольку противогрибковый агент должен присутствовать на инфицированном участке в терапевтических концентрациях достаточно долго, чтобы вызвать излечение, важно понимать, что эти препараты сохраняются в плазме, коже и ногтях.На рисунке 8 сравнивается стойкость гризеофульвина, кетоконазола, итраконазола, флуконазола и тербинафина в ногтевом блоке (16).

Рис. 8.

Стойкость пероральных противогрибковых препаратов в плазме, коже и ногтях. Печатается по ссылке 16 с разрешения издателя.

Флуконазол. Флуконазол, водорастворимый бис-триазол, был разработан в 1990-х годах и доступен для перорального и внутривенного применения. Флуконазол имеет высокую биодоступность (> 90%) из-за его низкой молекулярной массы и высокой растворимости в воде.Поскольку только 11% связывается с белками плазмы, большая часть принятой дозы циркулирует в свободной форме. Концентрации 1,0 мкг / мл в сыворотке достигаются после однократного приема 50 мг флуконазола, а пиковые уровни в плазме у здоровых добровольцев составляют 1,9 и 6,7 мкг / мл после доз 100 и 400 мг соответственно. Продолжение приема приводит к максимальной концентрации в плазме, которая в 2,5 раза выше, чем после однократного приема. Длительный период полувыведения (от 22 до 37 часов) позволяет принимать препарат один раз в день; полное выведение из системного кровообращения происходит в течение 1 недели.Флуконазол метаболически стабилен и практически без изменений выводится с мочой: 91% выводится с мочой и 2% — с калом. Судьба остальных 7% неизвестна. Состояние здоровья пациента может влиять на фармакокинетику флуконазола; например, пожилой возраст и почечная недостаточность связаны с увеличением t 1/2 (16).

На рис. 8 показана стойкость флуконазола в плазме, коже и ногтях. Соединение имеет ограниченное сродство к тканям, но обнаруживается в коже в течение 3 часов после начальной терапии.В ногтях диффузия из ногтевого ложа, по-видимому, является ключевым путем проникновения. В исследованиях с участием мужчин-добровольцев концентрации флуконазола в ногтях в дни 1 и 14 лечения (50 мг / день) составляли 1,3 и 1,8 мкг / г соответственно (16). Долгосрочное исследование (33) обнаружило уровни флуконазола примерно 2 мкг / г в здоровых и больных ногтях после 6 месяцев лечения. Препарат сохраняется в ногтях примерно 5 месяцев после прекращения терапии (рис. 8).

Флуконазол продемонстрировал хорошую активность против дерматофитных грибов и многих видов Candida spp.Побочные эффекты флуконазола включают головную боль, тошноту и желудочно-кишечные расстройства; это обычно нечасто. Поскольку флуконазол ингибирует ферментную систему цитохрома P-450, он имеет некоторые потенциально значимые лекарственные взаимодействия. Его не следует назначать одновременно с пероральными гипогликемическими средствами, фенитоином, циклоспорином, рифампицином, теофиллином или терфенадином. В настоящее время флуконазол не одобрен в США для лечения онихомикоза.

Исследования флуконазола при онихомикозах показывают высокие показатели излечения, но при этом требуется длительное время лечения.Например, в одном исследовании с участием 20 пациентов с онихомикозом ногтей на ногах (все 20 пациентов) и онихомикозом ногтей пальцев рук (4 пациента) 150 мг флуконазола в неделю и 40% мазь с мочевиной вводили в среднем в течение 9,3 месяцев. В конце лечения 92% пораженных ногтей были микологически вылечены, при этом 83% ногтей на ногах и 100% ногтей остались такими же при последнем контрольном посещении (45).

