симптомы, причины развития механической желтухи, дренаж желчных протоков

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах.  Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Чем опасна механическая желтуха?

Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л.  Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию в крови на короткое время, единственным способом снизить его концентрацию является восстановление оттока желчи из печени.

Запись на консультацию круглосуточно

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

• наружное  — при котором вся желчь отводится только наружу;
• и наружно-внутреннее  — при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Отзыв о лечении механической желтухи в Европейской онкологической клинике

Запись на консультацию круглосуточно

Каковы результаты  дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В Европейской онкологической клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Направление эндобилиарных вмешательств курирует (и выполняет операции) ведущий в России и СНГ специалист в этой области, руководитель Центра Рентгенохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Сергей Анатольевич Капранов, обладающий самым большим персональным опытом эндобилиарных операций, дважды удостоенный Премии Правительства России в области науки и техники именно за разработку методов лечения механической желтухи опухолевой этиологии. 

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

прогноз для жизни, лечение, причины и симптомы

Заметное пожелтение кожных покровов – это опасный признак. При возникновении подобного симптома необходимо срочно отправляться к врачу. Это обусловлено тем, что желтухой сопровождаются опасные заболевания. Большинство из них лечат только хирургическим методом.

Механическая желтуха – это патологическое состояние, которое возникает вследствие нарушения оттока желчи из-за механических препятствий. По этой причине билирубин и уробилин (желчные пигменты) проникают в кровоток, как следствие, кожа и видимые слизистые оболочки окрашиваются в жёлтый цвет. Такой вариант желтухи ещё называют обтурационной, подпеченочной, ахолической, резорбционной.

Основные сведения, статистика

Многие пациенты не знают, что такое обтурационная желтуха. Эта патология является осложнением многих заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта (желчные протоки, сфинктеры, регулирующие отток печеночного секрета). При заболевании кожа и слизистые становятся жёлтыми, темнеет моча, кал, наоборот, становится светлым, появляется зуд, боль в животе. Эти симптомы возникают из-за того, что билирубин в крови повышается. Чем выше уровень желчного пигмента, тем тяжелее состояние пациента.

При механической желтухе на фоне рака протоки заблокированы опухолью

Важно. Если желчные протоки заблокированы, то концентрация билирубина повышается каждый раз на 30–40 мкмоль/ч.

Довольно актуален вопрос о том, заразна ли подпеченочная желтуха. Как утверждают медики, патология не может передаваться от человека к человеку, так как она возникает не из-за вируса, а вследствие нарушения вывода желчи. Заразиться можно только при вирусной желтухе, которая возникает на фоне гепатита А или В. Исходя из этого, механическая желтуха не передается через кровь, слюну и т. д.

Справка. Механизм передачи вирусного гепатита А фекально-оральный. Он реализуется с помощью водного, бытового и пищевого путей передачи. Заражение гепатитом В происходит через кровь или другие биологические жидкости.

Ахолическая желтуха опасна, так как во время патологии могут возникнуть следующие осложнения: функциональная недостаточность печени, почек, гнойное воспаление желчных путей. При отсутствии грамотной терапии могут развиться следующие последствия: билиарный сепсис (гнойное воспаление), билиарный цирроз. Также возможно такое осложнение, как абсцесс печени холангиогенный (инфицирование желчных путей).

Справка. У взрослых в 29% случаев механическая желтуха (МЖ) возникает на фоне ЖКБ, в 67% – вследствие злокачественных образований. Нередко у младенцев патологию провоцируют врождённые пороки развития желчевыводящих протоков. У женщин чаще выявляют МЖ, чем у мужчин.

Факторы развития

Медики досконально изучили причины механической желтухи, их разделяют на 5 групп:

• Врождённые патологии развития билиарного тракта у новорожденных. Гипоплазия характеризуется недоразвитием и равномерным сужением желчных протоков (ЖП), а билиарная атрезия – их непроходимостью или отсутствием.
• Доброкачественные новообразования билиарного тракта и поджелудочной железы, которые провоцирует желчнокаменная болезнь: дивертикулы (выпячивания) 12-перстной кишки и стеноз фатерова сосочка, стриктуры ЖП (сужение вследствие образования рубцовой ткани), кисты, фиброзно-склеротический панкреатит, склерозирование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
• Сужение магистральных желчных путей после операции, которое возникает после повреждения ЖП или неправильного хирургического закрытия ран.
• Злокачественные образования органов гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной системы. Чаще всего синдром механической желтухи развивается вследствие рака желчного пузыря, поджелудочной железы, фатерова сосочка или при наличии вторичных очагов опухоли в печени.

