Таблица 1.

Ключевые вопросы, адресованные Центрам по контролю и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, 2015 г. Рекомендации по лечению

1. Как следует охарактеризовать синдром уретрита?

2.Каковы специфические микробные этиологии уретрита / НГУ и связанная эпидемиология?

3. Следует ли обследовать мужчин, не имеющих симптомов, на наличие НГУ?

4. Каковы критерии клинического диагноза уретрита / НГУ (у мужчин с симптомами)?

5. Какими должны быть рекомендованные подтверждающие диагностические (и скрининговые) тесты для Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis ?

6. Какие в настоящее время рекомендуются схемы лечения НГУ?

7. Какими должны быть рекомендации в отношении эмпирического лечения уретрита (например, в ситуациях, когда диагностические инструменты на месте оказания помощи недоступны)?

8. Как следует лечить стойкий / рецидивирующий уретрит?

9. Какими должны быть рекомендации по управлению партнерами для NGU?

10. Есть ли особые рекомендации по ведению уретрита у ВИЧ-инфицированных мужчин?

11.Как влияет медицинское обрезание мужчин на урогенитальную Mycoplasma genitalium у мужчин?

1. Как следует охарактеризовать синдром уретрита?

2. Какова специфическая микробная этиология уретрита / НГУ и связанная эпидемиология?

3. Следует ли обследовать мужчин, не имеющих симптомов, на наличие НГУ?

4. Каковы критерии клинического диагноза уретрита / НГУ (у мужчин с симптомами)?

5. Какие должны быть рекомендуемые подтверждающие диагностические (и скрининговые) тесты для Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis ?

6. Какие схемы лечения НГУ рекомендуются в настоящее время?

7. Какими должны быть рекомендации в отношении эмпирического лечения уретрита (например, в ситуациях, когда диагностические инструменты на месте оказания помощи недоступны)?

8.Как лечить стойкий / рецидивирующий уретрит?

9. Какими должны быть рекомендации по управлению партнерами для NGU?

10. Есть ли особые рекомендации по ведению уретрита у ВИЧ-инфицированных мужчин?

11. Какое влияние оказывает медицинское мужское обрезание на урогенитальную Mycoplasma genitalium у мужчин?

Таблица 1.

Ключевые вопросы, адресованные Центрам по контролю и профилактике заболеваний 2015 г. Руководство по лечению

1.Как следует охарактеризовать синдром уретрита?

2. Какова специфическая микробная этиология уретрита / НГУ и связанная эпидемиология?

3. Следует ли обследовать мужчин, не имеющих симптомов, на наличие НГУ?

4. Каковы критерии клинического диагноза уретрита / НГУ (у мужчин с симптомами)?

5. Какими должны быть рекомендованные подтверждающие диагностические (и скрининговые) тесты для Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis ?

6.Какие в настоящее время рекомендуются схемы лечения НГУ?

7. Какими должны быть рекомендации в отношении эмпирического лечения уретрита (например, в ситуациях, когда диагностические инструменты на месте оказания помощи недоступны)?

8. Как следует лечить стойкий / рецидивирующий уретрит?

9. Какими должны быть рекомендации по управлению партнерами для NGU?

10. Есть ли особые рекомендации по ведению уретрита у ВИЧ-инфицированных мужчин?

11.Как влияет медицинское обрезание мужчин на урогенитальную Mycoplasma genitalium у мужчин?

1. Как следует охарактеризовать синдром уретрита?

2. Какова специфическая микробная этиология уретрита / НГУ и связанная эпидемиология?

3. Следует ли обследовать мужчин, не имеющих симптомов, на наличие НГУ?

4. Каковы критерии клинического диагноза уретрита / НГУ (у мужчин с симптомами)?

5.Какие должны быть рекомендуемые подтверждающие диагностические (и скрининговые) тесты для Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis ?

6. Какие схемы лечения НГУ рекомендуются в настоящее время?

7. Какими должны быть рекомендации в отношении эмпирического лечения уретрита (например, в ситуациях, когда диагностические инструменты на месте оказания помощи недоступны)?

8.Как лечить стойкий / рецидивирующий уретрит?

9. Какими должны быть рекомендации по управлению партнерами для NGU?

10. Есть ли особые рекомендации по ведению уретрита у ВИЧ-инфицированных мужчин?

11. Какое влияние оказывает медицинское мужское обрезание на урогенитальную Mycoplasma genitalium у мужчин?

Этиология уретрита

Роль ГК и КТ как этиологических агентов при симптоматическом и бессимптомном уретрите хорошо известна.Подсчитано, что примерно 5–20% уретрита вызвано гонококковой инфекцией, причем распространенность варьируется в зависимости от региона США, места проведения тестирования, возраста и симптоматического статуса пациента [1]. Негонококковый уретрит (НГУ) у мужчин может быть вызван множеством различных организмов. Chlamydia trachomatis вызывает различный процент случаев НГУ, в зависимости от исследуемой популяции, с диапазонами, которые варьируются от 15% до 40% в популяциях США. Среди случаев НГУ с установленной этиологией КТ отвечает за самый высокий процент, особенно среди молодых людей [3].Однако у значительной части мужчин с НГУ патогены не обнаруживаются [4, 5].

Mycoplasma genitalium в настоящее время признана частым этиологическим агентом НГУ; в опубликованной литературе оценивается, что он вызывает от 15 до 25% случаев НГУ в целом, от 13% до 31% в более поздних рандомизированных контролируемых исследованиях лечения НГУ [3, 5, 6]. Данные подтверждают ассоциацию организма с симптомами НГУ, а также связь с микроскопическими доказательствами воспаления (отношение шансов> 4) [7].Хотя роль MG в возникновении острого и стойкого уретрита у мужчин хорошо известна, важность этого патогена в возникновении краткосрочных или долгосрочных осложнений для здоровья у мужчин неясна. Например, MG был зарегистрирован у 4% мужчин с простатитом в одном неконтролируемом исследовании [8], но, безусловно, необходимы дополнительные исследования для дальнейшего определения роли MG в осложнениях со стороны мочеполовых путей у мужчин. Напротив, Mycoplasma hominis вряд ли может быть важной этиологией NGU на основе литературы на сегодняшний день [1].

Исследования роли Ureaplasma в патогенезе уретрита противоречивы. Уреаплазмы могут быть выделены путем посева у 30–40% мужчин без симптомов, и в некоторых исследованиях они были связаны с НГУ, но не в других. После разделения уреаплазм на 2 отдельных вида ( Ureaplasma urealyticum [UU], ранее U. urealyticum биовар 2 и Ureaplasma parvum [UP], ранее U. urealyticum 1 биовар) Очевидно, что несоответствия в некоторой степени могут быть объяснены различиями в патогенности между видами.Более новые исследования показывают, что в некоторых случаях UU ассоциируется с нехламидийным NGU. Используя количественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР), Фролунд и др. Обнаружили UU в 13% случаев NGU (> 5 полиморфно-ядерных клеток на поле высокой мощности [PMNs / hpf]) и 12% контролей (<5 PMNs / hpf) ( P = не имеет значения). Однако средняя нагрузка ДНК UU была выше у мужчин с NGU по сравнению с отсутствием NGU (медиана, 223 против 10 геномных эквивалентов; P = 0,002) [9]. В целом, UU, обнаруженный с помощью видоспецифической ПЦР, слабо связан с NGU, особенно среди молодых мужчин и мужчин с меньшим количеством половых партнеров [9].УМ следует рассматривать у мужчин без других идентифицируемых этиологий НГУ. Однако UP не является патогеном уретры [9–12].

Ставки на телевидение варьируются в зависимости от возраста и географического положения и колеблются от 2% до 13% в Соединенных Штатах [5, 6, 13, 14]. Например, крупное интернет-исследование, посвященное самостоятельному сбору мазков из полового члена для диагностики ТВ среди мужчин, показало, что распространенность ТВ в целом составляет 6%, с более высокими показателями среди чернокожих мужчин (9,2%) и мужчин в возрасте 30–39 лет ( 8%). Возраст> 30 лет, темнокожая раса, более молодой возраст начала половой жизни и наличие уретральных симптомов — все это значимые прогностические факторы ТВ-инфекции в многофакторном анализе [14].Другое исследование Gaydos et al [13] показало, что телевидение не было связано с уретритом при многомерном анализе в популяции мужчин, посещающих клинику ЗППП в Балтиморе.

Данных о вирусах, включая HSV и аденовирус, как этиологию НГУ, немного. Уретрит обычно наблюдается (15–30%) у пациентов с первичным ВПГ и реже, хотя и задокументирован, при рецидивирующем ВПГ. В недавнем исследовании Фролунд и его коллеги обнаружили HSV-1 в 3% случаев NGU и HSV-2 в 2% случаев [9]. Аденовирус был идентифицирован у мужчин с НГУ, связанным с симптомами со стороны верхних дыхательных путей.Bradshaw и др. [15] описали 8 случаев уретрита, ассоциированного с аденовирусом, при которых не было выделено ни одного другого возбудителя. Во всех случаях сообщалось о недавнем инсертивном оральном сексе (в 7 случаях также сообщалось о недавнем инсертивном вагинальном сексе), и они были сгруппированы осенью и зимой каждого года. Авторы пришли к выводу, что аденовирус — нечастая причина уретрита у мужчин, но его следует рассматривать у мужчин с дизурией, мясом и сопутствующим конъюнктивитом или конституциональными симптомами.

Есть некоторые данные о роли кишечных организмов в уретрите, особенно от ректального воздействия.Грамотрицательные палочки могут указывать на инфекцию мочевыводящих путей или быть связаны с инсертивным анальным сексом. Инсертивный оральный секс является единственным воздействием в некоторых случаях нехламидийных НГУ и патогенов дыхательных путей, таких как видов Haemophilus , Neisseria meningitidis , Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae , хотя исследования Streptococcus pneumoniae были под контролем. отсутствует [16].

