Эндометриоидная киста яичника. Лечение без операции

Эндометриоидная киста яичника образуется в придатках матки в полостях, которые образуются из разрастающихся клеток эндометрия. В них скапливается менструальная кровь во время месячных. Если диагноз поставлен своевременно, то возможно лечение эндометриоидной кисты яичников без операции.

Причины образования эндометриоидной кисты яичника

Эндометриоз характеризуется перемещением клеток эндометрия в стенку матки, репродуктивные органы и вне гениталий. Эндометриоз яичников относится к генитальному виду заболевания. Он занимает второе место среди поражений яичника и первое среди наружного генитального эндометриоза.

Эта локализация процесса интересна тем, что в случае эндометриоза яичников происходит быстрая генерализация заболевания. Так, в результате инфильтративного роста поражается кишечник. Из эндометриоидной кисты яичника, лечение которой возможно без операции в начальной стадии патологического процесса, жизнеспособные элементы эндометриоза попадают в пространство, расположенное позади шейки матки, гетеротопии могут располагаться на диафрагме и вызывать её прободение. В таком случае процесс распространяется в плевральную полость.

С эндометриоза яичников гетеротопии могут распространяться на мочеточники и мочевой пузырь. Элементы эндометрия, пассированные через эндометриоидную кисту яичников, приобретают повышенную способность к размножению. Если содержимое кист во время перфорации попадает в брюшную полость, то они приводят к парезу кишечника, а в дальнейшем к спаечной болезни. Если лечение эндометриоидной кисты без операции или с её применением было несвоевременным, то её клетки приобретают способность к озлокачествлению. Согласно статистическим данным, в двадцати двух процентах случаев малигнизированные кистомы яичников произошли из эндометриоидных кист. Лечение без операции в данном случае становится невозможным.

Эндометриоз известен более ста лет. Всё это время учёные предпринимают безуспешные попытки выяснить его природу. Сегодня существует несколько теорий, которые пытаются объяснить этиологию эндометриоза:

• Имплантационная теория образования эндометриоидных кист яичников пытается объяснить их образованием элементов эндометрия из полости матки на поверхность её придатков с менструальной кровью. Не исключается гематогенный и лимфогенный путь происхождение эндометриоза подтверждается патогенеза генитального эндометриоза.
• Дизонтогенетическая теория патогенеза эндометриоза подтверждается тем, что во время перинеоскопии и оперативных вмешательств у молодых пациенток находят гетеротопии при попытке установить причину альгодисменореи. Это объясняет случаи семейного эндометриоза.

Симптомы эндометриоидной кисты яичников

Эндометриоидные кисты яичника до определённого момента никакими признаками себя не проявляют. Симптомы заболевания появляются при микроперфорации камер, когда их содержимое попадает в перитонеальную полость и вызывает воспаление тазовой брюшины или прилежащих органов. Тогда пациентки начинают жаловаться на боли в пояснично-крестцовой области и нижнем отделе живота.

Если эндометриоидные кисты, лечение без операции которых возможно, находятся на одном яичнике, то боли будут локализоваться только на стороне поражения. Они усиливаются в последние дни месячных или же после их окончания. У семидесяти процентов пациенток отмечается альгодисменоррея.

В данном случае клиника заболевания сходна с таковой при хроническом рецидивирующем аднексите и периаднексите. В отличие от этих заболеваний, при эндометриоидной кисте яичника, несмотря на лечение без операции, отмечается обострение, которое чётко совпадает с менструацией.

В этот момент может произойти спонтанная перфорация эндометриоидной кисты и лечение без операции становится невозможным. Пациентки жалуются на наличие внезапно возникших сильных приступообразных болей в животе, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. В момент перфорации пациентка может потерять сознание. В этот момент развивается напряжение мышц живота (их дефанс) и положительный симптом Щёткина – Блюмберга, то есть, признаки раздражения брюшины.

Прекращается перистальтика кишечника, нарастает вздутие живота. Но, в отличие от спаечной непроходимости, при эндометриоидной кисте яичников отсутствуют схваткообразные боли и периоды бурной перистальтики. В таких случаях у пациенток подозревают острый деструктивный аппендицит, перфорацию язвы желудка или же двенадцатиперстной кишки, а также деструктивный калькулёзный холецистит.

Во время ощупывания живота можно пропальпировать либо с одной, или с двух сторон плотноватые, увеличенные и слегка болезненные яичники. В некоторых случаях определяются конгломераты придатков матки. С самого начала заболевания они становятся неподвижными и болезненными при пальпации. Температура тела не повышается, а в анализах крови отсутствуют признаки воспаления.

Если у пациентки с подозрением на хронический аднексит или же парааднексит наступает беременность, после аборта заболевание обостряется и вновь происходит спонтанное зачатие, то надо думать о наличии эндометриоидной кисты яичников. Лечение без операции может быть эффективным.

Постепенно размеры эндометриоидной кисты яичников увеличиваются, приступы болей периодически повторяются. Более прочными становятся сращения кистозного образования с задними листками широких связок, а также маткой и прямой кишкой. Нередко эндометриоидная киста яичника и матка образуют единый конгломерат, который врачи принимают за фибромиому матки.

Эндометриоидная киста яичников, лечение которой без операции не проводилось, разрастается и гетеротопии образуются позади шейки матки. Появляется симптоматика, характерная для этой локализации эндометриоза, включающая иррадиацию болей в прямую кишку. В области маточно-прямокишечного углубления при прощупывании у нижнего полюса кисты можно найти бугристость, что наталкивает на мысль о малигнизации кистомы яичника. Для последней не характерна цикличность, связанная с месячными.

В своем развитии эндометриодная киста яичников, лечение которой возможно и без операции, проходит в среднем четыре стадии:

• Явных признаков эндометриоидной кисты яичников не наблюдается. Вполне возможно лечение без операции. Появляются только незначительные мелкие вздутия, расположенные на поверхности эндометрия яичника.
• Новообразования постепенно увеличиваются в размерах и достигают шести сантиметров.
• Эндометриоидные кисты выявляются на обоих яичниках.
• Размеры эндометриоидной кисты более семи сантиметров. Гетеротопии начинают распространяться на расположенные рядом с придатками матки органы, захватывают прямую и сигмовидную кишки, а также мочевой пузырь. Лечение без операции неэффективно.

Подтвердить диагноз «Эндометриоидная киста яичников» и определиться, какое проводить лечение – без операции или оперативное удаление образования, помогает лапароскопия и ультразвуковое исследование. На УЗИ видны кистозные образования, характеризующиеся гетерогенностью внутренней эхоструктуры и обладающими многочисленными внутренними эхосигналами. Сейчас практически не применяется для диагностики эндометриоидной кисты яичника и определения вида лечения (без операции или с ней), газовая рентгенографическая пельвиография и чрезматочная флебография.

Установление причин, ставших катализатором образования эндометриоидной кисты яичника, является одним из важных показателей, позволяющих грамотно назначить лечение, особенно если принято решение провести его без операции.

Факторы, провоцирующие образование эндометриоидных кист яичника

Эндометриоидные кистозные образования в яичниках могут возникнуть под воздействием таких факторов:

• гинекологические операции;
• ретроградная менструация, которая представляет собой обратное течение крови и попадание в брюшную полость частичек эндометрия;
• угнетение иммунной системы;
• дисгормональные расстройства;
• стрессы и негативные эмоции;
• генетические дефекты;
• избыточная масса тела;
• применение внутриматочных спиралей на протяжении продолжительного периода времени.

Консервативное лечение эндометриоидной кисты яичников (без операции)

Вначале заболевания возможно лечение эндометриоидной кисты яичников без операции. При наличии сильных выраженных болей следует принимать спазмолитики или нестероидные противовоспалительные препарата, а также неопийные анальгетики. Но они не излечивают от заболевания. Для лечения эндометриоидной кисты без операции назначают гормональные препараты.

Какие из них назначить и в какой комбинации, решает врач, основываясь на результатах исследования. Наиболее эффективным лекарственным средством считается Жанин. В его состав входят этинилэстрадиол и диеногест. Жанин способствует обратному развитию эндометриоидной кисты яичников, то есть, лечению без операции.

Иногда лечение эндометриоидной кисты яичников без операции проводится путём пункции образования и аспирации его содержимого. Процедура проводится следующим образом:

• местное обезболивание;
• введение во влагалище вагинального датчика, который оснащён проводником, имеющим иглу с прикреплённым аспиратором;
• пункция кисты и аспирация её содержимого, которое направляют в лабораторию для исследования;
• введение в полость кисты небольшого количества спирта, который вызывает асептическое воспаление, способствующее склеиванию стенок образования.

С его помощью производится отсасывание скопившегося секрета для направления на дальнейшее исследование из кисты. Одновременно с отсасыванием в освободившуюся от жидкости полость вводится в небольших количествах спирт, оказывая дезинфицирующее лечебное действие.

Осложнения эндометриоидной кисты яичников. Профилактика

Лечение без операции возможно до момента перфорации кистозного образования или разрыва кисты. Кисты яичников дают такие осложнения, как перитонит и бесплодие. При перитоните вследствие эндометриоидной кисты яичников лечение без операции невозможно. При бесплодии возможно придётся применить вспомогательные репродуктивные технологии.

Сложнее всего бывает в ситуации, когда эндометриоидная киста обнаружена у беременной женщины. Лечение без операции в таком случае не следует проводить, как и оперативное вмешательство. Врачу приходится ограничиться пристальным наблюдением за беременной. Идеальным вариантом является избавление от кисты на этапе планирования беременности.

Основным методом профилактики осложнений эндометриоидной кисты яичников является своевременная диагностика заболевания, когда ещё возможно лечение без операции. Можно также принимать иммуностимулирующие препараты и витамины. При неэффективности такого лечения выполняется операция.

Эндометриоз требует внимательного подхода к диагностике и лечению. Эндометриоидные кисты является причиной бесплодия и многих заболеваний репродуктивной системы. Только своевременное выявление заболевания позволяет провести лечение без операции.

по 31 марта 2021

Осталось дней: 22

Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.

Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!

Другие статьи

Уважаемые пациенты! Мы знаем, что даже при большом желании родительства не все имеют возможность сразу оплатить подходящую вам программу.

Эндометриоидные кисты

Эндометриоидные кисты — это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза.

Эндометриоидные кисты — это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10–14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза. Хиругический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. Удаление эндометриодной кисты следует (при возможности) выполнять с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва.

Диагностика.

• На начальном этапе бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза;
• основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография – УЗИ органов малого таза, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения.
• определение уровня онкомаркера СА-125 необходимо проводить в случае обнаружения опухолевидных образований яичников с целью проведения дифференциальной диагностики;
• МРТ и КТ с целью выявления признаков инфильтративного роста эндометриоза, помогают определить степень поражения параметральной, параректальной клетчатки и других клетчаточных пространств стенки кишки,мочевого пузыря, а также ректовагинальной перегородки;
• колоноскопия или ректороманоскопия с взятием анализа на биопсию;
• гистероскопия обнаруживает косвенные признаки внутреннего эндометриоза;
• урография, цистоскопия показаны при подозрении на поражение проксимальных отделов мочевых путей, стенки мочевого пузыря или дистальных отделов мочеточников;
• в клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом»

Лечение.

Задачи лечения эндометриоза состоят в следующем:

— удаление очага эндометриоза;

— уменьшение интенсивности болей;

— лечение бесплодия;

— предотвращение прогрессирования;

— профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

Цели органосохраняющего хирургического лечения – восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы. Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и очагов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т.д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов.

Патогенетическая концепция лечения наружного генитального эндометриоза:

эндоскопическая диагностика, биопсия, оперативное вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, очагов эндометриоза, разделение спаек) в нашей клиники с использованием биполярной, аргоноплазменной коагуляции с максимальным сохранением овариальной ткани (овариального резерва).

• медикаментозное воздействие с достижением антигонадотропного эффекта;

• контроль за эффективностью лечения.

Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности.

Удаление кист при наружном эндометриозе

Лапароскопия эндометриоидной кисты — удаление кисты яичника и матки при эндометриозе — малотравматичная органосохраняющая операция при лечении кист — полостных образований, появившихся в результате разрастания эндометриоидной ткани, которая по своему строению и функциональным свойствам подобна эндометрию.

При эндометриоидной кисте яичника в патологический процесс нередко вовлеченными также оказываются другие структуры: мочевой пузырь и мочеточники, кишечник, присутствует выраженный спаечный процесс. Имеющиеся очаги эндометриоза, киста яичника в том числе, должны быть радикально удалены, и единственно эффективным методом считается лапароскопия. Удаление эндометриоидной кисты яичника должно быть проведено максимально бережно, чтобы сохранить здоровую ткань яичника, поскольку от этого зависит уровень гормонов и способность женщины к рождению ребенка.

В нашей клинике акцент всегда делается на органосохраняющие операции, нашим специалистам даже при кистах внушительных размеров в 90% случаев удается сохранить яичник. Стандартом лечения считается лапароскопия эндометриоидной кисты яичника, так как при операции удается деликатно удалить кисту, не повредив ткань яичника. Суть операции состоит в удалении кисты вместе с содержимым, после чего ложе яичника необходимо коагулировать. Однако в нашей клинике практикуется уникальная методика: использование вместо коагуляции безопасного и весьма эффективного гемостатика «Percklot» (Италия), который через неделю рассасывается, при этом имеющийся фолликулярный запас яичников сохраняется. Кроме того, для профилактики спаечного процесса между органами, развитие которого нельзя исключить после операции по поводу эндометриоза матки и кисты яичника, в нашей клинике используются противоспаечные барьеры и гели.

Показания и противопоказания

Показания

• киста размером более 3 см;
• киста, появившаяся в период менопаузы;
• подозрение на злокачественный процесс;
• развитие осложнений;
• неэффективность консервативной терапии;

Противопоказания

• острый воспалительный процесс в организме или инфекция;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
• некоторые болезни крови;
• онкологические заболевания в запущенной стадии.

Преимущества удаления эндометриоидной кисты яичника — лапароскопия

• Малотравматичность и безболезненность оперативного вмешательства;
• Отсутствие кровопотери в ходе операции;
• Короткий период госпитализации и быстрое восстановление после операции;
• Восстановление репродуктивной способности;
• Отличный косметический результат: на коже после заживления остаются едва заметные следы от проколов, размер которых около 5-10 мм;
• Возможность проведения симультанной операции: в ходе одной анестезии лечение ретроцервикального эндометриоза, кисты, миомы и других сопутствующих патологий органов брюшной полости и малого таза.

Комментарий врача

Почему лапароскопию эндометриоидной кисты яичника и матки лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• Вы можете рассчитывать на помощь опытных высококвалифицированных специалистов, на счету наших хирургов — более 3500 успешно выполненных оперативных вмешательств при эндометриозе и удалении кисты.
• Каждый из наших специалистов в совершенстве владеет 100-150 методиками проведения операций по своей специализации.
• Ежемесячно мы проводим около 120 операций, в том числе по поводу кисты, эндометриоза, миомы и т.д., используя малотравматичные и органосохраняющие методики. Более 10 видов малоинвазивных гинекологических операций было разработано специалистами нашей клиники.
• Оснащенность клиники современным оборудованием позволяет проводить сложнейшие высокотехнологичные операции. Использование инновационного ультразвукового оборудования, аппарата электротермического воздействия «LigaSure», эффективного гемостатического препарата «Percklot», противоспаечных гелей и т.д. позволяет быстро и эффективно провести операцию, не затрагивая здоровые ткани.
• Возможности нашей лаборатории позволяют добиться наилучшего результата в лечении. Исследование на антимюллеров гормон, гистологический анализ с иммуногистохимией и другие методики позволяют провести операцию максимально щадящим способом.
• При наличии нескольких патологий органов малого таза и брюшной полости существует возможность проведения симультанной операции, наши специалисты имеет более чем 20-летний опыт в проведении подобных вмешательств.

Часто задаваемые вопросы

• Нужна ли специальная подготовка к операции — эндометриоидная киста яичника и эндометриоз?

  Для выбора методики лечения необходимо пройти предоперационное обследование, на основании результатов перед операцией может быть назначена гормональная терапия. За несколько дней до хирургического вмешательства из меню лучше исключить продукты, вызывающие вздутие. Также следует поставить в известность врача обо всех принимаемых медикаментах, некоторые, возможно, придется временно исключить. Накануне операции — очистительная клизма и легкий ужин, последний прием пищи и воды — за 8 часов до процедуры. Оптимальным временем проведения операции является 7-20 день цикла.

• Какие существуют виды операций при удалении кисты яичника и матки при эндометриозе?