Механическая желтуха у новорожденных возникает вследствие патологий развития билиарного тракта

Справка. Иногда МЖ провоцирует опухоль Клацкина, которая образуется вследствие мутации эпителиальных клеток, входящих в состав ЖП.

Нередко патология является следствием склерозирующего холангита или врождённых аномалий структуры печени и желчных ходов. Заболевание имеет скрытое течение, поэтому часто его диагностируют, когда полное излечение уже невозможно.

Редкие причины обтурационной желтухи – это язва 12-перстной кишки и острый аппендицит.

Поступление желчи в 12-перстную кишку уменьшается вследствие продвижения камней в ЖП. Калькулёзный холецистит (ЖКБ), при котором конкременты образуются в протоках, возникает реже. Они проникают в холедох (общий желчный проток) и провоцируют приступ желчной колики. ЖП закупоривается, когда крупный конкремент не может пройти через него.

Справка. МЖ в 37% случаев возникает при раке головки поджелудочной железы, чуть реже – вследствие новообразований в магистральных желчных ходах.

Симптомы

Медики выделяют общие признаки патологии:

• ноющая, тупая боль в эпигастрии и правом боку;
• тёмно-коричневая моча, светлые, жидкие каловые массы;
• желтушность кожи, а также слизистых оболочек, со временем наружные покровы постепенно приобретают сероватый оттенок;
• зуд на коже;
• тошнота, извержение рвотных масс;
• уменьшение аппетита, снижение веса;
• лихорадка;
• иногда на веках появляются чётко очерченные образования желтого цвета, которые выступают над кожей;
• гепатомегалия (увеличивается печень).

Иногда желтуха проявляется светло-жёлтыми образованиями на веках

Когда желчные протоки закупориваются камнями, возникают следующие симптомы: резкая боль в правом подреберье, которая иногда иррадиирует в грудную клетку, желтуха (через несколько дней после ослабления боли), при ощупывании области желчного пузыря возникает болезненность, непроизвольная задержка дыхания и т. д.

МЖ при раке поджелудочное железы, фатерова сосочка проявляется тупой болью (особенно при пальпации), гепатомегалией, снижением аппетита, зудом на коже. Размеры печени увеличиваются из-за того, что она переполняется желчью и воспаляются желчевыводящие протоки.

Сильный зуд появляется ещё до проявления желтухи, его невозможно устранить различными лечебными средствами. Пациент расчесывает кожу, как следствие, появляются мелкие кровоизлияния. Снижение массы тела характерно для желтухи, которая развилась на фоне онкологии.

Справка. Подпеченочная желтуха, связанная с инфекцией ЖП, проявляется повышенной температурой. Желтуха на фоне вирусных гепатитов сопровождается понижением температуры тела.

Диагностические мероприятия

Установить диагноз, если у пациента запущенная стадия рака, не тяжело, так как опухоль легко прощупывается. Но на начальных этапах холестаза это тяжело, так как отсутствуют выраженные симптомы. Лабораторные анализы малоэффективны для раннего выявления обтурационной желтухи. Это обусловлено тем, что концентрация билирубина, холестерина, активность печеночных ферментов повышается при снижении оттока желчи и нарушении её поступления в 12-перстную кишку, а также вирусном гепатите.

УЗИ поможет выявить камни в расширенных протоках, очаговые поражения ткани

Для определения МЖ применяются следующие методы диагностики:

• УЗИ помогает обнаружить расширенные протоки, камни в них, очаговые поражения печеночной ткани.
• Гипотоническая дуоденография – это рентгенологическое исследование 12-перстной кишки, которое проводят после введения раствора бария сульфата и воздуха через катетер. Применяется для выявления признака Фротсберга (деформация вогнутого контура нисходящего отдела 12-перстной кишки в виде перевёрнутой цифры 3) и дивертикулов 12-перстной кишки. Признак Фротсберга свидетельствует об индуративном панкреатите или злокачественном образовании поджелудочной железы с вторичными очагами в 12-перстную кишку.
• Ретроградная холангиопанкреатография – это метод, который сочетает эндоскопию с рентгеноскопическим исследованием. Применяется при подозрении на блокаду фатерова сосочка. Во время процедуры в желчный проток вводят контрастный раствор через специальную трубку и делают серию снимков. С помощью РХПГ можно выявить мелкие новообразования, провести цитологическое и гистологическое исследование эпителиальных тканей, а также содержимого желчного протока.