Некультивированные или привередливые организмы, обычно встречающиеся при бактериальном вагинозе (БВ), также связаны с уретритом.Например, , Leptotrichia / Sneathia был достоверно связан с нехламидийными NGU в одном исследовании (25/157 [15,3%] против 6/102 [5,9%]; P = 0,03) и BV-ассоциированной бактерии 2 (BVAB -2) чаще выявлялся в случаях, чем в контроле [17]. Фролунд и др. Изучили мужчин (N = 58) с НГУ и без него (≥5 PMN / hpf), без GC, CT, MG, UU или UP и проверили их на BV-ассоциированные организмы с помощью ПЦР ( Atopobium vaginae , Sneathia sanguinegens , Leptotrichia amnionii , Gardnerella vaginalis , BVAB 1, 2, 3 и Megasphaera филотип 1).Они обнаружили G. vaginalis в 93% случаев с уретритом неизвестной этиологии по сравнению с 37% контрольной группой ( P <0,0001), но не было никакой разницы в нагрузке на организм между состояниями [18]. Таким образом, небольшое количество исследований показало, что определенные организмы, связанные с BV, могут быть связаны с уретритом, но необходимы дальнейшие исследования.

Недавние исследования с использованием высокопроизводительного секвенирования внесли вклад в изучение микробиома уретры. Ahrens et al. Обнаружили в среднем 60 родов уретрита неизвестной этиологии, 67 родов у CT-позитивных или MG-позитивных индивидуумов и 45 родов в контроле [19]. Нельсон и его коллеги обнаружили, что моча сексуально активных мужчин часто содержит сложные микробные сообщества, и что состав сообществ связан с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Мужчины с ИППП чаще имели Sneathia , Gemella , Aerococcus , Anaerococcus , Prevotella и Veillonella [20]. Aerococcus , Anaerococcus , Prevotella и Veillonella ранее были обнаружены в ткани простаты мужчин с хроническим простатитом III категории / синдромом хронической тазовой боли [8].Эти данные предполагают роль бактериальных сообществ уретры в естественном течении уретрита и простатита. К сожалению, несмотря на прогресс в определении этиологии уретрита, во многих случаях НГУ (20–40%) до сих пор не выявлен патоген [21].

Диагностика уретрита

Клиническая картина уретрита характеризуется выделениями из уретры, дизурией, раздражением уретры или кожным зудом и подтверждается признаками воспаления и / или присутствием известного патогена. Объективные доказательства воспаления включают любое из следующего: (1) выделения при осмотре, (2) увеличение количества PMN в мазке, окрашенном по Граму уретрального экссудата, (3) положительная лейкоцитарная эстераза при тестировании с помощью полоски мочи или (4) увеличение PMN в осадок первой мочеиспускания (с окрашиванием по Граму или без него). Примерно 30–50% мужчин с микроскопическими признаками уретрита не имеют симптомов. Эта доля может быть выше в зависимости от условий исследования и методов документирования воспаления. Неясно, имеет ли свидетельство воспаления уретры при отсутствии симптомов и известного патогена клиническое значение.

Традиционно окрашивание уретры по Граму использовалось в качестве теста для диагностики уретрита во многих медицинских учреждениях. Сообщается о новом методе (мазок метиленового синего / генцианового [MB / GV]) в качестве альтернативы окрашиванию по Граму. MB / GV не требует термофиксации и имеет очень похожие рабочие характеристики с окраской по Граму. Тейлор и др. [22] обнаружили, что чувствительность как окрашивания по Граму, так и MB / GV составляет 97,3% для выявления гонококковой инфекции по сравнению с культурой.Специфичность окрашивания по Граму и MB / GV составила 99,6%, и была обнаружена 100% корреляция между окрашиванием по Граму и MB / GV для обнаружения GC.

Хотя критерии клинического диагноза NGU хорошо приняты и обычно используются для определения NGU в исследовательских целях, высокие показатели инфекции CT и MG среди лиц с <5 лейкоцитов (историческое пороговое значение для значительного количества белых клеток требуется для диагностики уретрита [23]) был поводом для беспокойства. Учитывая тот факт, что чувствительность окрашивания по Граму уретры в значительной степени зависит от техники сбора (опыт поставщика, а также используемого устройства [например, мазок против петли против шпателя с увеличением выхода в том же порядке]), несколько исследований продемонстрировали, что значительное количество патоген-положительных случаев НГУ не учитывается текущими критериями окраски по Граму.

В более раннем исследовании [24] было обнаружено, что лечение, основанное на ≥5 PMN на окрашивании по Граму, лечит 82% случаев CT и 94% случаев GC; среди пациентов с <5 PMN лечение тех, у кого есть симптомы или контакт с заболеванием, будет лечить дополнительно 6% CT и 1% GC, идентифицированных с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). Ритмейер и Меттенбринк [25] провели недавнее исследование 11 422 красителей по Граму для анализа CT и 10 023 красителей по Граму для анализа GC. Образцы собирали путем непосредственного сбора выделений на предметном стекле (если выделения присутствовали самопроизвольно или после ручного отжима) или с помощью тампонов из альгината кальция (если явных выделений не было).Частота положительных результатов КТ сильно коррелировала с количеством PMN / HPF ступенчатым образом. Почти 5% пациентов с 0 PMN / HPF имели CT по сравнению с 43,8%, если было> 10 PMN / HPF. Наблюдалось статистически значимое увеличение частоты заражения CT от 1 (6,6%) до 2 (16,2%) PMN / hpf. Не было тенденции к обнаружению GC по слоям PMN (только 2,3% имели <10 PMN). Couldwell et al [10], используя тампоны с вискозным наконечником, в исследовании, проведенном в австралийской клинике ЗППП, обнаружили, что 35% КТ, 60% UU и 50% инфекций MG имели <5 PMN / hpf.Точно так же Бернтссон и др. [26], используя метод сбора пластиковой петли в клинике ЗППП в Швеции, обнаружили, что в 15% случаев КТ и 12,5% случаев MG было <5 PMN / HPF. Напротив, Moi et al [27] получили образцы для микроскопии у 8468 мужчин с помощью шпателя и выявили 98% всех КТ-инфекций и 99% всех инфекций MG, используя пороговое значение ≥5 PMN / hpf. Таким образом, в зависимости от техники отбора проб порог окрашивания по Граму для NGU (≥5 PMN / hpf), применяемый к мужчинам в клинике по лечению ЗППП, может упускать значительную часть людей с CT и MG.Учитывая недавние данные, пороговое значение ≥2 PMN / hpf для окрашивания по Граму уретры теперь можно рассматривать как критерий для диагностики NGU в условиях высокого риска, особенно в местах, где высока вероятность потери наблюдения.

Скрининговые тесты на возбудители у мужчин с уретритом: обоснование и рекомендуемые тесты

Тесты амплификации нуклеиновых кислот

CDC выпустил разрешительные рекомендации по скринингу КТ у мужчин в условиях высокой распространенности [28].Как правило, мужчины должны проходить скрининг на КТ ± ГК в зависимости от риска (молодой возраст, сексуальная ориентация, сексуальный риск, половые контакты, другие диагнозы ИППП). Недавние руководящие принципы лабораторного тестирования CDC теперь рекомендуют использовать NAAT для тестирования мужчин как на CT, так и на GC, если не требуется культивирование для проведения теста на чувствительность к GC. Моча с первым мочеиспусканием — это образец выбора для NAAT у мужчин, хотя образец уретрального мазка остается вариантом [29]. В целом, большинство NAAT обнаруживают больше патогенов в моче, чем в мазках из уретры, без статистической разницы в обнаружении патогенов между мазками из мочи и уретры [29].

Микроскопические тесты на трихомонаду у мужчин (влажный анализ мочи) не являются ни чувствительными, ни специфическими. Культуру можно использовать для тестирования самцов, но она имеет низкую чувствительность и потребует нескольких типов образцов. Новые NAAT обладают превосходными характеристиками для диагностики ТВ у мужчин [30], хотя ни один из них не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования у мужчин. Несколько крупных справочных лабораторий провели проверочные исследования тестов TV NAAT для мужчин с использованием анализов NAAT, которые разрешены только FDA для использования с женскими образцами.Однако низкая распространенность ТВ в НГУ не дает оснований использовать такие тесты при первоначальном обследовании, хотя можно было бы рассмотреть возможность их использования среди половых партнеров-мужчин и женщин с трихомониазом, а также в других мужских группах населения в районах с высокой распространенностью. Были разработаны исследовательские тесты на MG на основе NAAT, которые являются как чувствительными, так и специфичными для идентификации организма, хотя в настоящее время в Соединенных Штатах нет одобренных FDA тестов. Несколько крупных референс-лабораторий предлагают мужское тестирование на MG после того, как анализы NAAT, прошедшие внутреннюю валидацию, ранее ограничивались исследовательским использованием.В целом, ценность дополнительных тестов (например, NAAT) для других этиологий NGU, таких как вирусные патогены, неясна.

Лечение уретрита: что нового?

Несмотря на развивающиеся данные о связи новых патогенов с уретритом у мужчин, лечение уретрита, рекомендованное CDC в 2015 г., останется таким же, как и схемы, рекомендованные в 2010 г. Первоначальное лечение НГУ должно включать 1 г азитромицина перорально в виде однократной дозы. или доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.Альтернативные схемы включают 500 мг эритромицина перорально 4 раза в день в течение 7 дней или 800 мг эритромицина этилсукцината перорально 4 раза в день в течение 7 дней, или левофлоксацин 500 мг один раз в день в течение 7 дней или офлоксацин 300 мг два раза в день в течение 7 дней. В клинических условиях, где недоступны диагностические исследования для исключения ГК (например, окрашивание по Граму или окрашивание MB / GV), пациентов следует лечить с помощью лекарственных схем, эффективных против как GC, так и CT (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Алгоритм лечения негонококкового уретрита (НГУ).Сокращения: BID, два раза в день; ПО, перорально; QD, один раз в день; QID, 4 раза в день.

Рисунок 1.

Алгоритм лечения негонококкового уретрита (НГУ). Сокращения: BID, два раза в день; ПО, перорально; QD, один раз в день; QID, 4 раза в день.