  При проведении лапароскопии удаление кисты — цистэктомия — может проводиться методом вылущивания, при этом ткань яичника остается неизмененной. При резекции яичника удалению подлежит часть органа месте с кистой или опухолью. В ходе овариэктомии патологическое образование удаляется вместе с яичником. В некоторых случаях показана аднексэктомия — удаление патологического образования вместе с яичником и маточной трубой.

• Чем грозит отказ от лапароскопии эндометриоидной кисты?

  При отсутствии адекватного лечения киста после эндометриоза может привести к бесплодию, ситуация осложняется спайками. К тому же при распространении на ближайшие структуры в процесс вовлекаются мочевыделительная система и кишечник, что может осложниться кишечной непроходимостью и урологическими заболеваниями. Кроме того, нельзя исключить озлокачествление, в 12% случаев результатом карциномы является эндометриоз.

• Месячные после лапароскопии при кисте яичников

  После операции возможны незначительные кровянистые или слизистые выделения, тревожным сигналом является их обильность. День операции не считается первым днем цикла, дата очередных месячных будет прежней. Но возможна задержка: от нескольких суток до пары недель. Однако характер и продолжительность месячных могут измениться, так как это является реакцией организма на лечение.

• Беременность после лапароскопии

  Планировать зачатие следует, исходя из имеющегося заболевания и назначенного лечения. При удалении кисты и спаек женщины беременеют, как правило, в течение полугода после лапароскопического вмешательства. В случае, если после операции пациентке назначена гормональная терапия, то зачатие следует планировать через три месяца после окончания приема гормональных препаратов.

• Как проходит реабилитация после лапароскопии эндометриоидной кисты?

  Пациентки уже с первого дня могут двигаться, выписка возможна на 2-3 день. Восстановление занимает около двух недель. Однако в течение месяца необходимо исключить половые отношения, интенсивные физические нагрузки и посещение бань/саун. В течение месяца после операции осмотр рекомендуется проходить каждую неделю, в течение года желательно делать каждые три месяца УЗИ.

• Лапароскопия эндометриоидной кисты яичника — цена

  При лапароскопии при удалении эндометриоидной кисты яичника цена зависит от ряда факторов. Учитывается, прежде всего, объем операции и используемый метод анестезии, на стоимость может также влиять наличие тяжелых осложнений.

Теги: Оперативная гинекология Заболевания яичников Наружный эндометриоз Ретроцервикальный эндометриоз

можно ли вылечиться без операции?

Андрей Дубинин: «Выявить конкретные причины возникновения болезни в каждом конкретном случае не просто».

— Добрый день, меня зовут Татьяна. Некоторое время назад начали беспокоить боли внизу живота до критических дней и после них. Не может это быть признаком эндометриоза? Откуда вообще берется это заболевание? Насколько оно серьезное?

— Эндометриоз — сложное гормонально-зависимое заболевание, при котором клетки эндометрия — внутренней оболочки матки — появляются в тех участках организма, где их в норме не бывает — например, на брюшине, яичниках, кишечнике, мочевом пузыре, мочеточниках, в послеоперационных рубцах, пупке, диафрагме и других органах. По статистике не меньше 10% женщин (более 150 миллионов в мире) страдают этим заболеванием. Одним из главных признаков эндометриоза являются боли внизу живота во время, до и после менструации, при половом акте, при дефекации, а также бесплодие. Точный диагноз может поставить только врач, так что вам лучше записаться на прием. Выявить конкретные причины возникновения эндометриоза в каждом конкретном случае не просто. Известно, что факторами риска является как генетическая предрасположенность, так и внешние факторы: неблагоприятная экологическая обстановка (диоксины). Также замечено, что эндометриозом чаще болеют молодые, красивые , успешные и активные женщины, которые много работают, выстраивают карьеру, а рождение детей откладывают на поздний репродуктивный период. В последнее время во многом благодаря улучшению диагностики эндометриоза, а также из-за ухудшения экологии врачи все чаще сталкиваются с «омоложением» данного заболевания. Эндометриоз можно назвать болезнью цивилизации или урбанизированной женщины.

— Я слышала, что из-за эндометриоза возникают бесплодие и рак…

— Эндометриоз — это не стопроцентное бесплодие, однако он значимо снижает вероятность возникновения беременности.

Что касается онкологии, то эндометриоз — доброкачественное заболевание, не переходящее в рак, но замечено, что вероятность возникновения рака яичников повышается в 2,5 раза. Если вам кажется, что у вас признаки эндометриоза, не медлите — обращайтесь к врачу!

— Здравствуйте, это Ольга. Я два года замужем, хотим детей, но не получается. На УЗИ поставили диагноз: эндометриоз первой степени, но сказали, что лечить его не надо, надо пробовать забеременеть. Так ли это?

— По результатам УЗИ невозможно точно поставить стадию эндометриоза, его можно только заподозрить. Беременностью эндометриоз не лечится, это миф: напротив, во время беременности заболевание может прогрессировать в ряде случаев. А вот два года неудачных попыток забеременеть — это уже серьезный повод обратиться к врачу-репродуктологу за уточнением диагноза и лечением бесплодия.

— Здравствуйте, меня зовут Светлана. Мне поставили диагноз: эндометриоз, прописали один из противозачаточных гормональных препаратов. Оправдано ли такое назначение? Долго ли его пить? Хотелось бы планировать беременность через год-два…

— Обычно в таких случаях назначение противозачаточных гормональных препаратов оправданно, длительность их применения определяет врач в зависимости от вашего состояния. Планировать беременность вы можете сразу, когда закончите курс лечения. Если у вас возникли сомнения в лечении, можете обратиться в клинику «Мать и дитя — ИДК» на прием к квалифицированному гинекологу по телефону 8-800-250-24-24.

— Здравствуйте, меня зовут Тамара Сергеевна. Моей дочери ставят диагноз: эндометриоз, на протяжении 13 лет, сейчас ей 39. У нее диагностированы полипоз матки, очаги эндометриоза на прямой кишке, спайки в брюшной полости. Сейчас врач ставит вопрос об операции. Скажите, это обязательно? Если да, то какая лучше — лапароскопическая или полостная? Можно ли сохранить матку? Обязательно ли делать выскабливание?

— Заочно сказать сложно. Если у вашей дочери уже сложная стадия эндометриоза и серьезные боли, то без операции не обойтись, консервативное лечение способно лишь на время снять симптомы, но не устранить причину боли. Золотой стандарт лечения эндометриоза — это лапароскопические операции через небольшие проколы: они позволяют обеспечить хорошую визуализацию, видеть все нервы, сосуды и все, что необходимо хирургу при выполнении операции. Удаление матки вовсе не обязательно, в подавляющем большинстве случаев ее удается сохранить. Предварительное выскабливание зачастую проводить не нужно, достаточно перед операцией провести биопсию эндометрия, чтобы исключить онкологию. Например, в нашем госпитальном центре используются все современные виды хирургических энергий при лапароскопии — электрохирургия, радиоволновой и ультразвуковой скальпель, а также новое направление — плазменная хирургия. Плазменный скальпель воздействует на патологический очаг тонким пучком ионизированного газа, наподобие автогена. Главное преимущество плазменной хирургии в том, что воздействие получается точечным и не повреждает соседние здоровые ткани. Мы получаем возможность максимально сохранять яйцеклетки в яичнике при удалении эндометриоидной кисты.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Реклама

факторы риска и профилактика uMEDp

Статья посвящена одному из наиболее обсуждаемых вопросов в современной гинекологии – проблеме рецидивирования эндометриоидных кист. Рассматриваются факторы риска развития рецидива, особенности эндометриоидных кист, склонных к рецидиву, а также принципы гормональной терапии в послеоперационном периоде. Отмечается целесообразность проведения гистологической оценки типа эндометриоидных кист, иммуногистохимического исследования с определением уровня экспрессии маркеров пролиферации, апоптоза и неоангиогенеза. Некоторые перспективы связываются с поиском генов, сопряженных с риском возникновения рецидивов эндометриоидных кист.

Как известно, наиболее частое диагностируемое проявление эндометриоза – это эндометриоидные кисты (ЭК) яичников. Их обнаруживают у 10–14% женщин, оперированных по поводу различных объемных образований органов малого таза.

Частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через один-два года составляет 15–21%, в течение двух – пяти лет при адекватном удалении очагов – 12–30%, спустя пять лет – 36–47%, а через пять – семь лет – 50–55%.

Чаще всего рецидив наблюдается при распространенном эндометриозе или невозможности удалить инфильтративные очаги в органах репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т.д.). Однако в этих случаях клиническое течение целесообразно квалифицировать как прогрессирование заболевания, а не рецидив [1].

Факторы риска развития рецидива эндометриоидных кист

Существует множество факторов и особенностей течения болезни, по которым можно прогнозировать риск развития рецидива ЭК.

Наследственность. Риск развития рецидивирующего типа ЭК повышен, если у ближайших родственниц (чаще по материнской линии) были злокачественные и доброкачественные заболевания гениталий, а также экстрагенитальные опухоли [2, 3]. Имеет значение и генетический фактор. Эпигенетические изменения в эндометриальных стволовых клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза, негативно влияют на экспрессию генов, которые кодируют стероидогенный фактор 1 и эстрогеновый рецептор бета. Эти эпигенетические изменения включают так называемое деметилирование – активацию и чрезмерную экспрессию стероидогенного фактора 1 и эстрогенового рецептора бета, играющих ключевую роль в патогенезе эндометриоза. Полагают, что генетическая предрасположенность к чрезмерной продукции стероидогенного фактора 1 и эстрогенового рецептора бета может приводить к развитию эндометриоза у женщин в любом возрасте. В ответ на воздействие провоспалительных веществ, особенно простагландина Е₂, стероидогенный фактор 1 связывается в эндометриоидных клетках со многими стероидогенными генами, включая ген ароматазы, следствием чего становится усиление образования эстрадиола. Эстрадиол с помощью эстрогенового рецептора бета стимулирует активность фермента циклооксигеназы типа 2, способствуя гиперпродукции простагландина Е₂. Связывание эстрогенового рецептора бета с промоторной зоной прогестероновых рецепторов снижает их экспрессию, становясь одной из причин развития резистентности к прогестерону [1].

Инфекционный фактор. У пациенток с рецидивирующим типом эндометриоза яичников в анамнезе часто имеется указание на хронический тонзиллит, перенесенные детские инфекции, такие как корь, скарлатина. Известно, что инфекционно-токсические заболевания оказывают опосредованное повреждающее действие на репродуктивную систему, снижая устойчивость организма к различным патогенным факторам и создавая фон для развития стойких метаболических нарушений [3].

Экстрагенитальная патология. Следует отметить, что у пациенток с рецидивами ЭК имеет место более выраженный характер экстрагенитальной патологии [4, 5]. В ее структуре преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (17,3%), щитовидной железы (16,3%), желудочно-кишечного тракта (14,5%), гепатобилиарного комплекса (14,5%), центральной нервной системы (0,9%) [2]. Доказано, что слизистая желудка и кишечника способна синтезировать биологически активные вещества и гормональные соединения, инактивировать микробные и химические токсины, принимает участие в обеспечении иммунного ответа. В этой связи хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта сопровождаются замедлением метаболизма, что в свою очередь провоцирует пролиферативные изменения в органах-мишенях, в том числе в яичниках. Патология гепатобилиарного тракта способствует конъ­югации эстрогенов и повышению уровня свободных эстрогенов. Это приводит к возникновению печеночной гиперэстрогении, которая может способствовать развитию дисгормональной гиперплазии в органах репродуктивной системы. Часто рецидивы ЭК сочетаются с ожирением и сахарным диабетом. Это объясняется развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, которая способствует уменьшению синтеза в печени стероидсвязывающего глобулина, необходимого для выведения избыточных андрогенов. В условиях развития гиперандрогении усиливается активность фермента ароматазы и формируется гиперэстрогения – еще одно звено патогенеза эндометриоза [1].

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У пациенток с рецидивами ЭК часто имеются указания на длительное бесплодие, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши [4]. В условиях многократно повторяющихся менструальных циклов менструальный рефлюкс (попадание некоторого количества эндометриальных клеток в брюшную полость через маточные трубы) становится универсальным фактором агрессии, ведет к резкому ослаблению иммунной системы и возникновению неадекватного ответа. Кроме того, в анамнезе рецидивирующие ЭК часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия, клинически активным аденомиозом, миомой матки, хроническими воспалительными заболеваниями (эндометритом, аднекситом). Это связано с общностью патогенетических факторов: гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, нарушением процессов апоптоза, накоплением провоспалительных факторов, нарушением соотношения простагландинов.

Клиническое течение. Для ЭК, склонных к рецидиву, характерны более выраженные клинические симптомы: гиперполименорея (65,1%), дисменорея (82,6%), диспареуния (82,6%) [2, 3]. При нерецидивирующем течении эти нарушения встречаются с частотой 8,2, 7,1, 15,3% соответственно. В половине случаев нерецидивирующих ЭК клинические проявления заболевания отсутствуют, а образования случайно обнаруживаются при проведении ультразвукового исследования. Существует мнение, что выраженность клинических симптомов коррелирует со степенью сосудистых нарушений, а также с наличием ЭК, инфильтративными формами эндометриоза и спаечным процессом малого таза. К наиболее частым признакам рецидивирующих ЭК относятся возобновление болевого синдрома и повышение уровня онкомаркера СА-125 в крови [2, 6].

Особенности эндометриоидных кист, склонных к рецидиву

При проведении дополнительных методов исследования выявлены следующие особенности ЭК, склонных к рецидиву.

Ультразвуковые критерии. Для ЭК, склонных к рецидиву, характерен умеренный и выраженный кровоток практически во всех отделах кисты. При этом максимальная скорость артериального кровотока достоверно выше, чем при нерецидивирующем варианте ЭК [3].

Лапароскопическая диагностика. Рецидивирующие ЭК в 100% случаев сочетаются с перитонеальным эндометриозом [7], в то время как нерецидивирующие – только в 38% случаев [3]. Кроме того, при рецидивирующем течении заболевания спаечный процесс той или иной степени обнаруживается у всех пациенток, а поверхностные эндометриоидные образования яичников – у 28,8% [8].

Морфология. В настоящее время выделяют два вида ЭК: железисто-кистозный и кистозный. Железисто-кистозный вариант характеризуется наличием в стенке многочисленных желез и цитогенной стромы с разнообразными клеточными элементами, эпителием пролиферирующего типа, большим количеством артериол с тонкой гладкомышечной стенкой. Для кистозного варианта характерны отсутствие желез, фиброзированная строма, а также фиброзный и дистрофический эпителий, в стенке кисты определяются отдельные сосуды с утолщенными склерозированными стенками [9].

Существует мнение, что на основании изучения жалоб больной, данных ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, определения уровня маркера СА-125 возможно предположить морфологический тип ЭК на дооперационном этапе. Так, железисто-кистозной форме свойственны незначительные размеры кисты, как правило не превышающие 4 см, наличие тонкой стенки, отсутствие четкой границы между новообразованием и здоровой яичниковой тканью, активная васкуляризация. При цветном допплеровском картировании регистрируются средняя скорость кровотока и низкие индексы периферического сосудистого сопротивления. В то время как у пациенток с кистозным вариантом образования имеют место размеры образования от 4,4 до 12 см, двойной контур, единичные локусы кровотока в области ворот, а в большинстве случаев кистозное образование аваскулярно. Кроме того, железисто-кистозный тип в 100% случаев сочетается со спаечным процессом, а также с эндометриоидными гетеротопиями инфильтративного характера. Следует отметить, что для пациенток с железисто-кистозной формой характерен более высокий уровень маркера СА-125 (в среднем 149,2 Ед/мл), в то время как у женщин с кистозным типом он колеблется в среднем на уровне 26,5 Ед/мл. Клиническая симптоматика более выражена при железисто-кистозном варианте [7, 9].

Локализация и объем выполненного оперативного вмешательства. Рецидив чаще наблюдается у пациенток, перенесших двусторонние органосохраняющие операции и одностороннюю аднексэктомию [9, 10, 11].

Иммуногистохимическое исследование. У пациенток с рецидивирующим типом ЭК уровень маркера пролиферации Кi-67 повышен, экспрессия проапоптотического фактора СБ-95 низкая. Иначе говоря, есть основание считать, что очаги эндометриоза яичников образуются из клеток эндометрия с высоким пролиферативным потенциалом и низким уровнем апоптоза. В строме рецидивирующих ЭК отмечаются усиление неоангиогенеза и повышение экспрессии факторов роста, что приводит к более выраженному неоангиогенезу и инвазии эндометриоидных гетеротопий, а в последующем к развитию кровоизлияний в просвет образования и формированию полости кисты.