Два недавних плацебо-контролируемых исследования флуконазола в трех дозах (150, 300 и 450 мг) показали высокую эффективность и хорошую переносимость у пациентов с DSO.В исследовании 362 пациентов с онихомикозом ногтей на ногах, еженедельное введение флуконазола в любой из трех доз привело к клиническому успеху от 80 до 90%. Среднее время до клинического успеха составляло от 6 до 7 месяцев (56). Показатели микологического излечения через 6 месяцев составили 53, 59 и 61% для трех уровней доз, соответственно, по сравнению с 16% для плацебо (56). Частота и тяжесть нежелательных явлений были аналогичными для пациентов, получавших флуконазол и плацебо. В исследовании флуконазола при онихомикозе ногтей (21) 349 пациентов были рандомизированы и обследованы через 6 месяцев лечения.Показатели клинического излечения составили 76, 85 и 90% для пациентов, получавших 150, 300 и 450 мг, соответственно, по сравнению с 3% для пациентов, получавших плацебо. Опять же, частота нежелательных явлений была одинаковой для пациентов независимо от группы лечения, и о них сообщили 33, 39, 35 и 34% пациентов в группе 150, 300 и 450 мг и группе плацебо, соответственно. . В обоих исследованиях наиболее частым нежелательным явлением, связанным с лечением, была головная боль (о которой сообщали 6% пациентов с флуконазолом в обоих исследованиях и 2 и 8% пациентов с инфекциями ногтей на ногах и пальцах рук, соответственно).

Итраконазол. Синтетический противогрибковый триазол широкого спектра действия. Итраконазол был одобрен в 1995 году для лечения онихомикоза и доступен в форме капсул и в виде раствора для приема внутрь. Итраконазол представляет собой шаг вперед по сравнению с предыдущими методами лечения благодаря широкому спектру действия, высокому сродству к кератину (16) и фармакокинетическому профилю. Итраконазол быстро всасывается, пиковые уровни достигаются в течение 4 часов. Он подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении и имеет максимальную биодоступность при пероральном приеме около 56%.Пиковые уровни в плазме 0,127 и 0,272 мкг / мл достигаются после однократного перорального приема 100 или 200 мг соответственно. Устойчивые концентрации достигаются через 10-14 дней приема и в три-четыре раза выше, чем после однократного приема. Итраконазол имеет высокое сродство к белкам, и 99,8% циркулирующего соединения связывается с белками плазмы. Однако распределение итраконазола в тканях значительно выше, а соотношение концентрации ткани / плазмы колеблется от 1: 1 в головном мозге до 25: 1 в жире (16).Итраконазол быстро выводится из системного кровотока в течение 7-10 дней и выводится с мочой (35%) и калом (54%).

Итраконазол достигает очага инфекции в течение 24 часов после введения и может быть обнаружен в дистальной части ногтевой пластины уже через 1 месяц после начала терапии (46). Быстрая диффузия в дистальный участок ногтя указывает на то, что итраконазол проникает в ногтевой блок через ногтевое ложе, что подтверждается двукратным повышением уровня препарата в подногтевом материале ногтя, чем в дистальных кусочках ногтей пациента, получавшего этот препарат в течение 1 месяца (16 ).Ранний анализ кинетики проникновения итраконазола продемонстрировал сохранение высоких уровней препарата в ногтях рук и ног после прекращения терапии (рис.9) (53). Как видно на рис. 8, итраконазол сохраняется в ногте дольше, чем флуконазол или тербинафин, и его можно обнаружить в течение 9 месяцев (16). Средние максимальные уровни итраконазола в ногтях на ногах в двух опубликованных исследованиях составляли 149 нг / г после дозы 100 мг и 99 нг / г после дозы 200 мг; соответствующие значения уровней в ногтях составляли 111 и 80 нг / г соответственно (16).После прекращения терапии концентрация в ногтях на ногах остается повышенной дольше, чем в ногтях рук. Напротив, уровни итраконазола в плазме быстро снижаются, и соединение полностью выводится через 1 неделю после импульсной дозы (16).

Рис. 9.

Концентрация итраконазола в дистальных кусочках ногтей после лечения. Перепечатано по ссылке 53 с разрешения издателя.

Хотя изначально он показан для лечения онихомикоза, вызванного дерматофитами, итраконазол также может быть эффективным при недерматофитных инфекциях.Например, в одном исследовании участвовали 36 пациентов с онихомикозом ногтей на ногах, вызванным недерматофитными плесневыми грибами отдельно или в сочетании с дерматофитами. Пациенты получали итраконазол в виде непрерывной терапии или в режиме пульсовой терапии в течение одной недели. Через 12 месяцев наблюдения клиническое и микологическое излечение было отмечено у 88% пациентов, чьи инфекции были вызваны одной плесенью (17).