Справка. РХПГ считается высокоинформативным методом, однако он инвазивный, поэтому существует риск опасных осложнений.

• С помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХ) можно получить больше информации о характере обтурации. Этот метод применяют при закупорке ЖП у ворот печени. Процедуру проводят под местной анестезией и с применением УЗИ, тогда сквозь кожу и печеночную ткань вводят тонкую иглу с контрастным раствором. ЧЧХ грозит более высоким процентом осложнений, чем РХПГ (внутреннее кровоизлияние, истекание желчи, перитонит).
• Радиоизотопная диагностика – это метод исследования с применением соединений, меченных радиоактивными изотопами. Назначается для выявления новообразований и паразитных заболеваний печени, например, альвеококкоз, когда другим методом определить блокаду желчных путей тяжело.
• Лапароскопия – это современный эффективный метод диагностического исследования и хирургического лечения. Она применяется, когда другие инструментальные исследования оказались малоэффективными. Лапароскопию проводят при обнаружении вторичных очагов опухоли, чтобы выявить степень поражения печени при паразитарных заболеваниях и т. д.

Инструментальные методы применяют для выявления причин МЖ у взрослых и детей.

Дифференциальная диагностика поможет отличить обтурационную желтуху от других видов патологии:

Симптомы, лабораторные показатели	Механическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Цвет кожи	Жёлто-зелёный	Жёлто-оранжевый с красным оттенком	Лимонно-жёлтый
Степень выраженности	От умеренной до ярко выраженной	Умеренная	Умеренная
Зуд на коже	Интенсивный	Отсутствует	Отсутствует
Боль справа под рёбрами	Частая, интенсивная	Редкая, слабо выраженная	Отсутствует
Тяжесть в правом подреберье	Отсутствует	На начальном этапе заболевания	Нет
Гепатомегалия	Иногда присутствует	Присутствует	Отсутствует
Спленомегалия	Отсутствует	Присутствует	Нет
Оттенок мочи	Тёмный	Тёмный	Нормальный
Цвет фекалий	Светлый	Светлый	Нормальный или тёмный
Уробилиноген в моче	Нет (при полной закупорке)	На ранней стадии отсутствует, а потом может повышаться	Резкое повышение
Билирубин в крови	Повышен уровень прямого билирубина	Нормальный	Нормальный
Концентрация щелочной фосфатазы	Повышена	Нормальная	Нормальная
АлАТ, АсАТ крови	Незначительно повышен при длительной желтухе	Повышен уровень	Нормальный уровень

Макроскопическая картина при МЖ: кожные покровы, слизистые и серозные оболочки окрашены в жёлтый оттенок. Единственный орган, который не меняет цвет, – это головной мозг.

Консервативное лечение

Лечение механической желтухи нужно проводить после выявления первых же симптомов. Первостепенная задача врачей – это устранение застоя печеночного секрета. Для этой цели используют следующие препараты:

• Гепатопротекторы: витамины группы В, Эссенциале, Силимарин, Гепабене, Урсодезоксихолиевая кислота. Эти препараты защищают печень от влияния токсинов, восстанавливают её структуру.
• Чтобы стимулировать обмен веществ, используют Пентоксил, Метилурацил.
• Аминокислоты снижают интоксикацию при гипербилирубинемии: Глютаминовая кислота, Метионин.
• Гормональные препараты (Преднизолон). Для предупреждения появления дефектов слизистой ЖКТ и обострения язвы применяют Ребапразол.
• Чтобы улучшить печеночное кровообращение, используют Росорбилакт, Реополиглюкин, Неорондекс.
• Антибактериальные препараты помогают справиться с вторичной инфекцией: Ампициллин, Имипенем.