Предыдущие исследования продемонстрировали хорошую эффективность азитромицина и доксициклина в лечении НГУ, вызванного ХТ. Однако последние данные противоречат друг другу относительно показателей излечимости КТ у мужчин с НГУ, используя NAAT для обнаружения КТ. Эти данные могут быть искажены из-за использования клинических или микробиологических определений излечения, а также из-за времени проведения теста излечения. Schwebke и его коллеги сообщили о 95% клиренсе ХТ с доксициклином по сравнению с 77% для азитромицина [5], тогда как Манхарт не обнаружил различий, основанных на микробиологическом лечении ХТ [6]. Более недавнее исследование, в котором были согласованы определения НГУ, временные рамки для последующего теста на излечение и контроль повторного сексуального контакта, показало, что частота неудач лечения КТ азитромицином составляет всего 6,6% [31].

Лечение НГУ усложняется проблемой эффективного лечения MG.Доксициклин эффективен против MG только на 20–35%, тогда как эффективность азитромицина оценивается как ≥70%. Однако недавнее исследование лечения НГУ в США показало, что показатели излечения MG были чрезвычайно низкими как для азитромицина, так и для доксициклина (40% против 30% соответственно; P = 0,41) [5, 6, 32, 33]. К сожалению, появляется все больше доказательств того, что субоптимальное лечение MG может привести к быстрой резистентности к макролидам у тех, кто потерпел неудачу [34, 35]. Обследование 31 600 образцов в Дании показало, что почти 40% образцов MG были устойчивы к макролидам, что вызывает опасения относительно будущего применения азитромицина для лечения NGU [36].Для пациентов с устойчивыми к макролидам инфекциями MG, моксифлоксацин в настоящее время является единственным вариантом лечения, по которому имеются ограниченные данные [37–40]. Таким образом, неэффективность лечения MG после рекомендуемых в настоящее время схем NGU является чрезвычайно распространенным явлением, и лечение NGU в идеале должно руководствоваться этиологическим диагнозом [36, 41]. На практике это будет сложно, пока на рынке не появятся доступные лицензионные анализы.

Несколько недавних исследований пролили свет на вопрос о том, полезно ли начальное ТВ-лечение у мужчин с НГУ.Schwebke и его коллеги [5] провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ЗППП на базе клиники, чтобы оценить добавление тинидазола к азитромицину или доксициклину для начального лечения мужчин с симптомами НГУ. Добавление тинидазола не привело к увеличению показателей клинического излечения от НГУ. Только 1 из 20 (5%) пациентов с ТВ, получавших тинидазол на исходном уровне, оставался положительным при последующем наблюдении, а из тех, кто не получал тинидазол, у 5 из 16 (31%) оставался положительный результат. Таким образом, 69% мужчин с ТВ, которые не получали тинидазол, спонтанно вылечили свою инфекцию (73% из них вылечились во время первого контрольного визита).В настоящее время накопленные данные не подтверждают эмпирическое лечение ТВ-инфекции для начального эпизода НГУ.

Постоянный / рекуррентный NGU: рекомендуемый подход

Стойкие / рецидивирующие НГУ часто представляют собой диагностическую и терапевтическую проблему. Подсчитано, что 20–40% НГУ не поддаются лечению первой линии, причем до 20% мужчин с хламидийным НГУ и 30–50% мужчин с нехламидийным НГУ испытывают постоянство / рецидив. Эти высокие показатели получены на основе научных исследований и определяются на основе повышенного уровня лейкоцитов в мазке из уретры, часто при отсутствии симптомов, что объясняет, почему клиницист не сталкивается с большим количеством мужчин, возвращающихся добровольно с жалобами на постоянное / рецидивирующее заболевание [ 5, 6, 33]. Дифференциальный диагноз рецидива включает повторное инфицирование, несоблюдение режима лечения, лекарственную устойчивость, стойкий постинфекционный иммунологический ответ и осложненную инфекцию. Хороший анамнез может помочь клиницисту оценить вероятность этих сценариев. Во время клинической картины первоочередной задачей является определение вероятности повторного инфицирования (в этом случае пациента следует повторно лечить по рекомендованной схеме для НГУ) или вероятности клинической неудачи, и в этом случае лечение приближается. отличаются, как описано ниже.Эти пациенты должны быть задокументированы, чтобы иметь объективные доказательства воспаления при обследовании, как описано выше. Если вероятность повторного инфицирования пациента маловероятна, и при осмотре у него есть признаки воспаления, показаны обследование и терапия стойкого НГУ.

Поперечные исследования мужчин, желающих пройти обследование на предмет стойких / рецидивирующих НГУ, показывают, что КТ и ТВ ответственны за некоторые случаи, в то время как MG ответственны за 12–41% случаев [38, 42, 43]. Вклад вирусных патогенов в стойкие / рецидивирующие НГУ в настоящее время неясен.Сенья и др. [44] провели вторичный анализ данных большого исследования NGU и сообщили, что 33 из 245 (13%) мужчин с NGU, которые были повторно оценены при посещении 2 (через 1 неделю после лечения), имели клиническую неудачу — 9% были CT. инфицированы, 33% инфицированы MG и 12% заражены ТВ. Среди мужчин, которые вернулись на третий визит (3-4 недели после лечения), 10% имели КТ, 25% MG, 10% TV и 56% не имели патогена (Рисунок 2).

Рисунок 2.

Ассоциация Chlamydia trachomatis (CT), Mycoplasma genitalium (MG) и Trichomonas vaginalis (TV) с микробиологической и клинической неудачей.V2, визит 2; V3, визит 3; клиническая неудача на уровне V2, стойкие симптомы и ≥5 полиморфно-ядерных клеток на поле высокого увеличения (PMN / hpf) в мазке из уретры или стойкие выделения из уретры; клиническая неэффективность при V3, ≥5 PMN / hpf по мазку из уретры или стойкие выделения из уретры независимо от симптомов. По материалам Seña et al [44].

Рисунок 2.

Ассоциация Chlamydia trachomatis (CT), Mycoplasma genitalium (MG) и Trichomonas vaginalis (TV) с микробиологической и клинической неудачей.V2, визит 2; V3, визит 3; клиническая неудача на уровне V2, стойкие симптомы и ≥5 полиморфно-ядерных клеток на поле высокого увеличения (PMN / hpf) в мазке из уретры или стойкие выделения из уретры; клиническая неэффективность при V3, ≥5 PMN / hpf по мазку из уретры или стойкие выделения из уретры независимо от симптомов. По материалам Seña et al [44].

Таким образом, CT и TV могут быть связаны с персистирующими NGU, распространенность которых, вероятно, зависит от субпопуляции и основана на первоначальной схеме лечения. Учитывая убедительные доказательства того, что MG связан с НГУ и что неспособность искоренить MG связана с персистирующим уретритом, моксифлоксацин 400 мг перорально один раз в день в течение 7 дней и лечение ТВ метронидазолом или тинидазолом рекомендованы в рекомендациях CDC по лечению стойких НГУ после начальной терапии азитромицином. Мужчины с персистирующим / рецидивирующим НГУ, получавшие доксициклин, офлоксацин или левофлоксацин в качестве начальной терапии, должны получить 1 г азитромицина перорально однократно и терапию для ТВ. Учитывая чрезвычайно низкую распространенность ТВ у мужчин, практикующих секс только с мужчинами, эта группа населения имеет низкую вероятность получения пользы от дополнительной ТВ-терапии в данной ситуации, и ее следует лечить только MG-активными агентами (рис. 1).

ВЫВОДЫ

Уретрит — чрезвычайно распространенная проблема, с которой сталкиваются в различных клинических условиях.Знания о потенциальных этиологических агентах продолжают развиваться по мере совершенствования технологий и разработки новых диагностических тестов. Растущая роль резистентных к антибиотикам MG, а также новые данные о распространенности ТВ и других новых этиологических агентов при мужском уретрите будут и дальше влиять на терапевтические стратегии для этого заболевания.

Банкноты

Заявление об отказе от ответственности. Взгляды и мнения, выраженные в настоящей рукописи, не отражают взгляды и мнения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США или правительства США.

Дополнительное спонсорство. Эта статья является частью дополнения «Документы с доказательствами для Руководства CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем», спонсируемого Центрами по контролю и профилактике заболеваний.

Возможный конфликт интересов. Л. Э. М. является членом совета директоров компаний Qiagen, Inc. и Hologic / Gen-Probe и получил материалы для исследований от Hologic / Gen-Probe. J. S. J. получает финансирование от компаний Cempra Pharmaceuticals и Nabriva Pharmaceuticals.Д. Х. М. является консультантом компании Hologic, Inc. С. А. Г. получает исследовательскую поддержку от Hologic, Inc. и Becton Dickinson. Все остальные авторы не сообщают о потенциальных конфликтах.

Все авторы отправили ICMJE форму для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

Мартин

DH

Уретрит у мужчин

Holmes

KK

Sparling

PF

Stamm

WE

Болезни, передающиеся половым путем

Нью-Йорк

McGraw-Hill

2008

1107

26

Brill

JR

Диагностика и лечение уретрита у мужчин

Am Fam Physician

2010

81

873

8

Ветмор

CM

Manhart

LE

Lowens

MS

Демографические, поведенческие и клинические характеристики мужчин с негонококковым уретритом различаются по этиологии: сравнительное исследование случаев

Диск трансмиссии секса

2011

38

180

6

Брэдшоу

CS

Тебризи

SN

Прочтите

TR

Этиология негонококкового уретрита: бактерии, вирусы и связь с орогенитальным воздействием

J Infect Dis

2006

193

336

45

Schwebke

JR

Rompalo

A

Taylor

S

Переоценка лечения негонококкового уретрита: выделение новых патогенов — рандомизированное клиническое исследование

Clin Infect Dis

2011

52

163

70

Манхарт

LE

Gillespie

CW

Lowens

MS

Стандартные схемы лечения негонококкового уретрита имеют схожие, но снижающиеся показатели излечения: рандомизированное контролируемое исследование

Clin Infect Dis

2013

56

934

42

Тейлор-Робинсон

D

Дженсен

JS

Mycoplasma genitalium : от куколки до разноцветной бабочки

Clin Microbiol Ред.

2011

24

498

514

Кригер

JN

Райли

DE

Робертс

MC

Бергер

RE

Прокариотические последовательности ДНК у пациентов с хроническим идиопатическим простатитом

J Clin Microbiol

1996

34

3120

8

Фролунд

м

Lidbrink

P

Cullberg

M

Wikstrom

A

Ahrens

P

Jensen

J

Связь Ureaplasma urealyticum с негонококковым уретритом у мужчин [аннотация P3]. Заражение, передающееся половым путем

2011

87

доп. 1

A303

4

Кулдвелл

DL

Gidding

HF

Freedman

EV

Ureaplasma urealyticum достоверно ассоциируется с негонококковым уретритом у гетеросексуальных мужчин из Сиднея

Int J STD AIDS

2010

21

337

41

Ондондо

RO

Whittington

WL

Astete

SG

Totten

PA

Дифференциальная ассоциация видов Ureaplasma с негонококковым уретритом у гетеросексуальных мужчин

Инфекция, передаваемая половым путем

2010

86

271

5

Ветмор

CM

Manhart

LE

Lowens

MS

Ureaplasma urealyticum связана с негонококковым уретритом у мужчин с меньшим количеством половых партнеров в течение жизни: исследование случай-контроль

J Infect Dis

2011

204

1274

82

Гайдос

С

Maldeis

NE

Hardick

A

Hardick

J

Quinn

TC

Mycoplasma genitalium как причина множественной этиологии цервицита у женщин, посещающих клиники по лечению заболеваний, передающихся половым путем

Диск трансмиссии секса

2009

36

598

606

Гайдос

CA

Barnes

MR

Quinn

N

Jett-Goheen

M

Hsieh

YH

Trichomonas vaginalis Инфекция у мужчин, которые сдают самостоятельно взятые мазки из полового члена после набора через Интернет

Инфекция, передаваемая половым путем

2013

89

504

8

Брэдшоу

CS

Denham

IM

Fairley

CK

Характеристика аденовирусного уретрита

Инфекция, передаваемая половым путем

2002

78

445

7

Барби

LA

Dombrowski

JC

Manhart

LE

Golden

MR

Оценка доли гонококкового, хламидийного и негонококкового уретрита (NGNCU), связанного с оральным сексом, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами

Инфекция, передаваемая половым путем

2013

89

A198

Манхарт

LE

Khosropour

CM

Liu

C

Бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, у мужчин: ассоциация видов Leptotrichia / Sneathia : с негонококковым уретритом

Диск трансмиссии секса

2013

40

944

9

Фролунд

м

Datcu

R

Ahrens

P

Lidbrink

P

Bjornelius

E

Jensen

JS

Вызван ли уретрит неизвестной этиологии бактериями, связанными с бактериальным вагинозом?

Инфекция, передающаяся половым путем

2011

87

A276

7

Аренс

-П

Frolund

M

Abu Al-Soud

A

Бактерии в первой мочеиспускании у пациентов с уретритом и здоровых людей проанализированы с помощью 454 высокопроизводительного секвенирования

Нельсон

DE

Van Der Pol

B

Dong

Q

Характерные микробиомы мужской мочи ассоциированы с бессимптомной инфекцией, передаваемой половым путем

PLoS One

2010

5

e14116

Мартин

DH

Негонококковый уретрит: новые взгляды через призму современной молекулярной микробиологии

Curr Infect Dis Rep

2008

10

128

32

Тейлор

SN

DiCarlo

RP

Martin

DH

Сравнение окраски метиленового синего / генцианвиолета с окраской по Граму для быстрой диагностики гонококкового уретрита у мужчин

Диск трансмиссии секса

2011

38

995

6

Шварц

SL

Kraus

SJ

Herrmann

KL

Stargel

MD

Brown

WJ

Allen

SD

Диагностика и этиология негонококкового уретрита

J Infect Dis

1978

138

445

54

Гейслер

WM

Yu

S

Крюк

EW

Хламидийная и гонококковая инфекция у мужчин без полиморфно-ядерных лейкоцитов при окраске по Граму: значение для диагностического подхода и лечения

Диск трансмиссии секса

2005

32

630

4

Ритмейер

CA

Меттенбринк

CJ

Повторная калибровка диагностики мужского уретрита окраской по Граму в эпоху тестирования амплификации нуклеиновых кислот

Диск трансмиссии секса

2012

39

18

20

Бернтссон

м

Lowhagen

GB

Bergstrom

T

Вирусная и бактериальная этиология мужского уретрита: данные о высокой распространенности вируса Эпштейна-Барра

Int J STD AIDS

2010

21

191

4

Мои

H

Reinton

N

Moghaddam

A

Mycoplasma genitalium ассоциируется с симптоматическим и бессимптомным негонококковым уретритом у мужчин

Инфекция, передающаяся половым путем

2009

85

15

8

Ворковски

KA

Берман

S

Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2010 г.

MMWR Recomm Rep

2010

59

RR-12

1

110

Папп

JR

Schachter

J

Gaydos

CA

Van Der Pol

B

Рекомендации по лабораторному обнаружению Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

2014

63

RR-02

1

19

Най

МБ

Schwebke

JR

Кузов

BA

Сравнение транскрипционной амплификации APTIMA Trichomonas vaginalis с мокрой микроскопией, посевом и полимеразной цепной реакцией для диагностики трихомониаза у мужчин и женщин

Am J Obstet Gynecol

2009

200

188.e1

7

Wilcox

л

Manhart

L

Schwebke

J

Неудача лечения Chlamydia Trachomatis (Ct) после приема 1 грамма азитромицина среди мужчин — многоцентровое исследование

Бьорнелиус

E

Anagrius

C

Bojs

G

Лечение антибиотиками симптоматической инфекции Mycoplasma genitalium в Скандинавии: контролируемое клиническое испытание

Инфекция, передаваемая половым путем

2008

84

72

6

Мена

LA

Mroczkowski

TF

Nsuami

M

Martin

DH

Рандомизированное сравнение азитромицина и доксициклина для лечения Mycoplasma genitalium -положительного уретрита у мужчин

Clin Infect Dis

2009

48

1649

54

Анагриус

С

История

B

Jensen

JS

Лечение Mycoplasma genitalium .Наблюдения в шведской клинике ЗППП

PLoS One

2013

8

e61481

Тоттен

PA

Jensen

N

Khosropour

CM

Профили резистентности к азитромицину и доксициклину недавних клинических изолятов Mycoplasma genitalium

Саладо-Расмуссен

К

Дженсен

JS

Схема тестирования Mycoplasma genitalium и устойчивость к макролидам: общенациональное ретроспективное исследование в Дании

Clin Infect Dis

2014

59

24

30

Брэдшоу

CS

Jensen

JS

Tabrizi

SN

Отсутствие азитромицина при Mycoplasma genitalium уретрит

Emerg Infect Dis

2006

12

1149

52

Брэдшоу

CS

Chen

MY

Fairley

CK

Персистенция Mycoplasma genitalium после терапии азитромицином

PLoS One

2008

3

e3618

Хамасуна

R

Osada

Y

Jensen

JS

Тестирование чувствительности к антибиотикам Mycoplasma genitalium с помощью 5′-нуклеазы TaqMan ПЦР в реальном времени

Противомикробные агенты Chemother

2005

49

4993

8

Йернберг

E

Могхаддам

A

Moi

H

Азитромицин и моксифлоксацин для микробиологического лечения инфекции Mycoplasma genitalium : открытое исследование

Int J STD AIDS

2008

19

676

9

Манхарт

LE

Диагностика и тестирование устойчивости для Mycoplasma genitalium : что для этого потребуется?

Clin Infect Dis

2014

59

1

3

Викстрём

А

Дженсен

JS

Mycoplasma genitalium : частая причина стойкого уретрита среди мужчин, получавших доксициклин

Инфекция, передающаяся половым путем

2006

82

276

9

Хорнер

-П

Thomas

B

Gilroy

CB

Egger

M

Taylor-Robinson

D

Роль Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum при остром и хроническом негонококковом уретрите

Clin Infect Dis

2001

32

995

1003

Сенья

AC

Лицензирование

S

Rompalo

A

Chlamydia trachomatis , Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis Инфекции у мужчин с негонококковым уретритом: предикторы и устойчивость после терапии

J Infect Dis

2012

206

357

65

Уретрит — Консультант по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Вы уверены, что у вашего пациента уретрит? Что вы должны ожидать найти?

• Есть несколько основных особенностей уретрита, большинство из которых являются результатом воспаления уретры.Отсутствие симптомов часто встречается у женщин; однако, когда возникают симптомы, они обычно включают частое мочеиспускание, дизурию и выделения из влагалища, которые часто имеют неприятный запах. Хотя у мужчин также могут отсутствовать симптомы, они обычно жалуются на выделения из полового члена, дизурию, боль или тяжесть в половых органах. Выделения из полового члена обычно более заметны по утрам и могут быть гнойными или слизисто-гнойными. Если у мужчин поражение предстательной железы, они также могут жаловаться на никтурию и позывы на мочеиспускание. Общими для обоих полов являются болезненность уретры, эритема и зуд.

• При осмотре области гениталий могут быть обнаружены признаки воспаления уретры или признаки других инфекций, передающихся половым путем. Болезненность может быть выявлена ​​при пальпации яичек, семенных канатиков, придатка яичка и лимфатических узлов, в первую очередь паховых. На лобковых волосах могут быть видны поражения и гниды, если также присутствуют лобковые вши. При осмотре уретры могут быть обнаружены спонтанные выделения и, особенно у мужчин, эритема и корки на наружном проходе.Если изначально не наблюдается спонтанных выделений, можно удалить уретру, что часто приводит к изгнанию выделений, расположенных проксимальнее в уретре. У мужчин кровотечение из прямой кишки или гной в прямой кишке могут наблюдаться при наличии гонококкового проктита. Женщинам следует провести обследование органов малого таза, во время которого могут быть обнаружены признаки цервицита с повышенной болезненностью.

• Хотя вышеупомянутое является ограниченным обследованием области гениталий, если диссеминация произошла, необходимо провести полное физическое обследование.При совместном осмотре могут быть обнаружены артрит и тендовагинит. Если гепатит развился, у пациентов может быть желтуха с гепатомегалией и болезненностью печени в дополнение к другим признакам цирроза. Необходимо провести тщательное сердечно-сосудистое обследование, чтобы оценить наличие шумов, связанных с эндокардитом или миокардитом, в дополнение к другим классическим изменениям: осколочные кровоизлияния, пятна Рота, поражения Джейнуэя и узлы Ослера. Полное неврологическое обследование может выявить скованность шеи как признак менингита в дополнение к положительному признаку Кернига или Брудзинского.

Как у пациента развился уретрит? Каков был основной источник распространения инфекции?

• Поскольку имеется множество бессимптомных пациентов, имеется известное и ожидаемое занижение сведений об уретрите. Поэтому распространенность недооценивается. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно 700 000 или более человек ежегодно заболевают гонореей в Соединенных Штатах.

2009 статистика

• Гонорея: 301 174 случая и 105.7 случаев на 100 000 населения

• Хламидиоз: 1 244 180 случаев, 409,2 случая на 100 000 населения

• Пациенты в возрасте от 15 до 19 лет чаще всего заражаются Chlamydia trachomatis, тогда как пациенты в возрасте от 20 до 24 лет являются вторыми по частоте инфицирования этим видом.

• Инфекция C. trachomatis чаще встречается у женщин, что, вероятно, связано с усилением практики скрининга.

• Neisseria gonorrhoeae чаще встречается у мужчин, из которых около 50% не имеют симптомов.

• У пациентов с более высоким социально-экономическим статусом чаще встречается негонококковый уретрит.

Какие люди подвержены большему риску развития уретрита?

• Факторами, предрасполагающими к развитию уретрита, являются наличие нескольких половых партнеров, небезопасные сексуальные практики, текущая инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), и недавние уретральные инструменты.

Остерегайтесь: есть другие заболевания, которые могут имитировать уретрит:

Другие болезни, которые могут имитировать уретрит, включают:

• Острый цистит

• Острый пиелонефрит

• Бактериальный вульвовагинит

• Слизисто-гнойный цервицит

• Простатит

• Трихомониаз

Какие лабораторные исследования следует заказать и что ожидать?

Результаты соответствуют диагнозу

• Обычно исследование периферической крови не проводится при первичном осмотре пациентов с симптомами уретрита.Однако, если это будет сделано, вы можете ожидать обнаружения периферического нейтрофильного лейкоцитоза со смещением влево, полос или токсичных грануляций на дифференциале.

Результаты, подтверждающие диагноз

Правильная последовательность диагностического тестирования

1. Окраска по Граму

2. Тест на лейкоцитарную эстеразу

3. Микроскопическое исследование

4. Разделенное исследование мочи

5. Культура

6. Некультуральные тесты (e.g., лигазная цепная реакция, прямое флуоресцентное антитело и иммуноферментный анализ (EIA))

• Мазок из уретры, окрашенный по Граму: обнаружение нескольких или более полиморфноядерных лейкоцитов или грамотрицательных внутриклеточных диплококков является характерным признаком N. gonorrhoeae.

• Первый мочеиспускание: положительный результат на лейкоцитарную эстеразу или не менее 10 лейкоцитов / HPF.

• Разделенный образец мочи (мужчины): мукоидные тяжи в образце мочи с первым выделением мочи, но отсутствующие во втором образце, являются характеристикой C.trachomatis уретрит. Кроме того, осадок каждого образца можно исследовать под микроскопом на нейтрофилы (PMN).

• Эндоуретральные посевы: Посевы выделений из уретры на подходящих селективных средах позволят поставить окончательный диагноз.

• Некультуральные тесты: тесты амплификации нуклеиновых кислот, такие как лигазная цепная реакция, в образце мочи с первым выделением мочи могут точно диагностировать C. trachomatis или N. gonorrhoeae. Тестирование прямых флуоресцентных антител (DFA) и иммуноферментный анализ (EIA) также могут использоваться для идентификации C.trachomatis

Какие визуальные исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза уретрита?

Какие консультационные услуги или услуги были бы полезны для постановки диагноза и оказания помощи в лечении?

Если вы решили, что у пациента уретрит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?

Если практикующий врач обеспокоен тем, что пациент подвержен высокому риску заражения и вряд ли вернется к последующим посещениям, следует назначить эмпирическое лечение, которое должно охватывать как негонококковый, так и гонококковый уретрит.

1. Противоинфекционные средства

Если я не уверен, какой патоген вызывает инфекцию, какое противоинфекционное средство мне следует заказать?

Основой лечения негонококкового уретрита (НГУ) являются доксициклин и азитромицин; тем не менее, использовались различные схемы.

Тетрациклины обычно назначают для 7-дневного курса, при этом сообщается, что более длительные курсы не влияют на результаты. Типичные дозы — 500 мг четыре раза в день. Доксициклин можно назначать по 100 мг два раза в день в течение 7 дней.Можно использовать миноциклин, но сообщения о головокружении могут помешать назначению.

Азитромицин обладает активностью в отношении C. trachomatis и U. urealyticum и может вводиться однократно перорально в дозе 1000 мг. Он также имеет более длительный период полувыведения и хорошо переносится.

Эритромицин используется при хламидийных инфекциях и обладает активностью против устойчивых к тетрациклину инфекций уреаплазмы. Сообщалось также о повышении его уровня в простате. Основным ограничивающим фактором является расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Типичная дозировка составляет 500 мг четыре раза в день в течение 7-дневного курса, но, если возникают побочные эффекты, вы можете попробовать 250 мг четыре раза в день в течение 14-дневного курса.

Фторхинолоны были тщательно изучены, и было обнаружено, что офлаксацин предпочтительнее ципрофлоксацина; последнее было признано неэффективным. Дозировка составляет 300 мг два раза в день в течение 7 дней. Левофлоксацин, 500 мг в день в течение 7 дней, также эффективен.

Сульфаметоксазол-триметоприм эффективно используется для лечения хламидийных инфекций.

Поскольку частота коинфекции хламидиозом и гонореей очень распространена, было рекомендовано лечить неосложненный гонококковый уретрит с помощью схемы из двух препаратов. Однократная доза цефалоспорина или фторхинолона должна вводиться с доксициклином или азитромицином для завершения 7-дневного курса.

Лечение инфекции трихомонадой — метронидазол 500 мг два раза в день в течение 7 дней или однократная доза 2000 мг.

У пациентов, которые изначально получают доксициклин для лечения НГУ, у которых сохраняются симптомы, практикующий врач должен учитывать резистентную к доксициклину уреаплазму или инфекцию трихомонадой.Эти две бактерии очень трудно дифференцировать клинически, поэтому пациента следует эмпирически лечить с помощью одноразовой пероральной дозы 2 г метронидазола. За этой дозой следует однократный прием азитромицина 1 г перорально или эритромицина в дозе 500 мг в день в течение 7 дней. Эти процедуры следует проводить через 2 часа после приема начальной дозы метронидазола, чтобы попытаться уменьшить дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Также очень важно, чтобы их партнеры получали подобное отношение.

В частности, у мужчин, если симптомы сохраняются, несмотря на соответствующую терапию, пациента следует расспросить о повторном воздействии, а практикующий врач должен убедиться, что все сексуальные партнеры также получили соответствующее лечение. В случае повторного облучения требуется повторная обработка. Если повторного воздействия не происходит, следует учитывать, что патогены могут находиться в «защищенном антибиотиками участке» (то есть в простате). В этих случаях пациенту мужского пола следует назначить 21-дневный курс эритромицина.Если у пациента сохраняются повторяющиеся симптомы, его следует направить к урологу. В этих ситуациях нередко возникают анатомические аномалии, такие как непроходимость или стриктура уретры.

В случае беременности можно заменить доксициклин на эритромицин, амоксициллин, клиндамицин или азитромицин.

См. Таблицу I. Варианты лечения уретрита.

Таблица I.

Какие осложнения могут возникнуть вследствие уретрита?

Что вы должны рассказать семье о прогнозе пациента?

• Хотя осложнения уретрита встречаются редко, они существуют.Примеры таких осложнений у мужчин включают цистит, орхит, простатит, эпидидимит и стриктуру уретры после тяжелой инфекции. Примерами осложнений, наблюдаемых у женщин, являются цистит, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

• Неонатальные синдромы наблюдались после того, как у матери был диагностирован уретрит. Было показано, что некоторые патогены, T. pallidum и N. gonnorheae, приводят к неонатальной пневмонии, самопроизвольным абортам, преждевременным родам, мертворождению, низкой массе тела при рождении и некоторым врожденным аномалиям.

• Другими последствиями уретрита, о которых обычно не думают, являются венерическая лимфогранулема, гангрена Фурнье и инфекции парауретральных желез.

• Венерическая лимфогранулема обычно наблюдается у некоторых серотипов C. trachomatis и часто протекает бессимптомно или связана с конституциональными симптомами, но может приводить к стриктурам и свищам.

• Гангрена Фурнье обычно ассоциируется с грамотрицательными палочками, аэробными грамположительными кокками и анаэробами, а уровень смертности по сообщениям достигает 45%.

• Инфекции парауретральных желез различаются в зависимости от организма, выделенного в культуре.

• Уретрит также рассматривается как один из элементов реактивного артрита (ранее — синдром Рейтера). Другими элементами являются увеит, артрит и, как правило, поражения кожи и слизистых оболочек. Сообщалось, что 1-2% случаев негонококкового уретрита приводят к реактивному артриту.

• Наконец, окулогенитальный синдром описан примерно у 4% пациентов и связан с негонококковым уретритом и конъюнктивитом.