Данные нескольких клинических испытаний подтверждают эффективность итраконазола при онихомикозе (17, 38, 48). В трех многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях 214 пациентов получали итраконазол (капсулы по 200 мг один раз в день) или соответствующее плацебо в течение 12 недель; за этим последовал 9-месячный период наблюдения (29).Пациенты имели онихомикоз ногтя на пальце ноги, подтвержденный прямой микроскопией и посевом, с поражением не менее 25% всего ногтевого ложа большого пальца стопы (29). Также были включены пациенты с тотальной дистрофической болезнью ногтевого ложа. T. rubrum был наиболее частым изолированным организмом. Результаты всех трех исследований показали значительно большее улучшение у пациентов, получавших итраконазол, чем у пациентов, получавших плацебо. Средняя оценка тяжести, оценка исследователя, оценка клинического успеха, средняя длина непораженного ногтя, средний рост ногтя и показатели микологического излечения были значительно выше в группе итраконазола.Клинический успех был достигнут у 65% пациентов, получавших итраконазол, по сравнению с 3% пациентов, получавших плацебо, в то время как микологическое излечение было достигнуто у 54 и 6% пациентов, соответственно. Частота рецидивов среди пациентов, получавших итраконазол, составила 21%; поскольку ни один из пациентов, получавших плацебо, не достиг общего успеха, невозможно было рассчитать частоту рецидивов для этой группы. Однако трудно определить, был ли рецидив результатом повторного заражения или рецидива исходной инфекции, поскольку молекулярное штамм-типирование патогенов не проводилось.

Данные исследований фармакокинетики итраконазола в ногтях были использованы для разработки оптимальных стратегий дозирования для лечения онихомикоза (17). Из-за его быстрого проникновения в ноготь и длительного нахождения в ногте после отмены препаратов курс лечения итраконазолом может быть сокращен только до недельных интервалов. Более короткие режимы дозирования имеют преимущества с точки зрения стоимости и большей вероятности того, что пациенты будут соблюдать лечение, по сравнению с более длинными схемами (49).Следовательно, итраконазол оценивался в режимах прерывистого дозирования или «пульс-терапии». Пульсовая терапия итраконазолом состоит из дозирования в течение 1 недели (пульс) в месяц в течение определенного количества месяцев (17, 49). Примеры схем, безопасность и эффективность которых оценивалась в рандомизированных исследованиях, включают трех- и четырехкратный режим с дозами 200 мг итраконазола два раза в день (17), трехкратный режим только с 200 мг итраконазола два раза в день. (38) и двухкратный импульсный режим с 200 мг итраконазола два раза в день (49).

Двухимпульсный режим был оценен в рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании 73 пациентов с онихомикозом ногтя, подтвержденным прямой микроскопией и посевом. Пациенты получали итраконазол по 200 мг два раза в день или плацебо в течение первых 7 дней каждого месяца в течение двух месяцев подряд. Пациенты наблюдались в течение дополнительных 19 недель (общее время исследования 24 недели). Значительно больше пациентов, получавших итраконазол, чем пациентов, получавших плацебо, достигли клинического успеха (77 против 0%), микологического успеха (73 против 13%) и общего успеха (68 против 0%) во время исследования, и ни у одного пациента, получавшего итраконазол, не наблюдалось клинический или микологический рецидив во время наблюдения.

Итраконазол обычно хорошо переносится, менее 7% лечившихся дерматологических пациентов сообщают о побочных эффектах. Наиболее частые побочные эффекты относятся к категории неприятных побочных эффектов, таких как тошнота, желудочно-кишечные расстройства и головная боль. Печеночные реакции встречаются редко. Поскольку он ингибирует ферментную систему цитохрома P-450, итраконазол не следует принимать с терфенадином, астемизолом, симвастатином, ловастатином, мидазоламом, триазоламом или цизапридом (42). Кроме того, для препаратов с узкими терапевтическими окнами, таких как кумарин, может потребоваться мониторинг плазмы.

Тербинафин. Аллиламиновое противогрибковое средство тербинафин эффективно против дерматофитов и некоторых плесневых грибов, но имеет меньшую активность при инфекциях C. albicans . Он сильно липофилен и хорошо распределяется по коже, жировой ткани и ногтям. Он прочно связывается с белками плазмы, но также имеет высокое сродство к тканям. Тербинафин при пероральном приеме хорошо всасывается, при этом абсорбируется от 70 до 80% принятой дозы. Максимальные уровни тербинафина достигаются в течение 2 часов. Тербинафин подвергается интенсивному метаболизму в печени, при этом выводится преимущественно (> 70%) с мочой.Максимальные уровни в плазме после однократного перорального приема 250 или 500 мг тербинафина составляют 0,9 и 1,7-2,0 мкг / мл соответственно. Стабильные уровни достигаются через 10–14 дней лечения, а низкие уровни тербинафина в плазме можно измерять в течение 6 недель после прекращения терапии (16).