Гормональная терапия в послеоперационном периоде

Следует отметить, что гормональная терапия в послеоперационном периоде должна осуществляться дифференцированно с учетом репродуктивных планов пациентки [1]. Консервативная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона имеет преимущества: она восстанавливает репродуктивную функцию у больных эндометриозом, позволяет в некоторых случаях отказаться от выполнения радикальных операций, улучшает результаты консервативной терапии и качество жизни пациенток. Одной из особенностей применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона является rebound-эффект – после отмены терапии происходит активация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, стимуляция овуляции и повышается вероятность наступления беременности [12, 13]. Кроме того, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона оказывают протективное действие, защищая недифференцированные герминогенные стволовые клетки, которые генерируют примордиальные фолликулы, сохраняют большой пул «дремлющих» примордиальных фолликулов, а также снижают синтез примордиального ростового фактора фолликулами, зависимыми от фолликулостимулирующего гормона [14].

Данные метаанализа 2010 г., в который вошли три рандомизированных клинических исследования (n = 165), показал, что назначение пациенткам с эндометриозом перед проведением программ вспомогательных репродуктивных технологий агонистов гонадотропин-рилизинг гормона с целью супрессии на срок от трех до шести месяцев повышает шансы наступления клинической беременности более чем в 4 раза [15].

Показаниями к терапии эндометриоза отечественным агонистом гонадотропин-рилизинг гормона Бусерелином-лонг ФС являются:

• распространенный эндометриоз (средней или тяжелой степени) до и/или после хирургического лечения;
• эндометриоз легкой степени и бесплодие после проведения хирургического лечения;
• эндометриоз любой степени тяжести при наличии клинических симптомов после хирургического лечения;
• отказ пациентки от операции;
• невозможность проведения хирургического лечения;
• отсутствие эффекта от назначения комбинированных оральных контрацептивов или прогестагенов.

В настоящее время существуют новые подходы к гормональной терапии эндометриоза, а именно применение препарата Бусерелин-лонг ФС с последующим длительным назначением диеногеста или приемом низкодозированных комбинированных контрацептивов в пролонгированном режиме.

Существует мнение, что комбинированные оральные контрацептивы не эффективны для лечения рецидива ЭК, поскольку эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, а комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный компонент, вследствие чего нельзя исключить потенциальную стимуляцию развития, прогрессирования и рецидивирования заболевания [1]. В этой связи комбинированные оральные контрацептивы следует назначать в непрерывном режиме для исключения пиков эстрогенов, а также для устранения симптомов эндометриоза. Некоторые авторы рекомендуют вместе с комбинированными оральными контрацептивами использовать диосмин (Флебодиа 600) для снижения выраженности гормонзависимой боли, поскольку эстрогены стимулируют выработку оксида азота и опосредованно способствуют расширению вен. Прогестагены также оказывают сосудорасширяющий эффект и могут усиливать боль при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза [16, 17].

Эндометриоидные кисты: клиническая практика

Нами проведен ретроспективный анализ медицинской документации за последние пять лет. Всего были изучены данные 121 пациентки, прооперированной в клинике по поводу ЭК яичников, в том числе 19 случаев в связи с рецидивами.

Оказалось, что соматический анамнез был отягощен в подавляющем большинстве случаев, причем превалировали патология желудочно-кишечного тракта и аутоиммунные заболевания. У всех пациенток с рецидивом ЭК в анамнезе имелись указания на частые инфекционные заболевания и наличие очагов хронической инфекции. В 70% случаев репродуктивный анамнез был отягощен бесплодием и невынашиванием беременности.

У подавляющего большинства пациенток с рецидивами ЭК перед операцией наблюдалась выраженная клиническая картина заболевания, в которой превалировал болевой синдром.

У всех пациенток с рецидивами ЭК имели место органосохраняющие операции, при этом выявлено сочетание ЭК с эндометриоидными гетеротопиями по брюшине малого таза и спаечным процессом.

В послеоперационном периоде 26% пациенток с рецидивами ЭК не получали гормонального лечения.

12 пациенткам с рецидивирующей ЭК диаметром 5 см и более было проведено повторное хирургическое органосохраняющее вмешательство, в 11 случаях – кистэктомия, в одном – аднексэктомия с одной стороны и резекция с другой.

У семи пациенток с рецидивом ЭК (кисты меньше 3 см в диаметре) и планирующим беременность в ближайшее время вопрос об оперативном вмешательстве был решен отрицательно в связи с большим риском истощения яичников. С учетом протективного в отношении яичников эффекта и способности агонистов гонадотропин-рилизинг гормона повышать вероятность наступления беременности при эндометриозе этим пациенткам была рекомендована патогенетическая терапия препаратом Бусерелин-лонг ФС на протяжении трех месяцев.

Заключение

Основываясь на данных литературы о факторах риска рецидива ЭК, мы полагаем, что в каждом случае в прогностических целях следует проводить гистологическую оценку типа ЭК (кистозный или железисто-кистозный вариант), иммуногистохимическое исследование с оценкой уровня экспрессии маркеров пролиферации, апоптоза и нео­ангиогенеза. В перспективе после оперативного лечения необходим поиск генов, сопряженных с риском возникновения рецидивов ЭК. Это позволит не откладывать наступление беременности у женщин репродуктивного возраста после операции и безотлагательно решать вопрос о вспомогательных репродуктивных технологиях. При генетическом риске рецидива ЭК у женщин с реализованной репродуктивной функцией, по-видимому, целесообразно расширять объем оперативного вмешательства, возможно даже до радикальной операции.

Кисты яичников. Автор статьи: врач-гинеколог Андиржанова Гульфия Ильдаровна.

03 декабря 2019

Журнал «Здоровье семьи»

В яичнике могут возникать различные процессы, приводящие к увеличению его объема, – как абсолютно безвредные, так и опасные для жизни. Наиболее часто встречаются кисты яичников – доброкачественные образования, представляющие собой скопление жидкости, окруженное оболочкой. Киста яичника (от греч. – мешок, пузырь) – это образование в виде пузыря с жидкостью или полужидким содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз. Причины возникновения кист яичников окончательно не установлены. В механизме развития кист могут играть роль гормональные нарушения. Различают следующие виды кист: Функциональные кисты, образующиеся в результате нарушения ежемесячного циклического процесса в яичнике. Фолликулярные кисты возникают в результате отсутствия овуляции и дальнейшего роста неразорвавшегося фолликула. Они не превышают 7-8 см в диаметре, имеют очень тонкую стенку, существуют не более 2 месяцев и самостоятельно вскрываются без серьезных последствий. Кисты желтого тела возникают после произошедшей овуляции в результате накопления жидкости внутри желтого тела яичника и часто сопутствуют беременности. Кисты желтого тела также имеют небольшие размеры, но более толстую стенку, чем фолликулярные. Они могут содержать как прозрачную желтую жидкость, так и кровь. Кисты желтого тела могут существовать в течение нескольких менструальных циклов или в течение первых 3-4 месяцев беременности, после чего самостоятельно рассасываются. Кисты желтого тела иногда разрываются с кровотечением в брюшную полость, что может потребовать хирургического вмешательства. Поликистозные яичники, характеризующиеся наличием в них множественных незрелых фолликулов размерами 5-10 мм. Из-за этих мелких кист оба яичника увеличиваются в размерах, но не превышают 5 см в диаметре. Поликистозные яичники сопровождаются нарушениями менструального цикла и бесплодием. В некоторых случаях для восстановления овуляции проводится лапароскопическая операция. Эндометриоидные кисты, образующиеся в результате поражения яичников и прилежащих органов, эндометриозом. Как следствие повторяющихся небольших кровотечений из очагов эндометриоза, кровь скапливается в отграниченном пространстве и становится густой коричневой жидкостью, в связи с чем эндометриоидные кисты также носят название «шоколадных». Эндометриоидные кисты сопровождаются болями и бесплодием, иногда спонтанно разрываются и, в большинстве своем, требуют хирургического лечения. Дермоидные кисты, являющиеся разновидностью истинных опухолей яичников. Эти кисты являются результатом роста зачаточных клеток в яичнике из-за нарушения эмбриональной дифференцировки тканей. Дермоидные кисты возникают у молодых женщин, обычно имеют небольшие размеры, плотную стенку и содержат жир, пучки волос и иногда зубы, хрящи и кости. Дермоидные кисты имеют длинную ножку и часто подвергаются перекруту, вызывая острые боли и необходимость неотложной госпитализации. Дермоидные кисты обычно легко диагностируются при ультразвуковом исследовании. Цистаденомы, являющиеся истинными опухолями яичников и образующиеся в результате избыточного роста определенных клеток яичника. Цистаденомы имеют прочную оболочку и содержат прозрачную жидкость или слизь. Они могут достигать больших размеров, а также состоять из нескольких камер. Иногда в цистаденомах появляются раковые клетки. Симптомами кистозных образований яичников являются нерегулярные менструации и чувство тяжести внизу живота. Могут отмечаться боли внизу живота с одной стороны, тянущий или ноющий характер, могут появляться или усиливаться при половых актах. Боли могут становиться интенсивными, сопровождаться тошнотой, рвотой, распространяться по животу и отдавать в прямую кишку при развитии осложнений (перекруте или разрыве кисты). Перекруту чаще подвергаются дермоидные кисты, разрыву — лютеиновые. Разрыв фолликулярной кисты может сопровождаться кратковременной болью, но не представляет опасности для здоровья. Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде задержки менструации или дисфункционального маточного кровотечения. Увеличение живота встречается только при больших кистозных опухолях. Нередко кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно во время ультразвукового исследования (УЗИ), проведенного по другому поводу. УЗИ имеет наибольшую диагностическую ценность при яичниковых кистах еще и потому, что позволяет предположить тип кисты до операции и с учетом этого планировать лечение. Однако не всегда ультразвуковое исследование позволяет отличить функциональные кисты от небольших цистаденом. В этом случае помогает выжидательная тактика в течение 2-х месяцев. Если киста сохраняется более 2-3-х менструальных циклов, проводят ее лапароскопическую оценку и удаление. При операции удаляют кисту с максимальным сохранением здоровой ткани яичника у женщин репродуктивного возраста. Выжидательная тактика применяется при небольших (до 10 см) кистах, если по УЗИ нет явных признаков опухоли (плотных включений). Помимо кист в яичниках могут возникать опухоли, не содержащие жидкость (солидные). Некоторые из них сопровождаются избыточной продукцией гормонов: эстрогенов или андрогенов, и большинство этих опухолей являются злокачественными. Диагностике злокачественных опухолей может помочь тест на опухолевый маркер СА-125, однако наиболее достоверным этот тест является у женщин после менопаузы. В яичниках могут также возникать опухоли, развивающиеся из занесенных кровью раковых клеток других органов (например, желудка). Поэтому при обнаружении солидной опухоли яичника необходимо обследование для исключения рака других органов. Специальные меры для профилактики кист яичника не применяются. Установлено, что использование гормональной контрацепции снижает риск возникновения кист яичников. Для того, чтобы вовремя диагностировать патологию яичников, необходимо 1 раз в полгода проходить УЗИ органов малого таза. При обнаружении на УЗИ кисты яичника, необходимо обратиться к специалисту для решения вопроса о дальнейшей тактике и методе лечения.

Поделиться в соц.сетях

Методы визуализации для не-инвазивной диагностики эндометриоза

Вопрос обзора

Насколько точны методы медицинской визуализации для обнаружения эндометриоза? Может ли любой метод визуализации быть достаточно точным, чтобы заменить необходимость операции для диагностики эндометриоза?

Актуальность

У женщин с эндометриозом эндометриальные ткани (ткани, которые выстилают матку изнутри и выводятся при менструации) растут за пределы матки — в полость малого таза, и становятся причиной хронических абдоминальных болей (болей внизу живота), и проблем с зачатием. В настоящее время наиболее надёжным способом диагностики эндометриоза является проведение лапароскопической операции для визуального определения эндометриальных узлов в брюшной полости. В связи с тем, что операция является дорогостоящим и рискованным мероприятием, проводится оценка методов визуализации для не-инвазивного определения эндометриоза. Точный метод визуализации мог бы диагностировать эндометриоз без необходимости операции, или уменьшить необходимость в оперативном вмешательстве таким образом, что оно требовалось бы только тем женщинам, у которых наиболее высокая вероятность эндометриоза. Более того, если методы визуализации могли бы точно определять место эндометриоидных очагов, то хирурги располагали бы большей информацией для лучшего планирования оперативного подхода к лечению. Другими не-инвазивными методами диагностики эндометриоза являются исследования мочи, крови и эндометрия, а также комбинации тестов были оценены в отдельных Кокрейновских обзорах этой серии.

Характеристика исследований

Данные, включённые в этот обзор, актуальны по апрель 2015 года. Мы включили 49 исследований с участием 4807 женщин. 13 исследований рассматривали эндометриоз малого таза, 10 исследований рассматривали эндометриому яичника, 15 исследований — глубокий инфильтрирующий эндометриоз (эндометриоз, глубоко расположенный в тканях малого таза), и 33 исследования рассматривали эндометриоз в специфических зонах полости малого таза. Все исследования включали женщин детородного возраста, которым проводилась диагностическая операция в связи с симптомами эндометриоза.

Основные результаты

Ни один из методов визуализации не был достаточно точен для предоставления обобщённой информации об эндометриозе в полости малого таза. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) определяло эндометриоз яичника с достаточной точностью, чтобы помочь хирургам выяснить необходимость операции. Магнитно-резонансная томография (МРТ) оказалась достаточно точна для замещения операции при диагностике эндометриомы, но эффективность этого метода оценивалась лишь в небольшом числе исследований. Иные методы визуализации оценивались в отдельных небольших исследованиях, но не могли быть значимо оценены. Трансвагинальное УЗИ находило большее число анатомических локусов с глубоким эндометриозом, в сравнении с МРТ, помогая хирургам лучше планировать оперативное вмешательство. Выяснилось, что эндометриоз нижних отделов толстой кишки можно относительно точно определить с помощью как трансвагинального, так и трансректального УЗИ, посредством МРТ или компьютерной томографией с множественными рядами детекторов и контрастной клизмой. Новые типы УЗИ и МРТ демонстрируют потенциал в определении эндометриоза, однако, существует ещё мало исследований для четкой демонстрации диагностической ценности этих методов.

Качество доказательств

Обычно исследования имели низкое методологическое качество, а большинство методов визуализации оценивались небольшим числом исследований. Различия между исследованиями включали различия в проведении исследований, группах женщин, методах визуализации и проведения операций.

Будущие исследования

Требуются дополнительные исследования высокого качества для оценки диагностического потенциала не-инвазивных методов визуализации для диагностики эндометриоза.

Нужна ли операция для лечения эндометриоза?

В общем, операция по эндометриозу необходима, только если вы —
1. Хотите иметь детей и у вас большая эндометриома (эндометриозная киста в яичнике) или

2. Полностью справились с желающими иметь детей и хотят сделать радикальную операцию — удаление обоих яичников (с гистерэктомией или без).

Операция редко «излечивает» эндометриоз, за ​​исключением случаев, когда операция заключается в удалении обоих яичников (с гистерэктомией или без нее). Удаление обоих яичников снижает выработку у женщины большей части гормона эстрогена, который стимулирует ткань эндометриоза и может вызвать ее рост.

Любая другая операция (лапароскопия с лазерным лечением или прижиганием или удалением эндометриоза и / или удаление кист эндометриоза) не может удалить весь эндометриоз в вашем тазу — даже если ваш хирург уничтожит или иссечет все видимые пятна эндометриоза на поверхности в матке или позади матки, на яичниках или на боковой стенке таза могут быть более глубокие участки эндометриоза, не видимые при лапароскопии, которые не обнаруживаются. Эндометриоз также может скрываться под участками рубцов.

Из-за вышесказанного некоторые женщины получают хорошее обезболивание после операции по лечению эндометриоза, а некоторые женщины не получают должного обезболивания после операции. Женщины со значительным эндометриозом (больше, чем несколько пятен на поверхности матки или яичников) часто лучше справляются с хирургическим вмешательством для подтверждения диагноза и лечением видимых заболеваний с последующими инъекциями Депо-Лупрона для подавления любого оставшегося эндометриоза, чем только с хирургическим вмешательством. Одно только хирургическое вмешательство может обеспечить кратковременное облегчение боли при эндометриозе (от нескольких месяцев до нескольких лет) до того, как болезнь и болевые симптомы вернутся.Женщины, которые перенесли несколько лапароскопий, могут получить все меньшую отдачу, со все меньшим и меньшим облегчением боли с каждой последующей лапароскопией.

Depo-Lupron можно использовать самостоятельно без лапароскопии — он также (но обратимо) убирает большую часть выработки у женщины гормона эстрогена, который стимулирует ткань эндометриоза. Если у вас есть симптомы тазовой боли, указывающие на эндометриоз, и ваша боль проходит с помощью Депо-Люпрона, у вас, по крайней мере, 80% вероятности развития эндометриоза.