• Прогноз обычно очень хороший, если диагноз поставлен на ранней стадии и правильно лечится. Однако, если у пациента развиваются осложнения из-за позднего диагноза, неправильного лечения или длительного и затяжного курса, прогноз может варьироваться в зависимости от конкретного осложнения.

• Смертность довольно редка и считается минимальной в случаях гонококкового уретрита (GCU) или NGU.

• Сообщалось, что у 10-40% пациенток развивается ВЗОМТ, что впоследствии может привести к бесплодию или внематочной беременности.Обычно это наблюдается как следствие поствоспалительного рубцевания фаллопиевых труб. Сообщалось, что реактивный артрит и диссеминированные гонококковые инфекции встречаются менее чем у 1% пациентов женского пола.

• У пациентов мужского пола заболеваемость встречается гораздо реже и составляет примерно 1-2%. Обычно это проявляется в виде стриктур уретры или стеноза уретры, опять же как следствие поствоспалительного рубцевания.

Как вы заболели уретритом и как часто встречается это заболевание?

Наиболее частая этиология острого уретрита — N.gonorrhoeae, что приводит к GCU. Все другие этиологии уретрита считаются НГУ. NGU встречается в два раза чаще, чем GCU в Соединенных Штатах. Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, встречающихся у мужчин, НГУ считается наиболее распространенным заболеванием, которое составляет до 6 миллионов посещений в год. Чаще всего NGU наблюдается у представителей более высокого социально-экономического положения. GCU чаще встречается у гомосексуальных мужчин.

Сообщается, что у 4 миллионов американцев ежегодно диагностируется уретрит.Сообщается о более чем 700 000 новых случаев заражения GCU ежегодно. Заболеваемость НГУ ежегодно составляет примерно 3 миллиона новых случаев. Следует отметить, что диагноз уретрита значительно занижается. С 2000 года GCU неуклонно снижается, тогда как NGU неуклонно растет.

Уретрит в подавляющем большинстве случаев является результатом бактериального распространения через несколько различных механизмов. Однако вирус простого герпеса (ВПГ) является редкой причиной НГУ.

Неинфекционный уретрит обычно ассоциируется с хроническим раздражением уретры. В редких случаях неинфекционный уретрит может быть результатом попадания инородного тела в уретру, что приводит к механическому уретриту. Также сообщалось, что химическое раздражение уретры, например, спермицидами, может привести к уретриту.

NGU и GCU чаще всего передаются половым путем.

Какие патогены вызывают это заболевание?

• Для neisseria gonorrhoeae, как правило, примерно у трех четвертей пациентов симптомы развиваются в течение 4 дней, и даже раньше (80-90% пациентов) симптомы появляются в течение 14 дней.Видимые выделения обычно гнойные и возникают при отсутствии отслоения уретры. Вы также можете увидеть мутную жидкость, жидкую с гнойными пятнами, описываемую как слизисто-гнойный. Это наблюдается у вдвое большего числа пациентов с ГЯ. Нередко симптомы появляются внезапно, и часто пациенты помнят точное время появления симптомов.

• Chlamydia trachomatis является причиной до 50% случаев НГУ.

• Ureaplasma urealyticum

• Trichomonas vaginalis обычно клинически неотличима от других причин НГУ.

• Mycoplasma genitalium

• Вирус простого герпеса: при первичной инфекции половых органов о дизурии сообщают примерно 44% мужчин и 83% женщин. Пациенты мужского пола могут описать прозрачные слизистые выделения, но обычно это считается несоразмерным степени дизурии, которую они могут испытывать. Как правило, ВПГ как диагноз довольно очевиден, учитывая общие поражения половых органов, связанные с этим вирусом.

Какие еще дополнительные лабораторные исследования можно заказать?

Вы можете увидеть повышение титров антител IgM и IgG к U.urealyticum у некоторых пациентов с НГУ. Анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) были разработаны для M. genitalium. Тесты амплификации нуклеиновых кислот были разработаны для T. vaginalis.

Как можно предотвратить уретрит?

На сегодняшний день нет вакцин или профилактических препаратов, используемых для предотвращения возникновения уретрита. Есть несколько распространенных методов, которые могут помочь снизить личный риск заражения уретритом и инфекциями, передаваемыми половым путем. К ним относятся воздержание от половой жизни (воздержание) и использование различных форм барьерной защиты, таких как презервативы.Если пациент использует лосьоны, одеколоны, мыло, моющие средства и т. Д., Которые приводят к раздражению уретры с последующим воспалением, ему следует рекомендовать прекратить их использование.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Krieger, JN, Kellerman, RD, Rackel, RE, Bope, ET. «Негонококковый уретрит». Текущая терапия Конна. 2010. С. 759-760. (В этом справочнике представлен удобный для чтения обзор антимикробных и неантимикробных методов лечения уретрита)

Хабиф, ТП, Хабиф, ТП.«Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем: заболевания, характеризующиеся уретритом и цервицитом». Клиническая дерматология. 2009. (В этом справочнике подробно рассматриваются осложнения уретрита со стороны дерматологической системы)

Ferri, FF. «Гонококковый уретрит». Клинический консультант Ферри. 2010. С. 1140-1141. (В этом справочнике описывается подход к диагностике, обследованию и лечению гонококкового уретрита)

Картер, JD, Хадсон, AP.«Реактивный артрит: клинические аспекты и лечение». . т. 35. 2009. С. 21–44. (Этот справочник дает хороший обзор ревматологического компонента уретрита)

МакКормак, В., Манделл, Г.Л., Беннет, Дж. Э., Долин, Р. «Уретрит». Принципы и практика Манделла, Дугласа и Беннета в отношении инфекционных болезней. 2009. С. 1485-94. (Этот текст представляет собой отличный обзор уретрита со всех точек зрения и включает подзаголовки для различных категорий уретрита)

Brill, JR.«Диагностика и лечение уретрита у мужчин». . т. 81. 2010. С. 873-878. (Эта статья — отличный ресурс для семейного врача или поставщика медицинских услуг среднего звена, она краткая, но в то же время очень удобная для чтения)

«Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем, 2009 г., Министерство здравоохранения и социальных служб США, ноябрь 2010 г.». (В этом справочнике приведены статистические данные по ЗППП за 2009 г.)

McCormack, WM, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. «Уретрит». Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 2005. С. 1347-55. (В этом справочнике подробно рассматривается аспект инфекционного заболевания уретрита)

Кригер, Дж. Н., Гилленуотер, Дж. Я., Грейхак, Дж. Т., Ховардс, СС, Митчелл, Мэн. «Уретрит: этиология, диагностика, лечение, осложнения». Взрослая и детская урология. , 2002. С. 1849–1882. (Эта ссылка представляет собой отличный подробный ресурс, описывающий осложнения уретрита)

КОДЫ DRG и ожидаемая продолжительность пребывания

597 — Уретрит не передающийся половым путем и уретральный синдром

597.8 — Другой уретрит

597,81 — Уретральный синдром БДУ

597,89 — Другие уретриты

098,0 — Гонококковый уретрит

099,40 — Другой негонококковый уретрит

Пациенты обычно не госпитализируются по поводу неосложненного уретрита, поскольку его обычно обследуют и лечат амбулаторно. Возможна госпитализация при тяжелых осложнениях, которые могут потребовать внутривенного введения антибиотиков или хирургических / процедурных вмешательств или специализированных консультаций.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Уретрит — Консультант по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Уретрит — это воспаление уретры, вызванное инфекционными и неинфекционными причинами.N. gonorrhoeae и C.
trachomatis являются клинически важными причинами уретрита, передаваемыми половым путем, а Mycoplasma genitalium также является важной причиной уретрита. Все пациенты с подозрением на уретрит должны быть проверены на гонорею и хламидиоз, а предполагаемая терапия должна включать покрытие от N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Для неосложненного гонококкового уретрита CDC теперь рекомендует цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно. Если цефтриаксон в / м не подходит, альтернативным лечением является цефиксим 400 мг перорально однократно.Рекомендуемая схема лечения хламидийного уретрита — азитромицин 1 г перорально однократно или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. При лечении как хламидиоза, так и гонореи рекомендуемая схема — это однократная инъекция цефалоспорина ПЛЮС азитромицина или доксициклина.

Вы уверены, что у вашего пациента уретрит? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Ключевые симптомы уретрита включают дизурию, выделения из уретры, частоту позывов, неотложность и зуд уретры.Ключевые признаки включают раздражение уретры, эритему, скудные или обильные выделения, а в тяжелых случаях — мясистый.

1. Многие случаи инфекционного уретрита, особенно от возбудителей, передающихся половым путем, протекают бессимптомно.

Традиционно инфекционный уретрит подразделяется на две категории: гонококковый уретрит, вызываемый N. gonorrhoeae, и негонококковый уретрит (НГУ), вызываемый другими организмами, кроме N. gonorrhoeae
. Наиболее частыми причинами негонококкового уретрита в США являются C.trachomatis (15-40%), M. genitalium (15-25%) и в меньшей степени T. vaginalis (2-5%), вирус простого герпеса и аденовирус. Другие виды Mycoplasma и Ureaplasma являются несовместимыми этиологическими агентами. Нечастой причиной НГУ являются кишечные бактерии, связанные с инсертивным анальным сексом.

Отличие гонококков от негонококкового уретрита

Гонококковый уретрит при симптомах имеет типичное проявление. Мужчины жалуются на дизурию, частое мочеиспускание и часто обильные гнойные выделения из уретры.Отсутствие гнойных выделений из уретры не исключает гонорею, так как 25% случаев гонококкового уретрита у мужчин имеют скудные выделения. Представление может быть острым, и все симптомы появляются через несколько часов или дней после заражения. Большинство из них проявляются симптомами через 2–5 дней (1–14 дней) после заражения. Обычно присутствуют эритема и отек уретрального прохода. У женщин более высокая вероятность появления бессимптомных или нераспознанных симптомов. Аномальные выделения из влагалища, меноррагия, дизурия и нерегулярные менструальные кровотечения являются характерными симптомами, связанными с гонококковой инфекцией.

Предположительный диагноз гонококкового уретрита может быть установлен путем выявления грамотрицательных внутриклеточных диплококков при окрашивании по Граму выделений из уретры или эндоцервикального канала.

Негонококковый уретрит обычно проявляется частой дизурией и прозрачными слизистыми или гнойными выделениями из уретры. Проявление симптомов обычно подострое, с симптомами, которые прогрессируют и могут ухудшаться с течением времени, а также удаляются из эпизода сексуальной активности, заразившего человека, по сравнению с гонококковой инфекцией.

Хламидиоз имеет типичный инкубационный период 7-21 день от заражения до развития симптомов. Физикальное обследование может выявить выделения из уретры, эритему или отек.

В случае вируса простого герпеса может иметь место тяжелый мясистый митит. Предположительный диагноз негонококкового уретрита может быть поставлен в случае выделения из уретры при отсутствии грамотрицательных внутриклеточных диплококков и 5 или более полиморфно-ядерных клеток на поле иммерсии в мазке из интрауретрального мазка.В качестве альтернативы, положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при первом мочеиспускании или микроскопическое исследование осадка мочи, показывающее 10 или более полиморфно-ядерных клеток на поле высокого увеличения, предполагает диагноз.

Для окончательного диагноза гонореи и хламидиоза требуется посев, тест гибридизации нуклеиновых кислот или тесты амплификации нуклеиновых кислот. Тесты на культуру и гибридизацию нуклеиновых кислот требуют более инвазивного взятия мазков из уретры, тогда как амплификация нуклеиновых кислот может выполняться на образцах мочи.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют тестирование для определения специфической этиологии уретрита, потому что и хламидиоз, и гонорея — это состояния, о которых необходимо сообщать в отделы здравоохранения, а конкретный диагноз может улучшить уведомление партнера и лечение.

Какое еще заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Частота или неотложность, которые являются ключевыми симптомами уретрита, также часто наблюдаются при ряде других связанных и не связанных состояний, включая бактериальный цистит, пиелонефрит, сахарный диабет, несахарный диабет и вирусные инфекции, такие как грипп или аденовирус, а также состояния энуреза, включая первичный энурез у детей младшего возраста.

Лица с тревожными расстройствами могут обращаться с частотой или срочностью, что увеличивается во время стресса.

Острый или хронический простатит может вызывать дискомфорт в области промежности, полового члена или таза, а также симптомы раздражающего мочеиспускания.

У женщин симптомы раздражающего опорожнения могут наблюдаться при синдроме хронической тазовой боли.

Критическим отличием уретрита от этих состояний является явное раздражение уретры, подтвержденное анамнезом, физическим осмотром или лабораторными данными.Важные исторические доказательства включают в себя наличие дизурии в анамнезе, возможно, в сочетании с историей механического раздражения (например, царапины, манипуляции), химического раздражения (например, новое мыло, пена для ванн, мази для местного применения) или контактного или аллергического раздражения (например, новое нижнее белье, новые моющие средства).

Визуальные признаки воспаления или раздражения уретры или проходного канала при физикальном осмотре подтверждают диагноз, но не всегда очевидны или оцениваются исследователем.

Лабораторные доказательства уретрита включают: окрашивание по Граму секрета уретры у мужчин, показывающее 5 или более лейкоцитов на поле масляной иммерсии или внутриклеточные грамотрицательные диплококки; положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при первом мочеиспускании осадка мочи; или осадок мочи с первым мочеиспусканием, демонстрирующий 10 или более лейкоцитов на поле высокого напряжения.

Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

• Хламидиоз и гонорея — инфекции, передающиеся половым путем, которые чаще всего поражают молодых людей.

• Факторы риска хламидийной инфекции включают более молодой возраст, наличие эктопии шейки матки, женский пол, наличие нескольких половых партнеров, недавнее вступление в брак с новым сексуальным партнером, проживание в районе с высокой распространенностью, наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, представителей небелой расы (с афроамериканцами). преобладание) и молодой возраст начала половой жизни.Уровень инфицирования хламидиозом в Соединенных Штатах самый высокий среди женщин в возрасте от 15 до 19 лет, а средний положительный результат теста на хламидиоз составляет примерно 6% у женщин в возрасте от 15 до 24 лет, обследованных во время посещения клиники планирования семьи во всех штатах. Уретрит является наиболее частой проблемой, связанной с C. trachomatisin у мужчин, и чаще протекает бессимптомно, чем гонококковая уретральная инфекция.

• Факторы риска гонореи аналогичны факторам риска хламидиоза. Основным фактором риска является молодой возраст: 60% зарегистрированных случаев приходится на детей в возрасте от 15 до 24 лет и 80% зарегистрированных случаев — на лиц моложе 30 лет.В Соединенных Штатах заболеваемость гонореей наиболее высока на Юге и среди афроамериканцев.

• Хламидиоз и гонорея передаются во время вагинального, анального или орального секса, а также младенцам во время вагинальных родов. Биологические факторы, такие как эктопия шейки матки, психосоциальные факторы, такие как способность управлять половыми отношениями, частота полового акта, низкие показатели надлежащего или постоянного использования барьерной защиты и ранний возраст первого полового акта, в совокупности составляют причины самого высокого уровня инфицирования в возрасте от 15 до 19 лет.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

• При подозрении на уретрит на основании анамнеза и физического обследования клиницисты должны провести лабораторные исследования для получения объективных доказательств воспаления уретры, доказав наличие лейкоцитов, микроорганизмов или того и другого. Наличие слизисто-гнойных или гнойных выделений при осмотре само по себе свидетельствует о наличии уретрита.

• Окрашивание по Граму является предпочтительным экспресс-тестом для диагностики уретрита. Окрашивание по Граму является чувствительным и специфичным для документирования как лейкоцитов уретры, так и наличия или отсутствия гонококковой инфекции.

• Если присутствует негнойный секрет, то объективное свидетельство воспаления может включать в себя любое из следующего: окрашивание по Граму уретрального секрета с использованием 5 или более лейкоцитов на поле масляной иммерсии, положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в образце мочи с первым мочеиспусканием, или микроскопическое исследование осадка мочи с первым мочеиспусканием, демонстрирующее 10 или более лейкоцитов на поле с высоким увеличением.Если окрашивание по Граму показывает лейкоциты, содержащие грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то гонококковая инфекция доказана.

• Все пациенты с подтвержденным или подозреваемым уретритом должны быть обследованы на гонорею и хламидиоз. В зависимости от риска для пациента других заболеваний, передающихся половым путем, может потребоваться дополнительное тестирование. При наличии объективных признаков уретрита необходимо обеспечить лечение гонореи и хламидиоза, а также направить специальные диагностические тесты для подтверждения возбудителя болезни.Тесты амплификации нуклеиновой кислоты предпочтительны, в частности, для обнаружения хламидийной инфекции из-за их более высокой чувствительности, чем другие методы тестирования.

• Если клинические диагностические инструменты недоступны, пациенты должны получать лекарственные схемы, эффективные как против гонореи, так и хламидиоза, и должны проводиться специальные тесты на гонорею и хламидиоз.

• Если клинические диагностические инструменты не позволяют идентифицировать уретрит по этим объективным лабораторным критериям, тестирование на хламидиоз и гонорею с использованием тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) по-прежнему оправдано, поскольку у некоторых мужчин с хламидийной и гонококковой инфекцией, вызванной NAAT, не будет обнаруживаться полиморфно-ядерных лейкоцитов в граммах. пятно.В этом контексте, однако, CDC рекомендует эмпирическое лечение мужчин с симптомами только для мужчин с высоким риском инфицирования, которые вряд ли вернутся для последующей оценки.

• Партнеров пациентов, получивших эмпирическое лечение, следует обследовать и лечить при наличии показаний.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

• Визуализирующие исследования бесполезны и не показаны при диагностике уретрита. Если при дифференциальном диагнозе рассматривается пиелонефрит, для диагностики других состояний может быть рассмотрено УЗИ почек для исключения абсцесса или другие радиологические исследования.

Если вы можете подтвердить, что у пациента уретрит, какое лечение следует начать?

• Лечение уретрита должно быть начато как можно скорее после предполагаемого или подтвержденного диагноза и должно охватывать соответствующие организмы. Рекомендуемая схема лечения хламидийного уретрита, не осложненного заболеванием верхних мочевых путей, таким как эпидидимит у мужчин, представляет собой 1 грамм азитромицина перорально однократно или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.Альтернативные схемы включают 500 мг эритромицина перорально четыре раза в день в течение 7 дней или 800 мг эритромицина этилсукцината перорально четыре раза в день в течение 7 дней, или левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день в течение 7 дней, или офлоксацин 300 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. 7 дней.

• При неосложненном гонококковом уретрите CDC теперь рекомендует цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно. Обратите внимание, что это изменение по сравнению с предыдущей рекомендованной дозой 125 мг, поскольку растет географическое распространение изолятов, демонстрирующих сниженную чувствительность к цефалоспоринам in vitro, увеличиваются сообщения о неудачах лечения цефтриаксоном 125 мг, повышается эффективность цефтриаксона 250 мг для искоренения инфекции. инфекция глотки, которая может быть сопутствующей и часто нераспознаваемой, и позволяет давать единообразные рекомендации по дозировке при неосложненном гонококковом заболевании независимо от места инфицирования.Если цефтриаксон в / м не подходит, альтернативным лечением является цефиксим 400 мг перорально однократно.

• При лечении как хламидиоза, так и гонореи рекомендуемая схема — это однократная инъекция цефалоспорина ПЛЮС азитромицина или доксициклина, как указано выше.

• Чтобы свести к минимуму передачу, инфицированные люди должны воздерживаться от половых контактов в течение как минимум 7 дней после терапии однократной дозой или до завершения 7-дневного режима, если их симптомы исчезли.Кроме того, не должно происходить возобновления половой жизни с предыдущими партнерами, пока эти сексуальные партнеры не завершат лечение.

• Все сексуальные партнеры в течение предшествующих 60 дней должны быть направлены для оценки, тестирования и эмпирического лечения хламидиоза или специального лечения, основанного на диагнозе.

• Если уретрит — новое заболевание, передающееся половым путем, рекомендуется пройти тестирование на другие инфекции, включая сифилис и ВИЧ.

• Азитромицин более эффективен, чем доксициклин для лечения M.genitalium, третья по частоте причина уретрита, и, вероятно, более эффективен в отношении U. urealyticum, еще одной возможной причины инфекционного уретрита.

• Гонококковый уретрит, хламидийный уретрит и негонококковый, нехламидийный уретрит могут повышать риск передачи ВИЧ. Пациенты с ВИЧ и уретритом должны получать ту же схему лечения, что и ВИЧ-отрицательные.

• Пациенты должны быть проинструктированы вернуться для оценки, если симптомы сохраняются или повторяются после завершения терапии.В контексте рецидивирующего или стойкого уретрита показано повторное лечение, если пациент не соблюдал терапию или если он повторно контактировал с нелеченным половым партнером. Лечение азитромицином целесообразно, если пациент изначально лечился доксициклином, чтобы покрыть M. genitalium
  и U. urealyticum. T. vaginalis также является известной причиной уретрита, особенно у мужчин, вступающих в вагинальный половой акт с инфицированными женщинами. Маловероятно, что мужчинам, практикующим исключительно секс с мужчинами, будет полезна терапия T.vaginalis. Подходящим лечением T. vaginalis является метронидазол 2 г перорально однократно или тинидазол 2 г перорально однократно.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Лечение антибиотиками обычно хорошо переносится. Перед применением необходимо подтвердить аллергию на лекарства.

Каковы возможные исходы уретрита?

В большинстве случаев неосложненный уретрит легко лечится коротким курсом или однократным приемом антибиотиков.Осложнения нелеченного уретрита у мужчин могут включать эпидидимит, орхит или простатит. У женщин невылеченный уретрит может привести к воспалительному заболеванию органов малого таза, циститу или пиелонефриту. Стойкий уретрит может способствовать передаче ВИЧ и инфицированию.

Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

• Эпидемиология

  Эти проблемы были ранее рассмотрены выше и повторены здесь:

  Гонококковый уретрит вызывается N.gonorrhoeae
  , а негонококковый уретрит (НГУ) вызывается другими организмами, кроме N.
  gonorrhoeae. Наиболее частыми причинами негонококкового уретрита в США являются C. trachomatis (15-40%), M. genitalium (15-25%) и, в меньшей степени, T.vaginalis
  (2-5%), вирус простого герпеса и аденовирус. Другие виды Mycoplasma и Ureaplasma являются несовместимыми этиологическими агентами. Нечастой причиной НГУ являются кишечные бактерии, связанные с инсертивным анальным сексом.

  Хламидиоз и гонорея — инфекции, передающиеся половым путем, которые чаще всего поражают молодых людей.Факторы риска хламидийной инфекции включают более молодой возраст, наличие эктопии шейки матки, женский пол, наличие нескольких половых партнеров, недавнее вступление в брак с новым сексуальным партнером, проживание в районе с высокой распространенностью, предшествующий анамнез заболеваний, передающихся половым путем, небелая раса (с преобладанием афроамериканцев). ), и молодой возраст начала половой жизни. Уровень инфицирования хламидиозом в Соединенных Штатах самый высокий среди женщин в возрасте от 15 до 19 лет, а средний положительный результат теста на хламидиоз составляет примерно 6% у женщин в возрасте от 15 до 24 лет, обследованных во время посещения клиники планирования семьи во всех штатах.Уретрит является наиболее частой проблемой, связанной с C. trachomatis, у мужчин и чаще протекает бессимптомно, чем гонококковая уретральная инфекция.

  Факторы риска гонореи аналогичны факторам риска хламидиоза. Основным фактором риска является молодой возраст: 60% зарегистрированных случаев приходится на детей в возрасте от 15 до 24 лет и 80% зарегистрированных случаев — у лиц моложе 30 лет. В Соединенных Штатах наиболее высокие показатели гонореи наблюдаются на юге и в других странах. среди афроамериканцев.

  Хламидиоз и гонорея передаются во время вагинального, анального или орального секса, а также младенцам во время вагинальных родов.Биологические факторы, такие как эктопия шейки матки, психосоциальные факторы, такие как способность управлять половыми отношениями, частота полового акта, низкие показатели надлежащего или постоянного использования барьерной защиты и ранний возраст первого полового акта, в совокупности составляют причины самого высокого уровня инфицирования в возрасте от 15 до 19 лет.

Как эти патогены / гены / воздействия вызывают болезнь?

НЕТ

Другие клинические проявления, которые могут помочь в диагностике и лечении

НЕТ

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

НЕТ

Доступны ли дополнительные лабораторные исследования; даже те, которые не широко доступны?

Растет число методов амплификации нуклеиновых кислот для лечения дополнительных заболеваний, передаваемых половым путем, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТМА) для трихомонад.

Как можно предотвратить уретрит?

Эмпирическое лечение открытых сексуальных партнеров является важной вторичной профилактической мерой.

Последовательное и надлежащее использование барьерной защиты, воздержание, а также ограничение контакта и повторного контакта с инфицированными партнерами являются наиболее важными поведенческими факторами, предотвращающими приобретение и повторное заражение уретритом.

Какие доказательства?

Брэдшоу, CS, Тебризи, SN, Рид, TR. «Этиология негонококкового уретрита: бактерии, вирусы и связь с орогенитальным воздействием». J Infect Dis. т. 193. 2006. С. 336–45. (Это хороший обзор причин НГУ.)

Workowski, KA, Berman, S. «Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. ». MMWR Recomm Rep. vol. 59 (№ РР-12). 2010. С. 40-69. (Эти обновленные руководства по ЗППП включают рекомендации по увеличению внутримышечных доз цефтриаксона при неосложненном уретрите и основаны на текущих данных и мнениях экспертов.)

Гейслер, ВМ, Ю, С, Крюк, EW.«Хламидийная и гонококковая инфекция у мужчин без полиморфноядерных лейкоцитов на окраске по Граму: значение для диагностического подхода и лечения». Sex Transm Dis. т. 32. 2005. С. 630-4. (Это важное исследование подтверждает необходимость проведения тестов на гонорею и хламидиоз даже без объективных признаков уретрита.)

Manhart, LE, Holmes, KK, Hughes, JP. «Mycoplasma genitalium среди молодых людей в США: возникающая инфекция, передаваемая половым путем». Am J Public Health. т. 97. 2007. С. 1118-25. (Это исследование подтверждает признание
Mycoplasma genitalium значительной причиной уретрита в США.)

Mena, LA, Mroczkowski, TF, Nsuami, M. «Рандомизированное сравнение азитромицина и доксициклина для лечения Mycoplasma genitalium-позитивного уретрита у мужчин». Clin Infect Dis. т. 48. 2009. С. 1649-54. (Это убедительное исследование, подтверждающее преимущество азитромицина перед доксициклином в лечении уретрита, вызванного Mycoplasma genitalium, у мужчин.К сожалению, до сих пор нет простого способа идентифицировать пациентов с Mycoplasma genitalium до начала терапии.)

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики и лечения

НЕТ

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Антибиотики, фторхинолоны, цефалоспорины, 3-го поколения, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды

Автор

Дастин Л. Уитакер, доктор медицины Врач-резидент, отделение урологии, Высшая медицинская школа Университета Теннесси

Дастин Л. Уитакер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Пол А. Хэтчер, доктор медицины, FACS Адъюнкт-профессор урологической хирургии, Медицинский центр Университета Теннесси

Пол А. Хэтчер, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Группа онкологии Американского колледжа хирургов , Американская урологическая ассоциация, Эндоурологическое общество, Общество урологической онкологии, Южная медицинская ассоциация, SWOG, Урологическая ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультанты, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Медицинской ассоциации Теннесси, Общества мужчин Репродукция и урология, Общество изучения мужской репродукции

Раскрытие: Выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

Марта К. Террис, доктор медицины, FACS , профессор и заведующий кафедрой урологии, заслуженный председатель отделения хирургии, отделение урологии Уизерингтона, директор программы ординатуры по урологии, Медицинский колледж Джорджии в Университете Огаста; Профессор кафедры помощников врачей Школы смежного здравоохранения Медицинского колледжа Джорджии; Заведующий отделением урологии Медицинского центра по делам ветеранов Огасты

Марта К. Террис, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского онкологического общества, Американского колледжа хирургов, Американского института ультразвука в медицине, Американского общества клинической онкологии. , Американская урологическая ассоциация, Ассоциация женщин-хирургов, Нью-Йоркская академия наук, Общество урологов государственной службы, Общество университетских урологов, Общество председателей урологов и директоров программ, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Леонард Габриэль Гомелла, доктор медицины, FACS Профессор Бернарда У. Годвина по раку простаты Председатель отделения урологии, заместитель директора по клиническим вопросам, Онкологический центр Киммела, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американского общества лазерной медицины и хирургии, Американской урологической ассоциации, Sigma Xi, Общества почетных научных исследований, Общества фундаментальных урологических исследований. , Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии

Раскрытие информации: Получено вознаграждение от GSK за консультацию; Получал гонорары от Astra Zeneca за выступления и преподавание; Получил гонорар от Watson Pharmaceuticals за консультацию.

Камран П. Саджади, доктор медицины Доцент, кафедра урологии, Медицинский факультет Орегонского университета здоровья и науки

Камран П. Саджади, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского урогинекологического общества, Американской ассоциации урологов, эндоурологического общества, Медицинская ассоциация штата Орегон, Общество уродинамики, медицины женского таза и реконструкции мочеполовых органов, Западное отделение Американской ассоциации урологов

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Майкл Кемпер, MD Врач-резидент, Отделение урологии, Медицинский колледж Джорджии в Университете Огаста

Раскрытие: Ничего не разглашать.