Тербинафин, по-видимому, диффундирует в ногтевую пластину через ногтевое ложе и матрицу ногтя, о чем свидетельствует его появление в дистальных срезах ногтей через 7 дней после введения (16). Поскольку концентрация тербинафина в ногте не увеличивается во время лечения, вероятно, что лекарство проникает как через ногтевое ложе, так и через матрикс ногтя, а не за счет включения в клетки матрикса (16).Терапевтические уровни тербинафина могут быть обнаружены в ногтях в течение 6 месяцев после прекращения лечения (28).

Тербинафин, вводимый в течение 12 месяцев, первоначально показал эффективность излечения до 80% при дерматофитных инфекциях ногтей на ногах (34) с частотой рецидивов 20% и минимальными побочными эффектами. Поскольку в этих исследованиях наблюдалось микологическое излечение, более короткое время лечения оценивалось в последующих исследованиях. В одном исследовании 250 мг тербинафина или плацебо в день вводили 85 пациентам с микологически подтвержденным дерматофитным онихомикозом ногтей на ногах (75 пациентов) или ногтей (10 пациентов) в течение 12 недель с долгосрочным наблюдением. 36 недель.Результаты для инфекций ногтей на ногах показали, что уровень микологического излечения при последующем наблюдении составил 82% среди пациентов, получавших тербинафин, и 12% среди пациентов, получавших плацебо (34). Показатели излечения от инфекций ногтей при последующем наблюдении составили 71% у пациентов, получавших тербинафин. Все результаты показали статистически значимое преимущество тербинафина над плацебо. Другие исследования пришли к выводу, что оптимальным является 12-недельный период лечения (62).

Еще более короткая схема лечения была оценена в недавнем рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 152 пациентов с онихомикозом ногтей на ногах, из которых 25 также имели онихомикоз ногтей (62).Сравнивались две схемы по безопасности и эффективности: одна с 250 мг тербинафина в день в течение 6 недель, а другая с 250 мг тербинафина в день в течение 12 недель (60). Пациентов оценивали через 6, 12, 18, 24 и 36 недель после начала исследования; участники 6-недельной группы получали таблетки плацебо в течение последних 6 недель исследования (60). Частота клинического ответа на инфекции ногтей на ногах (нормальный рост ногтей более 4 мм, сумма признаков и симптомов) была одинаковой для двух групп лечения. Однако общая эффективность, представленная переменной «излечения», которая учитывала как клинические, так и микологические результаты, не была эквивалентной в двух группах; у пациентов, получавших 6-недельное лечение, общий показатель излечения составил 45.9%, в отличие от тех, кто получил 12 недель лечения, у которых общий показатель излечения составил 58,9%. Небольшое количество пациентов (25 пациентов) также страдали онихомикозом ногтей. Все эти пациенты в группе 6-недельного лечения показали значительное улучшение на 24-й неделе. Авторы пришли к выводу, что лечение тербинафином продолжительностью 6 недель недостаточно для излечения онихомикоза ногтей на ногах, хотя онихомикоз ногтей, по-видимому, хорошо реагирует на такой режим. В настоящее время рекомендуемая продолжительность лечения 250 мг тербинафина в день составляет 6 недель при инфекциях ногтей и 12 недель при инфекциях ногтей на ногах (47a).

Тербинафин оценивался у 65 пациентов с онихомикозом, вызванным недерматофитами (подтверждено посевом C. albicans , C. parapsilosis или S. brevicaulis ) при схеме приема 250 мг тербинафина в день в течение длительного времени. как 48 недель. Результаты показали, что показатели клинического излечения от болезни, вызванной тремя микроорганизмами, составили 54, 63 и 37% соответственно; Показатели микологического излечения для C. albicans и C. parapsilosis составили 70 и 85% соответственно.Однако о нежелательных явлениях сообщили 43% пациентов (47). Тербинафин также оценивался в рандомизированном исследовании 118 пациентов с дерматофитным онихомикозом и вторичной колонизацией недерматофитными плесневыми грибами или дрожжами. Пациенты получали 250 мг тербинафина в день в течение 12 недель или, при необходимости, еще 12 недель, начиная с 28 недели после начала лечения. Общий уровень микологического излечения 94% наблюдался к 48 неделе; 80% пациентов оставались микологически отрицательными через 2 года наблюдения (32).