Если вы хотите попытаться забеременеть и у вас есть только небольшие эндометриомы или эндометриоз на ранней стадии без кисты эндометриоза, видимых на УЗИ, операция может принести больше вреда, чем пользы, повреждая нормальные ткани яичников, что может уменьшить ваш яичниковый резерв ( количество яйцеклеток, оставшихся в яичниках).

Таким образом, ответ сложен, но в целом — не всем с эндометриозом требуется операция — она ​​определенно необходима только при больших кистах эндометриоза или женщинах, которые вынашивают ребенка. Если вам не удалили оба яичника, излечение маловероятно, но вы можете получить пользу с точки зрения уменьшения боли на некоторое время. Медикаментозное лечение Депо-Люпроном после операции часто дает лучший контроль над болью, чем просто операция. Депо-Люпрон можно использовать без хирургического вмешательства.

Эндометриоз, современная лазерная хирургия во Флориде

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз был впервые описан более 300 лет назад.Это хроническое и прогрессирующее воспалительное заболевание, которое сильно зависит от эстрогена. Эндометриоз часто сопровождается изнурительной тазовой болью и бесплодием. Это вызывает воспаление тазовых органов, рубцевание маточных труб или яичников, аномальную овуляцию и нарушение способности маточной трубы забирать яйцеклетку из яичника. Эндометриозом страдают 5-10% женщин репродуктивного возраста и 40% женщин с бесплодием. По оценкам, 70–90% пациентов с симптомами тазовой боли страдают эндометриозом.

Слово «эндометриоз» происходит от слова «эндометрий», обозначающего слизистую оболочку матки. Эндометриоз характеризуется ростом нормального эндометрия (слизистой оболочки матки) в аномальных местах за пределами матки, таких как яичники, маточные трубы, мочевой пузырь, кишечник, влагалище и рубцы после хирургических разрезов кожи. В редких случаях ткань может имплантироваться даже в более отдаленные органы, такие как легкие.

Так же, как и нормальный эндометрий, ткань эндометриоза также стимулируется гормоном эстрогена яичников. Во время менструации ткань эндометриоза в полости таза также разрушается и кровоточит. Менструация из очагов эндометриоза в полости таза не имеет выхода и не может покидать тело через влагалище, что приводит к внутреннему кровотечению, воспалению и дальнейшему распространению эндометриоза.

Эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста и улучшается с наступлением менопаузы, когда яичники перестают вырабатывать эстроген яичниками.
Интересно, что ткань эндометриоза вырабатывает собственный эстроген и может поддерживать собственный рост. Этим можно объяснить сообщения об эндометриозе у женщин в постменопаузе без повышенного уровня эстрогена.

Каковы риски эндометриоза?

• Помимо боли и бесплодия, у пациентов с эндометриозом в 2-3 раза выше риск рака яичников по сравнению с пациентами, у которых в анамнезе не было эндометриоза.
• Эндометриоз также может быть связан с осложнениями беременности, такими как повышенный риск выкидыша, гестационная гипертензия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и Превия плаценты (плацента, покрывающая шейку матки).

В чем причина эндометриоза?

Точная причина эндометриоза неизвестна, но было предложено несколько теорий, объясняющих происхождение эндометриоза:

• Ретроградная (рефлюксная) менструация.Сэмпсон в 1927 году был первым, кто предположил, что эндометриоз вызывается обратным током менструальной жидкости, содержащей живые клетки, из матки через маточные трубы в брюшную полость. Обратный отток менструальной ткани может быть вызван сужением шейки матки, которое заставляет ткань течь в противоположном направлении во время менструации.
• Генетические и наследственные причины. По оценкам, 50% случаев эндометриоза обусловлены наследственными факторами.Риск развития эндометриоза на 10% выше у родственников первой степени родства женщин с эндометриозом. Если один идентичный близнец болен эндометриозом, другой близнец имеет высокую вероятность того же заболевания.
• Целомическая метаплазия. Эта теория утверждает, что некоторые примитивные клетки в брюшной полости превращаются (дифференцируются) в клетки, которые обычно выстилают полость матки (клетки эндометрия).
• Теория стволовых клеток эндометриоза Предполагает, что клетки эндометриоза на самом деле происходят в костном мозге, что объясняет необычные случаи эндометриоза, возникающие в органах за пределами брюшной полости (легкие или мозг).
• Изменения в иммунной системе. Воспаление, вызванное эндометриозом, приводит к нарушению иммунного ответа, который обычно удаляет менструальный мусор из полости таза и способствует имплантации и росту ткани эндометрия внутри брюшной полости.Иммунологический дефицит был предложен для объяснения того, почему некоторые женщины более подвержены эндометриозу, чем другие.
• Генетическая / эпигенетическая теория Факторы образа жизни, такие как питание, поведение, стресс, физическая активность, рабочие привычки, курение и употребление алкоголя, могут изменять экспрессию генов, ответственных за эндометриоз.
• Окислительный стресс и факторы окружающей среды могут увеличить риск эндометриоза.Большинство экспертов считают, что сочетание некоторых или всех вышеперечисленных механизмов может объяснить, почему у одних женщин эндометриоз возникает, а у других щадит.

Каковы наиболее распространенные симптомы эндометриоза?

Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются боль, бесплодие и системные симптомы. Боль при эндометриозе часто бывает циклической и характеризуется как острая, стреляющая или колющая боль.Обычно это происходит в нижней части живота до и во время менструации. Эндометриоз также может быть связан с болезненным половым актом, болезненным испражнением и болезненным мочеиспусканием.

Эндометриоз — это гораздо больше, чем просто поражение таза. Стволовые клетки эндометриоза перемещаются по телу и могут способствовать отдаленным последствиям болезни. К системным проявлениям эндометриоза относятся:

• Утомляемость отмечается у 50% женщин с диагнозом эндометриоз.
• Повышенная чувствительность к боли. Мозг изменяется, что приводит к усилению восприятия боли и мигрени (центральная сенсибилизация)
• Депрессия и тревога.
• Нарушение обмена веществ — эндометриоз может вызывать метаболические изменения, которые могут снизить индекс массы тела и снизить среднюю массу тела.

Почему эндометриоз так болезнен?

Существуют 3 основные теории боли у пациентов с эндометриозом

• Цитокины — это белки, вырабатываемые специализированными клетками, называемыми макрофагами, у пациентов с эндометриозом.Цитокинины регулируют воспалительные реакции, вызывающие боль у пациентов с эндометриозом.
• Кровотечение из имплантатов эндометриоза в брюшной полости вызывает раздражение и боль.
• Раздражение или прямая инвазия тазовых нервов эндометриоидными имплантатами.

Диагностика эндометриоза

Точная диагностика эндометриоза является довольно сложной задачей, поскольку циклическая боль не всегда указывает на эндометриоз.Боль в области таза, которая является наиболее частым симптомом эндометриоза, также может быть результатом других гинекологических состояний, таких как инфекция таза, рубцовая ткань таза, миома или кисты яичников.
Боль в области таза, имитирующая боль при эндометриозе, также может возникать при негинекологических состояниях, таких как синдром раздраженного кишечника, воспаление мочевого пузыря и фибромиалгия.
Еще одним важным моментом является то, что интенсивность и характер боли, связанной с эндометриозом, редко коррелируют с тяжестью заболевания.

Обследование на эндометриоз включает следующие этапы:

• Тазовое обследование — Общеизвестно, что он неточен в оценке степени тяжести эндометриоза. Иногда Врач может почувствовать узелки в структурах таза пациента, которые могут быть болезненными при прикосновении и могут указывать на эндометриоз.
• УЗИ и МРТ — могут продемонстрировать кисту эндометриоза яичников, но они не улучшают диагностическая точность эндометриоза.
• тестов:
  • Анализ крови CA-125 может быть повышен у пациентов с эндометриозом и может использоваться для мониторинга прогрессирования заболевания или оценки эффективности лечения.
  • Оценка резерва яичников: Хирургическое лечение эндометриоза часто отрицательно влияет на резерв яичников, особенно при удалении кисты эндометриоза яичников. Поэтому важно получить исходные уровни ФСГ, эстрогена и АМГ на 3-й день, а также ультразвуковое исследование для подсчета количества фолликулов в яичниках (количество антральных фолликулов или AFC), прежде чем рассматривать хирургическое или медицинское лечение эндометриоза.
• Лапароскопия: единственный окончательный способ диагностировать и определить стадию эндометриоза — это лапароскопия. Ткань эндометриоза может иметь вид темно-синих, черных, красных или белых имплантатов, поражающих тазовые органы и внутрибрюшные области. Более крупные поражения могут быть замечены в яичниках, так как эндометриомы или шоколадные кисты содержат густую коричневатую жидкость, представляющую собой старую менструальную кровь.При хирургическом лечении активного эндометриоза во время лапароскопии часто используются CO2-лазер, методы коагуляции (сжигания) или иссечения.

Классификация эндометриоза

Эндометриоз I стадии легкой степени (фото слева)

Стадия II или III Промежуточный эндометриоз (фото в центре).

Болезнь IV стадии — тяжелый эндометриоз (фото справа)

Как эндометриоз вызывает бесплодие?

Точный механизм бесплодия у женщин с эндометриозом до конца не изучен.

Бесплодие с эндометриозом может быть связано с несколькими факторами:

• Эндометриоз может мешать нормальному процессу развития яйцеклеток и овуляции.
• Воспаление тазовых органов может также вызывать плохое качество яйцеклеток или развитие эмбриона и мешать имплантации эмбриона.
• Прогрессивное уменьшение количества яйцеклеток (уменьшение резерва яичников), что может привести к плохому репродуктивному исходу даже при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).
• Воспаление таза, связанное с эндометриозом, может привести к образованию рубцовой ткани таза. Рубцовая ткань может мешать выходу яйцеклетки из яичника или способности маточной трубы забирать яйцеклетку после овуляции.
• Эндометриоз может отрицательно повлиять на оплодотворение или проникновение сперматозоидов в яйцеклетку.
• Эндометриоз связан с иммунологическими изменениями, такими как антитела к слизистой оболочке матки (эндометрий), которые могут помешать имплантации эмбриона.
• Нарушение развития и имплантации эмбриона — связано со снижением уровня адгезивной молекулы (бета-интегрина).

Лечение эндометриоза — какие варианты?

Варианты лечения эндометриоза во многом зависят от того, является ли цель восстановлением или сохранением фертильности или просто облегчением болевых симптомов.

Варианты лечения эндометриоза включают:

• Хирургия
• Медицинское подавление эндометриоза
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
• Сохранение фертильности (замораживание яйцеклеток или эмбрионов)
• Помните! Перед началом медикаментозной терапии эндометриоза необходимо провести лапароскопическую диагностику.

Хирургическое лечение эндометриоза — Когда следует рассматривать лапароскопическую операцию?

Вы кандидат на лапароскопическую операцию:

— Если вы испытываете невыявленную тазовую боль или бесплодие. Любую ткань эндометриоза, обнаруженную во время диагностической лапароскопии, можно лечить одновременно с помощью лазера CO2 или коагуляции.

— Если у вас шоколадная киста (эндометриома), вызывающая сильную боль.Удаление шоколадной кисты (цистэктомия) улучшает болевые симптомы и улучшает способность к деторождению. Имейте в виду, что трудно избежать удаления здоровой ткани яичника во время операции по поводу эндометриоза. Агрессивная резекция эндометриоза может снизить резерв яичников и повлиять на фертильность в будущем.

— При наличии противопоказаний к приему лекарств (побочное действие, аллергия, тромбы, гипертония).

— Если у вас рецидивирующий эндометриоз и вы не пытаетесь забеременеть в ближайшее время, медикаментозное лечение эндометриоза предпочтительнее хирургического вмешательства.

Цели хирургического лечения эндометриоза включают следующие соображения:

• Сохранение плодородия. Поддерживать или восстанавливать нормальную репродуктивную функцию.
• Удалите как можно больше тканей эндометриоза, не повреждая нормальные ткани.
• Уменьшить или устранить боль.
• Увеличивают вероятность успешной беременности у бесплодных пациенток.
• Предотвратить прогрессирование болезни.

Ключевые моменты, о которых следует помнить:

• От эндометриоза нет лекарства.
• Почти у 50% пациентов, перенесших лапароскопическое удаление эндометриоза, в течение года рецидивируют болевые симптомы.
• Операция может привести к увеличению спаек таза, усилению боли и бесплодию.
• Беременность и роды могут замедлить прогрессирование эндометриоза.
• Гистерэктомия и удаление яичников могут быть вариантом для женщин, пополнивших свою семью, но даже в этом случае нет гарантии, что эндометриоз и боль не вернутся.

Медицинское подавление эндометриоза

Цели лечения — уменьшить боль при эндометриозе и защитить вашу фертильность.Наиболее распространенные лекарства, используемые для лечения эндометриоза, включают:

• Комбинированные оральные контрацептивы — содержащие эстроген и прогестерон, исторически были первый вариант. Они предотвращают овуляцию и уменьшают менструальный кровоток.
• Прогестерон — некоторым пациентам кажется, что только прогестерон работает лучше. Прогестерон имеет неприятные побочные эффекты, включая незапланированное маточное кровотечение, увеличение веса, изменения настроения, снижение либидо и болезненность груди.
• Устное подавление гипофиза пероральными антагонистами GnRH , такими как Elagolix, появились в качестве потенциальной альтернативы пероральной контрацептивной терапии. Лекарство принимают перорально один или два раза в день, и было показано, что он очень эффективен при лечении эндометриоза.

У меня эндометриоз, и я хочу зачать ребенка, какие у меня варианты?

• Стимуляция овуляции (кломид или летрозол) с внутриматочной инсеминацией (ВМИ)

Лечение может вам подойти, если:

• У вас минимальный эндометриоз, и вы еще не готовы к ЭКО.Частота наступления беременности у пациенток с эндометриозом в среднем составляет около 15% за цикл.
• Вам меньше 40 лет, и у вас нормальный яичниковый резерв.
• Количество сперматозоидов в норме.
• Ваши маточные трубы открыты.

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Даже легкие случаи эндометриоза могут отрицательно повлиять на развитие яйцеклеток и оплодотворение.Это может снизить частоту имплантации эмбрионов и наступления беременности, а также увеличить количество выкидышей. Это может быть связано с повышенной воспалительной реакцией или аутоиммунными факторами при эндометриозе.

Какие показания к ЭКО?

Вам следует рассмотреть возможность ЭКО, если:

• У вас эндометриоз легкой или средней степени тяжести, и вы не смогли забеременеть с помощью обычного лечения бесплодия.
• У вас тяжелый эндометриоз, поскольку обычное лечение вряд ли приведет к успеху.
• У вас эндометриоз, и есть дополнительный фактор бесплодия, например, мужской или маточный фактор.
• Вам больше 40 лет. Независимо от степени тяжести эндометриоза время имеет значение; ваш яйца ухудшаются более быстрыми темпами, и вам необходимо агрессивное лечение, чтобы помочь вам зачать ребенка без дальнейших задержек.
• Количество яйцеклеток или уровень AFC и AMH указывают на снижение резерва яичников.

Когда следует рассматривать замораживание яйцеклеток или эмбрионов?

• У молодых пациентов с тяжелым эндометриозом, особенно с шоколадными кистами яичников, Замораживание яиц — эффективный вариант лечения для защиты их фертильности перед обширной операцией. Такая операция может поставить под угрозу яичниковый резерв, уменьшив количество яйцеклеток, остающихся в яичнике, и повысит риск образования рубцовой ткани и поставит под угрозу будущую фертильность.
• Женщины с партнерами-мужчинами могут рассмотреть возможность замораживания эмбрионов, если не планируется немедленная беременность.

Обновленная информация о хирургическом и ожидаемом лечении эндометриом яичников у женщин с бесплодием

Эндометриомы яичников — частое проявление эндометриоза, которое может представлять более тяжелую стадию заболевания. Существует много споров о лечении этих кист у бесплодных женщин, особенно до использования вспомогательных репродуктивных технологий.Существуют доказательства, подтверждающие хирургическое удаление эндометриом яичников, а также доказательства, предостерегающие от хирургического вмешательства. Перед проведением операции или продолжением выжидательной тактики необходимо внимательно изучить определенные факторы. К ним относятся симптомы пациента, возраст, яичниковый резерв, размер и латеральность кисты, предшествующее хирургическое лечение и уровень подозрения на злокачественное новообразование. Самые последние данные свидетельствуют о том, что для определенных категорий пациентов может оказаться полезным переход непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).К ним относятся бесплодные пациенты с симптомами, особенно пожилые, с пониженным овариальным резервом, двусторонние эндометриомы или пациенты, ранее перенесшие хирургическое лечение. Хотя эндометриомы могут быть вредными для яичникового резерва, хирургическое лечение может еще больше снизить яичниковый резерв женщины. Тем не менее, наличие эндометриомы, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на результаты ЭКО, а хирургическое удаление эндометриом, по-видимому, не улучшает исходы ЭКО.Независимо от плана лечения, бесплодные пациенты с эндометриомами должны быть соответствующим образом проконсультированы, прежде чем выбирать любой из методов лечения.

1. Введение

Эндометриоз — распространенная гинекологическая проблема, от которой страдают 6–10% женщин репродуктивного возраста. У этих женщин могут быть бессимптомные симптомы, но у большинства будет боль в области таза, бесплодие или образование придатков. Фактически, частота эндометриоза у женщин с бесплодием достигает 35–50% [1]. Истинную распространенность эндометриоза у бесплодных женщин установить трудно, она составляет от 9 до 50% в литературе, отчасти из-за необходимости хирургического диагноза.В 2012 году Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины больше не рекомендовал проводить лапароскопию у бессимптомных женщин с бесплодием для выявления эндометриоза, что еще больше затруднило количественную оценку истинной распространенности [2].

Эндометриома — это образование кисты в яичнике с эктопической выстилкой из ткани эндометрия. Это одно из самых частых проявлений эндометриоза. Эндометриомы обнаруживаются у 17–44% больных эндометриозом [3].Распространенность эндометриом определить намного проще, поскольку диагноз ставится на основании ультразвукового исследования. Чувствительность и специфичность диагностики с помощью УЗИ составляют 73% и 94% соответственно [4]. Цветовая допплерография может помочь идентифицировать васкуляризацию новообразования, и некоторые авторы обнаружили, что эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью более васкуляризованы, чем у бессимптомных женщин [5]. Трехмерное ультразвуковое исследование предоставляет новые уникальные способы оценки кист яичников и становится все более популярным в клинической практике.Алькасар и др. сообщили, что ультразвук в B-режиме с использованием среднего значения серого имеет чувствительность 80% и специфичность 91% для отличия эндометриом от других однокамерных кист у женщин в пременопаузе [6]. Другой метод визуализации для исследования эндометриом — это магнитно-резонансная томография (МРТ). Эндометриомы обычно проявляются в виде гиперинтенсивных сигналов на Т1-взвешенных изображениях с подавлением жира с чувствительностью 90%, специфичностью 98% и точностью 96% [7]. Передовые методы МРТ могут помочь отличить эндометриомы от других кист яичников, включая геморрагические функциональные кисты.

Существует три теории образования эндометриом. Первый был описан Hughesdon в 1957 году, в котором он предположил, что после накопления менструальных выделений в результате кровотечения эндометриальных имплантатов возникает инвагинация коры яичников, что приводит к псевдокисте [8]. В 1994 году Brosens et al. с помощью овариоскопии было продемонстрировано, что в большинстве случаев эндометриомы образуются в результате инвагинации коры и что активные имплантаты располагаются в месте инвагинации [9].Вторая теория заключается в том, что эндометриомы возникают в результате метаплазии целомического эпителия, покрывающего яичник [10, 11]. Наконец, Nezhat et al. предположили, что большие эндометриомы могут развиваться в результате вторичного поражения функциональных кист яичников эндометриальными имплантатами, расположенными на поверхности яичников [12].

Хотя эндометриома яичника описывается как киста яичника, ее патология довольно сложна и полностью отличается от других доброкачественных кист яичников. Считается, что большинство эндометриом являются псевдокистами, как описано Hughesdon, а не внутриовариальными кистами [8, 13].Плоскость расщепления между эндометриомой и корой яичника не всегда может существовать, как в других доброкачественных кистах яичника. В ретроспективном исследовании Scurry et al. исследовали два образца овариэктомии и 27 образцов цистэктомии от женщин с эндометриомами в возрасте до 35 лет. Эти авторы хотели определить, полезно ли гистологическое исследование для классификации эндометриоидных кист на основе трех теорий патогенеза эндометриомы, и если да, имеет ли классификация клиническое значение.Они разделили эндометриоидные кисты на четыре разные категории: (i) инвагинационные кортикальные кисты; (ii) эндометриоидные кисты, связанные с кистами с поверхностными включениями; (iii) физиологические кисты эндометриоидные кисты; и (iv) несекретный тип. Они обнаружили, что образцы цистэктомии яичников было сложнее классифицировать, поскольку хирургическое удаление этих кист приводит к сращению кисты с подлежащей паренхимой яичника, искусственным плоскостям расщепления, а также фрагментации и разрыву ткани во время иссечения.Наиболее частыми диагностируемыми кистами были инвагинационные кортикальные кисты. Однако большинство кист не поддаются классификации либо потому, что процесс эндометриоза уничтожил доказательства их патогенеза, либо потому, что они происходят из интрапаренхиматозных эндометриоидных отложений неопределенного происхождения [14].

Эндометриомы связаны с более тяжелой формой заболевания и плохо поддаются медикаментозной терапии. Эта терапия может уменьшить боль или уменьшить размер кисты, но не улучшит бесплодие [10, 15].Поэтому основное внимание уделяется хирургическому лечению с целью улучшения фертильности.

Точный механизм, с помощью которого эндометриомы вызывают бесплодие, неизвестен. Многие авторы показали, что у женщин с эндометриомами наблюдается снижение резерва яичников и плотности фолликулов, возможно, из-за увеличения окислительного стресса [16]. Как ни парадоксально было показано, что хирургическая резекция этих кист приводит к дальнейшему снижению резерва яичников [15]. Эти результаты вызвали большие споры относительно лечения эндометриом при бесплодии, особенно у женщин, которым проводят вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).Процедуры АРТ создают не только экономическое бремя, но также эмоциональный и психологический стресс. Поэтому крайне важно выяснить влияние эндометриом яичников на фертильность и процедуры ВРТ и, что более важно, роль хирургического вмешательства.

В этой статье мы рассмотрим самую последнюю литературу о влиянии эндометриом на яичниковый резерв, а также о плюсах и минусах хирургического лечения.

2. Материалы и методы

Этот обзор литературы был проведен с использованием базы данных английской литературы PubMed (условия поиска: эндометриома И бесплодие, хирургия, резерв яичников, вспомогательные репродуктивные технологии) с 2008 по 2014 год и перекрестные ссылки.Приоритет отдавался метаанализу, обзорам литературы, рандомизированным контролируемым испытаниям и когортным исследованиям. Наш поиск литературы дал аргументы как в пользу хирургического лечения эндометриом, так и против него.

3. Результаты / обсуждение

3.1. Аргументы в пользу хирургического иссечения

Доказательства показывают, что основным преимуществом хирургического лечения эндометриоза является облегчение тазовой боли. Кокрановский обзор 2008 года, включающий два рандомизированных контролируемых исследования, пришел к выводу, что лапароскопическое удаление эндометриомы связано с уменьшением симптомов дисменореи, диспареунии и неменструальной тазовой боли [17].

Предполагаемая польза хирургического лечения для уменьшения или устранения изначально повреждающего воздействия эндометриом на кору яичников является более спорным. Возможно предоперационное эндометриозное повреждение резерва яичников, помимо растяжения коры яичников, что может привести к потере примордиальных фолликулов [16, 18]. Несколько исследований показали, что в яичниках с эндометриомами наблюдается потеря плотности фолликулов по сравнению с непораженными яичниками [18–20]. Одна из теорий, лежащих в основе потери фолликулов, заключается в том, что в коре яичников, окружающей эндометриомы, наблюдается повышенный окислительный стресс [16, 21, 22].Sanchez et al. показали, что внутри кисты содержится не только повышенное количество активных форм кислорода, но и свободное железо, которое может поглощаться клетками, находящимися в прямом контакте. Это может вызвать гонадотоксическое воздействие на отдельные фолликулы, развивающиеся рядом с кистой. Авторы этого исследования признали, что их наблюдения не помогли прояснить, является ли хирургическое удаление кисты или наличие самой кисты более опасным для здоровой ткани [16, 21]. В другом недавнем исследовании Kitajima et al.выяснил другой механизм потери фолликулов. Они представили гипотезу «выгорания», которая гласит следующее: эндометриомы вызывают очаговое воспаление в коре яичников, ведущее к фиброзу и потере корковой стромы. Это воспаление, связанное с уменьшением васкуляризации и повышенным окислительным стрессом, может затем привести к усилению рекрутирования фолликулов и атрезии, что приводит к снижению количества антральных фолликулов (AFC) [23]. Qiu et al. продемонстрировали это снижение васкуляризации, обнаружив изменения интерстициального кровотока яичников и увеличив показатели сопротивления кровотоку у женщин с эндометриомами с помощью трансвагинальной цветной допплерографии.Они предполагают, что эти изменения указывают на интерстициальный фиброз яичников и повреждение микрососудов. Эти авторы рекомендуют использовать трансвагинальную цветную допплерографию в качестве метода мониторинга повреждения окружающих интерстициальных сосудов яичника, вызванного кистой эндометриомы яичника [24].

В нескольких недавних статьях Brosens et al. подчеркнули, что лечение эндометриомы должно быть сосредоточено на сложной патологии этого состояния, как описано выше. С помощью биопсии под контролем овариоскопии они подтвердили, что эндометриомы in situ демонстрируют прогрессирующую метаплазию гладкомышечных клеток и фиброз кортикального слоя.Кроме того, они не обнаружили корреляции между размером эндометриомы и степенью патологии яичников. Они рекомендуют из-за этого воспалительного процесса удалять эктопическую ткань эндометрия раньше, чем позже, независимо от размера кисты. Они описывают методику трансвагинальной гидролапароскопии не только для диагностики эндометриомы, но и для удаления кисты на ранней стадии минимально инвазивным способом. С помощью трансвагинальной овариоскопии или эндоскопии эндометриоидной кисты эндоскопический хирург может оценить макроскопическую патологию и определить наиболее подходящую хирургическую процедуру, которая может быть проведена посредством трансвагинальной хирургии [13, 25].

Такие исследования ясно показали, что эндометриома сама по себе может оказывать гонадотоксическое действие на окружающие фолликулы. Однако лишь в нескольких исследованиях изучались функциональные последствия и клинические последствия этого инсульта. В одном небольшом наблюдательном исследовании Somigliana et al. показали снижение чувствительности к стимуляции яичников у женщин с односторонними эндометриомами [26]. Они обнаружили уменьшение количества кодоминантных фолликулов, развивающихся в пораженном яичнике по сравнению с контрлатеральным непораженным яичником той же пациентки.В другом исследовании Benaglia et al. обнаружили, что эндометриомы пагубно влияют на физиологию яичников, влияя на овуляцию [27]. Было отмечено, что частота овуляции в яичниках с эндометриомами значительно ниже, чем у здоровых яичников без поражения. Barri et al. пошли еще дальше и изучили частоту наступления беременности у женщин с эндометриомами и обнаружили, что выжидательное ведение бесплодных женщин с эндометриомами было связано с частотой наступления беременности 12% по сравнению с частотой зачатия 54.2% у женщин, которым удалили кисты хирургическим путем [28].

Другой убедительный аргумент в пользу хирургического удаления эндометриом связан с опасностями выжидательной тактики, такими как перекрут яичника, разрыв кисты, прогрессирование эндометриоза или угроза злокачественного новообразования яичников [15]. В двух крупнейших сериях сообщалось о риске скрытого злокачественного новообразования при эндометриоидных кистах с частотой 0,8% и 0,9% [29, 30]. В объединенном анализе 13 исследований рака яичников «случай-контроль» эндометриоз был связан со значительно повышенным риском инвазивного низкосортного серозного, светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников [31].Это исследование было ограничено тем фактом, что о наличии эндометриоза сообщалось самостоятельно. Тем не менее, кажется, существует редкая, но поддающаяся расчету связь между эндометриозом и раком яичников.

Наконец, удаление эндометриом может улучшить доступ к фолликулам во время извлечения ооцитов. Эта техническая полезность дополняет профилактику некоторых инфекций органов малого таза после непреднамеренного дренирования кисты [32–35]. Benaglia et al. сообщили, что у 2,8% пациентов произошла случайная пункция эндометриомы во время извлечения ооцитов, но в результате инфекции не произошло [36].Несмотря на это, согласно руководящим принципам Европейской репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) 2014 года по ведению женщин с эндометриозом, перед трансвагинальным забором ооцитов у пациентов с эндометриомами следует назначать антибиотики [37].

3.2. Аргументы против хирургического иссечения

Учитывая, что наличие эндометриомы может быть вредным для окружающей ткани яичника, чрезвычайно важно знать о яичниковом резерве женщины, прежде чем приступить к операции.Несколько исследований показали это предоперационное снижение резерва яичников путем анализа часто используемого биомаркера резерва яичников, уровней антимюллерова гормона (АМГ) [38–40]. В ретроспективном исследовании случай-контроль Kim et al. обнаружили, что предоперационные уровни АМГ были значительно ниже у женщин с эндометриозом стадии IV, у которых были эндометриомы, по сравнению с контрольной группой того же возраста. Этой разницы не наблюдалось у женщин с эндометриозом III стадии [38]. AMH не зависел от размера эндометриомы или латеральности.Это контрастирует с ретроспективным исследованием Hwu et al. это обнаружило, что у женщин с двусторонними эндометриомами уровень АМГ был значительно ниже, чем у женщин с односторонним заболеванием [39]. В обоих этих исследованиях авторы рекомендуют проверять предоперационный AMH перед выполнением цистэктомии яичников и использовать эту информацию при консультировании женщин перед операцией, особенно у тех, у кого исходный AMH низкий.

Кроме того, во многих публикациях, включая два недавних метаанализа, высказывалась озабоченность по поводу пагубного воздействия цистэктомии яичников на овариальный резерв, в частности, что отражается на уровне АМГ [41, 42].Одно небольшое исследование с участием 13 женщин с эндометриомами показало, что АМГ может выздороветь через 3 месяца после операции; однако большинство исследователей показали снижение АМГ, которое может сохраняться до 6–9 месяцев даже в руках опытных лапароскопических хирургов [3, 40–45]. В проспективном исследовании 30 женщин с эндометриомами и 30 женщин из контрольной группы того же возраста Uncu et al. продемонстрировали, что хирургическое удаление эндометриом приводит к прогрессирующему снижению АМГ [40]. Хотя снижение сывороточного АМГ было более выраженным у женщин с иссечением двусторонних эндометриом по сравнению с односторонними эндометриомами, разница между этими двумя группами не была статистически значимой.Авторы признают, что эта разница могла не быть очевидной из-за небольшого размера выборки. Совсем недавно Alborzi et al. сообщили о значительном снижении АМГ до 9 месяцев после лапароскопической цистэктомии у 193 женщин с эндометриомами [3]. В отличие от Uncu et al., Эти авторы обнаружили более значительное снижение АМГ у женщин с двусторонними эндометриомами, что согласуется с данными Celik et al. и Hirokawa et al. [45, 46]. Фактически, в проспективном исследовании 68 женщин с эндометриомами Kwon et al.сообщили, что билатеральность была единственным статистически значимым фактором послеоперационного снижения АМГ [47]. Также существует связь между размером кисты и послеоперационной регрессией АМГ [3, 40, 46, 47]. Celik et al. обнаружили, что снижение АМГ было больше, если удаленная эндометриома была ≥5 см [45].

Исследования о влиянии лапароскопической цистэктомии эндометриомы на количество антральных фолликулов противоречивы. Некоторые утверждают, что AFC может лучше отражать конкретное повреждение оперированного яичника, поскольку этот биомаркер контролирует латеральность повреждения.АМГ, с другой стороны, отражает яичниковый резерв обеих гонад и может зависеть от компенсации здорового яичника за сниженный резерв пораженного яичника [48].

Celik et al. сообщили об увеличении АФК через 6 месяцев после операции, несмотря на снижение АМГ [45]. Авторы предположили, что AFC не может быть надежным маркером резерва яичников после удаления эндометриомы. Это связано с тем, что наличие эндометриомы может недооценивать измерение AFC до операции. Alborzi et al.и Biacchiardi et al. также обнаружили увеличение AFC через 3 месяца после операции, но оба автора, как и Celik et al., предположили, что AFC является менее надежным маркером резерва яичников при наличии эндометриомы [3, 44].

Использование AMH и AFC в качестве маркеров резерва яичников до и после хирургического лечения эндометриом продолжает обсуждаться. В недавнем метаанализе Muzii et al. оспаривал вывод о снижении АМГ после удаления эндометриомы [48]. Эти исследователи подчеркнули, что метаанализ Raffi et al.и Somiglinana et al. которые показали снижение АМГ после эксцизионной операции, дали чрезвычайно неоднородные результаты, что ограничивает влияние результатов [41, 42]. Muzii et al. предположили, что на самом деле AFC может быть предпочтительным маркером резерва яичников в этой ситуации. Более того, данные их систематического обзора показали, что AFC снижается как до, так и после операции, но это постепенное снижение из-за операции несущественно. Они рекомендовали, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить роль AMH и AFC в оценке влияния хирургического вмешательства на резерв яичников.

Существует несколько предложенных механизмов, при которых лапароскопическая цистэктомия может ухудшить резерв яичников, включая случайное удаление здоровой коры яичника, термическое повреждение в результате коагуляции кровоточащих сосудов и локальное воспаление, связанное с хирургическим вмешательством [44]. Несколько авторов показали гистологические доказательства повреждения коры яичника после лапароскопической цистэктомии и что здоровая ткань яичника с примордиальными фолликулами часто случайно удаляется во время цистэктомии, особенно если ткань приближается к воротам [49–51].Мацузаки и др. продемонстрировали, что ткань яичника обнаруживалась на образцах стенки кисты эндометриомы в 10 раз чаще, чем на других образцах стенки доброкачественной кисты после использования метода лапароскопического удаления [22]. Трансвагинальное УЗИ послеоперационного яичника после цистэктомии эндометриомы также показало значительное уменьшение остаточного объема яичников, что, возможно, приводит к уменьшению резерва яичников [52]. Факторы риска для удаления большего количества паренхимы яичника во время цистэктомии включают размер кисты и предоперационное лечение [22, 49].Хотя это было небольшое ретроспективное исследование, Roman et al. обнаружили увеличение объема удаленной ткани яичника с увеличением диаметра кисты [49]. Напротив, в своем проспективном исследовании 77 женщин с эндометриомами Romualdi et al. наблюдали, что у женщин с кистами меньшего размера после операции терялось больше фолликулов. Эта корреляция была обнаружена только у более молодых пациентов. Авторы предлагают предупредить молодых женщин с небольшими эндометриомами, что здоровая ткань яичников может быть удалена во время операции.Более того, они наблюдали, что эндометриомы с фибробластической капсулой были связаны с повышенной потерей фолликулярной ткани после операции по сравнению с эндометриомами с фиброзно-кистозной капсулой. Фибробластическая капсула была связана с большим воспалением и, по-видимому, менее выражена по сравнению со здоровой корой яичников, что затрудняло поиск надлежащей плоскости деления во время операции [53].

Как показывает преобладающая литература по клиническим исследованиям, хирургическое удаление кист эндометриомы яичников сопряжено со значительным риском снижения фертильности.Кроме того, все еще остается предметом споров, как лучше всего улучшить фертильность у этих пострадавших женщин с хирургическим лечением или без него. Многие из этих женщин будут обращаться за лечением от бесплодия. Alborzi et al. провели рандомизированное контролируемое исследование для сравнения ответа яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников (COH) и внутриматочную инсеминацию (IUI) между нормальными яичниками и яичниками, ранее леченными либо лапароскопической фенестрацией яичников и коагуляцией, либо цистэктомией яичников у 65 женщин.Они также сравнили фолликулярный ответ у 16 ​​женщин с двусторонними эндометриомами, у которых цистэктомия была выполнена в одном яичнике, а фенестрация и коагуляция — на противоположной стороне. Эти авторы пришли к выводу, что нет существенной разницы между эксцизионной хирургией и абляционной хирургией в отношении ответа яичников или частоты наступления беременности на КОГ / ВМИ. Однако они рекомендовали провести больше исследований с большим количеством пациентов, чтобы подтвердить этот вывод [54]. На сегодняшний день не было никаких дальнейших рандомизированных контролируемых исследований, специально посвященных лучшему хирургическому подходу к эндометриомам до COH / IUI или даже выжидательной тактике по сравнению с хирургическим лечением до COH / IUI.В ретроспективном когортном исследовании 96 пациентов, перенесших оперативную лапароскопию для лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, Gandhi et al. обнаружили, что женщинам с эндометриозом III / IV стадии следует предложить терапию экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), если они не достигли самопроизвольной беременности в течение первых нескольких месяцев после операции, а не КОГ / ВМИ. Они не уточнили, были ли у кого-либо из этих пациентов эндометриомы [55].

Точно так же не существует рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих невмешательство при эндометриоме яичников перед ЭКО с хирургической резекцией перед ЭКО.Гарсия-Веласко и др. тем не менее, провела исследование «случай-контроль», в котором 56 пациентов с эндометриомами перешли непосредственно на лечение ЭКО, а 133 пациента впервые перенесли лапароскопическую цистэктомию перед ЭКО. Они не обнаружили различий в количестве извлеченных зрелых ооцитов, скорости оплодотворения, скорости имплантации или скорости беременности между этими двумя группами женщин. Они пришли к выводу, что, хотя хирургическое удаление перед началом ЭКО не снижает фертильность, оно также не дает улучшения [56].

Некоторые исследования выявили снижение чувствительности и уменьшение количества извлеченных ооцитов у женщин с эндометриомами, в то время как другие этого не обнаружили [57]. Тем не менее, в большинстве исследований не было обнаружено различий в результатах фертильности. Судзуки и др. обнаружили, что количество извлеченных ооцитов, а также количество перенесенных эмбрионов было снижено у женщин с эндометриомами по сравнению с женщинами с трубным фактором. Тем не менее, не было разницы в частоте оплодотворения, частоты имплантации, частоты наступления беременности или частоты рождения живого ребенка [58].С другой стороны, в ретроспективном исследовании «случай-контроль» с участием 81 женщины с односторонними эндометриомами AFC и количество извлеченных ооцитов не различались между пораженным и контрлатеральным здоровым яичником, независимо от размера кисты, во время цикла ЭКО [59]. Аналогичным образом, в проспективном когортном исследовании 29 женщин с неоперированными односторонними эндометриомами, перенесших ЭКО, Filippi et al. сообщили об отсутствии разницы в количестве извлеченных ооцитов или скорости оплодотворения в пораженном и непораженном яичниках [60].Benaglia et al. сообщили, что даже наличие неоперированных двусторонних эндометриом не влияет на качество извлеченных ооцитов или шансы на беременность [61]. В более раннем исследовании Reinblatt et al. продемонстрировали, что качество эмбрионов, полученных в результате ЭКО, не снижается у женщин с двусторонними эндометриомами [62].

Многочисленные исследования показали, что хирургическое удаление этих кист не улучшает показатели наступления беременности до ЭКО. Некоторые предполагают, что операция может негативно повлиять на параметры ЭКО [63].В метаанализе, проведенном Tsoumpou et al., Не было улучшения результатов ЭКО после лапароскопической цистэктомии. Это исследование не обнаружило значительной разницы в количестве необходимых ампулов гонадотропинов, извлеченных ооцитах, эмбрионах, доступных для переноса, или частоте клинической беременности между выжидательной тактикой и хирургическим вмешательством [64]. В проспективном исследовании по сравнению оперированных и непораженных яичников у женщин, ранее перенесших одностороннее удаление эндометриом, Ragni et al. обнаружили меньшее количество развивающихся ооцитов и извлекли ооциты из оперированного яичника.Однако у этих женщин не было разницы в частоте оплодотворения или эмбрионах высокого качества [65]. Эти результаты соответствуют результатам Bongioanni et al. которые обнаружили снижение АФК у женщин, перенесших цистэктомию в анамнезе, по сравнению с женщинами с трубным бесплодием, но без разницы в частоте беременностей ЭКО за цикл [66]. Это еще раз указывает на то, что хирургическое удаление эндометриом не дает никаких дополнительных преимуществ перед ЭКО. Размер кисты влияет на снижение реакции яичников во время лечения ЭКО.Somigliana et al. сообщили, что наблюдается уменьшение на 53% фолликулов размером> 15 мм во время введения ХГЧ в яичниках с предшествующим удалением эндометриомы по сравнению с контрлатеральными интактными яичниками. Это уменьшение наблюдалось независимо от диаметра кисты (≤3 см против> 3 см) [67]. С другой стороны, Tang et al. наблюдали, что повреждение яичников является более серьезным с точки зрения AFC, количества доминирующих фолликулов и количества ооцитов, извлеченных во время цикла ЭКО, если удалена эндометриома размером ≥4 см [68].

Наконец, несколько авторов утверждали, что ЭКО, а не операция, может быть более успешным вариантом у женщин с рецидивирующими эндометриомами, у которых ранее было хирургическое удаление [69, 70].В ретроспективном исследовании 173 пациентов частота рецидивов и повторных рецидивов эндометриом после лапароскопической цистэктомии составила 45,1% и 45,5% соответственно. Было обнаружено, что у женщин, у которых наступила послеоперационная беременность, меньше шансов на рецидив [71]. Как указывалось выше, хирургические процедуры удаления могут привести к повреждению яичников у женщин с эндометриозом, а совокупный эффект нескольких операций может быть еще более пагубным для последующей фертильности женщины.

3.3. Хирургическая техника

Хирургическая техника лечения эндометриом вызывает разногласия; однако лапароскопическое иссечение методом полоскания — один из наиболее широко используемых подходов [72]. Недавний метаанализ показал, что метод стриппинга — лучший метод, чем дренаж или абляционная хирургия, с точки зрения рецидива болевых симптомов, увеличения частоты спонтанных беременностей и снижения частоты рецидивов и повторных операций [17, 73, 74]. Однако авторы пришли к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать эксцизионную операцию вместо абляционной хирургии в отношении исхода беременности после КОГ и ВМИ (1.40, 95% ДИ от 0,47 до 4,15) [17]. Рекомендации недавнего руководства ESHRE для женщин с эндометриомами, перенесших операцию по поводу бесплодия или боли, заключаются в выполнении лапароскопического иссечения, а не дренирования и электрокоагуляции стенки эндометриомы [37].

Противники цистэктомии называют самым большим недостатком удаление здоровой коры яичников, что приводит к снижению резерва яичников. Некоторые данные указывают на то, что дренирование кисты и испарение или термическая коагуляция могут быть менее вредными для резерва яичников.Tsolakidas et al. сравнивали технику лапароскопической полоски с трехэтапным подходом (лапароскопический дренаж, аналог ГнРГ в течение 3 месяцев и лапароскопическая вапоризация лазером CO ₂ ). Эти авторы документально подтвердили, что АМГ не снижается у женщин, перенесших процедуру абляции, по сравнению с теми, кто прошел процедуру стриппинга [43]. Var et al. рандомизировали 48 пациентов с двусторонними эндометриомами для лапароскопической цистэктомии яичников или коагуляции. После вмешательства объем яичников и AFC были уменьшены в обеих группах, но снижение AFC после цистэктомии было статистически значимым.В группе цистэктомии также значительно снизился ответ яичников на индукцию овуляции [75].

Пытаясь объединить преимущества как процедуры зачистки, так и процедуры абляции, Donnez et al. предложили методику, заключающуюся в иссечении большой части стенки эндометриомы с использованием техники снятия изоляции с последующим использованием лазера CO ₂ на оставшейся стенке эндометриомы при приближении к воротам. Через шесть месяцев после операции объем яичников и AFC в оперированном и контралатеральном непораженном яичнике достоверно не различались.Частота самопроизвольной беременности составила 41% после среднего периода наблюдения 8,3 месяца, и был отмечен только один случай (2%) рецидива [76]. Авторы не сообщают о частоте ЭКО, и поэтому необходимы дополнительные исследования для оценки преимуществ этого комбинированного метода у бесплодных женщин, у которых после операции не наступила спонтанная беременность.

4. Заключение

Эндометриомы яичников, которые являются частым признаком эндометриоза, создают сложную ситуацию для бесплодных пациентов. Как наличие эндометриом, так и хирургическое удаление эндометриом, по-видимому, нарушают функцию яичников и яичниковый резерв.Механизм, с помощью которого эти эндометриоидные кисты вызывают бесплодие, может быть связан с механическим растяжением коры яичников, а также с воспалительной реакцией с цитотоксическим окислительным стрессом и повышенным фиброзом. Хирургия является преобладающей клинической практикой лечения эндометриом, а наиболее распространенной хирургической техникой является удаление эндометриомы. Хотя этот метод имеет несколько преимуществ, включая увеличение числа спонтанных беременностей, также было показано, что он еще больше снижает резерв яичников.Тем не менее, наличие эндометриомы, по-видимому, не оказывает отрицательного воздействия на исходы ЭКО, а хирургическое удаление эндометриомы, по-видимому, не улучшает исходы ЭКО. Самые последние данные свидетельствуют о том, что бессимптомным бесплодным пациентам, особенно пожилым, с пониженным овариальным резервом, двусторонними эндометриомами или ранее перенесшим хирургическое лечение, будет полезно перейти непосредственно к ЭКО. Такой путь лечения позволит избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством, и сократит время наступления беременности для пациентки.Пациентам с симптомами, неповрежденным овариальным резервом, односторонними кистами или сонографическими особенностями, указывающими на злокачественность или которые не планируют проводить ЭКО, вполне может быть показана операция. Этим женщинам необходимо дать адекватную консультацию о возможном снижении резерва яичников.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие невмешательство с хирургическим удалением эндометриомы перед ЭКО у бесплодных женщин. Необходимы дальнейшие исследования для более точного определения хирургических методов, таких как аспирация со склеротерапией и дренирование с аблацией эндометрия с использованием энергии плазменного лазера, что может вызвать меньшее повреждение яичников.Поскольку многие женщины теперь могут принять решение о выжидательной тактике лечения своих эндометриом, необходимы дальнейшие исследования относительно последствий этого пути лечения. Например, исследования, которые оценивают, является ли повреждение яичников, опосредованное эндометриомой, острым или прогрессирующим с течением времени, а также дальнейшие исследования цитотоксического воздействия эндометриомы на окружающие фолликулы во время цикла ЭКО будут особенно информативными.

Раскрытие информации

Авторы не раскрывают никакой информации.Финансирование для этого исследования не запрашивалось.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия эндометриоза

Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия эндометриоза

Эндометриоз — довольно распространенное заболевание, которое может вызывать ужасно болезненные периоды и поражает более 10% американских женщин в детородном возрасте.Большинство пациентов, которых я диагностирую, находятся в возрасте от 30 до 40 лет.

У меня больше пациентов, чем я мог когда-либо сосчитать, которые обратились ко мне после посещения дюжины или более врачей, и все они не смогли поставить им правильный диагноз. Это одна из трагедий современного женского здоровья, что так много женщин вынуждены годами без нужды страдать от болезненных периодов.

Вот что очень важно помнить: болезненных цикла — это ненормально!

Поскольку большинству врачей трудно диагностировать эндометриоз, большинство женщин, которые обращаются ко мне за диагностикой и лечением, страдали в среднем одиннадцать лет, прежде чем им поставили правильный диагноз!

Какова точная причина эндометриоза?

Эндометрий — это слизистая оболочка матки.Во время менструального цикла он реагирует на гормоны утолщением кровеносных сосудов при подготовке к беременности.

Каждый раз, когда яйцеклетка не оплодотворяется спермой, организм очищает неиспользованную ткань эндометрия внутри матки, и это устранение является вашим периодом.

Однако иногда организм не удаляет все клетки эндометрия, и они могут накапливаться месяц за месяцем. Эта скопившаяся ткань в конечном итоге выталкивается за пределы матки, а затем растет на маточных трубах, яичниках, внешней поверхности матки, кишечнике, мочевыводящих органах и даже прямой кишке.

Места аномального роста ткани эндометрия известны как имплантаты. Эти эндометриальные имплантаты реагируют на гормоны так же, как слизистая оболочка матки: утолщаются, разрушаются и отслаиваются. Но поскольку это происходит вне матки, ткань воспаляется, раздражается и покрывается рубцами. Эта рубцовая ткань называется спайками. Спайки могут вызывать слипание органов, что обычно вызывает ужасные менструальные спазмы и сильную боль до и во время менструации.

К сожалению, очень мало хирургов, которые выполняют эту операцию лапароскопическим способом в амбулаторных условиях.Так я делаю более 99% своих. Для получения дополнительной информации о наших передовых амбулаторных хирургических процедурах посетите веб-сайт нашего центра амбулаторной гистерэктомии.

ARVE Ошибка: несоответствие src
url: https://www.youtube.com/watch?v=TtFHnTm5GzA
src in: https://www.youtube.com/embed/TtFHnTm5GzA?feature=oembed&wmode= src gen: https://www.youtube.com/embed/TtFHnTm5GzA Фактическое сравнение
url: https://www.youtube.com/watch?v=TtFHnTm5GzA
src in: https: // www.youtube.com/embed/TtFHnTm5GzA?wmode=opaque
src gen: https://www.youtube.com/embed/TtFHnTm5GzA

Общие симптомы эндометриоза

Для большинства женщин общие симптомы эндометриоза напоминают тяжелые симптомы ПМС, например:

Эндометриоз может вызвать проблемы с фертильностью

К сожалению, эндометриоз также может вызывать проблемы с фертильностью. В редких случаях бесплодие может быть единственным признаком эндометриоза (так называемого «тихого эндометриоза»).Около 40% женщин, которым трудно забеременеть, страдают эндометриозом.

Поскольку эндометриоз приводит к воспалению яичников и маточных труб, это может привести к слипанию маточных труб (известному как спайки), которые блокируют путь яйца к матке. Тяжелый эндометриоз может даже повлиять на запас яйцеклеток и привести к ухудшению качества яйцеклеток.

Как диагностируется эндометриоз?

Если вы испытываете боль в области таза и сильное кровотечение, назначьте мне консультацию для обследования.Многие разные состояния могут проявляться схожими симптомами (кисты яичников, чтобы назвать только одно). На приеме мы внимательно изучим вашу историю болезни и проведем подробный физический осмотр и осмотр органов малого таза.

Единственный способ точно диагностировать эндометриоз — это исследовать органы малого таза с помощью хирургического лапароскопа. Во время этой небольшой процедуры я вставляю тонкий, гибкий, освещенный инструмент через крошечный разрез в брюшной полости.

Лапароскоп позволяет мне внимательно осмотреть ваши тазовые органы и увидеть любые эндометриальные имплантаты с близкого расстояния под разными углами.Я также могу взять биопсию любой подозрительной ткани, чтобы отправить ее на дальнейшее исследование.

Почему эндометриоз так сложно диагностировать?

Вызывает бешенство то, что среднестатистическая женщина, живущая с эндометриозом в Соединенных Штатах, страдает симптомами в течение 11 лет, прежде чем ей будет поставлен правильный диагноз. Я чувствую, что медицинская профессия подвела женщин.

Диагностика эндометриоза затруднена, потому что многие симптомы могут быть вызваны другими состояниями. Правда в том, что эндометриоз — это довольно коварно, потому что симптомы, которые испытывают пациенты, не всегда коррелируют с местоположением эндометриальных имплантатов.Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются у женщин с эндометриозом так же часто, как и гинекологические.

Например, более 80% женщин, у которых я диагностировал эндометриоз, описывают свой основной симптом как вздутие живота. Или они опишут периодическое вздутие живота и измененные привычки кишечника, такие как диарея, запор, болезненные испражнения, тошнота и рвота. Многие женщины, испытывающие эти симптомы, обращаются к специалисту по желудочно-кишечному тракту, что, к сожалению, может привести к ошибочному предположительному диагнозу СРК (синдром раздраженного кишечника) после того, как длительное и инвазивное диагностическое тестирование ничего не обнаружит.

Еще одно противоречивое совпадение между эндометриозом и состояниями желудочно-кишечного тракта состоит в том, что многие женщины, страдающие эндометриозом, также страдают от SIBO (избыточного бактериального роста в тонкой кишке). Когда рост кишечных бактерий выходит из строя, это может вызвать диарею, газы, вздутие живота и спазмы в животе — симптомы, которые также наблюдаются при эндометриозе.

Поскольку до 75% женщин с IBS также имеют SIBO, многие врачи GI быстро диагностируют у женщины IBS, не обращая внимания на возможность того, что у нее может быть эндометриоз.К счастью, есть быстрый дыхательный тест, который можно сделать в кабинете вашего лечащего врача, чтобы исключить SIBO: он известен как дыхательный тест с водородом лактулозы.

Если ваш тест на СИБР отрицательный, вам следует обратиться к специалисту по женскому здоровью, чтобы определить, есть ли у вас эндометриоз. Если вам поставили диагноз СИБР, лечение представляет собой двухнедельный курс антибиотиков. Если симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта не улучшаются после завершения антибактериальной терапии, вам следует обратиться к квалифицированному специалисту по эндометриозу, чтобы определить, есть ли у вас эндометриоз.

Можно ли вылечить эндометриоз?

Одним словом, да. Существует два подхода к лечению эндометриоза:

1. Устранение симптомов и сдерживание распространения болезни
2. Удалите пораженную ткань в тазу и репродуктивных органах хирургическим путем

Я всегда откровенно обсуждаю лучший курс лечения для вас, принимая во внимание ваш возраст, тип и тяжесть ваших симптомов, стадию вашего заболевания и ваши планы на будущее рожать.

Инструменты для лечения эндометриоза

Лекарства от болевых симптомов

Умеренную боль и спазмы, связанные с эндометриозом во время менструального цикла, можно контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен. Вы можете купить их без рецепта или, при необходимости, вам могут дать рецептурные обезболивающие.

Гормональная терапия

Поскольку эндометриоз вызывается гормонами, я могу успешно подавить болезнь у большинства пациентов с помощью противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов), агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (гонадотропин-рилизинг-гормона) и прогестиновых препаратов с минимальными побочными эффектами.

Хотя эти методы лечения не излечивают эндометриоз и не удаляют существующие больные ткани, они могут уменьшить появление новых эндометриальных имплантатов, предотвратить образование спаек и облегчить симптомы.

Я успешно вылечил большинство моих пациентов с эндометриозом с помощью тщательного наблюдения и плана лечения гормональной супрессии, который учитывает их возраст, тяжесть заболевания, состояние и количество яйцеклеток, а также желание будущего зачатия.

Хирургия

Женщины, пытающиеся забеременеть, могут выбрать хирургическое удаление эндометриальных имплантатов.Я выполняю эту минимально инвазивную операцию с двумя или тремя крошечными разрезами, используя тонкий инструмент с подсветкой, чтобы осмотреть и удалить эндометриальные имплантаты и разрушить рубцовую ткань, тем самым улучшив фертильность.

Хирургия не излечивает эндометриоз, а скорее удаляет аномальную ткань эндометрия внутри таза . Важно знать, что, если после операции вы не пройдете гормональную подавляющую терапию, образуются новые бляшки на эндометрии, и симптомы вернутся.

Хирургия плюс супрессивная гормональная терапия при боли и бесплодии

Для женщин, которые планируют рожать детей, сочетание хирургического вмешательства с гормональной терапией дает наилучшие результаты в борьбе с болью и проблемами фертильности, предотвращая образование новых имплантатов.После этого протокола лечения некоторые женщины могут даже забеременеть самопроизвольно без помощи экстракорпорального оплодотворения.

В целом, слишком много гинекологов проводят операции по удалению эндометриальных имплантатов и не начинают своих пациентов на гормональной подавляющей терапии. В результате через несколько лет у этих женщин появятся новые эндометриальные имплантаты, которые необходимо удалить снова.

Если вы не хотите делать операцию по удалению рецидивирующего эндометриоза после операции, вам необходимо пройти соответствующее послеоперационное наблюдение и назначить гормональную подавляющую терапию.

Последний курс лечения тяжелого эндометриоза, гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки и яичников. Удаление яичников значительно снижает вероятность возобновления боли после операции. Гистерэктомия обычно используется только в крайнем случае, потому что после процедуры у вас больше не будет менструаций или вы не сможете забеременеть.

Поскольку удаление репродуктивных органов — серьезный шаг, решение об операции никогда не должно приниматься, пока мы не рассмотрим все варианты лечения.Крайне важно, чтобы у вас было полное представление о плюсах и минусах каждого доступного варианта.

Проблемы гинекологической роботизированной хирургии при эндометриозе

В последние годы некоторые хирургические практики (многие из которых находятся в больницах) объявили, что проводят гинекологические процедуры с использованием роботизированных технологий, таких как DaVinci. Этот тип хирургии выполняется с помощью аппарата с механизированными руками с прикрепленными хирургическими инструментами, которым управляет хирург, сидящий за удаленной консолью.

Хотя в этих рекламных объявлениях роботы становятся Святым Граалем хирургии, есть несколько вещей, о которых вам следует знать в отношении роботизированной хирургии при гинекологических процедурах:

• Роботизированная хирургия требует высокого уровня навыков и опыта для хорошей работы . Поскольку работа со сложной компьютерной консолью — это совсем другой набор навыков, чем выполнение минимально инвазивной лапароскопической операции, требуется специальная подготовка и годы практики, чтобы стать исключительно опытным в роботизированной хирургии.Не так много гинекологов с двадцатилетним опытом работы в роботизированной хирургии, как у нас с лапароскопией. Опыт — это все.
• Разрезы, сделанные роботами, заметно больше , чем разрезы, сделанные при традиционной лапароскопической хирургии. Например, для Da Vinci требуется портал (отверстие) диаметром 1,5 см для оборудования, тогда как я выполняю все свои лапароскопические процедуры, используя портал 3-5 мм (то есть в три раза меньше). Если вас беспокоят видимые шрамы, как у многих моих пациентов, это следует принять во внимание.
• Утверждения об уменьшении боли и более быстром выздоровлении с помощью роботизированной хирургии не соответствуют действительности, поскольку они сравниваются с открытой хирургией полости таза с 7-дюймовыми разрезами. В своей практике я всегда прохожу через разрезы, размер которых не менее одной трети от размера, необходимого для роботизированной хирургии. А сохранение небольших разрезов оказывает большое влияние на способность моих пациентов быстро восстанавливаться и возвращаться к обычному образу жизни. Конечно, способность работать через крошечные разрезы появилась благодаря многолетней практике.
• Трехлетнее исследование 87 514 гинекологических операций, опубликованное в Акушерстве и гинекологии, журнале Американского колледжа акушеров и гинекологов, , показало, что результаты роботизированной хирургии не лучше, чем при минимально инвазивной лапароскопической технике. Фактически, роботизированная гинекологическая хирургия значительно увеличивает шансы осложнений по сравнению с лапароскопической операцией.
• Роботизированные операции намного дороже, чем лапароскопические операции, и вы можете заплатить разницу.Большинство страховых компаний теперь возмещают большинство операций на эндометрии по одинаковой ставке, независимо от того, были ли они выполнены с помощью робота или нет. Таким образом, вы можете нести ответственность за оплату оборудования, связанного с роботом, дополнительное время в операционной и время на анестезию, поскольку эти операции занимают намного больше времени, и это лишь некоторые из них. Плата, связанная с роботом, может добавить несколько тысяч долларов наличных денег к вашему медицинскому счету.

Если вы считаете, что испытываете симптомы или страдаете эндометриозом, или если у вас просто есть вопросы по поводу эндометриоза, я рекомендую вам обратиться к специалисту по эндометриозу.Болезненные месячные — это ненормально, и ни одна женщина не должна напрасно страдать от эндометриоза.

Если вы хотите организовать лечение у доктора Алиабади, нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.

Если вы страдаете эндометриозом и планируете операцию по лечению эндометриоза, очень важно обсудить любые вопросы или проблемы, которые у вас есть, с вашим врачом. Вот для чего мы, врачи!

Мы также приглашаем вас обратиться за помощью к Dr.Алиабади. Нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.

Высококвалифицированный и заслуженный медицинским сообществом доктор Тайс Алиабади сертифицирован Американским советом акушерства и гинекологии и дипломатом Американского колледжа акушерства и гинекологии. Она применяет самые передовые, современные технологии и варианты лечения. Доктор Алиабади специализируется на современных минимально инвазивных хирургических методах, обещая своим пациентам более короткое время восстановления, уменьшение боли и минимальное прерывание их повседневной жизни.

При поддержке своей дружной профессиональной команды доктор Алиабади лечит женщин на всех этапах жизни и дорожит особыми отношениями один на один между пациентом и врачом.

Последние сообщения доктора Таиса Алиабади (посмотреть все)

Шоколадная киста: причины, симптомы и лечение

Шоколадная киста — это киста яичника, заполненная старой кровью. Эти кисты, которые врачи называют эндометриомами, не являются злокачественными, хотя обычно они означают, что эндометриоз человека достаточно серьезен, чтобы усложнить его фертильность.

От 20 до 40 процентов людей с эндометриозом заболевают шоколадными кистами.

В этой статье мы исследуем причины, симптомы и методы лечения шоколадных кист. Мы также рассмотрим, как эти кисты и эндометриоз могут влиять на фертильность.

Эндометриоз вызывает шоколадные кисты. Ткань эндометрия выстилает матку, и при эндометриозе эта ткань также разрастается за пределы матки.

Ткань эндометрия может прикрепляться к яичникам, маточным трубам и близлежащим органам, таким как мочевой пузырь.Это может вызвать болезненные обильные менструации, а также повредить пораженные органы.

Врачи делят эндометриоз на стадии в зависимости от того, насколько далеко ткань эндометрия распространилась на другие части тела. Стадии 3 и 4 являются наиболее тяжелыми и чаще всего вызывают эндометриомы.

Если человек с эндометриозом не получает лечения, он может обостриться и развиться шоколадные кисты.

Шоколадные кисты — это мешочки, содержащие застарелую кровь.Они прикрепляются к яичникам и могут влиять на функцию яичников. В некоторых случаях шоколадные кисты могут остановить работу яичников и тем самым предотвратить беременность.

Врачи не знают, что вызывает эндометриоз. Большинство исследований показывают, что эстроген играет ключевую роль, хотя исследователи не уверены, почему гормон вызывает это состояние у одних людей, а у других — нет.

Факторы риска эндометриоза и шоколадной кисты могут включать:

• Генетика : люди с семейным анамнезом эндометриоза чаще заболевают этим заболеванием.
• Ретроградные менструальные выделения : Это происходит, когда менструальная кровь движется в обратном направлении, поднимаясь вверх по фаллопиевым трубам, а не из влагалища.
• Иммунные расстройства : Определенные нарушения иммунной системы, особенно аутоиммунные нарушения, могут вызывать эндометриоз.
• Травмы : Повреждение матки или окружающих структур коррелирует с повышенным риском эндометриоза. Эти травмы могут возникнуть, например, во время кесарева сечения.

Невозможно диагностировать шоколадную кисту только по симптомам. Вместо этого врач должен исследовать яичники с помощью УЗИ.

Чтобы окончательно диагностировать этот тип кисты, медицинскому работнику необходимо исследовать ткань под микроскопом. Если они все еще не уверены, они могут порекомендовать удалить кисту для анализа.

Симптомы шоколадной кисты аналогичны симптомам эндометриоза. Они могут включать:

• болезненные периоды
• необъяснимые боли в области таза между периодами
• боль во время секса
• проблемы с пищеварением
• болезненные испражнения
• обильные менструальные периоды
• трудности с беременностью

Лечение зависит от симптомов и репродуктивных целей .Если они включают беременность, основной целью лечения является сохранение или повышение фертильности.

В некоторых случаях врач может порекомендовать подождать и внимательно осмотреть кисту, чтобы увидеть, растет ли она.

Врачи могут порекомендовать операцию по удалению кисты при следующих обстоятельствах:

• киста очень большая
• периоды болезненные
• есть признаки бесплодия

Эндометриомы и другие симптомы эндометриоза могут появиться снова после операции, поэтому в конечном итоге может потребоваться несколько процедур.

Иногда врачи проводят операцию, называемую овариэктомией, которая удаляет яичник и может облегчить симптомы эндометриоза. Однако врачи не рекомендуют это лечение женщинам, которые надеются забеременеть.

Ультразвуковое изображение может сказать врачу, что киста, скорее всего, является эндометриомой, но врач может поставить окончательный диагноз только после исследования кисты под микроскопом.

Очень редко большая киста яичника, которая на УЗИ выглядит как эндометриома, оказывается злокачественной.В результате врач может порекомендовать удалить кисту, если она больше 4 сантиметров, если она растет, или и то, и другое.

Эндометриоз может затруднить беременность, а шоколадные кисты — еще больше.

Связь между эндометриозом и бесплодием до сих пор не совсем ясна. Возможно, рост эндометрия и эндометриомы вызывают воспаление, что затрудняет имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матку. Воспаление также может нанести вред развивающемуся эмбриону.

Эндометриомы также могут затруднить выработку яичниками здоровых яйцеклеток. Если овуляция происходит реже или яйца менее здоровы, шансы на беременность снижаются.

Важно помнить, что эндометриомы не обязательно вызывают бесплодие. Фактически, некоторые женщины с запущенным эндометриозом и шоколадными кистами легко забеременеют.

Некоторые исследования показывают, что удаление эндометриомы может повредить яичники или истощить запас яйцеклеток, что может препятствовать фертильности.

Если женщина планирует экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), хирургическое удаление кисты может усложнить процедуру и вряд ли увеличит шансы забеременеть.

Однако для женщин, которые планируют забеременеть без ЭКО, хирургическое удаление шоколадной кисты может улучшить фертильность.

Важно обсудить преимущества и риски хирургического вмешательства с медицинским работником, и специалист по фертильности может предложить план лечения, который они индивидуально адаптируют для конкретного человека.