Для лечения желтухи применяют различные препараты

Викасол помогает предупредить кровотечения. При необходимости проводят плазмаферез (очистку крови), а также применяют энтеросорбенты для очищения организма от токсинов.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство необходимо для того, чтобы устранить механическое препятствие в ЖП, понизить давление, восстановить отток желчи. Чтобы достичь этой цели, могут назначить радикальную операцию с разрезами или проколами брюшной стенки или малоинвазивные эндоскопические манипуляции.

Чаще всего вылечить механическую желтуху можно хирургическим методом

В зависимости от причины, которая спровоцировала механическую желтуху, применяют следующие хирургические методы:

• Стенирование или дренирование желчных путей – это эффективный метод лечения, который помогает восстановить ток желчи при обтурации билиарной системы. Во время процедуры устанавливается стент или дренаж в участок сужения ЖП, после чего восстанавливается отток желчи.
• Лапароскопическая холецистэктомия – это операция, во время которой удаляется тело желчного пузыря вместе с камнями через небольшие отверстия в брюшной стенке. Этот метод наиболее эффективен при калькулёзном холецистите.
• Эндоскопическая папилломосфинктерия – это хирургическое вмешательство, во время которого рассекается специальным инструментом (папиллотом) фатеров сосочек для нормализации желчеоотока.
• Во время холедохолитотомии хирург удаляет камни из желчных протоков, чаще всего из холедоха (общий желчный проток).
• Частичная гепатэктомия – это операция, во время которой удаляется одна или несколько долей печени, поражённой патологическим процессом.

Справка. При раке удаляется не только поражённый орган, но и размещённые рядом лимфатические узлы, другие органы или их фрагменты.

На поздней стадии онкологических заболеваний, когда хирургическое лечение уже неэффективно, проводят паллиативную терапию. Она помогает продлить жизнь пациента и облегчить его состояние. Для этого врач создаёт искусственные соустья между желчными ходами и 12-перстной кишкой.

Диета

Во время лечения обтурационной желтухи пациент должен соблюдать правила питания. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на органы пищеварительного тракта. А после хирургического вмешательства диета нужна, чтобы быстрее восстановить организм.

При механической желтухе необходимо соблюдать диету

Больной должен пить не менее 1,5 л жидкости, чтобы снизить негативное влияние токсинов на почки, очистить кровь от билирубина. Для удовлетворения энергетических потребностей можно употреблять напитки, которые содержат углеводы, например, сладкий некрепкий чай, компот, раствор глюкозы. Это необходимо, чтобы нормализовать метаболические процессы и разгрузить печень.

Когда состояние пациента после операции немного улучшится, диету можно расширить. Для этого рацион пополняют овощными супами, кашами на молоке, соками. Важно следить за температурным режимом пищи. Оптимальный вариант – блюда комнатной температуры. Запрещено употреблять продукты с истёкшим сроком годности.

Чуть позже меню дополняют мясом, рыбой (нежирные сорта), которые рекомендуется варить или готовить на пару. Мясные или рыбные блюда можно подавать с кашами.

Важно. Чтобы пища лучше усваивалась и не перегружала органы ЖКТ, продукты перед приготовлением тщательно обрабатывают, а также измельчают.

Блюда разрешено дополнять минимальным количеством растительного или сливочного масла.

Когда состояние пациента стабилизируется, он может дополнить рацион кисломолочными продуктами с низким процентом жирности, вчерашним или подсушенным в духовке хлебом.

Прогноз и профилактические меры

Исход заболевания, вызвавшего обтурационную желтуху, зависит от времени лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача. В большинстве случаев полностью восстановить здоровье не получается из-за того, что нарушается обмен солей и присутствуют заболевания с хроническим течением. Однако существенно улучшить состояние удаётся многим.

Если пациент вовремя обратился к врачу, то прогноз при механической желтуже благоприятный

Прогноз жизни при МЖ на фоне онкологических заболеваний не такой благоприятный. Это обусловлено тем, что полностью удалить новообразование довольно тяжело. Пациенту придётся пережить операцию (и, возможно, не одну), что грозит дополнительными осложнениями.

Таким образом, механическая желтуха – это повод срочно обратиться к врачу. Заниматься самолечением настоятельно не рекомендуется, так как пациент может только ухудшить своё состояние и потерять драгоценное время. Важно посетить врача, который проведёт всестороннюю диагностику, выявит причину желтухи. При соблюдении правил лечения у больного есть шансы на полное выздоровление.

albur.ru

Механическая желтуха

Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.

Механическая желтуха

Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КОД ПО МКБ-10
К83.1. Закупорка жёлчного протока.

Эпидемиология

ЖКБ — наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.

Скрининг

Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).

Классификация

Причины обтурации желчевыводящих путей:

• Доброкачественные заболевания (80%):
  — холедохолитиаз;
  — холангит;
  — стеноз большого дуоденального сосочка;
  — острый папиллит;
  — полипы большого дуоденального сосочка;
  — панкреатит;
  — рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;
  — околососочковые дивертикулы;
  — редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
• Злокачественные новообразования (20%):
  — поджелудочной железы;
  — большого дуоденального сосочка;
  — жёлчных протоков;
  — печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

• полная,
• неполная,
• интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

• лёгкая,
• средняя,
• тяжёлая.

Этиология

Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи — холедохолитиаз, реже — «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.

Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).

При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.

Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.

При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.

Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.

Клиническая картина

Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.

Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.

Диагностика

Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.

С.Т. Шаповальянц

medbe.ru

Основы лечения механической желтухи

Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе — ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.

На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар.

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, главным образом направленной на профилактику печёночной и почечной недостаточности. При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 1).

При наличии в момент поступления печёночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени, — кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.

Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжёлых случаях внутрипечёночного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.

Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.

Таблица 1

Оценочные критерии точности и степени тяжести печеночной недостаточности

Критерии	Стадии печеночной недостаточности
	I — легкая	II — средняя	III — тяжёлая
Длительность желтухи	До 7 дней	7-14 дней	Более 14 дней
Энцефалопатия	Нет	Снижение аппетита, адинамия, бессонница	Отсутствие аппетита, выражен­ная адинамия, инверсия сна, эйфория
Гемодинамика	Стабильная	Стабильная	Артериальная гипотензия
Диурез	Достаточный	Достаточный	Снижен
Концентрация билирубина, мкмоль/л	До 100	100-200	Более 200
Концентрация мочевины	Не изменена	Не изменена	Повышена
Альбумино-глобулиновый коэффициент	Более 1,2	1,2-0,9	Менее 0,9
Нарушение погло­тительно-выделительной функции гепатоцитов (радиогепатография, Тmax, мин) Норма — до 25	До 50	50-60	Более 60
Снижение печёноч­ного кровотока	На 25-30%	На 30-50%	Более 50%

В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.).

Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипечёночные жёлчные ходы, что вызывает тяжёлую системную воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Всё это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Виды желтухи — лечение механической, печеночной и надпочечной желтухи в клинике СОЮЗ

Подпеченочная (механическая) желтуха

Подпеченочная (механическая) желтуха у взрослых развивается из-за нарушения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку по причине сужения желчных протоков.

Сужение может развиться по разным причинам:

• наличие камней в общем желчном протоке
• наличие опухолей поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря
• паразиты
• рубцовые изменения (часто возникают после операций)
• атрезия или гипоплазия желчных путей (аномалия развития, приводящая к недоразвитию тканей)
• холангиокарцинома (злокачественная опухоль желчных протоков)
• добро­качественное сужение протоков

Доб­рокачественные сужения протоков и холангио­карцинома (злокачественная опухоль) могут также являться причиной поражения протоков при первичном склерозирующем холангите (хроническом прогрессирующем поражении желчных протоков).

Основные симптомы механической желтухи: окрашивание кожи, слизистой и склер глаз в желтый цвет с зеленоватым оттенком, повышение температуры, кожный зуд.

В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (двенадцатиперстной кишки, печени с желчными протоками и желчным пузырем, поджелудочной железы). Это неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой, среди которых преобладают люди пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которая прямо влияет на степень тяжести течения заболевания, приводя к довольно высокой летальности при механической желтухе.

Лечение механической желтухи

При механической желтухе, обусловленной доброкачественными процессами, основной проблемой является наличие камней в общем желчном протоке, которые мешают нормальному оттоку желчи. Камни могут периодически вызывать закупорку желчных путей, что проявляется желчными коликами, воспалением желчных протоков (холангитом), панкреатитом или механической желтухой.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Сегодня большое распространение в решении проблемы восстановления нормального движения желчи получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

Для выполнения ЭПСТ необходимо иметь точное представление о характере препятствия (размеры, количество и расположение камней, протяженность сужения желчного протока). Немаловажную роль играет соотношение размеров камней и ширина желчных протоков ниже уровня закупорки, так как при больших размерах камней (выше диаметра нижележащего протока) необходимо выполнять их дробление (литотрипсию).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить около 90% камней, расположенных в желчном протоке.

Не менее актуальна проблема лечения механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы. Данное осложнение встречается практически у всех больных со злокачественными образованиями в этой зоне: из-за сдавливания или закупорки просвета желчевыводящих путей.

К сожалению, не многим пациентам со злокачественными образованиями гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы можно выполнить радикальное лечение.

Как правило, больным с механической желтухой, вызванной нарушением оттока желчи злокачественными новообразованиями, выполняются паллиативные вмешательства, направленные на снижение уровня холестаза (недостаточность поступления желчи).

Выделяют следующие методы лечения механических желтух:

Открытые:

• наложение холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозы

Малоинвазивные:

• наружно-внутреннее дренирование
• стентирование
• наружное дренирование желчных протоков

В настоящее время все больше внимания уделяется антеградным (чрезкатетерным) вмешательствам при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Различают две методики лечения механических желтух:

• двухэтапная (при помощи стилет-катетера Лундерквиста)
• одноэтапная (при помощи иглы Чиба)

Методика двухэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии при помощи стилет-катетера Лундерквиста заключается в выполнении пункции печени из правого бокового доступа.

При помощи введенного рентгенконтрастного вещества и под контролем электроннооптического преобразователя выполняется пункция визуализированного желчного протока стилет-катетером Лундерквиста. После удаления стилета и убеждения в том, что из катетера оболочки поступает желчь, вводится специальный проводник, который проводится до места, где сужается проток. Производится формирование внутрипеченочного канала, устанавливается постоянный катетер и, после рентгенконтроля положения катетера, выполняется его фиксация к коже.

При методике одноэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии осуществляется тонкоигольчатая пункция внутрипеченочного желчного протока иглой Чиба. Проводник Лундерквиста проводится через просвет иглы до места сужения протока. Игла удаляется, на проводник нанизывается обменный катетер с вставленной в него металлической трубкой, которая проводится до стенки пунктированного протока. Через катетер в просвет протока вводится проводник до места сужения и выполняется расширение внутрипеченочного канала. После установления постоянного катетера проводится рентгенографическое исследование с целью контроля его положения, и катетер фиксируется к коже.

Для улучшения качества жизни больного после купирования давления в протоках, выполняется восстановление просвета желчных протоков (реканализация).

Существуют следующие способы реканализации желчных протоков:

• катетерное внутреннее дренирование
• эндопротезирование
• формирование компрессионных протоково-кишечных анастомозов с помощью магнитных элементов
• формирование билиогастрального анастомоза.

Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе

Различают:

• одномоментное
• отсроченное

Одномоментное внутреннее дренирование желчных протоков проводится только в том случае, если при выполнении наружного дренирования удалось завести проводник за уровень сужения протока. В противном случае выполняется отсроченное внутреннее дренирование после купирования недостаточного поступления желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования желчных протоков.

Отсроченное внутреннее дренирование выполняется, как правило, через 10 суток после адекватного наружного дренирования.

Эндопротезирование желчных протоков

Выполняется с целью восстановления естественного тока желчи в желудочно-кишечном тракте. Выполнение эндопротезирования возможно лишь при прогнозируемой продолжительности жизни больного не более 6 месяцев, ввиду неизбежной закупорке просвета эндопротеза после 6 месяцев с момента установки стента.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

Операция проводится:

• для устранения недостаточности поступления желчи при закупорке дистальных отделов общего желчного протока
• для уменьшения давления внутри желчного пузыря при остром холецистите у лиц старческого возраста и у больных с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальное оперативное лечение.