Профиль безопасности тербинафина в целом благоприятный, при этом большинство побочных эффектов классифицируются как незначительные. Клинически значимые лекарственные взаимодействия ограничиваются циметидином и рифампицином. Наиболее частые побочные реакции включают головную боль, желудочно-кишечные симптомы, аномалии печеночных тестов и сыпь (47a). Помимо неприятных побочных эффектов, аналогичных побочным эффектам, связанным с итраконазолом, при применении тербинафина сообщалось о других побочных эффектах, включая холестаз (23), сыпь (36), нарушение вкуса (19), возможное нарушение зрения (35) и гематологические нарушения (19).

Онихомикоз

Что такое онихомикоз?

Грибковые инфекции ногтей, или онихомикоз, чаще встречаются на ногтях ног, чем на ногтях рук. Онихомикоз, как правило, передается в семье из-за наследственной тенденции, но не все подвержены этому заболеванию. Это редко встречается у детей, если один или оба родителя не инфицированы.

Как диагностируется онихомикоз?

Дерматолог может взять образцы ногтя, чтобы правильно определить и лечить проблему.Соскоб ногтя обрабатывают химическим веществом KOH, которое позволяет исследовать его под микроскопом. Иногда соскоб из-под ногтя можно использовать для культивирования материала, чтобы увидеть, что растет, и идентифицировать его. Другие состояния, такие как псориаз ногтей или аллергические реакции на лак для ногтей, отвердители или акриловые ногти, могут выглядеть как грибковые инфекции, но это не так. Эти тесты помогают поставить правильный диагноз.

Грибковая инфекция ногтей также важна для людей с другими заболеваниями, такими как диабет, и у тех, у кого подавлена ​​иммунная система.Пациенты с ВИЧ-положительным статусом, больные СПИДом, больные раком, особенно те, кто принимает противораковые препараты, а также пациенты с трансплантатами, которые также принимают препараты, подавляющие иммунную систему, должны лечиться, чтобы предотвратить проблемы со здоровьем в будущем.

Как лечится онихомикоз?

Можно использовать противогрибковые кремы, лосьоны, гели и лаки местного действия, однако они плохо проникают в ноготь.

Используются пероральные препараты, такие как итраконазол, тербинафин и флуконазол, и может потребоваться контроль с помощью анализов крови.Их обычно избегают пациентам с проблемами печени, такими как гепатит, и не назначают беременным или кормящим женщинам. Эти новые внутренние методы лечения очень безопасны при наблюдении дерматолога. В общем, грибок пальцев ног и ногтей требует приема таблеток, за исключением очень легких случаев.

Обработка или удаление инфицированной части ногтя может повысить эффективность лечения. Растворение или удаление ногтя хирургическим путем, если ноготь толстый и деформированный, может быть полезным в некоторых ситуациях и используется только при очень серьезной инфекции.

Рецидив и профилактика

  • Держите ногти на ногах коротко, чтобы свести к минимуму травмы или травмы.
  • Носите подходящую обувь и чередуйте обувь.
  • Используйте противогрибковый крем для ног, чтобы предотвратить грибковое поражение стопы (стопы спортсмена).
  • Используйте противогрибковый порошок, чтобы контролировать потоотделение, которое может способствовать развитию грибковых инфекций ног.
  • Лечите грибок ногтей, чтобы избежать осложнений, особенно у диабетиков и людей с ослабленным иммунитетом.
  • Убедитесь в правильности диагноза, посетив дерматолога.
  • Тщательно вымойте и высушите ноги.
  • Не делитесь клипсами и файлами.
  • Очистите все ножные инструменты спиртом.
  • Не ходите босиком в общественных местах, таких как раздевалки и бассейны.
  • Никогда не носите чужую обувь.
  • Не носите теннисную обувь как обычную обувь.
  • Носите внешнюю обувь для работы вне дома.
  • Еженедельно наносите на обувь противогрибковые спреи и порошки.

    No related posts.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *