Колопроктит симптомы лечение: симптомы, виды, диагностика и лечение

Содержание

Лечение парапроктита в Одессе. Парапроктит: классификация, симптомы, осложнения, лечение

Парапроктит: классификация, симптомы, осложнения, лечение

Парапроктитом называется воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание начинается с того, что инфекция из прямой кишки через повреждённую слизистую оболочку попадает в окружающие ткани. Развивается гнойное воспаление. Процесс возникает внезапно, и при отсутствии своевременного лечения состояние больного в течение нескольких дней стремительно ухудшается. Основные симптомы парапроктита: боль в анальной области, ощущение припухлости, уплотнения в области расположения гнойника, покраснение ягодиц, повышение температуры. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу.

Лечение парапроктита проводится только хирургическим методом. В клинике Odrex применяется методика оперативного лечения, с помощью которой одномоментно вскрывается полость гнойника и выполняется иссечение внутреннего свищевого отверстия.

Тем самым устраняется причина появления парапроктита и обеспечивается полное излечение заболевания.

В зависимости от локализации гнойника в клетчатке, окружающей прямую кишку, парапроктиты бывают:

подкожные
подслизистые
ишиоректальные
пельвиоректальные

К воспалительным процессам в прямой кишке и развитию парапроктита приводят систематические запоры и геморрой, вызывающие дефекты слизистой и скопление твёрдых частиц кала в криптах.

При парапроктите лечение консервативными методами не назначают, поскольку болезнь характеризуется высоким риском распространения инфекции на другие органы. У женщин может поражаться влагалище и матка, у мужчин вовлекается предстательная железа.

При глубоком парапроктите гной может попасть в полость брюшины и вызвать перитонит.

Для установления диагноза врач проводит опрос пациента, наружный осмотр, пальцевое исследование. Это основные методы, и в большинстве случаев с их помощью можно точно оценить клиническую картину заболевания. Кроме того, при острых воспалениях инструментальное исследование прямой кишки обычно не проводят из-за болезненности тканей. Для уточнения диагноза в случае предположения глубоких запущенных парапроктитов может быть назначено эндоректальное УЗИ и компьютерная томография малого таза.

Попытки лечения парапроктита без операции в домашних условиях приводят к развитию хронической формы заболевания. В отдельных случаях гнойник может самостоятельно прорваться, и гной в зависимости от локализации воспаления выходит либо наружу, либо в прямую кишку или влагалище. Состояние больного относительно улучшается. Затем возникают рецидивы заболевания, болезнь превращается в хронический парапроктит, параректальный свищ. Лечение в этом случае требуется радикальное: иссечение параректального свища. Операция предполагает удаление анальной крипты, захваченной воспалительным процессом.

При всех формах парапроктита операция проводится под общей, перидуральной или спинальной анестезией. В стационаре пациент находится 3-7 дней.

Срок полного восстановления зависит от вида парапроктита.

Вопрос — ответ

Как человек может сам у себя диагностировать острый парапроктит?

Зуд и боль в области заднего прохода и в прямой кишке, отёк и покраснение тканей возле ануса, высокая температура, слабость — признаки острого парапроктита.

Почему появляется парапроктит?

Запоры, поносы, резкое поднятие тяжестей приводят к дефектам слизистой оболочки прямой кишки. Через трещины и раны на слизистой в клетчатку проникает инфекция, которая вызывает воспаление и нагноение тканей.

Может ли пройти острый парапроктит без операции?

Нет.

Можно ли избавиться от свища прямой кишки лечением без операции?

Нет, избавиться от свища можно только хирургическим путем.

Сколько стоит операция при парапроктите?

Затраты на операцию зависят от метода диагностики, стоимости материалов и медикаментов во время операции, а также стоимости восстановительного лечения в стационаре после операции.

Свищ прямой кишки: операция или консервативное лечение?

Свищи прямой кишки или хронический парапроктит — хроническое воспаление параректальных тканей, берущее начало в анальных криптах, и характеризующееся образованием свищевых каналов. По статистике мужчины чаще подвергаются заболеванию, чем женщины.

Различают полные свищи, у которых присутствует внутреннее и внешнее отверстие, и неполные — только внутреннее отверстие без выхода наружу.Внутреннее отверстие представляет собой воспаленную крипту, а внешнее может выходить в область промежности, ягодиц и заднепроходного отверстия.

По месту расположения в прямой кишке, свищи подразделяются на передние, задние и боковые.

Причины заболевания

Причинами возникновения свищей в прямой кишке могут быть:

・размножение условно-патогенной микрофлоры при благоприятных для них условиях в организме;
・сифилис;
・туберкулёз;
・хроническое нарушение стула;
・геморрой и анальные трещины;
・гранулематозный энтерит;
・криптит;
・хирургические вмешательства и травмы прямой кишки;
・распадающаяся опухоль прямой кишки и некоторые другие состояния

У 30% пациентов на фоне острого парапроктита болезнь переходит в хроническую форму с образованием ректальных свищей. Предрасполагающим фактором является вскрытие и дренаж гнойника без устранения входных ворот инфекции. Это приводит к постоянному заражению ткани с постепенным образованием канала из соединительной ткани.

Симптомы свищей прямой кишки

По характеру течения парапроктит подразделяется на острый и хронический.

Для первого характерно острое начало заболевания со следующими симптомами:

・наличие внешнего свищевого отверстия;
・серозное, гнойное или сукровичное отделяемое из внешнего свищевого отверстия;
・болевые ощущения в области заднего прохода, увеличившиеся во время дефекации;
・общие симптомы воспаления: фебрильная температура.

Хронический парапроктит протекает с чередованием обострений и ремиссий, и отличается менее выраженной симптоматикой.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза проводится наружный осмотр, ректальное исследование, проба с красителем забор биологического материала (гноя) для бактериологического посева. Из инструментальных методов могут применяться:

・аноскопия или ректороманоскопия;
・УЗИ с ректальным датчиком;
・рентгенологическое исследование, включая фистулографию и компьютерную томографию.

Единственный метод лечения, позволяющий полностью избавиться от свища — хирургический. В зависимости от особенностей течения заболевания могут быть рекомендованы такие хирургические операции как иссечение свища, введение в канал фибринового клея или герметизирующих тампонов, и некоторые другие техники.

Прогноз лечения благоприятный и в основном функция анального сфинктера полностью восстанавливается.

Парапроктит | Клиника Medimax в Ташкенте

Что такое парапроктит?

Причины парапроктита
Симптомы парапротита
Осложнения
Лечение парапроктита
Профилактика парапроктита
К каким докторам следует обращаться если у Вас парапроктит?

Что такое парапроктит?
Парапроктит — воспаление околопрямокишечной подкожно-жировой клетчатки. Болеют чаще взрослые люди, чаще мужчины.

Причины парапроктита:
В этиологии, происхождении парапроктита, ведущую роль играет внедрение инфекции в параректальную ( околопрямокишечную) клетчатку.
Инфекция проникает в большинстве случаев через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, а также гематогенный (через кровь), лимфогенным (через лимфу) путем, с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.

Симптомы парапроктита:
Заболевание начинается остро: слабость, недомогание, нарастающие боли в области промежности, повышение температуры тела, затруднение ходьбы, уплотнение в области промежности или ануса.

Осложнения парапроктита:
Если не проводить лечение, гнойник опорожняется в прямую кишку или прорывается наружу.
    После вскрытия гнойника, может развиваться три исхода заболевания:
         — формирование свища прямой кишки;
         — развитие часто обостряющегося парапроктита;
         — выздоровление;
     Существует также хронический парапроктит, специфический парапроктит на почве туберкулеза, актиномикоза, сифилиса.
      Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита, вследствие позднего обращения больных за врачебной помощью. Больные лечились консервативно, вскрытие и дренирование гнойника было проведено амбулаторно, без качественного дренирования, у большинства из них в последующем образуется параректальный свищ.

Лечение парапроктита
Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию следует выполнять в условиях стационара.

Профилактика парапроктита

Укрепление иммунитета,
Лечение хронических инфекций
Устранение соматических заболеваний: сосудистых нарушений, гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета.
Коррекция запоров и поносов
Лечение других патологических состояний прямой кишки, в том числе криптитов, геморроя.

К каким докторам следует обращаться если у Вас парапроктит:
Лечением парапроктитов занимаются проктологи. Это имеет важное значение, так как необходимо правильное вскрытие парапроктита, с целью уменьшения вероятности развития параректального свища.

Абсцессы прямой кишки (парапроктит) — симптомы и лечение

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]

Оглавление:

Что такое абсцессы прямой кишки (парапроктит)?

Парапроктит — гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.

Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).

Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длительного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тщательное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки.

Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)

Причин возникновения парапроктита достаточно много:

несоблюдение правил личной гигиены,
травматические манипуляции в области анального канала,
наличие заболеваний заднего прохода (геморрой, анальные трещины, криптиты и пр.)

Через особенные железы, расположенные в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. Поэтому простое вскрытие гнойников снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (околопрямокишечное) клеточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности (подкожный — наиболее часто), так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректальный — седалищно-прямокишечный, пельвиоректальный – тазово-прямокишечный, и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипрямокишечный (ретроректальный)).

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Острый парапроктит

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи.

Симптомы острого парапроктита — это в первую очередь резкие боли, нарастающие при ходьбе, кашле и т.д. Общее состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации — практически нет.

При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Хронический парапроктит

Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.

У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Диагностика

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки.

Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам — у уролога.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.

Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.

Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями.

Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.

Осложнения

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Парапроктит и свищи прямой кишки

22 Октября 2014 г.

Парапроктит или параректальный абсцесс – это хроническое или острое воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Почему развивается парапроктит?

В анальном канале (конечный отдел прямой кишки) имеются анальные железы. В ряде случаев выводные протоки этих желез забиваются каловыми массами и в ткани железы развивается гнойно-воспалительный процесс, который распространяется на подслизистый, мышечный слои стенки кишки и так достигает параректальной клетчатки. Околопрямокишечная клетчатка очень рыхлая, поэтому воспалительный процесс быстро прогрессирует и приводит к появлению гнойной полости в околопрямокишечном пространстве. Такое состояние требует экстренной хирургической помощи.

Почему развивается свищ прямой кишки?

После дренирования парапроктита, между перианальной кожей и анальной железой (закупорка которой послужила причиной парапроктита) может образоваться ход. В последующем через этот ход может выделяться гной или слизь. Бывает, что наружное свищевое отверстие заживает самостоятельно, при этом, в области анальной железы сохраняется внутреннее отверстие, что приводит к рецидиву заболевания.

То есть, у всех больных после парапроктита развивается свищ прямой кишки?

Нет, не у всех. По современным данным только у половины больных после перенесенного парапроктита развивается свищ прямой кишки.

Как проявляется парапроктит?

При парапроктите больные предъявляют жалобы на боли, припухлость в области анального отверстия, что также сопровождается повышением температуры тела, ознобом.

Как лечить свищ прямой кишки?

Свищи не случайно относят к самой нерешенной и сложной проблемой колоректальной хирургии.

Сегодня в арсенале колопроктолога есть несколько вариантов лечения: от классического удаления свища в просвет кишки (метод применяется при простых неосложненных свищах) вплоть до пломбирования сложных свищевых ходов с применением биологических веществ.

Перед хирургом-колопроктологом стоит несколько задач при лечении свищей: максимально полно удалить свищевой ход со всеми его затеками и сохранении сфинктерного аппарата прямой кишки, т. е. функции анального держания.

Для достижения успеха клиника должна обладать методами высокоточного определения хода свища, для понимания его соотношения к сфинктеру прямой кишки. Только после моделирования хода свища стоит приступать к лечению, т.к. в случае некорректной оценки тяжести заболевания, хирург может столкнуться с нерешаемой для него задачей во время выполнения операции.

Концептуально все операции по поводу свища прямой кишки можно разделить на радикальные — направленные на одномоментное (в один этап) удаление свища и его затеков, в случае их наличия; дренирующие или подготовительные операции (двухэтапное лечения) когда первым этапом хирург готовит максимально благоприятные условия для радикальной операции выполняемой вторым этапом.

Необходимо отметить, что опыт специализированных на лечении свищей зарубежных клиник демонстрирует высокую частоту возврата свищей после операций выполненных с радикальными намерениями, которая составляет 22-24%.

В своем арсенале мы имеем методы пластической и реконструктивной хирургии которые позволяют нам браться за лечение самых сложных и нестандартных свищей, в том числе с вовлечением других органов, таких как влагалище и матка у женщин и предстательная железа у мужчин.

Язвенный колит

Определение (MEDLINEPLUS)	Язвенный колит (ЯК) — это заболевание, которое вызывает воспаление и язвы, называемые язвами, на слизистой оболочке прямой и толстой кишки. Это одна из группы заболеваний, называемых воспалительными заболеваниями кишечника. ЯК может возникнуть в любом возрасте, но обычно начинается в возрасте от 15 до 30 лет.Обычно это происходит в семьях. Наиболее частыми симптомами являются боль в животе и кровь или гной при диарее. Другие симптомы могут включать Анемия Сильная усталость Похудание Потеря аппетита Кровотечение из прямой кишки Язвы на коже Боль в суставах Нарушение роста у детей Около половины людей с ЯК имеют легкие симптомы. Врачи используют анализы крови, стула, колоноскопию или ректороманоскопию, а также методы визуализации для диагностики ЯК. Несколько типов лекарств могут помочь контролировать это. У некоторых людей бывают длительные периоды ремиссии, когда у них нет симптомов. В тяжелых случаях врачи должны удалить толстую кишку. NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек
Определение (MSHCZE)	Zánět tlustého střeva provázený tvorbou vředů, viz ulcerosa, proktokolitida.(Cit. Velký lékařský slovník online, 2013 http://lekarske.slovniky.cz/)
Определение (NCI)	Воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее поверхность слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Он может проявляться с острым или медленным началом и протекать прерывисто или непрерывно. Признаки и симптомы включают боль в животе, диарею, лихорадку, потерю веса и кишечное кровотечение.
Определение (NCI_NCI-GLOSS)	Хроническое воспаление толстой кишки с образованием язв на ее слизистой оболочке. Это состояние характеризуется болью в животе, спазмами и жидкими выделениями гноя, крови и слизи из кишечника.
Определение (CSP)	хроническое рецидивирующее изъязвление слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки.
Определение (MSH)	Воспаление толстой кишки, преимущественно ограниченное MUCOSA. Его основные симптомы включают диарею, ректальное кровотечение, отхождение слизи и абдоминальную боль.
Концепции	Заболевание или синдром ( T047 )
MSH	D003093
ICD9	556.9, 556
ICD10	K51 , К51.9
SnomedCT	68195006, 27701000, 196985000, 196996008, 196988003, 266447004, 155764007, 64766004
Английский	Колит, Язвенный, Язвенный КОЛИТ, Идиопатический проктоколит БДУ, Язвенный колит, неуточненный, Язвенный колит, Язвенный колит (диагноз), Язвенный колит, ЯК, ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ, Язвенный колит, колит, Язвенный колит, Язвенный колит, Язвенный колит, Язвенный колит, Язвенный колит. ; язвенный, идиопатический проктоколит, идиопатический проктоколит, воспалительное заболевание кишечника, тип язвенного колита, гравис-колит, идиопатический проктоколит (заболевание), идиопатический проктоколит (расстройство), проктоколит, идиопатический, колвицидный колбис, язвенный колит, язвенный колит, язвенный колит ; язвенный, язвенный; колит, гравис, БДУ, язвенный колит, БДУ, идиопатический проктоколит -RETIRED-, язвенный колит, идиопатический проктоколит, идиопатический проктоколит, ЯК — Язвенный колит
Французский	COLITE ULCEREUSE, Colite язвенного, Colite язвенного, не précisée, RCH (RectoColite Hémorragique), Rectocolite язвенно-hémorragique, Colite cryptogénétique, Rectocolite слизисто-hémorragique, Rectocolite hémorragique, Rectocolite hémorragique и др purulente, Colite suppurante, Proctocolite idiopathique, Colite ulcéreuse, RCUH
Немецкий	COLITIS ULCEROSA, неспецифический язвенный колит, язвенный колит, язвенный колит, язвенный колит, nicht naeher bezeichnet, idiopathische Proktokolitis, Proktokolitis, idiopathisch, ulcerosa ulcerosa, Procta ulcerosa, Rectocolocolitis ha000a
Испанский	язвенный колит (трасторный), язвенный колит, неспецифический язвенный колит, CU (язвенный колит), COLITIS ULCEROSA, proctocolitis idiopática, proctocolitis idiopática — RETIRADO — (idepto no activo), proctoproctaIR (trastorno), идиопатический проктоколит, SAI, Proctocolitis idiopática, язвенный колит, серьезный колит, язвенный колит
Итальянский	Язвенный колит, неспецифический язвенный колит, проктоколит идиопатический, язвенный колит
Голландский	язвенный колит, неспецифический язвенный колит, проктоколит, идиопатический, идиопатический проктоколит, колит; язвенный, язвенный; колит, язвенный колит, niet gespecificeerd, язвенный колит, язвенный колит
Португальский	Colite ulcerosa NE, COLITE ULCEROSA, Proctocolite idiopática, Colite ulcerosa, Colite Ulcerativa
Японский	潰瘍性大腸炎、詳細不明, ｶｲﾖｳｲﾁｮｳｴﾝｳｻｲﾌﾒｲ, ｶｲﾖｳｲﾀﾞｲﾁｮﾝ, 潰瘍性, 大, 潰瘍性結腸炎, 大,大腸炎, 結腸炎 —
Шведский	Колит, язва
Финский	Haavainen koliitti
Русский	ПРОКТОКОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, РЕКТОКОЛИТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ, ПРОКТОЛИТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ, КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, РЕКТОКОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, ПРОКТОКОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, РЕКТОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ, ГОРЛИПИОННЫЙ ГОРЛИТЕМ 9, ПРОКРАТОЛИТНЫЙ ГОРЛИОРТОМ, 9
Чешский	Ulcerózní kolitida, blíže nerčená, Ulcerózní kolitida, kolitida ulcerózní, ulcerózní kolitida, ulcerosa, Idiopatická proktokolitida
Корейский	궤양 성 대장염 (큰창자염), 상세 불명 의 궤양 성 대장염 (큰창자염)
Хорватский	КОЛИТИС, УЛЬЦЕРОЗНИ
Польский	Zapalenie jelita grubego wrzodziejce
Венгерский	Язвенный колит, язвенный колит, nem meghatározott, Kifekélyesedő Wastagbélgyulladás, CU (язвенный колит), проктоколит, идиопатии, идиопатический проктоколит
Норвежский	Kolitt, ulcerøs, Ulcerøs kolitt

Новый фенотип лимфоцитарного колита?

ОТЧЕТ О ПРАКТИКЕ

Криптальный лимфоцитарный колопроктит: новый фенотип

лимфоцитарный колит?

C А Рубио, Дж. Линдхольм

…………………………………………… ………………………………………….. ……………………

J Clin Pathol

2002; 55: 138–140

Предпосылки / цели: Лимфоцитарный колит является клинико-патологическим заболеванием.

логическая сущность, характеризующаяся затяжным водянистым диареей —

реей и повышенным количеством интраэпителиальных

лимфоцитов (IEL) в поверхностном эпителии слизистой оболочки толстой кишки

. В этом отчете описаны два пациента с симптомами

, сходными с симптомами лимфоцитарного колита, и повышенным количеством IEL

, но в пределах криптального эпителия.

Методы. Количество IEL оценивали в колоректальной биопсии

двух пациентов. Срезы окрашивали

иммуногистохимически на CD3, CD8, CD20 и TIA1.

Результаты: колоректальная биопсия показала аномально высокое количество IEL

в эпителии крипт, но не в поверхностном эпителии

. IEL в криптах были CD3 +++,

CD8 +, TIA1 + и CD20-.

Выводы. Гистологическим диагнозом у этих двух

пациентов был криптальный лимфоцитарный колопроктит.Пациенты

с аналогичными симптомами и повышенным количеством IEL в

поверхностном эпителии теперь зарегистрированы в этом отделении как

с поверхностным лимфоцитарным колопроктитом. Химический анализ Immunohisto-

показал, что криптальные IEL являются цитотоксическими супрессорными Т-клетками. Интересно, что недавно был зарегистрирован случай криптального лимфоцитарного колита

у приматов

, не являющихся человеком, которые умерли после многих лет затяжной хронической диареи. Возможно, что антигены, присутствующие в просвете крипт, вызывают лимфоцитарную реакцию

внутри криптальных клеток.

n 1980 г. Рид и др. Отметили небольшое увеличение количества

воспалительных клеток при биопсии толстой или прямой кишки у восьми из 27

пациентов с тяжелой хронической диареей неизвестного происхождения.

Из-за нормальных проявлений сигмоидоскопии и бариевой клизмы

легкое воспаление в этих восьми случаях было

, которое называется «микроскопический колит». Позже это обозначение было

, которое сочли слишком двусмысленным, и в 1993 году Левинсон и др.

предложили микроскопический колит

в качестве обобщающей терминологии для

, охватывающей случаи с нормальными эндоскопическими или радиологическими данными

, но показывающими при гистологическом исследовании коллагенозный колит, аллергический /

эозинофильный колит и воспалительные заболевания неопределенного типа.

В 1989 году Lazenby et al. Показали, что повышенное количество

интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) толстой кишки было основным отличительным признаком зуда у многих пациентов с микроскопическим колитом

Эти авторы предложили термин «лимфоцитарный колит»

для обозначения этой подгруппы.

В последние годы количество опубликованных отчетов о

лимфоцитарном колите быстро увеличилось,

4–7

отражая

увеличившееся гистологическое выявление болезни.

При исследовании различных типов хронического колита у приматов, отличных от

человека,

мы недавно обнаружили аномально высокое количество IEL

не в поверхностном столбчатом эпителии толстой кишки

, а в эпителии. крипт толстой кишки,

у павиана

, умершего после затяжной хронической диареи.

Совсем недавно, сообщая о биопсии толстой кишки у пациентов

с затяжной водянистой диареей, мы заметили аномально высокое количество лимфоцитов

не в поверхностном столбчатом эпителии

, а в эпителии крипт.Зная об этом явлении

, мы вскоре обнаружили второй случай.

Цель этого отчета — описать историю болезни

этих двух пациентов и проиллюстрировать гистологические особенности

при колоноскопической биопсии.

ОТЧЕТЫ О ПРАКТИКЕ

Пациент 1

GD — замужняя женщина, 52 года, мать двоих детей,

лечилась от «глютеновой болезни». За последние 22 года она страдала

от 10 приступов водянистой диареи каждый день и

от четырех каждую ночь.Обратилась с жалобами на боли в животе,

, но без похудания, а при пальпации болезненность

в эпигастрии.

Лабораторные исследования показали нормальные антитела IgG

против EuroD Helicobacter pylori, S-IgA-глиадин, S-IgA (3,0 г /

л) и отсутствие S-IgA-эндомизия (1/10). Контрастный рентгеновский снимок

показал дегастрацию толстой кишки и увеличенную толщину стенки толстой кишки

. Гастродуоденоскопия аномалий не выявила.

При биопсии выявлен хронический гастрит легкой степени.Не удалось обнаружить H. pylori

Проведено колоноскопическое обследование в частной клинике.

Дистальный отдел подвздошной кишки, правая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка были нормальными

, но сигмовидная и прямая кишки были

красными и кровоточили во время исследования. Были взяты две биопсии

из сигмовидной кишки и две из прямой кишки; они были

, первоначально зарегистрированные как хронический колопроктит в частной гистопатологической лаборатории

.Пациент был впоследствии направлен в эту больницу для лечения.

Гистологическая переоценка здесь — в связи с конференцией по клинической патологии

— выявила множество IEL в криптах

(рис. 1). Среднее количество IELs, оцененное в пяти из 912

секутивных крипт толстой кишки, составило 46 IELs / 100 криптальных эпителиальных клеток

(диапазон 32-55). Напротив, среднее число, зарегистрированное в столбчатых ячейках поверхности

, составляло 7 IEL / 100 столбчатых ячеек поверхности

(диапазон 0–13).Поверхностные эпителиальные клетки были столбчатыми; at-

скрепленных поверхностных эпителиальных клеток не зарегистрировано.

Специальная окраска (трихром по Ван Гизону, Массон) выявила нормальную базальную мембрану

под поверхностным эпитетом —

lium. Иммуногистохимия показала, что IEL были

CD3 +++ (фиг. 2), CD8 + (фиг. 3), TIA1 + и CD20-.

CD3 реагирует с внутрицитоплазматической частью антигена CD3

, экспрессируемого Т-клетками. Антитело к CD8 окрашивает

цитотоксических / супрессорных Т-клеток.CD20 представляет собой антитело, направленное

против антигена, присутствующего в большинстве В-клеток. TIA1 представляет собой мононуклеарное антитело

, которое реагирует с цитоплазматическим белком, связанным с гранулами

массой 15 кДа, экспрессируемым в лимфоцитах, обладающих цитолитическим потенциалом

Этот пациент лечился витамином B12, омепразолом, лоп-

эрамидом, клометиазолом, нейролептиком и антидепрессивными препаратами.

………………………………………… ………….

Сокращения: IELs, интраэпителиальные лимфоциты

138

www.jclinpath.com

Криптальный лимфоцитарный колопроктит: новый фенотип лимфоцитарного колита?

В 1980 г. Read и др. отметили небольшое увеличение количества воспалительных клеток при биопсии толстой или прямой кишки у восьми из 27 пациентов с тяжелой хронической диареей неизвестного происхождения. ¹ Из-за нормального внешнего вида сигмоидоскопии и бариевой клизмы легкое воспаление в этих восьми случаях было названо «микроскопическим колитом».Позже это название было сочтено слишком двусмысленным, и в 1993 году Левинсон и др. предложили микроскопический колит ² в качестве обобщающей терминологии, охватывающей случаи с нормальными эндоскопическими или радиологическими данными, но показывающими при гистологии коллагеновый колит, аллергический / эозинофильный колит и воспалительное заболевание. неопределенного типа.

В 1989 году Lazenby и др. показали, что повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) толстой кишки является основным отличительным признаком многих пациентов с микроскопическим колитом.³ Эти авторы предложили термин «лимфоцитарный колит» для обозначения этой подгруппы.

В последние годы количество опубликованных отчетов о лимфоцитарном колите быстро увеличилось: ^4– ⁷, что отражает более широкое гистологическое выявление болезни.

При исследовании различных типов хронического колита у нечеловеческих приматов, ⁸, мы недавно обнаружили аномально высокое количество IELs не в поверхностном столбчатом эпителии толстой кишки, а в эпителии крипт толстой кишки, ⁹ у павиана, умершего после затяжной хронической диареи.

Совсем недавно, сообщая о биопсии толстой кишки у пациентов с длительной водянистой диареей, мы заметили аномально высокое количество лимфоцитов не в поверхностном столбчатом эпителии, а в эпителии крипт. Зная об этом явлении, мы вскоре обнаружили второй случай.

Цель этого отчета — описать историю болезни этих двух пациентов и проиллюстрировать гистологические особенности при колоноскопической биопсии.

ОТЧЕТЫ О ПРАКТИКЕ

Пациент 1

GD — замужняя женщина, 52 года, мать двоих детей, леченная от «глютеновой болезни». За последние 22 года она страдала 10 эпизодами водянистой диареи каждый день и 4 эпизодами каждую ночь. Жаловалась на боли в животе, но похудания не было, а при пальпации болезненность в эпигастрии.

Лабораторные исследования показали нормальные антитела IgG против EuroD Helicobacter pylori , S-IgA-глиадин, S-IgA (3,0 г / л) и отсутствие S-IgA-эндомизия (1/10). Контрастный луч x показал дегастрацию толстой кишки и увеличенную толщину стенки толстой кишки.Гастродуоденоскопия аномалий не выявила. Биопсия выявила хронический гастрит легкой степени. № H pylori не может быть обнаружен.

Проведено колоноскопическое обследование в частной клинике. Дистальный отдел подвздошной кишки, правая кишка и поперечная ободочная кишка были явно нормальными, но сигмовидная кишка и прямая кишка были красными и кровоточили во время исследования. Были взяты две биопсии из сигмовидной кишки и две из прямой кишки; они первоначально были зарегистрированы как хронический колопроктит в частной гистопатологической лаборатории. Впоследствии пациент был направлен в эту больницу для лечения.

Гистологическая переоценка здесь — в связи с клинической патологической конференцией — выявила множество IELs в криптах (рис. 1). Среднее количество IELs, оцененное в пяти последовательных криптах толстой кишки, составило 46 IELs / 100 криптальных эпителиальных клеток (диапазон 32-55). Напротив, среднее число, зарегистрированное в столбчатых ячейках поверхности, составляло 7 IEL / 100 столбчатых ячеек поверхности (диапазон 0–13). Поверхностные эпителиальные клетки были столбчатыми; Уплощенные поверхностные эпителиальные клетки не регистрировались.

Рисунок 1

Слизистая оболочка толстой кишки с множеством криптальных интраэпителиальных лимфоцитов «в ореоле». Криптальные интраэпителиальные лимфоциты кажутся несколько «скрытыми» в окраске гематоксилином и эозином. (гематоксилин и эозин; исходное увеличение, × 41,5).

Специальная окраска (трихром по Ван Гизону, Массон) выявила нормальную базальную мембрану под поверхностным эпителием. Иммуногистохимия показала, что IEL были CD3 +++ (фиг. 2), CD8 + (фиг. 3), TIA1 + и CD20-.

Рисунок 2

Слизистая оболочка толстой кишки с множеством CD3 + криптальных интраэпителиальных лимфоцитов. Обратите внимание на случайные CD3 + поверхностные интраэпителиальные лимфоциты в поверхностном столбчатом эпителии. (Иммуноокрашивание на CD3; исходное увеличение × 41,5).

Рисунок 3

Слизистая оболочка толстой кишки с множеством CD8 + криптальных интраэпителиальных лимфоцитов (иммуноокрашивание на CD8; исходное увеличение, × 41,5).

CD3 реагирует с внутрицитоплазматической частью антигена CD3, экспрессируемого Т-клетками.Антитело к CD8 окрашивает цитотоксические / супрессорные Т-клетки. CD20 — это антитело, направленное против антигена, присутствующего в большинстве В-клеток. TIA1 представляет собой мононуклеарное антитело, которое реагирует с белком, связанным с цитоплазматическими гранулами массой 15 кДа, экспрессирующимся в лимфоцитах, обладающих цитолитическим потенциалом.

Пациент получал витамин B12, омепразол, лоперамид, клометиазол, нейролептик и антидепрессивные препараты. Несколько раз она получала антибиотики. Нестероидные противовоспалительные препараты не применялись.

Пациент 2

CH, 22-летняя одинокая женщина, в течение последних двух лет страдала от болей в животе, за которыми следовала водянистая диарея. Эти симптомы не были связаны с приемом пищи. Принимала профилактические таблетки (эстрадиол). Лапароскопия, сделанная пятью месяцами ранее, не показала никаких отклонений. В ночь перед последней консультацией она проснулась от болей в животе, за которыми последовал водянистый понос. При пальпации обнаружена болезненность в правом нижнем квадранте.Колоноскопия, проведенная в частной клинике, показала нормальную слизистую в дистальном отделе подвздошной, толстой и прямой кишки. Биопсии были взяты из слепой кишки; правая, поперечная и левая ободочная кишка; сигмовидная кишка; и прямая кишка. Изначально биопсии использовались для диагностики лимфоцитарного колита в частной лаборатории.

Тонкая базальная мембрана под поверхностным эпителием была продемонстрирована окрашиванием трихромом по Ван Гизону и Массону.

Недавняя биопсия двенадцатиперстной кишки показала нормальную гистологию.Впоследствии пациентка была направлена в нашу больницу для лечения.

Гистологическая переоценка, проведенная здесь в связи с конференцией по клинической патологии, выявила повышенное количество IEL в колоректальных криптах. Количество IELs, оцененное в пяти последовательных криптах, показало в среднем 39 IELs / 100 криптальных эпителиальных клеток (диапазон 33-43). Напротив, среднее количество IEL, зарегистрированных в столбчатых ячейках поверхности, составляло 8/100 столбчатых ячеек поверхности (диапазон 1–14).

Поверхностные клетки столбчатые; уплощенных эпителиальных клеток не обнаружено. Иммуногистохимия показала, что IEL были CD3 +++, CD8 ++, TIA1 + и CD20-, что позволяет предположить, что они были цитотоксическими Т-клетками-супрессорами. Пациент безуспешно лечился антибиотиками. Нестероидные противовоспалительные препараты не применялись.

ОБСУЖДЕНИЕ

У этих двух пациентов были длительные периоды диареи неизвестной этиологии. Пациенту 1, страдающему диареей почти круглосуточно в течение последних 22 лет, изначально был поставлен диагноз целиакия.Однако этот диагноз не был подтвержден ни лабораторными исследованиями, ни биопсиями двенадцатиперстной и тощей кишки.

Обычно в эпителии колоректальных крипт не обнаруживается ни одного или случайного IEL, тогда как колоректальная биопсия у наших двух пациентов показала исключительно высокое количество IEL в криптах. Фактически, среднее количество IEL в эпителии крипт составляло 46 и 39 у двух пациентов, соответственно. Однако в поверхностном столбчатом эпителии среднее количество IEL составляло только 11 и 12 IEL / 100 поверхностных клеток у двух пациентов, соответственно.

Согласно Lazenby и др. среднее (SD) количество IELs в нормальной слизистой оболочке толстой кишки составляет всего 4,6 / 100 (1,5 / 100) эпителиальных клеток. ³ Тем не менее, Wang и др. утверждают, что только случаи с не менее 15 IEL / 100 поверхностных столбчатых эпителиальных клеток должны быть диагностированы как лимфоцитарный колит, ¹⁰ и Baert и др. считают, что количество IEL должно превышать 20 / 100 эпителиальных клеток. ⁷ Таким образом, согласно этим двум сообщениям, количество IEL в поверхностном эпителии в наших двух случаях не было патологически увеличено.Кроме того, при лимфоцитарном колите не было обнаружено никаких признаков повреждения поверхностного эпителия (истощение муцина, эпителиальные клетки кубовидной конфигурации или обедненные муцином уплощенные эпителиальные клетки), которые, как сообщалось, возникали при лимфоцитарном колите ¹⁰.

Недавно мы рассмотрели колоноскопические биопсии 10 пациентов с лимфоцитарным колитом. У этих пациентов была водянистая диарея, но их лучи x и колоноскопические исследования были нормальными. В этих 10 случаях среднее количество IEL в поверхностном эпителии было 28.4 (диапазон 21–37). Количество экзаменов IEL в криптах варьировалось от нулевых до случайных.

В двух описанных здесь случаях отсутствие повышенных IELs в поверхностном эпителии и повреждения эпителия убедительно свидетельствует о том, что эти два случая не были «классическими» случаями лимфоцитарного (поверхностного) колита. В этом отношении Wang и др. считают, что лимфоцитарный колит является гетерогенным заболеванием, включающим классические и «атипичные» случаи. ¹⁰ В атипичной группе при эндоскопическом обследовании могут присутствовать минимальные эндоскопические аномалии и даже макроскопические признаки колита.¹⁰ В соответствии с этим в нашем случае были замечены аномальные рентгенологические и эндоскопические данные. Будущие исследования (в большом количестве случаев) выяснят, встречаются ли классические и атипичные подтипы при криптальном лимфоцитарном колопроктите.

Не было никаких указаний на то, что эти два пациента страдали глютеновой болезнью или лимфоцитарным колитом, коллагенозным колитом, инфекционным колитом или паразитарным колитом.

В связи с отсутствием альтернативного диагноза и из-за исключительно высокого количества IEL в эпителии крипт гистологический диагноз был криптальный лимфоцитарный колопроктит.Иммуногистохимический анализ показал, что IEL являются цитотоксическими Т-клетками-супрессорами.

Лечение, проведенное до сих пор этим двум пациентам, не смогло устранить интраэпителиальный лимфоцитоз в криптальном эпителии.

«Случай криптального лимфоцитарного колита был недавно обнаружен у приматов, кроме человека»

Из этих исследований можно было бы предположить, что два субфенотипа инфильтрации IEL колоректальной слизистой оболочки: один инфильтрирует исключительно поверхностный эпителий, а другой инфильтрирует преимущественно криптальный эпителий. Первый подтип регистрируется в этой больнице как поверхностный лимфоцитарный колопроктит, а второй — как криптальный лимфоцитарный колопроктит. Интересно, что случай криптального лимфоцитарного колита был недавно обнаружен у нечеловеческого приматы ⁹ (рис. 4), который покрасился после многих лет затяжной хронической диареи.

Рисунок 4

Криптальный лимфоцитарный колит у павиана. Обратите внимание на редкие интраэпителиальные лимфоциты в поверхностном столбчатом эпителии (гематоксилин и эозин; исходное увеличение × 15).

Забрать домой сообщения

По-видимому, существует два субфенотипа инфильтрации IEL слизистой оболочки толстой кишки
Один инфильтрирует исключительно поверхностный эпителий, а другой инфильтрирует преимущественно криптальный эпителий

Причина (-ы) массивной инфильтрации колоректальных клеток криптографии лимфоцитами остается неясной. Однако возможно, что в этом состоянии IEL привлекаются антигенами, присутствующими в просвете крипт, тогда как при поверхностном лимфоцитарном колите IEL привлекаются антигенами, присутствующими в просвете органа. Различия между неприлипающими муцинами в просвете крипт и прилипшими муцинами и гликокаликсом на поверхностном эпителии могли повлиять на выбор различных антигенов, представленных на слизистой оболочке толстой кишки у восприимчивых людей.

ПРИЛОЖЕНИЕ

С тех пор, как эта статья была отправлена в публикацию, в этом отделении при колоноскопической биопсии было гистологически диагностировано четыре новых случая криптального лимфоцитарного колита.

ССЫЛКИ

↵
Читать NW , Kreis GJ, Read MG, и др. . Хроническая диарея неизвестного происхождения. Гастроэнтерология 1980; 78: 264–71.
↵
Левинсон DA , Lazemby AJ, Yardley JH. Пересмотр случаев микроскопического колита. Гастроэнтерология, 1993; 105: 1594–6.
↵
Lazenby AJ , Yardley JH, Giardello FM, и др. .Лимфоцитарный («микроскопический») колит. Хум Патол1989; 20: 8–28.
↵
Muhhaupt B , Güller U, Anabitarte M, и др. . Лимфоцитарный колит: клиника и отдаленное течение. Gut1998; 43: 629–33.
Goldstein NS , Gyorfi T. Очаговый лимфоцитарный колит и коллагенозный колит. Am J Surg Pathol1999; 23: 1075–81.
Jawhari A , Talbot IC.Микроскопический, лимфоцитарный и коллагенозный колит. Гистопатология 1996; 29: 101–10.
↵
Baert F , Wouters K, D’Haens GD, et al , для Бельгийской исследовательской группы IBD. Лимфоцитарный колит: отдельная клиническая картина? клинико-патологическое противостояние лимфоцитарного и коллагенозного колита. Gut1999; 45: 375–81.
↵
Rubio CA , Хаббард Г. Хронический колит у бабуинов: сходство с хроническим колитом у человека.In Vivo, 2001; 15: 109–16.
↵
Rubio CA , Хаббард Г. Криптальный лимфоцитарный колит. новая сущность в павиане. In Vivo2000; 14: 485–6.
↵
Ван Н. , Думот Дж., Ачкар Э., и др. . Эпителиальные лимфоциты толстой кишки без утолщенного субэпителиального коллагена. клинико-патологическое исследование 40 случаев, поддерживающих разнородную сущность. Am J Surg Pathol1999; 23: 1068–74.

[Полный текст] Диагностика и лечение микроскопического колита: современные перспективы

Йохан Бор, ^1,3 Анна Викбом, ^1,3 Агнес Хегедус, ² Нильс Найхлин, ^1,3 Элизабет Хултгрен Hörnquist, ³ Curt Tysk ^1,3
¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет, ² Отделение лабораторной медицины / патологии, Университетская больница Эребру, Эребру, ³ Школа здравоохранения и медицинских наук , Университет Эребру, Эребру, Швеция

Резюме: Коллагенозный колит и лимфоцитарный колит, вместе составляющие микроскопический колит, являются частыми причинами хронической диареи. Клинически они характеризуются хронической диареей без крови и макроскопически нормальной слизистой оболочкой толстой кишки с характерными гистопатологическими находками. Ранее считавшиеся редкими, теперь они превратились в общие расстройства, которые необходимо учитывать при обследовании пациента с хронической диареей. Ежегодная заболеваемость каждым заболеванием составляет от пяти до десяти на 100 000 жителей, с пиком заболеваемости у людей в возрасте от 60 до 70 лет и преобладанием женщин-пациентов с коллагенозным колитом.Этиология и патофизиология недостаточно изучены, и текущая точка зрения предполагает неконтролируемую иммунную реакцию слизистой оболочки на различные агенты просвета у предрасположенных лиц. Клинические симптомы включают хроническую диарею, боль в животе, усталость, потерю веса и недержание кала, которые могут ухудшить качество жизни пациента, связанное со здоровьем. Сообщается о связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и артрит. Лучше всего документированным лечением, как краткосрочным, так и долгосрочным, является будесонид, который вызывает клиническую ремиссию почти у 80% пациентов после 8 недель лечения.Однако после окончания успешной терапии будесонидом часто возникают рецидивы клинических симптомов, и наилучшее возможное долгосрочное лечение заслуживает дальнейшего изучения. Долгосрочный прогноз благоприятен, а риск осложнений, в том числе рака толстой кишки, невелик. Мы представляем обновленную информацию об эпидемиологии, патогенезе, диагностике и лечении микроскопического колита.

Ключевые слова: микроскопический колит, коллагенозный колит, лимфоцитарный колит, хроническая диарея, будесонид

Введение

Микроскопический колит (МК), общий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, описанных и развивающихся в течение последних нескольких десятилетий, стал частой причиной хронической диареи без крови.^1–3 Как видно из названия, это состояние можно диагностировать только с помощью микроскопической оценки биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. Ранее MC считался редким, но в настоящее время диагностируется у 20% пациентов, которым проводят колоноскопию по поводу хронической диареи. Двумя наиболее частыми формами МК являются коллагенозный колит (КК) и лимфоцитарный колит (КК). Характерными симптомами являются водянистая диарея, боль в животе, потеря веса и усталость, которые могут ухудшить качество жизни пациента, связанное со здоровьем (HRQoL).Медикаментозная терапия продвинулась вперед, и в настоящее время будесонид является единственной эффективной терапией, основанной на доказательствах. Однако, несмотря на прогресс в знаниях, все еще остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся этиологии, патофизиологии и оптимального лечения МК. Более того, это состояние, вероятно, недооценивается и игнорируется в клинических условиях. Этот обзор дает обновленную информацию об эпидемиологии, патогенезе, диагностике и лечении CC и LC.

Эпидемиология

CC и LC, впервые описанные в 1976 г. ^4,5 и в 1989 г. ⁶ соответственно, в основном были зарегистрированы в европейских или североамериканских центрах, но эти заболевания наблюдаются во всем мире. ^7–10 В популяционных исследованиях была обнаружена заболеваемость CC и LC от пяти до десяти на 100 000 жителей каждого (таблица 1). Две долгосрочные эпидемиологические серии из Эребру, Швеция, ^11–13, и Рочестера, Миннесота, США, ^14,15, демонстрируют довольно похожие модели: рост заболеваемости в течение 1980-х и 1990-х годов с последующим более стабильным уровнем заболеваемости. CC в основном поражает женщин среднего возраста, с пиком заболеваемости в возрасте 60–70 лет. Однако болезнь наблюдается во всех возрастных группах, в том числе и у детей.^16,17 При ЦП пик заболеваемости приходится на ту же возрастную группу, что и ЦК, но преобладание женщин менее заметно. ¹⁸ Различия в фоновых популяциях, воздействии окружающей среды, схемах направления к специалистам, дизайне исследований или диагностических критериях могут объяснять наблюдаемые географические различия в возникновении MC.

Таблица 1 Годовая заболеваемость на 100000 жителей, зарегистрированная в популяционных эпидемиологических исследованиях коллагенового колита (CC), лимфоцитарного колита (LC) и микроскопического колита (MC)

Распространенность MC в Округ Олмстед, Миннесота, США, в 2010 г. составляло 219 на 100 000 жителей: 90.4 на 100 000 для CC и 128,6 на 100 000 для LC. ¹⁵ В 2008 году распространенность MC в Эребру составляла 123 на 100 000 — CC 67,7 на 100 000 и LC 55,3 на 100 000, что подчеркивает тот факт, что эти расстройства распространены и должны учитываться при обследовании пациентов с хронической диареей. ¹³

Клинические симптомы

Клинические проявления LC и CC схожи, и заболевания нельзя различить по клиническим признакам. Оба заболевания вызывают хроническую или рецидивирующую водянистую диарею, часто связанную с позывами, ночной диареей, болями в животе и потерей веса.^3,28 Диарея может быть тяжелой, вызывая недержание кала, особенно у пожилых людей. Начало заболевания может быть внезапным, имитирующим кишечную инфекцию. ^18,29 Тяжелые осложнения возникают нечасто, хотя сообщалось о нескольких случаях перфорации толстой кишки в КК, спонтанных или после колоноскопии. ^30,31 В MC не сообщалось о повышенном риске колоректального рака. Клинические симптомы могут быть неверно истолкованы как синдром раздраженного кишечника (СРК), и исследования показывают, что существует совпадение симптомов между МС и СРК.^32,33

Боль в животе — частый симптом, особенно у пациентов с активным заболеванием. ^24,34 Боль описывается как спазматическая или тупая, у большинства пациентов она бывает легкой или умеренной и редко бывает сильной. Пациенты с клинической ремиссией, то есть без диареи, по-прежнему имеют вдвое большее количество случаев боли в животе по сравнению с контрольной группой. ³⁴ Причина неизвестна, но может представлять собой симптомы СРК, вторичные по отношению к прошлому или остаточному воспалению слизистой оболочки, как это наблюдается при нездоровом язвенном колите или болезни Крона.³⁵

Усталость — частый симптом как при CC, так и при LC, о котором сообщают 50–60% пациентов. Причина недостаточно изучена, но, вероятно, вторична по отношению к воспалению, нарушению сна, вызванному ночной диареей или сопутствующим заболеваниям. Сопутствующая мальабсорбция желчных кислот была зарегистрирована у 9–60% пациентов с ЦП и у 27–44% пациентов с ЦК. ^36–38 Эти данные являются основой для рекомендаций по лечению с помощью терапии, связывающей желчные кислоты, при МК.

Диагностика

Диагноз MC основывается только на обнаружении характерных гистопатологических особенностей в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки.

Лабораторные анализы

Стандартные лабораторные тесты не являются диагностическими, и могут быть обнаружены только неспецифические отклонения, такие как умеренно повышенный уровень С-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов или легкая анемия. ²⁸ Как правило, в анализах кала патологические микроорганизмы не обнаруживаются. Диагностическая точность фекального кальпротектина и лактоферрина при MC низкая, в отличие от язвенного колита и болезни Крона. ³⁹ Таким образом, был проведен поиск альтернативных биомаркеров, отражающих воспаление слизистой оболочки. Помимо характерной инфильтрации лимфоцитов, при КК видны инфильтраты эозинофильных гранулоцитов. ⁴⁰ Они рассматриваются как провоспалительные клетки со способностью высвобождать цитотоксические белки, такие как эозинофильный белок X и фекальный эозинофильный катионный белок. В пилотном исследовании 12 пациентов с активным CC, эозинофильный протеин X и фекальный катионный эозинофильный протеин были положительными в 67% и 92%, соответственно, и оба маркера снизились после лечения будесонидом. ⁴¹ Та же исследовательская группа сообщила о повышенных уровнях фекальных нейропептидов, что предполагает участие кишечной нервной системы в патогенезе CC.⁴² Уровни хромогранина A, хромогранина B и секретонейрина были увеличены у 12 пациентов с CC по сравнению как с контрольной группой, так и с пациентами с язвенным колитом или болезнью Крона. Во время терапии будесонидом уровень секретонейрина быстро снижался. ⁴² Эти ранние данные требуют дальнейшего изучения и подтверждения на более крупных когортах пациентов, прежде чем они могут быть использованы в качестве потенциальных биомаркеров при MC.

Изображения

Визуализация с помощью радиологии или эндоскопии обычно нормальная, хотя иногда могут наблюдаться незначительные изменения слизистой оболочки, такие как эритема, отек и аномальный сосудистый рисунок.²⁸ Разрывы слизистой оболочки толстой кишки («кошачьи царапины») иногда наблюдаются во время колоноскопии и могут указывать на повышенный риск перфорации толстой кишки во время процедуры. ^43–45 Конфокальная лазерная эндомикроскопия, которая позволяет получать микроскопические изображения слизистой оболочки «в реальном времени» во время эндоскопии, возможно, позволит в будущем диагностировать MC in vivo. ^46–48 Однако клинический опыт в настоящее время ограничен, и метод все еще является инструментом исследования.

Гистопатология

Гистопатологические критерии MC были недавно пересмотрены.^3,49 Характерными гистопатологическими признаками СС являются субэпителиальная коллагеновая полоса толщиной ≥10 мкм по сравнению с нормальной базальной мембраной <3 мкм. Коллагеновая полоса часто имеет неровную неровную поверхность нижнего края и может содержать захваченные капилляры, эритроциты и воспалительные клетки. Кроме того, поверхностный эпителий может демонстрировать вакуолизацию, уплощение, истощение муцина и очаговое отслоение от базальной мембраны. Может наблюдаться повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (IEL), но это не является обязательным условием, как при LC.В собственной пластинке наблюдается незначительное или умеренное увеличение количества лимфоцитов, плазматических клеток и тучных клеток вместе с нейтрофилами и эозинофилами (Рисунок 1). Криптит не исключает диагноз. При обычной диагностике достаточно окрашивания гематоксилином и эозином, но в пограничных случаях окрашивание коллагеновой полосы может быть усилено иммуноокрашиванием тенасцином или трихромом Массона.

Рисунок 1 (A) Нормальная слизистая оболочка толстой кишки. (B) Характерные признаки коллагенового колита: отслоившиеся и поврежденные эпителиальные клетки (a), воспаление собственной пластинки (b) и утолщенный слой коллагена (c). (C) Характерные признаки лимфоцитарного колита: повреждение эпителиальных клеток с интраэпителиальным лимфоцитозом (а) и воспаление собственной пластинки (б). Окрашивание гематоксилином и эозином (HE).

Диагностика LC основана на увеличении количества IEL. Точный уровень отсечения не был определен, но ≥20 IELs на 100 эпителиальных клеток обычно считается диагностическим признаком LC. ⁴⁹ Сообщается, что в нормальной толстой кишке количество IEL составляет менее пяти на 100 эпителиальных клеток ⁵⁰ или от четырех до десяти на 100 эпителиальных клеток.⁴⁹ Эпителий может быть поврежден, показывая те же изменения, что и при CC. Воспаление собственной пластинки проявляется так же, как и при КХ, с преобладанием лимфоцитов в смешанном инфильтрате (рис. 1). Окрашивание гематоксилином и эозином обычно достаточно для диагностики ЦП, но иммуноокрашивание CD3-лимфоцитов может быть полезным в неопределенных случаях.

Топографическое распределение гистопатологических изменений CC противоречиво. Характерные признаки могут быть неравномерно распределены по толстой кишке.Принято считать, что наиболее заметные микроскопические находки СС наблюдаются в правой и поперечной ободочной кишке, тогда как биопсия прямой и сигмовидной кишки может быть нормальной. Распределение гистопатологических поражений было недавно зарегистрировано у 187 пациентов с РС, показав, что воспаление собственной пластинки обнаруживается во всей толстой кишке, тогда как утолщенный слой коллагена наиболее заметен в проксимальном отделе толстой кишки и может отсутствовать в нисходящей и сигмовидной кишке. . ⁵¹ Таким образом, ректороманоскопии с биопсией недостаточно для диагностики КК, а необходима панколоноскопия с биопсией всей толстой кишки, которая также позволит исключить другие патологии толстой кишки.³

Сообщалось о других вариантах MC, включая неполный MC, ²⁴ MC, если не указано иное, ⁵² и малоклеточный LC. ^53,54 Эти пациенты имеют те же клинические признаки, но не соответствуют гистологическим критериям CC или LC. У них аномальный слой коллагена — менее 10 мкм — или повышенное количество IEL: менее 20 на 100 эпителиальных клеток. Необычными вариантами являются MC с гигантскими клетками, ^55,56 псевдомембранозный CC, ⁵⁷ криптальный LC (повышенные IELs ограничены криптальным эпителием), ⁵⁸ и MC с гранулематозным воспалением.⁵⁹ Клинические проявления этих состояний напоминают классический MC, но гистопатологические особенности отличаются. Требуются дополнительные исследования для изучения возникновения, клинической значимости и лечения этих подтипов MC. ⁶⁰

Этиология и патогенез

Причина MC неизвестна, но, вероятно, многофакторная. В настоящее время считается, что CC и LC представляют собой специфические реакции слизистой оболочки на различные до сих пор не идентифицированные просветные агенты у предрасположенных лиц, что приводит к неконтролируемому иммунному ответу слизистой оболочки.²⁸ Поскольку CC и LC имеют сходные клинические проявления и общие гистопатологические особенности, за исключением субэпителиальной коллагеновой полосы в CC, обсуждалось, действительно ли CC и LC являются одним и тем же заболеванием, наблюдаемым в разных фазах развития. Сообщалось о преобразовании CC в LC или наоборот, но это происходит редко. ³ В клинической практике, однако, на лечение или терапию не влияет гистологический тип.

Генетика

Сомнительно наличие генетической предрасположенности к МК.Сообщалось о семейных случаях, но неясно, отражают ли они случайные ассоциации или общие семейные черты. ^28,61–64 Сообщалось об ассоциации между MC и HLA-DQ2 или DQ1,3 и гаплотипом HLA-DR3-DQ2 , а также с носительством -аллелей TNF2 , независимо от наличие сопутствующей целиакии. ^65,66 Сообщалось, что варианты гена MMP9 связаны с CC, ⁶⁷, но не было обнаружено ассоциации с полиморфизмами NOD2 / CARD15 и восприимчивостью к CC.⁶⁸

Иммунопатология слизистой оболочки

Язвенный колит и болезнь Крона считаются вызванными аберрантными ответами Т-лимфоцитов CD4 ⁺. ^69,70 Напротив, MC демонстрирует сильную инфильтрацию CD8 ⁺ IEL. ^71–74 С помощью иммуногистохимии было обнаружено значительное увеличение количества CD8 ⁺ Т-лимфоцитов в эпителии как у пациентов с ЦП, так и у пациентов с ЦК по сравнению с контрольной группой, причем наиболее выраженное увеличение было обнаружено в ЦП.Напротив, количество CD4 ⁺ Т-клеток было заметно снижено в собственной пластинке как у пациентов с LC, так и у CC по сравнению с контролем. ⁷³ Экспрессия маркера активации / памяти CD45RO, обнаруженного на CD4 ⁺, а также CD8 ⁺ Т-клетках, и фактора транскрипции Foxp3, участвующего в дифференцировке CD4 ⁺ и CD8 ⁺ регуляторных T клеток (T _regs), было больше в лимфоцитах эпителия, а также в собственной пластинке как LC, так и CC по сравнению с контролем.Кроме того, Ki67, маркер пролиферации, был значительно повышен в IEL как у пациентов с CC, так и у пациентов с LC по сравнению с контролем. Однако двойное окрашивание на эти маркеры вместе с CD4 или CD8 не проводилось.

Эти данные были подтверждены многоцветным проточно-цитометрическим анализом изолированных IELs и лимфоцитов собственной пластинки, демонстрирующим повышенные пропорции CD4 ⁺ и CD8 ⁺ лимфоцитов толстой кишки, экспрессирующих CD45RO и Ki67, хотя и в разной степени. ⁷⁴ В популяции CD8 ⁺ IEL доля клеток CD45RO ⁺ показала тенденцию к значительному увеличению у пациентов с CC, но не с LC.IEL CD8 ⁺ также продемонстрировали значительно увеличенную долю клеток Ki67 ⁺ у пациентов с CC, но не с LC. ⁷⁴ Напротив, не было обнаружено значительных изменений в пропорциях этих популяций в пределах IEL CD4 ⁺. Внутри собственной пластинки доля CD8 ⁺, а также CD4 ⁺ Т-клеток, экспрессирующих CD45RO или Ki67, была увеличена у пациентов с CC, с тенденцией к значительному увеличению у пациентов с LC, за исключением пропорций Ki67 ⁺. CD4 ⁺ Т-лимфоциты собственной пластинки, которые были значительно увеличены также у пациентов с ЦП.⁷⁴ Кроме того, увеличенные доли CD4 ⁺ 8 ⁺ двойных положительных IEL были замечены в CC, и тенденция к увеличению пропорций в LC, а также в лимфоцитах собственной пластинки как в CC, так и в LC. Эти клетки также показали более высокую экспрессию CD45RO. ⁷⁴ В отличие от изменений, наблюдаемых в популяциях Т-клеток, не было зарегистрировано никаких изменений в доле В-клеток или плазматических клеток. ⁷⁴ В отличие от язвенного колита ⁷⁵ как CC, так и LC имели более низкие уровни кружков иссечения рецепторов Т-клеток (TREC) в слизистой оболочке толстой кишки по сравнению с контролем.⁷⁶ Это говорит о том, что повышенное количество Т-клеток в воспаленной слизистой оболочке пациентов с MC происходит скорее из-за экспансии местных резидентных Т-лимфоцитов, чем из-за рекрутирования недавно эмигрантов из тимуса в слизистую оболочку толстой кишки. Экспрессия различных хемокинов и соответствующих им хемокиновых рецепторов выяснена и в настоящее время отправляется для публикации (Günaltay and Hultgren Hörnquist et al, неопубликованные данные).

Эти иммунологические данные подтверждают мнение, что MC вызывается аберрантным иммунным ответом на один или несколько (еще предстоит идентифицировать) люминальный агент (агенты) у восприимчивых людей.^73,74 Эта точка зрения, кроме того, подтверждается клиническим наблюдением, что отклонение потока кала с помощью илеостомии уменьшало характерные гистопатологические изменения CC, которые повторялись после закрытия илеостомы. ⁷⁷

Анализ различных Т-хелперов (Th) -1 / Th3 / Th27 и цитотоксических T (Tc) -1 / Tc2 / Tc17 клеточных цитокинов и факторов транскрипции показал, что уровни IFN-γ, IL-12, IL-1β , IL-6, IL-17A, IL-21, IL-22, IL-23 и TNF были активированы в воспаленной слизистой оболочке пациентов с MC по сравнению с контролем, что указывает на смешанный профиль цитокинов слизистой оболочки Th27 / Tc17 и Th2 / Tc1. .⁷⁸ Другие обнаружили профиль цитокинов слизистой оболочки Th2 с IFN-γ, TNFα и IL-15 как преимущественно регулируемые цитокины. ⁷⁹ Поскольку эти исследования проводились на цельных биопсиях, а не на сортированных Т-лимфоцитах, нельзя исключить продукцию цитокинов нелимфоидными клетками, например эпителиальными клетками толстой кишки, макрофагами, нейтрофилами и дендритными клетками.

В дополнение к изменениям в адаптивных иммунных ответах мы недавно продемонстрировали изменения в ответах врожденного иммунитета, такие как экспрессия киназы M, связанной с рецептором IL-1 (подавление передачи сигналов Toll-подобного рецептора), микро-рибонуклеиновой кислоты (miRNA) -21 и — 146a (оба сдерживают воспаление), а также miRNA-155 (способствуют воспалению) были увеличены, тогда как экспрессия IL-37 (ингибирование врожденного иммунитета) была снижена у пациентов с MC по сравнению с контролем.Паттерн экспрессии отличался между CC и LC, что дополнительно подтверждает гипотезу о том, что CC и LC являются двумя разными объектами. ⁸⁰

Повышенные уровни bFGF, ECP и VEGF в просвете были зарегистрированы в CC, ^81–83, тогда как другие подтвердили повышение уровня VEGF в слизистой оболочке, на которое терапия будесонидом не влияла. ⁸⁴ Другие сообщили об увеличении количества активированных эозинофилов в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с ХК, которое нормализовалось после лечения будесонидом.⁴⁰ Дисбаланс обмена коллагена, либо повышенный синтез, либо пониженная деградация, могут объяснить увеличенный субэпителиальный слой коллагена при CC. ²⁸ Обнаружение увеличенного числа и активности миофибробластов может поддерживать повышенный синтез коллагена. ⁸⁵ Среди разрушающих ферментов матриксные металлопротеиназы (ММП) играют центральную роль, которая регулируется эндогенными тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). ⁸⁶ Нарушение деградации коллагена при CC было предположено обнаружением ограниченной экспрессии РНК MMP-1 и повышенной экспрессии TIMP.⁸⁷

Продукция оксида азота в толстой кишке значительно увеличивается в активных CC и LC, что вызвано активацией индуцибельной синтазы оксида азота в эпителии толстой кишки. ^88–91 Подтверждение того, что оксид азота участвует в патогенезе CC, получен в результате клинических испытаний. В отличие от плацебо, лечение будесонидом привело к значительному снижению индуцибельной информационной РНК синтазы оксида азота, что коррелировало с клиническими и гистопатологическими улучшениями.⁹²

Сообщается о нарушении функции эпителиального барьера. Повышенная парацеллюлярная и трансцеллюлярная проницаемость слизистой оболочки была обнаружена у пациентов с ХК, сохраняющимся после терапии будесонидом. ^93,94

Инфекция или аутоиммунитет

У пациентов с внезапным проявлением болезни подозревается инфекционная причина. Время от времени сообщалось о возникновении MC после кишечных инфекций, вызванных Yersinia enterocolitica , Campylobacter jejuni или Clostridium difficile .^95–98 Кроме того, сезонный характер начала ЦП может подтверждать инфекционную причину. ^18,99 Однако посев кала отрицательный в большинстве случаев МК с острым началом.

Сопутствующие аутоиммунные заболевания распространены и наблюдаются у 30–50% пациентов с MC. Наиболее распространенными являются целиакия (2–20%), заболевание щитовидной железы (10–20%) и другие аутоиммунные состояния, такие как сахарный диабет, артрит и синдром Шегрена, тогда как ассоциации с аутоиммунным заболеванием печени не сообщалось. , в отличие от язвенного колита и болезни Крона.Однако диагностические аутоантитела еще не идентифицированы. Во многих случаях диагноз ассоциированного аутоиммунного заболевания предшествует диагнозу MC. ¹⁰⁰ Важно знать об этих ассоциациях в клинической практике. Если пациент с MC не отвечает на лечение, следует исключить сопутствующее аутоиммунное заболевание, особенно целиакию. Аналогичным образом, MC следует рассматривать у пациента с аутоиммунным заболеванием, у которого развивается некровавая водянистая диарея.

Обнаружение повышенной экспрессии Foxp3 в MC может в свете этого показаться парадоксальным.Повышенные частоты Foxp3 ⁺ CD4 ⁺ T _regs также были зарегистрированы при болезни Крона и язвенном колите. ¹⁰¹ Мы продемонстрировали на мышиной модели колита, что, в то время как подавляющая функция FoxP3 ⁺ T _regs была сходной у мышей дикого типа и мышей с колитом, эффекторные Т-клетки CD4 ⁺ от мышей с колитом были значительно выше. менее подавляется T _regs независимо от того, были ли они получены от мышей колитического или дикого типа.¹⁰² Таким образом, проблемы, по-видимому, ограничиваются тем, что эффекторные Т-клетки устойчивы к подавлению, опосредованному T _reg.

Курение, наркотики

Из факторов окружающей среды курение является наиболее документированным фактором риска MC. Три исследования последовательно показали, что курение связано как с CC, так и с LC. ^103–105 Курильщики заболели более чем на 10 лет раньше, чем некурящие, но курение не повлияло на последующее течение болезни.^104,106

Имеется несколько сообщений о лекарственно-индуцированном MC, и была обнаружена высокая вероятность ассоциации с акарбозой, аспирином, Cyclo3 Fort, нестероидными противовоспалительными препаратами, ингибиторами протонной помпы, ранитидином, сертралином и тиклопидином. ^103,107 Оценка сопутствующего употребления наркотиков у пациентов с MC, таким образом, важна для выявления и отмены препаратов, которые могут вызвать или ухудшить состояние. ^2,28 Однако смешение по показаниям может объяснить некоторые из сообщенных ассоциаций, и требуются дальнейшие исследования.

Терапия

В настоящее время не существует лечебной терапии MC. Основные цели медикаментозной терапии — достижение и поддержание клинической ремиссии, а также улучшение качества жизни пациента. В настоящее время неизвестно, является ли гистологическая ремиссия важной целью. Важно учитывать сопутствующее употребление наркотиков, курение и диетические факторы, такие как чрезмерное употребление кофеина, алкоголя и молочных продуктов, которые могут ухудшить состояние. Следует учитывать сопутствующую целиакию или мальабсорбцию желчных кислот.²⁸

На основании имеющихся в настоящее время данных, Европейской группой MC (http://www.emcg-ibd.eu) был предложен алгоритм лечения MC (Рисунок 2). ³ Алгоритм здесь немного изменен из-за недавних отрицательных данных о месалазине. ¹⁰⁸ Доказательства этого предложения представлены в следующих разделах.

Рисунок 2 Алгоритм лечения микроскопического колита, предложенный Европейской группой по микроскопическим колитам.³
Примечание: перепечатано с разрешения Elsevier: © 2012 Воспроизведено Münch A, Aust D, Bohr J, et al. Микроскопический колит: текущее состояние, настоящие и будущие проблемы: заявления Европейской группы по микроскопическому колиту. Дж. Колит Крона . 2012; 6 (9): 932–945. ³
Сокращение: MC, микроскопический колит.

Противодиарейные средства

Лоперамид или холестирамин, хотя и не изучены должным образом в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, часто рекомендуются в качестве первой альтернативы лечения пациентов с легкими симптомами.^2,3,28 Клинический опыт свидетельствует о наличии симптоматической реакции у части пациентов, в основном с легкими симптомами. Холестирамин имеет особые показания для пациентов с сопутствующей мальабсорбцией желчных кислот. Однако стойкая клиническая ремиссия достигается редко, и влияние на воспаление толстой кишки маловероятно.

Будесонид

Будесонид, местно активный кортикостероид с обширным метаболизмом первого прохождения в печени и низким системным воздействием, в настоящее время является наиболее документированным лечением.^109,110 Значительно улучшает клинические симптомы и качество жизни пациента. Три краткосрочных рандомизированных контролируемых исследования по CC постоянно показали, что будесонид в дозе 9 мг в день в течение 6–8 недель превосходит плацебо. ^111–113 Около 80% пациентов ответили на будесонид обычно через 2–4 недели лечения. В Кокрановском метаанализе объединенное отношение шансов для клинического ответа на будесонид составило 12,32 (95% доверительный интервал [ДИ] 5,53–27,46) по сравнению с плацебо, а для лечения потребовалось два пациента.¹¹⁰ Аналогичным образом, в плацебо-контролируемом исследовании LC ¹¹⁴ будесонид превосходил плацебо: 18 из 21 пациента (86%, 95% ДИ 65–96%) в группе будесонида достигли клинического ответа через 6 лет. недель по сравнению с восемью из 20 пациентов (40%, 95% ДИ 22–61%) в группе плацебо, что дает отношение шансов 9,00 (95% ДИ 1,98–40,93, P = 0,004). ¹⁰⁹

Частота рецидивов высока после отмены успешной краткосрочной терапии будесонидом при КХ, и у 60–80% пациентов будут ранние рецидивы симптомов.^111–113 По этой причине существует необходимость в эффективной и безопасной поддерживающей терапии. Два исследования доказали, что будесонид 6 мг / день в течение 6 месяцев хорошо переносится и превосходит плацебо. ^{115 116} Восемьдесят пациентов, которые ответили на открытый будесонид, были рандомизированы для лечения будесонидом 6 мг / день или плацебо в течение 6 месяцев. Клинический ответ сохранялся у 33 из 40 (83%) пациентов, получавших будесонид, по сравнению с одиннадцатью из 40 (28%) пациентов, получавших плацебо ( P = 0.0002). Объединенное отношение шансов для поддержания клинического ответа на будесонид по сравнению с плацебо составило 8,40 (95% ДИ 2,73–25,81) с числом, необходимым для лечения двух пациентов. Гистологический ответ наблюдался у 48% пациентов, получавших будесонид, по сравнению с 15% пациентов в группе плацебо ( P = 0,002). ¹¹⁰ Однако 6-месячная поддерживающая терапия не изменила течение следующего заболевания, поскольку риск рецидива после отмены 24-недельной поддерживающей терапии был аналогичен тому, который наблюдался после 6-недельной индукционной терапии, а среднее время до клинического рецидива составляло равны в двух группах (39 дней против 38 дней).¹¹⁵ Высокая частота стула (более пяти в день) на исходном уровне и длительная диарея (> 12 месяцев) являются факторами риска клинического рецидива после отмены краткосрочной терапии будесонидом при РС. ¹¹⁷ В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании было обнаружено, что даже более низкая доза будесонида 4,5 мг / день превосходит плацебо (клиническая ремиссия 61,4% против 16,7%) в течение 12 месяцев поддерживающей терапии. ¹¹⁸ Хотя это официально не доказано, поддерживающая терапия низкими дозами будесонида 3 мг / день или 3 мг через день была эффективной и может безопасно использоваться в долгосрочной перспективе.²⁸

Преднизолон

Преднизолон занимает ограниченное место в лечении MC. Хотя официальных сравнительных исследований нет, это связано с более частыми побочными эффектами, и его эффективность, по-видимому, ниже, чем у будесонида. ^119,120

Аминосалицилаты

Сульфасалазин и месалазин ранее использовались при МК, но до недавнего времени не подвергались строгой оценке в контролируемых исследованиях. ²⁸ В исследовании Calabrese et al. 64 пациента с MC были рандомизированы для 6-месячного лечения месалазином 2.4 г / сут или месалазин 2,4 г / сут + холестирамин 4 г / сут. Высокая частота ремиссии наблюдалась в обеих группах лечения, и 85% пациентов с ЦП и 91% пациентов с ЦК имели ремиссию к концу исследования. ¹²¹ В первом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании месалазин 3 г / день был неэффективен и не лучше плацебо в качестве краткосрочной индукционной терапии в течение 8 недель. ¹⁰⁸

Антибиотики, пробиотики, Boswellia serrata

Ранее использовались антибиотики, такие как метронидазол или эритромицин, но контролируемых данных нет.^18,29 Лечение пробиотиками дает неопределенные результаты и требует дальнейшей оценки. ¹²² Экстракт Boswellia serrata был оценен в плацебо-контролируемом исследовании, показав незначительную тенденцию в пользу активного лечения. ¹²³

Тиопурины, метотрексат и терапия против TNF

У пациентов, не отвечающих на будесонид или другие альтернативные методы лечения, следует тщательно рассмотреть возможность иммуносупрессивной терапии, хотя доказательства практически отсутствуют.^2,3,28 В открытом исследовании азатиоприн вызывал частичную или полную ремиссию у восьми из девяти пациентов с MC. ¹²⁴ В ретроспективных исследованиях общий ответ на тиопурины составил 19 из 46 (41%), но азатиоприн сопровождался высокой частотой побочных эффектов, приводящих к отмене терапии. ¹²⁵ Существуют противоречивые данные об эффективности метотрексата. Из 19 пациентов с ХК, получавших метотрексат перорально (5-25 мг / нед, в среднем 7,5-10 мг / нед), хороший ответ, обычно в течение 2–3 недель лечения, наблюдался у 14 пациентов, а частичный ответ — у 14 пациентов. два пациента.¹²⁶ Другие сообщили о противоположных данных по девяти пациентам с ХК, резистентным к лечению будесонидом. После 12 недель лечения метотрексатом 15-25 мг / неделю подкожно ни у одного пациента не улучшилось состояние. ¹²⁷ Инфликсимаб или адалимумаб использовались у нескольких отобранных пациентов с MC, не имевших других альтернативных методов лечения. ^128–131 В настоящее время эти предварительные данные не позволяют делать какие-либо выводы или рекомендации по использованию анти-TNFs при рефрактерных МК. Частота резистентного к терапии заболевания неизвестна, но оценивается как 1.3% всех случаев с MC. ¹²⁹ Таким образом, лучшая терапевтическая альтернатива для этих пациентов, которые могут страдать от симптомов нарушения работоспособности кишечника, является важной целью для будущих исследований.

Субсалицилат висмута

показал свою эффективность в небольшом плацебо-контролируемом исследовании, которое еще не полностью опубликовано, с участием девяти пациентов с CC и пяти с LC. ¹³² Препарат недоступен в ряде стран из-за опасений относительно его токсичности.

Хирургия

Хирургическое лечение может быть рассмотрено для пациентов с тяжелой, неотзывчивой MC. Как разделенная илеостомия, так и субтотальная колэктомия были выполнены и, как сообщается, были успешными. ^77,133 Показания к хирургическому лечению сегодня ограничены, учитывая улучшение медикаментозной терапии. ^2,3,28

Качество жизни, связанное со здоровьем

MC можно считать более легким заболеванием, чем язвенный колит или болезнь Крона, ввиду отсутствия явного воспаления слизистой оболочки, язв и системного воспаления.Таким образом, влияние активных MC на HRQoL ранее недооценивалось или не признавалось. Однако интерес к этой области растет. В шведском кросс-секционном исследовании у пациентов с активным КК наблюдалось ухудшение качества жизни HR по сравнению с пациентами с неактивным заболеванием и в популяции шведского происхождения. ¹³⁴ Влияние на HRQoL было независимо и в основном связано с тяжестью клинических симптомов. Пациенты с тремя или более стулами в день или одним или более водянистым стулом в день имели ухудшение качества жизни HRQoL по сравнению с пациентами, у которых было менее трех стула в день и без водянистого стула в день.¹³⁵ Эти пороговые уровни могут использоваться в клинической практике или клинических испытаниях для определения активности заболевания и клинической ремиссии соответственно. В клинических испытаниях было показано, что будесонид улучшает качество жизни пациентов в Швеции, ¹³⁶ и пациенты в Швеции в клинической ремиссии имели показатели качества жизни, аналогичные фоновым показателям шведской популяции. Соответствующие результаты недавно были получены у пациентов с ЦП: активность заболевания ухудшала качество жизни и качество жизни, тогда как у пациентов с клинической ремиссией различий не наблюдалось по сравнению с контрольной группой.³⁴

Заключение и будущие аспекты

MC — частая причина хронической диареи, особенно у пожилых пациентов. Правильный диагноз зависит от осведомленности о болезни среди врачей общей практики (для направления пациента с хронической диареей на колоноскопию), эндоскопистов (для получения адекватной биопсии при панколоноскопии, хотя слизистая оболочка толстой кишки в норме) и патологов (для распознавания признаков MC) . Биомаркеры необходимы для помощи в постановке диагноза и отслеживания активности заболевания во время последующего наблюдения.В будущих эпидемиологических исследованиях необходимо изучить факторы окружающей среды, и необходимы крупномасштабные генетические исследования для выявления генов восприимчивости, связанных с MC. Необходимо более глубокое понимание основной патофизиологии и иммунопатологии слизистых оболочек с целью разработки новых альтернативных методов лечения. В настоящее время будесонид является единственной эффективной терапией, основанной на доказательствах. Однако для пациентов с непереносимостью будесонида или отсутствием ответа на него у нас отсутствуют хорошо задокументированные эффективные альтернативы.

Благодарности

Наши исследования микроскопического колита были поддержаны Исследовательским комитетом округа Эребру, Исследовательским фондом университетской больницы Эребру (Нюкельфонден), Исследовательским советом Швеции (VR) (грант № 2008-4075) и Шведским медицинским обществом (Фонд Бенгта Ире) .

Раскрытие

JB был спикером в Dr Falk Pharma, Tillotts Pharma. NN выступал в качестве спикера для MSD. CT выступал в качестве спикера для Dr Falk Pharma, Tillotts Pharma, Ferring, MSD и AstraZeneca.Другие авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.	Nyhlin N, Bohr J, Eriksson S, Tysk C. Систематический обзор: микроскопический колит. Алимент Фармакол Тер . 2006. 23 (11): 1525–1534.
2.	Pardi DS, Kelly CP. Микроскопический колит. Гастроэнтерология . 2011. 140 (4): 1155–1165.
3.	Münch A, Aust D, Bohr J, et al. Микроскопический колит: текущее состояние, настоящие и будущие проблемы: заявления Европейской группы по микроскопическому колиту. Дж. Колит Крона . 2012; 6 (9): 932–945.
4.	Lindström CG. «Коллагеновый колит» с водянистой диареей — новое явление? Патол евро . 1976; 11 (1): 87–89.
5.	Freeman H, Weinstein WM, Shnitka T, Wensel RH, Sartor VE.Синдром водянистой диареи, связанный с поражением поверхности раздела базальной мембраны толстой кишки и собственной пластинки. Ann Royal Coll Phys Surg Can . 1976; 9: A45.
6.	Lazenby AJ, Yardley JH, Giardiello FM, Jessurun J, Bayless TM. Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым упором на коллагенозный колит. Хум Патол . 1989. 20 (1): 18–28.
7.	Fekih M, Ben Hriz F, Sassi A, Matri S, Filali A, Boubaker J. [Микроскопический колит. Серия из 20 дел. Тунис Мед . 2006. 84 (7): 403–406. Французский.
8.	Гарг П.К., Сингх Дж., Дали Г.К., Матур М., Шарма М.П. Микроскопический колит — причина диареи толстой кишки в Северной Индии. Дж Клин Гастроэнтерол . 1996. 22 (1): 11–15.
9.	Rubio-Tapia A, Martinez-Salgado J, García-Leiva J, Martinez-Benítez B, Uribe M.Микроскопические колиты: опыт единого центра в Мексике. Int J Colorectal Dis . 2007. 22 (9): 1031–1036.
10.	Park YS, Baek DH, Kim WH и др. Клинические характеристики микроскопического колита в Корее: проспективное многоцентровое исследование KASID. Печень кишечника . 2011. 5 (2): 181–186.
11.	Бор Дж., Тиск С., Эрикссон С., Ярнерот Г. Коллагеновый колит в Эребру, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984–1993 гг. Кишечник . 1995. 37 (3): 394–397.
12.	Olesen M, Eriksson S, Bohr J, Jarnerot G, Tysk C. Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Эребру, Швеция, 1993–1998 гг. Кишечник . 2004. 53 (3): 346–350.
13.	Wickbom A, Bohr J, Eriksson S, Udumyan R, Nyhlin N, Tysk C. Стабильная частота коллагенового колита и лимфоцитарного колита в Эребру, Швеция, 1999–2008 годы: непрерывная эпидемиологическая ситуация. изучать. Воспаление кишечника . 2013. 19 (11): 2387–2393.
14.	Pardi DS, Loftus EV Jr, Smyrk TC и др. Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Кишечник . 2007. 56 (4): 504–508.
15.	Gentile NM, Khanna S, Loftus EV Jr, et al. Эпидемиология микроскопического колита в округе Олмстед с 2002 по 2010 год: популяционное исследование. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 12 (5): 838–842.
16.	Benchimol EI, Kirsch R, Viero S, Griffiths AM. Коллагенозный колит и эозинофильный гастрит у девочки 4 лет: клинический случай и обзор литературы. Акта Педиатр . 2007. 96 (9): 1365–1367.
17.	Camarero C, Leon F, Colino E, et al. Коллагенозный колит у детей: клинико-патологические, микробиологические и иммунологические особенности. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2003. 37 (4): 508–513.
18.	Olesen M, Eriksson S, Bohr J, Jarnerot G, Tysk C. Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов. Кишечник . 2004. 53 (4): 536–541.
19.	Williams JJ, Kaplan GG, Makhija S, et al. Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2008. 6 (1): 35–40.
20.	Стюарт М., Эндрюс С.Н., Урбански С., Бек П.Л., Сторр М. Связь целиакии и микроскопического колита: крупное популяционное исследование. Алимент Фармакол Тер . 2011. 33 (12): 1340–1349.
21.	Fernández-Bañares F, Salas A, Forné M, Esteve M, Espinós J, Viver JM. Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование. Ам Дж Гастроэнтерол . 1999. 94 (2): 418–423.
22.	Fernández-Bañares F, Salas A, Esteve M, et al. Эволюция заболеваемости коллагеновым колитом и лимфоцитарным колитом в Террассе, Испания: популяционное исследование. Воспаление кишечника . 2011. 17 (4): 1015–1020.
23.	Agnarsdottir M, Gunnlaugsson O, Orvar KB, et al. Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии. Dig Dis Sci . 2002. 47 (5): 1122–1128.
24.	Bjørnbak C, Engel PJ, Nielsen PL, Munck LK. Микроскопический колит: клинические данные, топография и наличие гистопатологических подгрупп. Алимент Фармакол Тер . 2011. 34 (10): 1225–1234.
25.	Вигрен Л., Олесен М., Бенони С., Сьёберг К. Эпидемиологическое исследование коллагенового колита на юге Швеции в 2001–2010 гг. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2012. 18 (22): 2821–2826.
26.	Guagnozzi D, Lucendo AJ, Angueira-Lapeña T, González-Castillo S, Tenias Burillo JM. Распространенность и заболеваемость микроскопическим колитом у пациентов с диареей неизвестной этиологии в регионе центральной Испании. Dig Liver Dis . 2012. 44 (5): 384–388.
27.	Thörn M, Sjöberg D, Ekbom A, et al. Микроскопический колит в районе здравоохранения Упсалы, популяционное проспективное исследование 2005–2009 гг. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2013. 48 (7): 825–830.
28.	Tysk C, Wickbom A, Nyhlin N, Eriksson S, Bohr J. Последние достижения в диагностике и лечении микроскопического колита. Энн Гастроэнтерол . 2011. 24 (4): 253–262.
29.	Bohr J, Tysk C, Eriksson S, Abrahamsson H, Järnerot G. Коллагеновый колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов. Кишечник . 1996. 39 (96): 846–851.
30.	Бор Дж., Ларссон Л.Г., Эрикссон С., Ярнерот Г., Тиск К. Перфорация толстой кишки при коллагенозном колите: необычное осложнение. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2005. 17 (1): 121–124.
31.	Альенде Д.С., Тейлор С.Л., Броннер М.П. Перфорация толстой кишки как осложнение коллагенового колита у 12 пациентов. Ам Дж Гастроэнтерол .2008. 103 (10): 2598–2604.
32.	Abboud R, Pardi DS, Tremaine WJ, Kammer PP, Sandborn WJ, Loftus EV Jr. Симптоматическое совпадение между микроскопическим колитом и синдромом раздраженного кишечника: проспективное исследование. Воспаление кишечника . 2013. 19 (3): 550–553.
33.	Лимсуи Д., Парди Д.С., Камиллери М. и др. Симптоматическое совпадение синдрома раздраженного кишечника и микроскопического колита. Воспаление кишечника . 2007. 13 (2): 175–181.
34.	Nyhlin N, Wickbom A, Montgomery SM, Tysk C., Bohr J. Длительное бремя симптомов и связанное со здоровьем качество жизни у пациентов с коллагенозным и лимфоцитарным колитом; исследование случай-контроль. Алимент Фармакол Тер . 2014; 39 (9): 963–972.
35.	Halpin SJ, Ford AC. Распространенность симптомов, соответствующих критериям синдрома раздраженного кишечника при воспалительном заболевании кишечника: систематический обзор и метаанализ. Ам Дж Гастроэнтерол . 2012. 107 (10): 1474–1482.
36.	Фернандес-Баньярес Ф., Эстев М., Салас А. и др. Мальабсорбция желчных кислот при микроскопическом колите и ранее необъяснимой функциональной хронической диарее. Dig Dis Sci . 2001. 46 (10): 2231–2238.
37.	Унг К.А., Гиллберг Р., Киландер А., Абрахамссон Х. Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом. Кишечник . 2000. 46 (2): 170–175.
38.	Унг К.А., Киландер А., Виллен Р., Абрахамссон Х. Роль желчных кислот в лимфоцитарном колите. Гепатогастроэнтерология . 2002. 49 (44): 432–437.
39.	Wildt S, Nordgaard-Lassen I, Bendtsen F, Rumessen JJ. Метаболические и воспалительные фекальные маркеры при коллагенозном колите. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2007. 19 (7): 567–574.
40.	Вагнер М., Лампинен М., Сангфельт П., Агнарсдоттир М., Карлсон М. Лечение будесонидом пациентов с коллагенозным колитом восстанавливает нормальную активность эозинофилов и Т-клеток в толстой кишке. Воспаление кишечника . 2010. 16 (7): 1118–1126.
41.	Wagner M, Peterson CG, Stolt I., et al. Катионный белок эозинофилов в фекалиях как маркер активного заболевания и исхода лечения коллагенозного колита: пилотное исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2011. 46 (7–8): 849–854.
42.	Wagner M, Stridsberg M, Peterson CG, Sangfelt P, Lampinen M, Carlson M. Повышенные уровни хромогранина A, хромогранина B и секретонейрина в кале при коллагенозном колите. Воспаление . 2013. 36 (4): 855–861.
43.	Cruz-Correa M, Milligan F, Giardiello FM, et al. Коллагенозный колит с разрывами слизистой оболочки при эндоскопической инсуффляции: уникальная картина. Кишечник . 2002; 51 (4): 600.
44.	Sherman A, Ackert JJ, Rajapaksa R, West AB, Oweity T. Перелом толстой кишки: эндоскопически характерное поражение, связанное с перфорацией толстой кишки после колоноскопии у пациентов с коллагенозным колитом. Дж Клин Гастроэнтерол . 2004. 38 (4): 341–345.
45.	Wickbom A, Lindqvist M, Bohr J, et al. Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2006. 41 (6): 726–729.
46.	Kiesslich R, Hoffman A, Goetz M, et al. Диагностика коллагенового колита in vivo методом конфокальной эндомикроскопии. Кишечник . 2006. 55 (4): 591–592.
47.	Meining A, Schwendy S, Becker V, Schmid RM, Prinz C. Гистопатология лимфоцитарного колита in vivo. Гастроинтест Эндоск . 2007. 66 (2): 398–399.
48.	Zambelli A, Villanacci V, Buscarini E, Bassotti G, Albarello L. Коллагеновый колит: серия случаев с корреляцией с конфокальной лазерной микроскопией и гистологией. Эндоскопия . 2008. 40 (7): 606–608.
49.	Magro F, Langner C, Driessen A, et al. Европейский консенсус по гистопатологии воспалительного заболевания кишечника. Дж. Колит Крона . 2013. 7 (10): 827–851.
50.	Мюнх А., Лангнер К. Микроскопический колит: клинические и патологические перспективы. Клин Гастроэнтерол Гепатол . Epub 7 января 2014 г.
51.	Aust D, Münch A, Olesen M, et al. Топографическое распределение коллагенозного колита — объединенный гистологический анализ 2 европейских проспективных многоцентровых исследований. Гастроэнтерология . 2013; 144 Приложение 1: S421.
52.	Уоррен Б.Ф., Эдвардс К.М., Трэвис С.П. «Микроскопический колит»: классификация и терминология. Гистопатология . 2002. 40 (4): 374–376.
53.	Голдштейн Н.С., Бханот П. Многоклеточный и бессимптомный лимфоцитарный колит: расширение клинико-патологического спектра лимфоцитарного колита. Ам Дж. Клин Патол . 2004. 122 (3): 405–411.
54.	Фернандес-Баньярес Ф., Казалотс Дж., Салас А. и др. Пауцитарный лимфоцитарный колит: это легкая форма лимфоцитарного колита? Клинико-патологическое и иммунологическое исследование. Ам Дж Гастроэнтерол . 2009. 104 (5): 1189–1198.
55.	Libbrecht L, Croes R, Ectors N, Staels F, Geboes K. Микроскопический колит с гигантскими клетками. Гистопатология . 2002. 40 (4): 335–338.
56.	Sandmeier D, Bouzourene H. Микроскопический колит с гигантскими клетками: новый редкий гистопатологический подтип? Int J Surg Pathol . 2004. 12 (1): 45–48.
57.	Юань С., Рейес В., Броннер М.П. Псевдомембранозный коллагеновый колит. Ам Дж. Сург Патол . 2003. 27 (10): 1375–1379.
58.	Rubio CA, Lindholm J. Криптальный лимфоцитарный колопроктит: новый фенотип лимфоцитарного колита? Дж. Клин Патол .2002. 55 (2): 138–140.
59.	Саурин Т.Дж., Брюэр Дж.М., Экштейн Р.П. Микроскопический колит с гранулематозным воспалением. Гистопатология . 2004. 45 (1): 82–86.
60.	Chang F, Deere H, Vu C. Атипичные формы микроскопического колита: морфологические особенности и обзор литературы. Адв. Анат Патол . 2005. 12 (4): 203–211.
61.	Абдо А.А., Цетлер П.Дж., Халпарин Л.С. Семейный микроскопический колит. Банка J Гастроэнтерол . 2001. 15 (5): 341–343.
62.	Freeman HJ. Семейное возникновение лимфоцитарного колита. Банка J Гастроэнтерол . 2001. 15 (11): 757–760.
63.	Järnerot G, Hertervig E, Grännö C, et al. Семейное распространение микроскопического колита: отчет о пяти семьях. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2001. 36 (9): 959–962.
64.	van Tilburg AJ, Lam HG, Seldenrijk CA, et al. Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей. Дж Клин Гастроэнтерол . 1990. 12 (3): 279–285.
65.	Fine KD, Do K, Schulte K, et al. Высокая распространенность генов глютеноподобного спруоподобного HLA-DQ и энтеропатии у пациентов с синдромом микроскопического колита. Ам Дж Гастроэнтерол . 2000; 95 (8): 1974–1982.
66.	Koskela RM, Karttunen TJ, Niemelä SE, Lehtola JK, Ilonen J, Karttunen RA. Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFα при микроскопическом колите. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2008. 20 (4): 276–282.
67.	Madisch A, Hellmig S, Schreiber S, Bethke B, Stolte M, Miehlke S. Аллельная вариация гена матриксной металлопротеиназы-9 связана с коллагенозным колитом. Воспаление кишечника . 2011. 17 (11): 2295–2298.
68.	Madisch A, Hellmig S, Schreiber S, Bethke B, Stolte M, Miehlke S. Полиморфизмы гена NOD2 / CARD15 не связаны с коллагенозным колитом. Int J Colorectal Dis . 2007. 22 (4): 425–428.
69.	Abraham C, Cho JH. Воспалительное заболевание кишечника. N Engl J Med . 2009. 361 (21): 2066–2078.
70.	Xavier RJ, Подольский ДК. Раскрытие патогенеза воспалительного заболевания кишечника. Природа . 2007. 448 (7152): 427–434.
71.	Armes J, Gee DC, Macrae FA, Schroeder W, Bhathal PS. Коллагенозный колит: патология тощей и толстой кишки. Дж. Клин Патол . 1992. 45 (9): 784–787.
72.	Mosnier JF, Larvol L, Barge J, et al. Лимфоцитарный и коллагенозный колит: иммуногистохимическое исследование. Ам Дж Гастроэнтерол . 1996. 91 (4): 709–713.
73.	Göranzon C, Kumawat AK, Hultgren-Hörnqvist E, et al. Иммуногистохимическая характеристика лимфоцитов при микроскопическом колите. Дж. Колит Крона . 2013; 7 (10): e434 – e442.
74.	Kumawat AK, Strid H, Elgbratt K, Tysk C, Bohr J, Hultgren Hörnquist E. Пациенты с микроскопическим колитом имеют повышенную долю пролиферирующего Ki67 (+) и активного CD45RO (+) / память CD8 (+) и CD4 (+) 8 (+) Т-клетки слизистой оболочки. Дж. Колит Крона . 2013. 7 (9): 694–705.
75.	Elgbratt K, Kurlberg G, Hahn-Zohric M, Hörnquist EH. Быстрая миграция эмигрантов тимуса на слизистую оболочку толстой кишки у больных язвенным колитом. Клин Эксперимент Иммунол . 2010. 162 (2): 325–336.
76.	Kumawat AK, Elgbratt K, Tysk C, Bohr J, Hörnquist EH. Пониженные уровни круга вырезания рецепторов Т-клеток в слизистой оболочке толстой кишки пациентов с микроскопическим колитом указывают на локальную пролиферацию, а не на перемещение периферических лимфоцитов в воспаленную слизистую. Биомед Рес Инт . 2013; 2013: 408638.
77.	Järnerot G, Tysk C, Bohr J, Eriksson S. Коллагеновый колит и отведение потока кала. Гастроэнтерология . 1995. 109 (2): 449–455.
78.	Kumawat AK, Strid H, Tysk C, Bohr J, Hörnquist EH. Пациенты с микроскопическим колитом демонстрируют смешанный профиль цитокинов слизистой оболочки Th27 / Tc17 и Th2 / Tc1. Мол Иммунол .2013. 55 (3–4): 355–364.
79.	Tagkalidis PP, Gibson PR, Bhathal PS. Микроскопический колит демонстрирует профиль цитокинов слизистой оболочки Т-хелперов типа 1. Дж. Клин Патол . 2007. 60 (4): 382–387.
80.	Günaltay S, Nyhlin N, Kumawat AK, et al. Дифференциальная экспрессия сигнальных регуляторов IL-1 / TLR при микроскопическом и язвенном колите. Мир Дж. Гастроэнтерол .In press 2014.
81.	Taha Y, Carlson M, Thorn M, Loof L, Raab Y. Доказательства локальной активации эозинофилов и изменения проницаемости слизистой оболочки при коллагенозном колите. Dig Dis Sci . 2001. 46 (4): 888–897.
82.	Taha Y, Raab Y, Larsson A, et al. Секреция слизистой оболочки и экспрессия основного фактора роста фибробластов у пациентов с коллагеновым колитом. Ам Дж Гастроэнтерол .2003; 98 (9): 2011–2017.
83.	Taha Y, Raab Y, Larsson A, et al. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) — возможный медиатор воспаления и проницаемости слизистой оболочки у пациентов с коллагенозным колитом. Dig Dis Sci . 2004. 49 (1): 109–115.
84.	Грига Т., Тромм А., Шмигель В., Пфистерер О., Мюллер К.М., Браш Ф. Коллагеновый колит: последствия для роли фактора роста эндотелия сосудов в механизмах восстановления. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2004. 16 (4): 397–402.
85.	Salas A, Fernández-Bañares F, Casalots J, et al. Субэпителиальные миофибробласты и экспрессия тенасцина при микроскопическом колите. Гистопатология . 2003. 43 (1): 48–54.
86.	Medina C, Radomski MW. Роль матриксных металлопротеиназ в воспалении кишечника. Дж Фармакол Эксп Тер .2006. 318 (3): 933–938.
87.	Günther U, Schuppan D, Bauer M, et al. Фиброгенез и фибролиз при коллагенозном колите. Паттерны экспрессии проколлагена типов I и IV, матриксных металлопротеиназ-1 и -13 и гена TIMP-1. Ам Дж. Патол . 1999. 155 (2): 493–503.
88.	Lundberg JO, Herulf M, Olesen M, et al. Повышенная выработка оксида азота при коллагеновых и лимфоцитарных колитах. евро J Clin Invest . 1997. 27 (10): 869–871.
89.	Olesen M, Middelveld R, Bohr J, et al. Оксид азота в просвете и эпителиальная экспрессия индуцибельной и эндотелиальной синтазы оксида азота при коллагеновом и лимфоцитарном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2003. 38 (1): 66–72.
90.	Пернер А., Андресен Л., Нормарк М. и др. Экспрессия синтаз оксида азота и влияние L-аргинина и L-NMMA на продукцию оксида азота и транспорт жидкости при коллагенозном колите. Кишечник . 2001. 49 (3): 387–394.
91.	Пернер А., Нордгаард И., Матцен П., Раск-Мадсен Дж. Выработка газообразного оксида азота в толстой кишке при язвенном колите, коллагенозном колите и невоспаленном кишечнике. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2002. 37 (2): 183–188.
92.	Bonderup OK, Hansen JB, Madsen P, Vestergaard V, Fallingborg J, Teglbjaerg PS. Лечение будесонидом и экспрессия мРНК индуцибельной синтазы оксида азота в слизистой оболочке толстой кишки при коллагенозном колите. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2006. 18 (10): 1095–1099.
93.	Münch A, Söderholm JD, Wallon C, Öst A, Olaison G, Ström M. Динамика проницаемости слизистой оболочки и воспаления при коллагенозном колите до, во время и после петлевой илеостомии. Кишечник . 2005. 54 (8): 1126–1128.
94.	Münch A, Söderholm JD, Öst A, Ström M. Повышенное проникновение через слизистую оболочку E . coli K12 при коллагенозном колите сохраняется после лечения будесонидом. Ам Дж Гастроэнтерол . 2009. 104 (3): 679–685.
95.	Bohr J, Nordfelth R, Järnerot G, Tysk C. Yersinia разновидностей при коллагенозном колите: серологическое исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2002. 37 (6): 711–714.
96.	Эрим Т., Алазми В.М., О’Лафлин С.Дж., Баркин Д.С. Коллагеновый колит, связанный с Clostridium difficile : причинно-следственная связь? Dig Dis Sci .2003. 48 (7): 1374–1375.
97.	Mäkinen M, Niemelä S, Lehtola J, Karttunen TJ. Коллагеновый колит и инфекция Yersinia enterocolitica . Dig Dis Sci . 1998. 43 (6): 1341–1346.
98.	Perk G, Ackerman Z, Cohen P, Eliakim R. Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1999. 34 (1): 110–112.
99.	LaSala PR, Chodosh AB, Vecchio JA, Schned LM, Blaszyk H. Сезонная картина возникновения лимфоцитарного колита. Дж Клин Гастроэнтерол . 2005. 39 (10): 891–893.
100.	Vigren L, Tysk C, Ström M, et al. Глютеновая болезнь и другие аутоиммунные заболевания у пациентов с коллагенозным колитом. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2013. 48 (8): 944–950.
101.	Ван Ю, Лю ХР, Чжао З.Б., Чен Дж. Х., Ю К. Г..Экспрессия CD4 + P3 (FOXP3) + регуляторных Т-клеток при воспалительном заболевании кишечника. Копатель Дж. . 2011; 12 (4): 286–294.
102.	Götlind YY, Raghavan S, Bland PW, Hörnquist EH. Регуляторные Т-клетки CD4 + FoxP3 + от мышей Gαi2 — / — функционально активны in vitro, но не предотвращают колит. PLoS Один . 2011; 6 (9): e25073.
103.	Fernández-Bañares F, de Sousa MR, Salas A, et al.Факторы эпидемиологического риска при микроскопическом колите: проспективное исследование случай-контроль. Воспаление кишечника . 2013. 19 (2): 411–417.
104.	Vigren L, Sjöberg K, Benoni C, et al. Является ли курение фактором риска коллагенового колита? Сканд Дж Гастроэнтерол . 2011. 46 (11): 1334–1339.
105.	Yen EF, Pokhrel B, Du H, et al. Курение сигарет в настоящее время и в прошлом значительно увеличивает риск микроскопического колита. Воспаление кишечника . 2012. 18 (10): 1835–1841.
106.	Fernández-Bañares F, de Sousa MR, Salas A, et al. Влияние курения на клиническое течение микроскопического колита. Воспаление кишечника . 2013. 19 (7): 1470–1476.
107.	Beaugerie L, Pardi DS. Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы. Алимент Фармакол Тер . 2005. 22 (4): 277–284.
108.	Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, et al. Будесонид более эффективен, чем месаламин или плацебо при краткосрочном лечении коллагенозного колита. Гастроэнтерология . 2014. 146 (5): 1222–1230.
109.	Chande N, McDonald JW, Macdonald JK. Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита. Кокрановская база данных Syst Rev .2008; (2): CD006096.
110.	Chande N, McDonald JW, Macdonald JK. Вмешательства для лечения коллагенового колита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (2): CD003575.
111.	Baert F, Schmit A, D’Haens G, et al. Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением. Гастроэнтерология . 2002. 122 (1): 20–25.
112.	Bonderup OK, Hansen JB, Birket-Smith L, Vestergaard V, Teglbjaerg PS, Fallingborg J. Лечение коллагенозного колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом . Кишечник . 2003. 52 (2): 248–251.
113.	Miehlke S, Heymer P, Bethke B, et al. Лечение будесонидом коллагенозного колита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Гастроэнтерология . 2002. 123 (4): 978–984.
114.	Miehlke S, Madisch A, Karimi D, et al. Будесонид эффективен при лечении лимфоцитарного колита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология . 2009. 136 (7): 2092–2100.
115.	Bonderup OK, Hansen JB, Teglbjaerg PS, Christensen LA, Fallingborg JF. Долгосрочное лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Кишечник . 2009. 58 (1): 68–72.
116.	Miehlke S, Madisch A, Bethke B, et al. Пероральный будесонид для поддерживающего лечения коллагенового колита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология . 2008. 135 (5): 1510–1516.
117.	Miehlke S, Hansen JB, Madisch A, et al. Факторы риска рецидива симптомов коллагенового колита после отмены краткосрочной терапии будесонидом. Воспаление кишечника . 2013. 19 (13): 2763–2767.
118.	Münch A, Bohr J, Miehlke S, et al. Будесонид в низких дозах является эффективной поддерживающей терапией при коллагенозном колите: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования BUC-63 / COC. United European Gastroenterol J . 2013; 1 (1С): А35.
119.	Munck LK, Kjeldsen J, Philipsen E, Fischer Hansen B. Неполная ремиссия коллагенозного колита при краткосрочном лечении преднизолоном: рандомизированное исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2003. 38 (6): 606–610.
120.	Джентиле Н.М., Абдалла А.А., Ханна С. и др. Результаты лечения пациентов с микроскопическим колитом кортикостероидами: популяционное исследование. Ам Дж Гастроэнтерол . 2013. 108 (2): 256–259.
121.	Calabrese C, Fabbri A, Areni A, Zahlane D, Scialpi C, Di Febo G. Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2007. 22 (6): 809–814.
122.	Wildt S, Munck LK, Vinter-Jensen L, et al. Пробиотическое лечение коллагенозного колита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. Лактис . Воспаление кишечника . 2006. 12 (5): 395–401.
123.	Madisch A, Miehlke S, Eichele O, et al. Boswellia serrata экстракт для лечения коллагенового колита. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Int J Colorectal Dis . 2007. 22 (12): 1445–1451.
124.	Парди Д.С., Лофтус Э.В. мл., Тремейн В.Дж., Сэндборн В.Дж. Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином. Гастроэнтерология . 2001. 120 (6): 1483–1484.
125.	Münch A, Fernández-Bañares F, Munck LK. Азатиоприн и меркаптопурин в лечении пациентов с хроническим активным микроскопическим колитом. Алимент Фармакол Тер . 2013. 37 (8): 795–798.
126.	Ридделл Дж., Хиллман Л., Чирагакис Л., Кларк А. Коллагеновый колит: пероральные низкие дозы метотрексата для пациентов с тяжелыми симптомами: отдаленные результаты. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2007. 22 (10): 1589–1593.
127.	Münch A, Bohr J, Vigren L, Tysk C, Ström M. Отсутствие эффекта метотрексата при рефрактерном к будесониду коллагенозном колите. Клин Экспер Гастроэнтерол . 2013; 6: 149–152.
128.	Aram G, Bayless TM, Chen ZM, Montgomery EA, Donowitz M, Giardiello FM. Рефрактерный лимфоцитарный энтероколит и терапия антагонистами фактора некроза опухоли. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2010. 8 (4): 391–394.
129.	Эстев М., Махадеван У., Сайнс Э., Родригес Э., Салас А., Фернандес-Баньярес Ф. Эффективность терапии анти-TNF при рефрактерном тяжелом микроскопическом колите. Дж. Колит Крона . 2011. 5 (6): 612–618.
130.	Münch A, Ignatova S, Ström M. Адалимумаб при рефрактерном коллагенозном колите с будесонидом и метотрексатом. Сканд Дж Гастроэнтерол .2012. 47 (1): 59–63.
131.	Pola S, Fahmy M, Evans E, Tipps A, Sandborn WJ. Успешное использование инфликсимаба в лечении кортикостероидозависимого коллагенозного колита. Ам Дж Гастроэнтерол . 2013. 108 (5): 857–858.
132.	Fine KD, Ogunji F, Lee E, Lafon G, Tanzi M. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование субсалицилата висмута при микроскопическом колите. Гастроэнтерология . 1999; 116 (4): A880.
133.	Varghese L, Galandiuk S, Tremaine WJ, Burgart LJ. Лимфоцитарный колит, леченный с помощью проктоколэктомии и анастомоза подвздошной кишки J-мешочек-анальный: отчет о случае. Диск прямой кишки . 2002. 45 (1): 123–126.
134.	Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, et al. При активном коллагенозном колите ухудшается качество жизни, связанное со здоровьем. Dig Liver Dis . 2011. 43 (2): 102–109.
135.	Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, et al. Определение клинических критериев клинической ремиссии и активности заболевания при коллагенозном колите. Воспаление кишечника . 2009. 15 (12): 1875–1881.
136.	Madisch A, Heymer P, Voss C, et al. Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагенозным колитом. Int J Colorectal Dis . 2005. 20 (4): 312–316.

К новой парадигме микроскопического колита: неполные и вариантные формы

ВВЕДЕНИЕ

Микроскопический колит (MC) — это хроническое воспалительное заболевание кишечника (IBD), которое в последние три десятилетия стало основной причиной хронических заболеваний. водянистая диарея, значительно влияющая на качество жизни пациента, связанное со здоровьем (HRQoL) ^[ ¹ ^]. Термин MC использовался в начале 80-х годов для описания группы пациентов с водянистой диареей и потерей веса, демонстрирующих нормальные эндоскопические данные, но с микроскопическим воспалением слизистой оболочки толстой кишки, как было идентифицировано в образцах биопсии ^[ ² ^] .Позже, в 1993 году, две независимые исследовательские группы предложили использовать MC в качестве общего термина для обозначения любого типа колита, при котором наблюдались специфические гистологические изменения без каких-либо макроскопических изменений, оцениваемые эндоскопическим или радиологическим анализом, включая два основных известных вида. как коллагенозный колит (КК) и лимфоцитарный колит (КК). С тех пор клинико-гистологическое определение MC и его классических подтипов было предметом дискуссий, и в настоящее время несколько консенсусов классифицируют этих пациентов ^[ ¹ ^, ³ ^, ⁴ ^].Более того, другие типы гистопатологических изменений слизистой оболочки толстой кишки также были описаны с течением времени у пациентов с хронической диареей и нормальными или близкими к нормальным результатам эндоскопии, без выполнения классических гистопатологических критериев диагностики MC. В то время как эти неклассифицируемые изменения оставались бесхозными в течение долгого времени, в настоящее время общепринято использование термина и концепции неполной MC (MCi), которая предлагает эти аномалии как новые сущности. Кроме того, различные вариантные формы MC также были описаны под разными названиями для описания своеобразного гистопатологического инфильтрата в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с клиническими проявлениями MC, но без ключевых гистологических признаков для LC, CC или MCi ^[ ⁵ ^].Поскольку нецелесообразно рассматривать эти образования как классические MC, крайне важно установить определенный и надежный клинико-патологический критерий для подтверждения диагноза этих возникающих образований.

В этом обзоре обобщены текущие данные об определении, эпидемиологическом и клиническом значении MCi и вариантных форм MC. Мы провели поиск в библиотеках PubMed, Cochrane, MEDLINE и Scopus, используя следующие отдельные и комбинированные ключевые слова: «пограничный лимфоцитарный колит», «минимальный коллагенозный колит», «микроскопический колит без обозначения», «микроскопический неполный колит», «микроскопический колит, не иначе. уточненный »,« колит с минимальными изменениями »,« малоклеточный лимфоцитарный колит »,« криптальный лимфоцитарный колит »,« лимфоцитарный колит с гигантскими клетками »,« коллагенозный колит с гигантскими клетками »,« псевдомембранозный коллагенозный колит »,« атипичный лимфоцитарный колит »,« атипичный микроскопический колит »или« очаговый активный колит ».Ссылки, цитируемые в полученных статьях, также подвергались поиску с целью выявления других потенциальных источников информации. Результаты были ограничены исследованиями на людях, доступными на английском языке, включая все статьи, опубликованные до апреля 2016 года.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: РАЗВИТИЕ НОВОЙ КОНЦЕПЦИИ

MC — это общий термин, который включает в себя два основных описания хронического и рецидивирующего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта с характерные гистопатологические признаки, которые позволяют отличить CC от LC ^[ ⁴ ^].В обоих случаях есть некоторые общие гистопатологические признаки, не патогномоничные для этих состояний, такие как: повреждение поверхностного эпителия (легкое при LC и отмеченное при CC), повышенное и однородно распределенное мононуклеарное воспаление в собственной пластинке (в основном лимфоцитов и плазматических клеток). ), небольшое присутствие или отсутствие архитектурных искажений крипт и возможных фокальных IBD-подобных изменений (криптит и метаплазия клеток Панета) ^[ ⁵ ^]. LC особенно определяется большим количеством поверхностных интраэпителиальных лимфоцитов (IELs:> 20 IELs на 100 поверхностных эпителиальных клеток) с небольшим или отсутствующим искажением архитектуры крипт (Рисунок 1), тогда как CC характеризуется нерегулярной утолщенной полосой коллагена (> 10 мкм) под поверхностный эпителий, независимо от инфильтрации IELs ^[ ¹ ^, ⁵ ^] (рис. 2).Эта особенность наиболее очевидна между криптами непосредственно под поверхностными эпителиальными клетками, содержащими захваченные капилляры, эритроциты и мононуклеарные клетки ^[ ¹ ^, ⁵ ^]. В то время как гистопатологические критерии диагностики MC, по-видимому, установлены в его классических формах, многие сомнения остаются в тех случаях, когда гистологический аспект слизистой оболочки толстой кишки не является полностью нормальным, но конкретные результаты не достигают пороговых значений, считающихся диагностическими для классических MC.

Рис. 1. Микрофотографии образца толстой кишки пациента с лимфоцитарным колитом, показывающие воспалительную гиперцеллюлярность в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки и явное присутствие большего количества интраэпителиальных лимфоцитов. A: окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 200; B: Более очевидно при окрашивании CD3, увеличение × 200.

Рис. 2 Микрофотографии образца толстой кишки пациента с коллагеновым колитом, показывающие отслоение поверхностного эпителия. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 100 (A) и толстая полоса субэпителиального коллагена, окрашивание трихромом Гомори (B и C, увеличение × 100, × 400 соответственно).

Неполный микроскопический колит

В 2002 году термины «MC без уточнения» (MCNOS), а также «неопределенный MC» (uMC) и «малоклеточный колит» в равной степени использовались для описания подгруппы пациентов с хронической диареей и повышенным риском. клеточный инфильтрат в собственной пластинке с аномальным коллагеновым слоем или без него и / или повышенным количеством IEL, без полного соответствия критериям диагностики MC ^[ ⁶ ^— ¹⁰ ^].С 2007 года некоторые авторы предложили классифицировать формы MC на пять подтипов: CC, LC, «колит с минимальными изменениями» (архитектурная аномалия крипт в форме криптита и дилатации крипт при отсутствии увеличения IEL и более крупной субэпителиальной коллагеновой полосы) , MCNOS (увеличенные инфильтраты воспалительных клеток в собственной пластинке при отсутствии других аномалий) и MC с гигантскими клетками ^[ ¹¹ ^]. Несмотря на различные описанные фенотипы, не все случаи с клиническими признаками MC соответствуют гистологическим диагностическим критериям для диагностики MC.Следовательно, термин и концепция «неполный микроскопический колит» (MCi) возникли для распознавания этого подтипа MC, чтобы избежать гипердиагностики, а также недиагностики, чтобы принять решение о лечении в клинической практике ^[ ⁹ ^, ¹⁰ ^, ¹² ^] (Таблица 1).

Таблица 1 Основные гистологические характеристики классических и неполных подтипов микроскопического колита ^[ ⁴ ^, ⁵ ^, ²⁵ ^]. и <20 IEL

Подтип	IELs / 100 эпителиальных клеток	Толщина коллагеновой ленты
LC	> 20 IELs 9000	<5 мкм
CC	<20 IEL (иногда> 20 IEL)	> 10 мкм
CCi	<20 IEL	> 5 и <1040 мкм

Хотя минимальные критерии, необходимые для диагностики MCi, все еще обсуждаются, недавно были предложены пороговые значения> 10 и <20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток и> 5 мкм и <10 мкм толщины полосы коллагена в биоптатах толстой кишки. для диагностики неполного подтипа LC (LCi) и неполного CC (CCi) соответственно ^[ ⁵ ^] (рисунки 3 и 4).Раньше для описания этих подтипов CMi использовались другие термины, хотя мы можем наблюдать небольшую разницу в пороговых значениях, используемых для его определения с течением времени, особенно с учетом подтипа LCi. Фактически, неоднородное минимальное пороговое значение для инфильтрации IELs, используемое в различных исследованиях для определения LCi, отражает сложность установления утвержденного значения и снижения риска гипердиагностики этих сущностей.

Рис. 3. Микрофотографии образца толстой кишки пациента с неполным лимфоцитарным колитом. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 100 (A) с умеренным увеличением клеток интраэпителиальных лимфоцитов (B, CD3, увеличение × 200) и обычная коллагеновая полоса (C, окрашивание трихромом Гомори, увеличение × 400).

Рис. 4 Микрофотографии образца толстой кишки пациента с неполным коллагеновым колитом. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 100 (A) с небольшим усилением полосы субэпителиального коллагена (B, окрашивание трихромом Гомори, увеличение × 200) без повышенной инфильтрации интраэпителиальных лимфоцитов (C, иммуноокрашивание CD3, увеличение × 200).

В любом случае дифференциальная диагностика полной и неполной формы МК — задача не из легких. Морфологические аномалии MC могут быть неоднородными. вдоль толстой кишки для установления правильного гистопатологического диагноза ^[ ⁴ ^].Фактически, в ретроспективной когорте пациентов с MC, среди которых большая часть из них прошла повторную эндоскопию после постановки диагноза, менее 2% прошли первичную эндоскопию без гистопатологических аномалий, в то время как 76% имели хроническое воспаление или MCi в исходной биопсии без диагноза. конкретное определение MC или его подтипов ^[ ¹⁶ ^]. Кроме того, у 30% из 115 пациентов с MC, подвергшихся второй эндоскопии после медианы 21 мес., Больше не выполнялись гистологические критерии MC, а у 9% был переключен подтип MC ^[ ¹⁶ ^].В этом исследовании неполные гистологические данные по MC присутствовали у значительного числа пациентов, у которых позже был диагностирован MC, что позволяет предположить, что они могут представлять другую стадию того же заболевания, однако необходимы дополнительные исследования для лучшего определения клинико-гистопатологической корреляции с течением времени. ^[ ¹⁶ ^, ¹⁷ ^]. Кроме того, хроническое воспаление подвздошной кишки было описано у 15% пациентов с MCi по сравнению с 37% -57% с полным MC, при этом отмечалось, что обычно воспаление толстой кишки наиболее выражено в правой толстой кишке, прилегающей к терминальному отделу подвздошной кишки.Значение этого неспецифического воспаления, определяемого как увеличение количества IEL, неизвестно, но его присутствие демонстрирует, что воспаление в MCi и в полной MC может влиять на тонкий кишечник, а не ограничивается только слизистой оболочкой толстой кишки, как описано в предыдущих отчетах. ^[ ¹⁸ ^— ²⁰ ^].

Сложность определения гистопатологического диагноза всех форм MC отражается вариабельностью внутри и между наблюдателями, даже при применении принятых в настоящее время диагностических критериев для классических подтипов ^[ ²¹ ^].Однако некоторые авторы исследовали способность отличать MCi от здоровой слизистой оболочки и IBD / неспецифических реактивных изменений и пришли к выводу, что существует очень хорошее согласие между наблюдателями и наблюдателями (значение κ варьируется от 0,88 до 0,96 и от 0,81 до 0,89, соответственно). в отделении группы MC / MCi от не-MC. Однако способность отличать MCi от CC и LC была все еще низкой с наименьшим количеством случаев, согласованных в группе MCi (значение κ в диапазоне от 0,59 до 0,69) ^[ ²² ^].Фактически, в ретроспективной когорте из 93 пациентов, 15% биопсий толстой кишки с первичным диагнозом MCi были заменены на классический диагноз MC в результате исследования, проведенного двумя патологами желудочно-кишечного тракта ^[ ¹⁶ ^]. Недавно использование иммуногистохимического окрашивания на CD3 продемонстрировало улучшение диагностического согласия среди патологов с изменением диагноза в 34% случаев, особенно в отношении LCi ^[ ²³ ^]. Более того, отсутствие методологического согласия среди патологов также усложняет диагностику MC и MCi.Например, оценка толщины коллагеновой полосы с помощью гистологического анализа может быть измерена с использованием гистологической оценки «на глаз», стандартной калиброванной микрометрической шкалы или путем выполнения полуавтоматических микрометрических измерений. Недавно было разработано программное обеспечение автоматического анализа изображений для измерения толщины субэпителиальной коллагеновой полосы в биоптатах толстой кишки пациентов с CC и CCi, окрашенных по ван Гизону, что является многообещающим дополнительным инструментом для диагностики CC и CCi ^[ ²⁴ ^].Авторы показали, что общее согласие между всеми патологами составило значение κ, равное 0,69, по сравнению со значением κ, равным 0,71, с использованием описанного выше программного обеспечения ^[ ²⁴ ^]. Несмотря на разнообразие методов, золотой стандарт для количественной оценки толщины коллагеновых лент все еще отсутствует ^[ ²⁵ ^]. Для идентификации коллагена широко используется окраска трихромом, но иммуногистохимия с использованием антител, направленных против тенасцина (гликопротеина внеклеточного матрикса), представляет собой более чувствительный метод и может быть хорошей альтернативой, как показано в полной CC.Фактически, в нормальной толстой кишке базальная мембрана состоит преимущественно из коллагена IV типа, в то время как при полном CC она в основном состоит из коллагена VI типа и тенасцина с меньшим количеством коллагена I и III типов ^[ ²⁶ ^— ²⁹, ^]. Примечательно, что было продемонстрировано, что иммуноокрашивание тенасцином также полезно для обнаружения минимальных отложений субэпителиального коллагена по сравнению с окрашиванием гематоксилин-эозином, эластином Ван Гизона и коллагеном-VI ( P < 0.001), что полезно для различения минимального коллагенового колита и нормальной слизистой оболочки ^[ ³⁰ ^, ³¹ ^]. Однако необходимы дополнительные исследования для определения состава коллагена и патогенетических механизмов, участвующих в его формировании, а также для подтверждения использования иммуноокрашивания тенасцином в более крупной серии случаев CCi. На основе этих наблюдений было бы желательно достичь консенсуса в отношении более строгого выбора группой лучших методов для оценки отклонений гистологических критериев, чтобы установить диагноз MCi.

Вариантные формы микроскопического колита

В литературе описаны другие вариантные формы МК у пациентов с водянистой хронической диареей в анамнезе. В одном исследовании были описаны два пациента с особой формой ЦП, называемой криптальным лимфоцитарным колитом (рис. 5). Он был определен как повышенное количество IEL, локализованных в эпителии крипт, со средним числом в диапазоне от 39 (диапазон, 33-43) до 46 (диапазон, 32-55) на 100 эпителиальных клеток крипт, при отсутствии изменений поверхностных IELs. были обнаружены ^[ ³² ^].Иммуногистохимический анализ с антителами против CD3 ⁺, CD8 ⁺ и TIA-1 показал, что фенотип криптальных IELs был цитотоксическими / супрессорными Т-клетками. Более того, никаких признаков повреждения поверхностного эпителия (истощение муцина, эпителиальные клетки кубовидной конфигурации или обедненные муцином уплощенные эпителиальные клетки) не сообщалось ^[ ³² ^]. Возможно, что IELs привлекаются сигналами, происходящими от антигенов, присутствующих в просвете крипт, как следствие различий между неприлипающими муцинами в просвете крипт и поверхностным эпителием, которые могут влиять на выбор антигенов в восприимчивые люди ^[ ³² ^].Однако причины селективной колоректальной инфильтрации крипт лимфоцитами остаются неясными.

Рис. 5 Микрофотографии образца толстой кишки пациента с криптальным лимфоцитарным колитом. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 100 (A), показывающее только наличие криптального лимфоцитоза (B, CD3, увеличение × 200) и отсутствие внутриэпителиального лимфоцитоза (C, CD3, увеличение × 200).

Другие авторы описали несколько сообщений о случаях псевдомембранозного CC как необычной причины хронической диареи с хорошим ответом на лечение будесонидом ^[ ³³ ^— ³⁸ ^]. Эта вариантная форма была гистологически определена как увеличенное утолщение субэпителиальной коллагеновой полосы и образование псевдомембран, характеризующееся эруптивным экссудатом, состоящим из нейтрофильных лейкоцитов, некротических остатков и фибрина на просветной поверхности слизистой оболочки толстой кишки, за исключением ишемической, токсин-индуцированной или инфекционной этиологии. ( Clostridium difficile инфекция) ^[ ³⁶ ^, ³⁸ ^].Колоноскопия показала нормальный вид толстой кишки у некоторых пациентов, но воспаление и язвы толстой кишки у других. Недавно был описан случай псевдомембранозного CC с наложенным лекарственным повреждением, описывающим присутствие кристаллов холестирамина на поверхности слизистой оболочки ^[ ³⁹ ^]. Однако до сих пор ведутся дискуссии о том, является ли псевдомембранозное образование частью спектра самого СС или связано с неизвестной наложенной инфекцией.

Другой описанный вариант — фокальный активный колит (FAC), хотя существуют значительные разногласия относительно клинического значения его диагноза.FAC характеризуется очаговым повреждением крипт, вызванным нейтрофилами, которое может быть связано с инфекциями, ишемией, болезнью Крона (БК), частично вылеченным язвенным колитом или синдромом раздраженного кишечника (СРК) ^[ ⁴⁰ ^]. В некоторых сообщениях показана связь между FAC и пероральным приемом фосфата натрия, поскольку он обычно используется в качестве перорального слабительного средства, вызывая афтоидные язвы и / или FAC в толстой и прямой кишке ^[ ⁴¹ ^— ⁴⁴ ^].Два предыдущих исследования описали распространенность FAC в диапазоне от 3,5% (11/316) до 6,6% (15/226) у пациентов с СРК с нормальной эндоскопической оценкой ^[ ⁴¹ ^, ⁴⁵ ^]. Последующее исследование с участием 90 пациентов показало положительную связь между лекарствами у 24% из них [особенно нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)] и базальным подтипом FAC и инфекцией у 19% ^[ ⁴⁶ ^]. Более того, у 16% пациентов (преимущественно женщин) диагноз ВЗК был окончательно поставлен (БК у большинства пациентов и язвенный колит только у двух пациентов) ^[ ⁴⁶ ^].Продолжительность заболевания варьировала от 4 месяцев до 7 лет, в среднем 4,2 года, и у 8 пациентов (28%) развился БК, особенно в педиатрической группе по сравнению со взрослым населением ^[ ⁴⁷ ^]. В заключение, в настоящее время не ясно, следует ли рассматривать FAC как вариантную форму MC или как начальную форму IBD.

Дополнительной вариантной формой MC, описанной некоторыми авторами, является MC с гигантскими клетками, определяемая как присутствие многоядерных гигантских клеток в классических LC и CC, сообщающих до сих пор о 6 случаях LC с гигантскими клетками и 12 случаях CC с гигантские клетки ^[ ⁴⁸ ^— ⁵⁰ ^].Субэпителиальные многоядерные гигантские клетки, которые присутствуют в собственной пластинке, положительны по маркеру CD68 и, по-видимому, возникают из слитых субэпителиальных макрофагов. Присутствие гигантских клеток не вызывает каких-либо дополнительных неблагоприятных клинических исходов с сомнительной клинической значимостью.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЗКОГО КИШЕЧНОГО МУКОЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Слизистая оболочка толстой кишки ежедневно сталкивается с пищевыми антигенами и микробными продуктами, присутствующими в просвете кишечника.Хорошо известно, что взаимодействия между иммунными клетками кишечника и микроорганизмами просвета непосредственно регулируют физиологическое воспалительное состояние слизистой оболочки кишечника, и что как чрезмерная, так и недостаточная реакция участвуют в патогенезе нескольких хронических желудочно-кишечных расстройств.

Определение здоровой слизистой оболочки кишечника

Гистологический анализ образцов толстой кишки от здоровых доноров и непораженных участков из краев срезов хирургических образцов позволил лучше узнать морфологию тканей и распределение клеток в нормальных условиях.Однако такие факторы, как диета, потребление антибиотиков или физиологический стресс, влияют на инфильтрат иммунных клеток слизистой оболочки, что затрудняет определение эталонных значений, которые особенно полезны при диагностике заболеваний с легкими изменениями, таких как MC и MCi. Несмотря на отсутствие гистологического критерия, определяющего все признаки нормальности, толстая кишка от здоровых доноров была описана как содержащая около <5 IELs (в основном CD8 ⁺) на 100 поверхностных эпителиальных клеток, что немного выше в проксимальной части, чем в дистальной части толстой кишки. ^[ ²⁵ ^] (Фиг.6).Иногда большее количество IEL присутствует над лимфоидными фолликулами / агрегатами, поэтому не рекомендуется оценивать количество лимфоцитов в этих областях ^[ ⁵¹ ^]. Более того, умеренное увеличение числа IELs без явного повреждения эпителия и / или увеличения воспалительного инфильтрата собственной пластинки может быть неспецифическим и может быть связано с различными состояниями. Потребление лекарств, целиакия, инфекционный колит в стадии ремиссии ^[ ⁵² ^] иммунологические состояния ( e.g ., тиреоидит Хашимото, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН), аутоиммунная энтеропатия, аллергия, иммунодефицит) и ВЗК в стадии ремиссии могут привести к увеличению количества IELs ^[ ¹² ^, ⁵² ^, ⁵³ ^]. Следовательно, знание клинической картины, эндоскопического анализа и анамнестических данных будет необходимо, чтобы отличить здоровье от болезни ^[ ⁵⁴ ^].Собственная пластинка содержит В-клетки (в основном плазматические клетки, 15-40% от общего количества мононуклеарных клеток) и подавляющее большинство Т-клеток (в основном CD4 ⁺; 65%) с несколькими естественными клетками-киллерами. Более того, собственная пластинка состоит из небольшого количества моноцитарно-макрофагальных клеток, особенно под субэпителиальным коллагеновым слоем, в отличие от слизистой оболочки прямой кишки, где часто обнаруживаются макрофаги. Пороговые значения для нормального количества эозинофилов также не установлены, и наблюдается проксимально-дистальный градиент с 37–9 клетками на поле высокой мощности в правой и левой толстой кишке, соответственно ^[ ⁵⁵ ^, ⁵⁶ ^].В здоровой слизистой оболочке базальная мембрана состоит из ламининов, преимущественно коллагена IV, протеогликанов, связывающих кальций белков и других структурных и адгезивных белков ^[ ⁵⁶ ^]. Его нормальная толщина составляет около 3-4 мкм ^[ ²⁵ ^], достигая максимального значения в прямой кишке ^[ ⁵⁶ ^]. При анализе образцов биопсии оценка клеточности собственной пластинки может быть очень субъективной, поскольку различные исследования продемонстрировали большую вариабельность между наблюдателями ^[ ⁵⁷ ^].По этой причине для диагностики MC требуется полная эндоскопия со сбором двух или более биопсий из каждого сегмента толстой кишки и клинико-гистопатологической корреляцией ^[ ⁵⁷ ^].

Рис. 6. Микрофотографии образца толстой кишки от здорового донора. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение × 100 (A), показывающее низкое количество (обычно менее 5) интраэпителиальных лимфоцитов, которые можно легко идентифицировать с помощью иммуногистохимического маркера CD3 (B, увеличение × 100).Субэпителиальная коллагеновая полоса крошечная и правильная (C, окрашивание трихромом Гомори, увеличение × 10 и вставка, окрашивание трихромом Гомори, увеличение × 400).

Иммунные механизмы слизистой оболочки в MC

Изменения в количестве и состоянии активации иммунных клеток слизистой оболочки были описаны при физиологических и некоторых патологических состояниях, связанных с дисфункцией кишечника. Однако этиопатогенетические механизмы воспалительных заболеваний, таких как MC, полностью не изучены.Принято считать, что MC является многофакторным заболеванием, вероятно, вторичным по отношению к аномальной иммунной реакции у предрасположенных людей, вызванной различными люминальными факторами ^[ ⁵⁸ ^— ⁶⁰ ^]. Несколько исследований показали, что нарушение адаптивного иммунного ответа из-за аберрантных Т-клеточных ответов приводит к хроническим воспалительным состояниям кишечника у пациентов с MC ^[ ⁵⁸ ^]. В частности, несколько исследований показали сильную инфильтрацию цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL) CD8 ⁺ в слизистую оболочку толстой кишки пациентов с MC в основном из-за повышенной экспансии резидентных Т-клеток ^[ ⁶¹ ^] с смешанный профиль цитокинов слизистой оболочки Th27 / Tc17 и Th2 / Tc1 ^[ ⁶² ^— ⁶⁵ ^].Более того, другие исследования показали нарушение функции эпителиального барьера в MC, которая ухудшалась в случае активного заболевания, которое сохранялось, несмотря на эффективное лечение терапией будесонидом первой линии ^[ ⁶⁶ ^]. Все эти доступные данные получены из исследований, проведенных у пациентов с классическим MC без идентификации подгруппы MCi, за исключением малоклеточного LC. Фактически, одно исследование показало отсутствие экспрессии клеток CD25 ⁺ FOXP3 ⁺ в малоклеточных LC по сравнению с более высокой экспрессией как в LC, так и в CC ^[ ⁹ ^].Несмотря на недавние исследования, механизмы, посредством которых иммунитет слизистой оболочки вызывает дисфункцию толстой кишки при MC без развития значительного макроскопического повреждения слизистой оболочки, все еще неизвестны. Из-за сходных гистологических данных и клинических исходов была высказана предположение о близости патофизиологии СРК с преобладанием диареи (СРК-Д). Фактически, с клинической точки зрения, есть значительное совпадение между MC и IBS. В частности, совокупная распространенность любого типа функциональных расстройств кишечника у пациентов, которые предъявляют диагностические критерии MC, составляет 39.1% (95% ДИ: 22,8-56-6, I ²: 97%), как сообщается в недавнем метаанализе без каких-либо данных у пациентов с MCi ^[ ⁶⁷ ^]. Более того, с патогенетической точки зрения слабое воспаление слизистой оболочки было продемонстрировано не только при MC, но и при IBS-D, хотя и в меньшей степени, чем при MC ^[ ⁵⁹ ^, ⁶⁸ ^— ⁷⁰ ^]. В частности, слабое воспаление было продемонстрировано в связи с тяжестью заболевания как при СРК, так и при MC ^[ ⁶³ ^, ⁷¹ ^], что позволяет предположить активацию иммунитета как ключевой механизм в обоих образованиях.Несмотря на явное совпадение патогенеза и клинических проявлений IBS и MC, общие патофизиологические пути между этими двумя состояниями остаются плохо изученными, особенно с учетом неполных и вариантных форм MC.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

MC изначально считался редким заболеванием, и в конце 1992 г. было описано всего 446 случаев CC. ^[ ⁷² ^]. Со временем растет число исследований, посвященных изучению заболеваемости и распространенности MC, и они свидетельствуют о значительных географических вариациях.На сегодняшний день объединенный уровень заболеваемости РС составил 4,14 (95% ДИ: 2,89-5-40) на 100000 человеко-лет и 4,85 (95% ДИ: 3,45-6,25) для ЦП, как показано в недавнем метаанализе. градиент север-юг только для CC ^[ ⁷³ ^]. В нескольких исследованиях сообщалось о росте заболеваемости классической МК, в то время как другие анализы предполагали более стабильную заболеваемость в некоторых географических регионах, особенно после 2000 г. ^[ ⁷³ ^].Однако неизвестно, является ли рост заболеваемости подлинным или результатом более широкой осведомленности о болезни.

Неполный микроскопический колит

В отличие от классической МК, реальное эпидемиологическое влияние МКи и вариантных форм остается неизвестным, поскольку описано лишь несколько эпидемиологических исследований и описаний случаев. Фактически, как возникающее заболевание, определение MCi и его вариантных форм эволюционировало с течением времени и все еще обсуждается. К сожалению, это дало несопоставимые результаты из-за различий в различных пороговых значениях для определения диагноза.

Заболеваемость MCi была описана только в трех ретроспективных популяционных исследованиях с использованием недавно описанного гистологического определения MCi или одной из его подгрупп ^[ ⁹ ^, ¹⁶ ^, ⁷⁴, ^] (Таблица 2). Во-первых, одно испанское исследование продемонстрировало частоту низкоклеточного ЦП, подтипа, который в настоящее время считается синонимом LCi ^[ ⁵ ^, ⁹ ^].Среднегодовая заболеваемость малоклеточным ЦП составляла 3,24 / 100000 / год (95% ДИ: 2-4,48) по сравнению со средней годовой заболеваемостью 2,37 / 100000 / год (95% ДИ: 1,3-3,43) для CC и LC ^[ ⁹ ^]. Тем не менее, в группе малоклеточных LC исследование также включало пациентов с IELs> 20 IELs на 100 поверхностных эпителиальных клеток, но с неоднородным распределением эпителиального лимфоцитоза более чем в одном образце биопсии, хотя и не во всех, что, возможно, создавало небольшой риск систематической ошибки. оценочная частота возникновения этой сущности ^[ ⁹ ^].Всего было идентифицировано 26 пациентов с малоклеточным ЦП, что свидетельствует о том, что они были моложе, чем пациенты с ЦП, с немного большей распространенностью женского пола (61,5%) ^[ ⁹ ^]. Более того, 5 из 26 пациентов, которым впервые был поставлен диагноз «низкоклеточный ЦП», были окончательно диагностированы как СРК-Д во время последующего наблюдения, поскольку их состояние не улучшилось после традиционной терапии МК ^[ ⁹ ^].

Таблица 2 Частота неполного микроскопического колита и малоклеточного лимфоцитарного колита.^{90 9
0}

Ссылка .	Период исследования	Страна	Подтип MCi	Заболеваемость
Фернандес-Банарес 000 и др.
Испания	Тихо-клеточная LC	3,24 (2-4,48)
Bjornback et al ^[ ¹⁶ ^]	1999-2010	Дания		MC9	MCi 9
Rasmussen et al ^[ ⁷⁴ ^]	2000-2014	Дания	MCi	5 (NS)

Впоследствии одно датское ретроспективное популяционное когортное исследование оценило средний уровень заболеваемости MCi в 4 случая на 100000 в год по сравнению с 6.7/100000 / год для LC и 10,8 / 100000 / год для CC. Заболеваемость MCi, а также LC увеличилась в семь раз с 1999-2001 по 2008-2010 годы по сравнению с трехкратным увеличением для CC ^[ ¹⁶ ^]. Однако пороговые значения, использованные для постановки диагноза MCi, не были полностью эквивалентны недавно принятым значениям ^[ ⁵ ^]. Фактически, LCi был определен в этом исследовании как наличие аномального количества IELs с минимальным пороговым значением> 5 на 100 эпителиальных клеток по сравнению с текущим рекомендуемым минимальным пороговым значением> 10 на 100 эпителиальных клеток, возможно, порождает тенденцию к гипердиагностике LCi в этой когорте пациентов ^[ ¹⁶ ^].Тем не менее, 101 пациент с MCi был идентифицирован в последовательной когорте из 539 пациентов с MC со средним возрастом на момент постановки диагноза 62 года и с более высокой распространенностью среди женщин (82% женщин) ^[ ¹⁶ ^].

Недавно другое датское ретроспективное последовательное исследование оценило заболеваемость MCi на уровне 5/100000 / год по сравнению с 14,5 / 100000 / год для CC и 14,9 / 100000 / год для LC в 2014 году. -величина инфильтрации IEL была> 5 на 100 эпителиальных клеток по сравнению с текущим рекомендуемым минимальным пороговым значением> 10 на 100 эпителиальных клеток, что, возможно, порождает небольшую гипердиагностику LCi в этой когорте пациентов.В этом исследовании описано 226 случаев MCi у неотобранных пациентов с хронической водянистой диареей, в большинстве случаев, со средним возрастом 61 год и распространенностью 69% среди женщин ^[ ⁷⁴ ^]. Расхождения между гистопатологией в правой и левой ободочной кишке были редкими, и только у одного пациента MCi были обнаружены в правой ободочной кишке, а LC — в левой. Диагностическая чувствительность биопсий из правой и левой ободочной кишки не различалась между подгруппами MC, включая MCi, чувствительность последней составляла 91% (95% ДИ: 84-96) для правой толстой кишки и 97% (95% ДИ: 91-99) для левой ободочной кишки ^[ ⁷⁴ ^].MCi сохранялись гистологически до одного года у 45% пациентов по сравнению с 77% пациентов с CC и 64% пациентов с LC. Хотя эти различия не достигли статистической значимости, эти данные показали, что патологические изменения в CC и LC были более стойкими, чем в MCi ^[ ⁷⁴ ^].

Более того, в других исследованиях описана распространенность CMi у пациентов с хронической диареей, хотя для их определения используются гетерогенные определения с использованием нескольких неспецифических названий [неспецифический микроскопический колит (NSMC) или NOSMC или uMC].В частности, в одном исследовании авторы описали распространенность NSMC 46,7% (28/60) у пациентов с IBS-D, определенную с использованием критериев Rome II ^[ ⁷⁵ ^]. Однако термин NSMC использовался для определения инфильтрации IELs <20 на 100 эпителиальных клеток без определения минимального порогового значения. Эта группа пациентов может считаться страдающей неполной формой ЦП, поскольку среднее зарегистрированное количество IEL на 100 эпителиальных клеток составляло 11,71 (± 1,83) ^[ ⁷⁵ ^].В другом исследовании использовался термин NOSMC для определения наличия повышенного количества IELs> 7/100, но <20/100 на эпителиальные клетки при отсутствии как утолщенного субэпителиального слоя коллагена, так и уплощения эпителиальных клеток, потери и отслоения эпителия. ^[ ⁷⁶ ^]. Из 613 пациентов с водянистой хронической диареей и нормальным обнаружением при колоноскопии 64 случая (10%) NOSMC были диагностированы без описания каких-либо клинических характеристик этой подгруппы пациентов в статье ^[ ⁷⁶ ^].В другом недавнем многоцентровом проспективном исследовании случай-контроль использовался термин неопределенная MC для определения патологической инфильтрации IEL и / или субэпителиального утолщения коллагена без достижения диагностических пороговых значений для CC и LC, но без указания пороговых значений, используемых для определения этих объектов ^[ ⁷⁷ ^]. Они описали 8 неустановленных случаев MC у 433 (1,8%) пациентов с водянистой хронической диареей при нормальной колоноскопии ^[ ⁷⁷ ^].Наконец, в общенациональной популяционной когорте из Нидерландов авторы классифицировали пациентов с MC по CC, LC и неопределенным MC (uMC), последний был использован для определения случаев, в которых не было доступной информации для дальнейшей подклассификации ^[ ⁷⁸ ^]. Авторы показали относительно высокую частоту uMC (10%), при этом среднегодовые показатели заболеваемости в целом и по полу в период с 2000 по 2012 г. колебались около 0,4 (95% ДИ: 0,3-0,5) на 100000 жителей в год и которые со временем менялись лишь незначительно ^[ ⁷⁸ ^].Хотя термин uMC был выбран, чтобы избежать путаницы с термином MCi, те же авторы предположили, что было правдоподобным, что большинство выявленных случаев uMC были либо LC, либо случаями, не полностью соответствующими критериям для CC или LC, подчеркнув необходимость улучшить знания о вариантах MC и неполных формах как у гастроэнтерологов, так и у патологов ^[ ⁷⁸ ^].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Все три объекта LC, CC и MCi представляют неотличимые клинические данные с некоторыми отличительными признаками, связанными с хронической водянистой диареей ^[ ¹⁶ ^].При MC хроническая диарея, по-видимому, связана с ночной дефекацией в 25-50% случаев, высокой частотой позывов к дефекации (70%) и недержанием кала (40%), которые особенно влияют на качество жизни пациента ^[ ⁴ ^]. Более того, MC может быть связан с другими дополнительными симптомами, такими как боль в животе, вздутие живота, усталость и потеря веса (описывается до 50% случаев). Однако в ретроспективной когорте пациенты с MCi реже сообщали о ночной дефекации (31% против , 39% LC и 57% CC), водянистом стуле (68% против 88% в LC и 92% в CC). и недержание кала (22% против 34% LC и 43% CC) ^[ ¹⁶ ^].Напротив, частота других сопутствующих симптомов была сходной в трех группах, включая ^[ ¹⁶ ^]. Что касается пациентов с малоклеточным ЦП, исследование показало, что реже сообщалось о значительной потере веса по сравнению с пациентами с МК ^[ ⁹ ^]. Более того, стандартные лабораторные параметры в целом были нормальными для всех подтипов MC, за исключением слегка повышенного C-реактивного белка (CRP) по сравнению с контрольными значениями ^[ ¹⁶ ^].К сожалению, серологические или фекальные маркеры пока недоступны, поэтому ни диагноз, ни мониторинг не могут быть выполнены для любых подтипов MC без сбора биопсий. Учитывая немногочисленность доступных данных, мы можем предположить, что пациенты с MCi проявляли более умеренную клиническую активность с меньшим количеством тревожных симптомов (таких как потеря веса и ночная диарея) по сравнению с классическими MC. Поскольку незаметное клиническое проявление болезни отражает возможное более доброкачественное течение эволюции, при отсутствии правильного понимания этого мягкого клинического проявления может возрасти риск ошибочного диагноза или позднего диагноза.

Факторы риска

У пациентов с MC было выявлено несколько факторов риска, таких как использование определенных лекарств и связь с аутоиммунными заболеваниями. В частности, использование НПВП, включая низкие дозы аспирина, ингибиторы протонной помпы (ИПП), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие препараты, было связано с повышенным риском развития MC ^[ ⁴ ^]. Однако лишь в нескольких исследованиях потребление наркотиков оценивалось как фактор риска MCi.В частности, постоянный прием НПВП показал аналогичный риск для полной ЦП и малоклеточной ЦП, но ниже, чем у CC ^[ ⁹ ^, ¹⁰ ^]. В MCi использование НПВП, салициловой кислоты и PPI было аналогичным по сравнению с пациентами CC и LC, за исключением немного более высокого использования статинов в группах MCi по сравнению с группами CC и LC (24% против 19% против 18%, соответственно) ^[ ¹⁶ ^]. Однако важно подчеркнуть, что не существует общепринятых методов оценки причинно-следственных связей в побочных реакциях на лекарства ^[ ⁷⁹ ^].Фактически, связь между приемом лекарств и MC или MCi основана в основном на исследованиях случай-контроль и данных реестра рецептов на лекарства, и только некоторые препараты показывают причинно-следственную связь в MC, но не в MCi.

Другие ассоциированные заболевания

Было описано, что наличие аутоиммунных заболеваний связано с MC более чем в 30-50% случаев, с OR 11 (95% ДИ: 5,1-23,8) для CC ( P < 0,001 ) и OR 16,6 (95% ДИ: 6,4-43,1) для LC ( P < 0,001), особенно для целиакии, диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, серопозитивного / серонегативного ревматоидного артрита и др. ^[ ⁴ ^, ⁸⁰ ^].Имеется мало данных о связи между аутоиммунным заболеванием и MCi. В частности, при низкоклеточном ЦП наблюдалась меньшая ассоциация с аутоиммунными заболеваниями, показывающая распространенность 15,4% по сравнению с 38,6% при ЦП и 32,4% при КК. Более того, более низкая частота генотипа HLA-DQ2 наблюдалась в малоклеточной LC по сравнению с LC (30,4% против 48%) ^[ ⁹ ^]. Только несколько случаев CMi были описаны как связанные с сопутствующей глютеновой болезнью в одной датской когорте (2/176 случаев), но не в другом исследовании (0/101 случай).Однако недавно сообщалось о новой связи между MC и артериитом Такаясу (TAK) с особенно высокой частотой в MCi, чем в случаях полных MC (20% против 10%) ^[ ⁸¹ ^]. Более того, было обнаружено, что MC (полная и неполная формы) значительно выше у пациентов с активным TAK, чем в активной группе (67% против 14%, P ≤ 0,03, OR 7,9) ^[ ⁸¹ ^] . ТАК — хронический гранулематозный васкулит, поражающий в основном аорту и ее ветви, особенно у женщин среднего возраста.Было обнаружено, что он является наиболее частым подтипом у пациентов с васкулитом с ВЗК ^[ ⁸² ^]. Его этиопатогенез до сих пор неизвестен, но при этом заболевании наблюдается повышенная регуляция врожденного и адаптивного иммунного ответа ^[ ⁸¹ ^].

Более того, MC был связан с мальабсорбцией желчных кислот (BAM; 44%) как у пациентов с CC, так и с LC, как показано с использованием метода тауросельхолевой (селен-75) кислоты (SeHCAT) ^[ ⁴ ^].В то время как хелатирующие агенты желчных кислот показали эффективность при CC, эти данные получены только из неконтролируемых исследований и не показывают какого-либо значительного улучшения гистологии толстой кишки. Также в датской когорте MCi BAM был очень распространен с более высокой распространенностью (48%) по сравнению с CC и LC (26% и 18% соответственно) ^[ ¹⁶ ^]. Однако в малоклеточных LC эта ассоциация была менее частой ^[ ⁹ ^]. Хотя эти данные предполагают возможное участие желчных кислот в патогенетических механизмах MC, их влияние до конца не изучено.

Наконец, пациенты с MCi имели более высокий уровень мальабсорбции лактозы (9% против 3% в CC и 1% в LC), что было диагностировано пероральным тестированием, а затем генотипом C / C по полиморфизму лактазы-флоризингидролазы 13910 генный анализ, предполагающий возможное участие тонкой кишки в индукции вторичной мальабсорбции лактозы, особенно у MCi ^[ ¹⁶ ^]. Хотя около двух третей населения мира испытывает генетически запрограммированное снижение синтеза лактазы после отлучения от груди ^[ ⁸³ ^], симптомы непереносимости лактозы обычно не проявляются, пока активность лактазы не будет ниже 50%.Однако у пациентов с СРК наблюдается повышенный риск развития симптомов, особенно для подтипа СРК-D ^[ ⁸⁴ ^]. Фактически, висцеральная гиперчувствительность и беспокойство связаны с симптомами после приема лишь небольшой дозы лактозы. Более того, пациенты с СРК с непереносимостью лактозы также демонстрируют повышенную активность врожденной иммунной системы слизистой оболочки с повышенным количеством тучных клеток, IELs и энтерохромаффинных клеток в терминальной части подвздошной кишки и правой толстой кишке ^[ ⁸⁵ ^].Мы можем предположить, что другие механизмы, такие как висцеральная гиперчувствительность, могут быть вовлечены в развитие симптомов MC и MCi, как и при СРК, однако необходимы исследования, предназначенные для проверки этой гипотезы.

ТЕРАПИЯ

Было разработано несколько терапевтических вмешательств для достижения клинической и гистологической ремиссии MC, и в последние годы ряд рандомизированных контролируемых исследований предоставил более основанный на доказательствах подход к лечению этого заболевания. Пероральный будесонид в настоящее время является первой линией лечения для индукции клинического облегчения при умеренно-тяжелом MC с клиническим ответом 76–88% у пациентов с CC и LC ^[ ⁴ ^].Однако имеется мало данных об эффективности лекарств, полученных от ретроспективных когорт пациентов с MCi. Примечательно, что существует рандомизированное исследование фазы III для проверки эффективности и безопасности будесонида при MCi. Это исследование уже зарегистрировано и находится в процессе набора субъектов (http://www.clinicaltrials.gov, идентификатор NCT02142634). В одной ретроспективной когорте будесонид был назначен в качестве краткосрочной терапии в течение 2-4 месяцев, что привело к нормализации консистенции и частоты стула в 84% (95% ДИ: 66-95%), для MCi — 84% (95% ДИ: 77% -89%) для CC и 88% (95% CI: 80% -98%) для LC, соответственно ^[ ¹⁶ ^].Более того, другое ретроспективное исследование показало эффективность лечения будесонидом при MCi, в то время как лишь небольшое количество пациентов лечилось колестирамином и месалазином ^[ ⁷⁴ ^]. Ответ на будесонид не зависел от результатов SeHCAT. Однако только у трех пациентов с малоклеточной LC терапия будесонидом не дала клинического ответа ^[ ⁹ ^]. Следовательно, действие будесонида в MCi-группе похоже на действие других подгрупп MC.Эти данные дополнительно подтверждают гипотезу о том, что воспаление собственной пластинки может быть более важным для диареи, чем специфическая инфильтрация IELs во всех объектах подтипа MC. Фактически, недавнее исследование оценило вклад медиаторов воспаления в секрецию воды в сигмовидной кишке пациентов с ЦП. Ключевые эффекторные цитокины TNFα, IFNγ и IL-15 ингибировали активацию γ-ENaC в ответ на альдостерон посредством MEK ½-опосредованного пути, не давая ENaC достичь максимальной транспортной способности, что приводило к мальабсорбции Na, что напрямую способствует диарее ^[ ^{, 86,}, ^].Другие методы лечения также использовались у пациентов с MCi и его подгрупп. Эффективность холестирамина составляла 100% (95% ДИ: 75% -100%) для MCi, связанных с BAM, по сравнению с 56% (95% CI: 35-75%) у пациентов с CC и 82% (95% CI: 48% -98%) у пациентов с ЦП. Многоклеточный LC, по-видимому, хорошо поддается лечению лоперамидом или холестирамином, и 6/10 пациентов достигли клинической ремиссии при лечении месалазином ^[ ⁹ ^]. Важно подчеркнуть, что при MCi также сообщалось о некоторых случаях спонтанной ремиссии, например, наблюдаемых при классических подтипах MC, однако это было особенно очевидно для пациентов с MCi ^[ ⁷⁴ ^].

Несмотря на то, что ряд медицинских методов лечения был оценен у пациентов с MC, в настоящее время нет случайного вмешательства для MC и MCi, и текущая терапия MC и MCi в основном основана на эмпирическом подходе. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять молекулярные механизмы, лежащие в основе происхождения заболевания, и разработать специфические методы лечения для каждого подтипа MC.

Журналы открытого доступа | OMICS International

Дом
О нас
Открытый доступ
Журналы
- Поиск по теме
  - - Журнал открытого доступа
    - Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
    - Достижения в профилактике рака Журнал открытого доступа
    - Американский журнал этномедицины
    - Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
    - Обезболивание и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
    - Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
    - Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
    - Андрология — открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Анестезиологические коммуникации
    - Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Летопись инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
    - Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
    - Архив расстройств пищеварения
    - Архивы медицины Журнал открытого доступа
    - Archivos de Medicina Журнал открытого доступа
    - Рак груди: текущие исследования Журнал открытого доступа
    - Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
    - Отчет о слушаниях в Канаде Журнал открытого доступа
    - Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
    - Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Отчеты о клинических и медицинских случаях
    - Журнал клинической гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
    - Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
    - Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Косметология и хирургия лица Журнал открытого доступа
    - Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
    - Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
    - Стоматологическое здоровье: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
    - Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
    - Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
    - Отчеты о случаях дерматологии Журнал открытого доступа
    - Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Неотложная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
    - Эндокринология и диабетические исследования Гибридный журнал открытого доступа
    - Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
    - Эндокринологические исследования и метаболизм
    - Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Европейский журнал спорта и науки о физических упражнениях
    - Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
    - Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
    - Лечебное дело: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
    - Отчет о гинекологии и акушерстве Журнал открытого доступа
    - Лечение волос и трансплантация Журнал открытого доступа
    - Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
    - Гепатология и панкреатология
    - Фитотерапия: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Анализ артериального давления Журнал открытого доступа
    - Информация о заболеваниях грудной клетки Журнал открытого доступа
    - Информация о гинекологической онкологии Журнал открытого доступа
    - Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Международный журнал болезней органов пищеварения Журнал открытого доступа
    - Международный журнал микроскопии
    - Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
    - JOP.Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
    - Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
    - Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
    - Журнал старения и гериатрической психиатрии
    - Журнал артрита Журнал открытого доступа
    - Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал автакоидов и гормонов
    - Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
    - Журнал болезней крови и переливания Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
    - Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
    - Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
    - Журнал костных исследований Журнал открытого доступа
    - Журнал исследований мозга
    - Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
    - Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
    - Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
    - Журнал онкологической науки и исследований Журнал открытого доступа
    - Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
    - Журнал кардиологической и легочной реабилитации
    - Журнал клеточной науки и апоптоза
    - Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
    - Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
    - Журнал клинических и медицинских тематических исследований
    - Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
    - Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
    - Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
    - Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
    - Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
    - Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
    - Журнал врожденных заболеваний
    - Журнал контрацептивных исследований Журнал открытого доступа
    - Журнал стоматологической патологии и медицины
    - Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям
    - Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
    - Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
    - Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
    - Журнал генитальной системы и заболеваний Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
    - Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
    - Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
    - Журнал гепатита Журнал открытого доступа
    - Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
    - Журнал ВПЧ и рака шейки матки Журнал открытого доступа
    - Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги против гипертонии
    - Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
    - Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
    - Журнал почек Журнал открытого доступа
    - Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
    - Журнал печени Журнал открытого доступа
    - Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
    - Журнал медицинских диагностических методов Журнал открытого доступа
    - Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
    - Журнал медицинской онкологии и терапии
    - Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
    - Журнал медицинской физиологии и терапии
    - Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
    - Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
    - Журнал микробиологии и патологии
    - Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
    - Журнал молекулярной патологии и биохимии
    - Журнал морфологии и анатомии
    - Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
    - Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
    - Журнал новообразований Журнал открытого доступа
    - Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
    - Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
    - Журнал исследований нейроэндокринологии
    - Журнал новых физиотерапевтов Журнал открытого доступа
    - Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
    - Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
    - Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
    - Журнал терапии ожирения и похудания Журнал открытого доступа
    - Журнал ожирения и метаболизма
    - Журнал одонтологии
    - Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
    - Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
    - Журнал трансляционных исследований онкологии Журнал открытого доступа
    - Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
    - Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
    - Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
    - Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
    - Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
    - Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал детской медицины и хирургии
    - Журнал по лечению боли и медицине Журнал открытого доступа
    - Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал периоперационной медицины
    - Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
    - Журнал исследований и лечения гипофиза
    - Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
    - Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
    - Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
    - Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия
    - Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал репродуктивной биомедицины
    - Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
    - Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
    - Журнал стероидов и гормональной науки Журнал открытого доступа
    - Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
    - Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
    - Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
    - Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
    - Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
    - Журнал травм и интенсивной терапии
    - Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
    - Журнал исследований и отчетов по опухолям Журнал открытого доступа
    - Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
    - Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
    - Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
    - Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
    - La Prensa Medica
    - Контроль и ликвидация малярии Журнал открытого доступа
    - Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
    - Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
    - Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
    - Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
    - Медицинские отчеты и примеры из практики открытый доступ
    - Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
    - Радиологический журнал OMICS Журнал открытого доступа
    - Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях Журнал открытого доступа
    - Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии
    - Отчеты о заболеваниях полости рта Журнал открытого доступа
    - Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
    - Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
    - Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
    - Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
    - Педиатрия и медицинские исследования
    - Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
    - Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
    - Психология и психиатрия: открытый доступ
    - Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
    - Отчеты в рака и лечения
    - Отчеты в маркерах заболеваний
    - Отчеты в исследованиях щитовидной железы
    - Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
    - Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences Журнал открытого доступа
    - Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
    - Исследования и отчеты в гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
    - Исследования и отчеты в области гинекологии и акушерства
    - Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
    - Хирургия: текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
    - Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
    - Травмы и неотложная помощь Журнал открытого доступа
    - Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
    - Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
    - Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Ишемический проктит через 6 месяцев после лапароскопической сигмоидэктомии: описание случая | Отчеты о хирургических случаях

Ишемический колит определяется как локализованное и обратимое ишемическое поражение толстой кишки [1, 2], которое обычно возникает в илеоцекальном переходе и вокруг точек Гриффитса и Судека [3].Ишемический проктит встречается только в 2–5% случаев ишемического колопроктита из-за обильного коллатерального кровоснабжения прямой кишки [4, 5]. Более того, ишемический проктит после сигмоидэктомии встречается редко [6]. Сообщений о распространенности ишемического проктита после сигмоидэктомии не поступало. В целом прямая кишка редко поражается ишемией из-за относительно богатого двойного кровоснабжения как системного, так и внутреннего кровообращения [7]. Bharucha et al. сообщили о 328 больных ишемическим колитом; из них только 10 пациентов имели изолированный ишемический проктосигмоидит [8].В данном случае недостаточный кровоток из-за рассечения нижней брыжеечной артерии мог способствовать развитию ишемического проктита. Нельсон и др. сообщили, что частота ишемического колита после операции на брюшной аорте с резекцией нижней брыжеечной артерии составляет не менее 0,5%, что позволяет предположить, что ишемический проктит встречается очень редко [9]. Здесь мы представили редкий случай ишемического проктита, который произошел через 6 месяцев после лапароскопической сигмоидэктомии. Патофизиология ишемического проктита после сигмоидэктомии остается неясной.Однако предполагалось, что это связано с несколькими факторами, включая артериосклероз [9,10,11,12], венозный застой [13, 14] и анатомически сложные области, такие как точка Зудека [3, 15,16,17, 18]. Точка Судека — это водораздел и точка слабого кровоснабжения в области ректосигмоидного перехода [15, 17]. Неполный сосудистый анастомоз в точке Зудека может привести к ишемическим изменениям в оставшейся ректосигмовидной кишке. Это могло вызвать несостоятельность анастомоза после сигмоидэктомии [18].Место анастомоза у этого пациента находилось на сигмовидной кишке примерно на 10 см выше, чем уровень промонтория, с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии, что могло быть одной из причин нарушения кровоснабжения сосудов. Однако самая тяжелая часть ишемического поражения не находилась у анастомоза, и язвы широко распространились по направлению к анальному каналу. Кроме того, у пациента не было несостоятельности анастомоза, что позволяет предположить, что точка Судека не была единственной причиной проктита у этого пациента.Мы предполагаем, что недостаточность крови была частичной. Некоторое воспаление основного артериосклеротического заболевания могло сочетаться с анатомической проблемой. Поэтому, основываясь на данном случае, мы считаем, что обратный кровоток с анальной стороны следует рассматривать более тщательно, особенно у пациентов с факторами риска ишемического проктита, такими как артериосклеротическое заболевание. Оценка кровотока в анастомозе кишечника с помощью индоцианинового зеленого считается одним из методов предотвращения ишемии кишечника и несостоятельности анастомоза [19].Кроме того, поскольку в этом случае ишемический проктит возник через 6 месяцев после сигмоидэктомии, одной только интраоперационной оценки кровотока в качестве профилактического метода может быть недостаточно. Учитывая ретроградный кровоток из прямой кишки, самое важное — не резецировать толстую кишку далеко от анального края в случаях с избыточной сигмовидной кишкой.

Лечение первой линии ишемического колита — это консервативное лечение, включая отказ от приема внутрь и прием антибиотиков.В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство, включая колостомию или абдоминоперинеальную резекцию [20]. В целом, O’Neill et al. сообщили, что к отягчающим факторам риска ишемического колита относятся отсутствие ректального кровотечения, перитонизм, почечная дисфункция и правосторонний ишемический колит [21]. Пациент не имел перитонеальных признаков или отягчающих факторов риска. Кроме того, абдоминальные симптомы у пациента улучшились относительно быстро после отдыха кишечника, и хирургическое лечение не потребовалось. Если бы у пациента был дискомфорт в животе с перитонеальными признаками или консервативное лечение было безуспешным, мы бы сделали операцию.Для нехирургического лечения были сообщения об использовании ГБО [22], сосудорасширяющих средств, таких как PGE1 [23] и NO [24]. Основная цель безоперационного лечения ишемического проктита — восстановление перфузии тканей. Перфузия тканей подразделяется на три группы: адекватная перфузия, отсутствие перфузии и маргинальная перфузия, называемая полутенью [25].

Медицинский портал Pitprice.ru - болезни, консультации, новости медицины

Лечение парапроктита в Одессе. Парапроктит: классификация, симптомы, осложнения, лечение

Парапроктит: классификация, симптомы, осложнения, лечение

Вопрос — ответ

Свищ прямой кишки: операция или консервативное лечение?

Причины заболевания

Симптомы свищей прямой кишки

Диагностика и лечение

Парапроктит | Клиника Medimax в Ташкенте

Абсцессы прямой кишки (парапроктит) — симптомы и лечение

Что такое абсцессы прямой кишки (парапроктит)?

Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)

Острый парапроктит

Симптомы острого парапроктита

Хронический парапроктит

Диагностика

Осложнения

Парапроктит и свищи прямой кишки

Почему развивается парапроктит?

Почему развивается свищ прямой кишки?

То есть, у всех больных после парапроктита развивается свищ прямой кишки?

Как проявляется парапроктит?

Как лечить свищ прямой кишки?

Язвенный колит

Новый фенотип лимфоцитарного колита?

Криптальный лимфоцитарный колопроктит: новый фенотип лимфоцитарного колита?

ОТЧЕТЫ О ПРАКТИКЕ

Пациент 1

Пациент 2

ОБСУЖДЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ССЫЛКИ

[Полный текст] Диагностика и лечение микроскопического колита: современные перспективы

К новой парадигме микроскопического колита: неполные и вариантные формы

Журналы открытого доступа | OMICS International

Ишемический проктит через 6 месяцев после лапароскопической сигмоидэктомии: описание случая | Отчеты о хирургических случаях

Добавить комментарий Отменить ответ