Микрохолецистостомия по методу Сельдингера

На коже, под контролем ультразвукового сканирования, выбирают место для оптимальной пункции желчного пузыря, производят разрез кожи и иглой Чиба осуществляют пункцию желчного пузыря. Через просвет иглы в просвет пузыря вводится проводник, по которому производится расширение канала. После рентгенконтрастного контроля положения дренажа выполняется его фиксация к коже.

www.klinikasoyuz.ru

Механическая желтуха причины и лечение

Содержание:

1. Причины возникновения механической желтухи
2. Диагностика механической желтухи
3. Лечение механической желтухи
4. Осложнения механической желтухи
5. Послеоперационная реабилитация

Механическая желтуха представляет собой состояние, развивающееся в результате слабой проходимости из желчных ходов тока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Причины возникновения механической желтухи

Чаще всего механическая желтуха возникает при желчнокаменной болезни и появлении новообразований, в первую очередь, рака головки поджелудочной железы.

Механическую желтуху также могут вызвать:

• гипоплазия (атрезия) желчных путей;
• сужение общего желчного протока после операции;
• лимфогранулематоз;
• хроническое воспаление поджелудочной железы;
• кисты;
• опухоли желчного пузыря, поджелудочной железы, большого дуоденального соска.
• Симптомы механической желтухи

Клиническими симптомами механической желтухи являются боли в верхней части живота, кожный зуд, лихорадка, похудение, диспепсические расстройства, стеаторея, зеленоватая или темно-оливковая пигментация кожи.

При опухолевых желтухах кожный зуд, который зачастую появляется задолго до возникновения самого заболевания, не поддается лечению и носит весьма упорный характер. Если механическую желтуху вызвала опухоль периампулярной зоны, то возможно выявление увеличения желчного пузыря, при этом печень также увеличена, ее консистенция плотная или эластичная. При злокачественном процессе иногда наблюдается узловатость печени. Спленомегалия выявляется при карциномах поджелудочной железы, возникших в результате закупорки селезеночной вены. Селезенка редко пальпируется. Отсутствует или понижено выделение с мочой и калом уробилиновых тел — возникает билирубинурия. Механическую желтуху может осложнять развитие гепаторенального синдрома.

Диагностика механической желтухи

Механическая желтуха диагностируется на основе наличия биохимического и клинического синдрома холестаза. Синдром цитолиза, в отличие от печеночно-клеточной (паренхиматозной) желтухи, выражен в гораздо меньшей степени.

Больше всего трудностей возникает при дифференцировании вне- и внутрипеченочных холестатических желтух. Данные анамнеза имеют большое значение. Для внутрипеченочного холестаза характерно наличие эндокринных болезней, прием стероидов, аминазина и других препаратов, а также кожный зуд, который появляется задолго до возникновению желтухи.

Решающее значение в диагностике механической желтухи имеют инструментальные методы – чрескожная холеграфия, дуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение механической желтухи

Механическая желтуха связана с накоплением в крови билирубина и сама по себе не лечится. Чтобы избавиться от синдрома, необходимо вылечить заболевание, вызвавшее его: образование камней в желчных протоках или желчном пузыре, гепатит, анемию. Этого можно добиться только хирургическим путем.

Люди, страдающие механической желтухой, относятся к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Механическую желтуху необходимо ликвидировать в первые десять суток с момента появления, поскольку существует угроза развития печеночной недостаточности и холангита.

Пациентов с механической желтухой лечат комплексно. Одновременно с обследованием проводят консервативные мероприятия, что является предоперационной подготовкой больного. От уровня обтурации и характера заболевания зависит выбор метода оперативного вмешательства.

Осложнения механической желтухи

При механической желтухе возможны такие осложнения, как сердечно-сосудистая недостаточность, билиарный цирроз печени, печеночная энцефалопатия, холемические кровотечения, острая печеночно-почечная недостаточность.

Послеоперационная реабилитация

Режим послеоперационной реабилитации зависит от сложности проведенной операции. Активный режим после малоинвазивного доступа возможен со вторых суток, после лапаротомного вмешательства до трех – пяти суток необходимо соблюдать постельный режим. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика проводятся в обязательном порядке.

После операции следует придерживаться диеты. В первые двое суток – 0 стол, на третьи- пятые сутки 20-й стол, с шестых суток – 5-й стол.

На третьи-пятые сутки из брюшной полости удаляются дренажи, в этот же период провидится гепатотропная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

На девятые-десятые сутки дренаж холедоха устанавливается в положение сифона, на четырнадцатые сутки после проведения контрольной фисту-лохолангиографии его удаляют.

luxmama.ru