Шоколадные кисты доброкачественные. Однако они являются осложнением эндометриоза, который медицинские работники связывают с повышенным риском рака. Абсолютный риск все еще относительно низок.

Рак яичников развивается у 1 из 42 человек с эндометриозом, тогда как в общей популяции этот показатель приближается к 1 из 76. В результате некоторые врачи могут посоветовать людям с эндометриомами или эндометриозом в анамнезе проходить более частые обследования и обследования. Экзамены.

Эндометриомы обычно возникают при прогрессирующем эндометриозе.Этот тип эндометриоза чаще вызывает серьезные проблемы, такие как проблемы с беременностью или беременностью, болезненные месячные и боль во время секса.

Самым частым осложнением эндометриом и эндометриоза является бесплодие. Около 25–50 процентов женщин с бесплодием страдают эндометриозом, а 30–50 процентов женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Поскольку симптомы шоколадной кисты неотличимы от симптомов эндометриоза, людям важно не ставить себе диагноз самостоятельно.Только врач может диагностировать эндометриоз или шоколадные кисты.

Если периоды болезненные, очень тяжелые или содержат много тромбов, человеку следует обратиться к врачу.

Кроме того, любой человек с эндометриозом должен поговорить с врачом, если его симптомы ухудшатся или если у него возникнут проблемы с беременностью.

Хуан Сальгадо — Диагностика и лечение: хирургия против. Нет операции?

Шестая ежегодная медицинская конференция Endofound: Ликвидация эндометриоза начинается с самого начала

Диагностика и лечение: хирургия vs.без операции?

Хуан Сальгадо, Мэриленд

Большое спасибо, добрый день. Спасибо … комитету за приглашение, и да, я действительно похож на Тамера Секина. Мы не знаем, братья мы или нет, но у нас есть один ген, который борется с эндометриозом. В этом мы вместе. Мы должны выяснить, кто отец.

Сегодня я собираюсь поговорить об эндометриозе о хирургическом вмешательстве по сравнению с отсутствием хирургического вмешательства. Это мой отказ от ответственности.

Сначала я хочу начать с случая, который был представлен доктором.Морис Чанг на днях в Порто-Рико. Он был в отпуске в Порт-Рико, и я пригласил его прочитать лекцию моим жителям. Он начал с этого интересного случая, который действительно шокировал меня и сделал меня более сильным в борьбе с ненужными операциями. Это 29-летняя пациентка… с хронической болью в области таза после травмы спины. Она начала искать врача, чтобы ее вылечить, и, наконец, она прошла гинекологическую диагностическую лапароскопию, которая показала, что у нее есть эндометриома на правом яичнике, и она была удалена.Через шесть месяцев у нее начались боли, и она пошла к другому врачу. Сделал диагностическую лапаротомию, лизис спаек. Удалил матку. Год спустя она пошла к другому гинекологу, и он сделал обширные спайки с помощью еще одной исследовательской лапаротомии и удалил второй яичник.

Угадайте что, у нее все еще боль.

Наконец она пошла к Морису Чангу, он провел полное обследование, и у нее была невралгия полового нерва, вторичная по причине травмы спины.Он вылечил ее и дал ей блок, лечение PMR, и она чувствует себя хорошо, но без детей, без матки, без яичников и была ранняя менопауза.

Все об этом говорят, а у нас 150 миллионов человек во всем мире с эндометриозом. Это 10 процентов распространенности. Средний возраст постановки диагноза — 28 лет. Одна треть из них связана с бесплодием, а 80 процентов — с болью в области таза, но мы должны знать, что 80 процентов боли в области таза вызваны не эндометриозом, а другими причинами, которые мы должны учитывать при проведении оценки. .Нам известна генетическая корреляция. Мы знаем, что бывает глубокий эндометриоз и поверхностный эндометриоз. Я твердо верю, что теория Сэмпсона объясняет поверхностный эндометриоз, но даже глубокий эндометриоз. Я смиренно верю, что это генетическая предрасположенность пациентов и что они рождаются с этой предрасположенностью. Неважно, чем вы занимаетесь, у них все равно будет эндометриоз.

Общие сайты, которые мы все знаем, где они находятся.Менее распространенные участки, мы даже можем найти эндометриоз в любой части тела.

Я покажу вам этот случай. Это моя пациентка, которой сделали три лапароскопии для удаления имплантатов, затем у нее начались боли в пупке, а затем началось кровотечение. А во время менструации текла кровь из пупка. Они пытались сделать две операции по удалению образования в пупке. Наконец она пошла к нам в офис. Мы сделали сонограмму, у нее было 3.7 см масс. Мы давали ей люпрон, пока не набрали массу 2 см. Я связалась с пластическим хирургом, потому что не хотела удалять ей пупок и оставлять ее без него. Мы взяли ее в операционную с этими клапанами, чтобы сделать пупок. Это масса, которую мы опустили до фасции. Так сейчас выглядит после операции, и это через полгода после операции. У нее нет боли, кровотечения больше нет, и у нее все отлично.

Сегодня я должен поговорить с вами об операции по сравнению с отсутствием операции.Я думал об этом, когда читал лекцию, стоит ли мне пойти туда и научить всех этих великих хирургов тому, что они должны делать с точки зрения хирургии или без операции? Я решил обратиться к литературе и получить хорошие статьи, в которых говорится о хороших рекомендациях по хирургии. Я нашел эти пять бумаг. Первый — это консенсус WES. Для нас большая честь иметь здесь Одинокого; она была пионером в этой статье, которая для меня является одной из самых впечатляющих статей, в которых были достигнуты все консенсусы по всем аспектам эндометриоза.Это отлично. Если вы не читали, посмотрите. У нас есть эндометриоз: обзор Кокрановских обзоров. Они просмотрели сотни статей. ASRM дал рекомендации по публикации «Фертильность и бесплодие» в 2012 г. и ESHRE, Группа разработки рекомендаций по эндометриозу, которая была опубликована в 2013 г. Вчера у нас была пара их рекомендаций. Последний — это статья, которую я написал с группой людей, которыми я действительно восхищаюсь. Морис Абрао — один из моих наставников в области сонографии. Это очень хорошо с точки зрения рекомендации операции перед оценкой бесплодия.

У нас не так много времени, чтобы пройти их все, поэтому я собираюсь дать вам то, что я взял у каждого из них. Затем я сделаю то, что я называю консенсусом. Это некоторые из общих рекомендаций. Это ESHRE с точки зрения боли и бесплодия. Это Кокрейн, было всего три отчета о хирургических вмешательствах. И это была газета Мориса Абрео и Шапрона. Я сделал консенсус консенсуса. Что рекомендуется во всем мире? Сделать операцию.Лапароскопия остается краеугольным камнем точной диагностики эндометриоза. Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза — эффективный подход первой линии при боли, хирургическое удаление, а не абляция. Так что вам придется удалить высыпания. Лапароскопия при эндометриозе всегда будет предпочтительнее лапаротомии, но это не относится к рождаемости или частоте беременностей, а к осложнениям. Мы знаем, что незначительные осложнения при лапароскопии на 40% меньше, чем при лапаротомии, а при крупных осложнениях аналогично, так почему мы собираемся делать открытую операцию, если при лапароскопии у нас может быть меньше осложнений? Цистэктомия эндометриомы лучше дренирования.Перед операцией мы должны проконсультировать пациентку с эндометриомой по поводу резерва яичников.

Это исследование проведено с участием пациенток, перенесших цистэктомию яичников. Они оценили… гормональный фон до операции, через шесть недель после операции и через шесть месяцев после операции. Когда мы делаем операцию пациенту с эндометриомой, мы должны подумать, что это за пациент — 29-летний пациент с эндометриозом, вызывающий бесплодие, или 39-летний пациент с меньшим яичниковый резерв, который также пострадал от эндометриоза.Это два пациента, которых мы должны по-разному проконсультировать и которых… перед операцией.

Пациент 31 года обратился в нашу клинику. У нее была эндометриома 10 см. Первое ЭКО ей не удалось. REA отправила ее к нам, чтобы удалить эту эндометриому. Мы обнаружили на сонограмме, что у нее также был глубокий эндометриоз, эндометриоз кишечника. Мы сделали консервативную операцию по поводу бесплодия. Мы пошли в операционную, чтобы сделать лапароскопическую цистэктомию яичников. Эта пациентка сейчас на 30-й неделе беременности двойней, и у нее все отлично.Я только что сделал эту часть операции. Я не удаляла кишечник и больше ничего не удаляла, потому что это была очень консервативная операция.

Лучший хирургический подход при глубоком инфильтративном эндометриозе с точки зрения бесплодия все еще неясен. Когда мы делаем операции по поводу бесплодия, мы просто решаем проблему. Если это гидросальпинкс, идем туда и удаляем трубки. Если это миома, которая сжимает полость эндометрия, и они не смогли пройти ЭКО, мы идем туда. Лизуем все спайки эндометриоза, попадаем туда к матке, удаляем миому и вылезаем наружу.Мы направляем пациента обратно в REA, чтобы он мог провести свою процедуру.

TLH и BSO являются показательными после всесторонней оценки, а хроническая тазовая боль обоснованно отнесена к эндометриозу. Не у всех, кто страдает от боли, есть эндометриоз. У нас есть и другие боли, как доктор… сказал сегодня утром, имитирующие эндометриоз. Поэтому не лечите эндометриоз напрямую, не проводите обследование, полностью оценивайте состояние пациента в целом, не просто смотрите … и смотрите в таз.

Медицинское лечение подходит пациентам, которые не хотят забеременеть после операции.После большой операции, если наши пациенты не хотят забеременеть, мы назначаем им гормоны, чтобы предотвратить боль и рецидив, особенно для пациентов с дисменореей. Мы просто даем непрерывно оральные контрацептивы.

Но все же есть разница в консенсусе. Европейцы любят давать гормоны перед АРТ. В США и на западе не рекомендуют давать гормоны до экстракорпорального оплодотворения. Нам все еще нужно больше исследований и собрать людей вместе, чтобы мы могли дать универсально рекомендуемые руководящие принципы.

Но теперь, когда мы знаем, какую операцию мы собираемся сделать, если мы собираемся сделать операцию, мы должны провести предоперационную оценку. Я искренне верю в это, потому что до операции я могла найти то, что есть у пациента.

Это одно из лучших исследований, проведенных в литературе по сравнению клинического обследования с трансвагинальной сонографией и магнитно-резонансной томографией, МРТ, при диагностике DIE, проведенным Маурисио Абрео в 2007 году.Это кардинально изменило нашу практику. Посмотрите на результаты. Сравнение трансвагинальной сонографии с МРТ с точки зрения чувствительности, специфичности, PPV, NFV и точности при ректосигмоидных поражениях впечатляет. У нас есть инструмент, который очень легко сделать: три клизмы Fleet в день процедуры в офисе, и пациентка может получить всю необходимую информацию. Вывод? Как видите, он намного лучше МРТ и сравнивается с КТ. У меня нет времени показать вам все статьи, в которых сравниваются КТ,… клизма и ректальная сонография.Вагинальная сонография — лучший инструмент, который вы можете использовать перед операцией.

Это реферат, который мы опубликовали и представили на Всемирном конгрессе по эндометриозу в 2011 году. Все пытаются работать с стадией, как ASRM, но мы решили, что предпочитаем работать с предоперационной стадией. Я хотел знать, насколько сложной будет операция, чтобы хирург отвел пациента в операционную, зная, что он делает, и не делает диагностическую лапароскопию, чтобы посмотреть, что у него есть, а затем спланировать операцию.Что мы сделали, мы взяли наши сонографии в Бразилию, чтобы тренироваться с Маурисио Абрао. Он сделал сонограмму, я сделал лапароскопию с доктором Брасеро, который является нашим RAI. Затем мы передали все данные сонограммы и постановки ASRM, которую мы сделали при лапароскопии, в другое учреждение, другую медицинскую школу, которая не имеет к нам никакого отношения, чтобы у нас не было предвзятости. Мы получили очень хорошие результаты в прогнозировании осложнений операции и типа поражений у пациента.

Вы можете увидеть на сонограмме все слои кишечника и легко определить, какой тип операции вы должны сделать этому пациенту, прежде чем доставить пациента в операционную.

У этого пациента небольшое поражение. Она была очень симптоматичной. Это повлияло только на серозную оболочку, наружную мышечную оболочку, но не на подслизистую и не слизистую. Мы сбрили это поражение пациента, и пациент вышел из офиса. Когда она пошла в операционную, она знала, что ей предстоит такая операция.

Это пациент, у которого поражение охватило более 50 процентов окружности. Этому пациенту соответствовали критериям дискоидной резекции, двойной дискоидной резекции, которую сейчас делают бразильцы, или сегментарной резекции.Но до обращения в операционную эта пациентка будет знать, что ей предстоит сегментарная резекция. Когда она попадет в палату восстановления, у нее не будет сюрпризов.

Вот этот показывает мне расстояние между поражением и аной… и, как вы знаете, расстояние от очага до аны меньше 5 см… вероятность неудачного реанастомоза выше. У таких пациентов наши колоректальные хирурги предпочитают делать илеостомию. Мы делаем илеостомию, но когда эта пациентка проснется в палате восстановления, она узнает из моего кабинета раньше, что у нее будет сумка.Дело не в том, что, открыв глаза, она обнаружила, что у нее есть сумка. Очень важно проводить ультразвуковое исследование такого типа, чтобы мы могли сориентировать пациента в том, что ему предстоит.

Этот пациент является примером большого поражения мочевого пузыря. Она с самого начала знает, что после выписки из больницы будет ходить с Фоли на 10–12 дней, но ее не удивит, что мы попали в аварию и повредили мочевой пузырь во время операции. Она с самого начала знала, что на то время у нее будет Фоли.

Итак, сообщение «забери домой»; не каждому пациенту нужна операция, не все, что блестит, является золотом, у нас есть много разных вещей, на которые нужно взглянуть перед операцией, у нас есть разные коллеги, которые готовы сотрудничать с вами с пациентом с эндометриозом и хотят найти другие причины боли, которые не являются эндометриозом, и вам не нужно делать операцию. Сделайте трансвагинальное УЗИ с подготовкой кишечника, и вы увидите разницу, когда попадете в операционную.Вы точно знаете, что ищете. Были времена, когда я не мог найти поражение. Я позвонил своему сонографисту в операционную. Мы сделали сонограмму в операционной, и он указал, где находится поражение, и я просто нырнул в брюшную полость и удалил поражения.

Не дайте себя обмануть, когда вы делаете лапароскопию. Вы думаете, что имеете дело с поверхностным поражением, вы его бреете, удаляете его, и вы действительно имеете дело с глубоко инфильтрирующим эндометриозом, и это была лишь верхушка айсберга.Если вы чувствуете себя некомфортно, направьте пациента. Есть хорошие хирурги, которые хотели бы сделать операцию. У вас есть группа разных специальностей; колоректальный хирург, общий хирург и уролог, которые готовы сделать операцию вашему пациенту и вернуть его вам.

Моя цель — сделать только одну полную операцию. Я подготавливаю пациентку, оцениваю ее перед операцией, отвожу ее в операционную и провожу одну полную операцию. В конце пути мы делаем все для наших пациентов.Это моя любимая жена и дочь, и каждый раз, когда я вижу перед собой пациента с тремя лапароскопиями, четырьмя исследовательскими лапаротомиями, я вижу их лица и знаю, что у меня есть семья, которую я хочу видеть здоровой, безболезненной. но, прежде всего, без лишних операций. Большое спасибо.

Деннис Коннорс: Большое спасибо, доктор Сальгадо. Было приятно вас слушать. Любые вопросы?

Член аудитории: Привет, я подумал, что это было фантастически.У меня два вопроса; во-первых, я слышал, что вы упомянули гормональное лечение. Интересно, а каково ваше мнение о месте гормонального лечения с помощью операции? Как будто они идут рука об руку или расходятся? Вчера мы видели много разговоров о хирургических вмешательствах, и я задумался об этом месте. И мой второй вопрос: как лечение, так и диагностические процедуры эндометриоза кажутся очень инвазивными, очень травматичными, особенно для молодых женщин, даже для TVU, поэтому мне было интересно, есть ли место для эмпирической диагностики с использованием гормонального лечения? Например, оральное лекарство, о котором кто-то упоминал ранее.

Хуан Сальгадо, доктор медицины: Да, по первому вопросу, мы проводим гормональное лечение для пациентов, которые не собираются забеременеть после операции. Решаем проблему. Мы снимаем боль, вводим гормональную терапию, и они идут вместе. Если я должен следовать правилам ASRM в США, потому что мы — США, и мой RAI не дает лекарства до ЭКО, мы действуем напрямую по законам США. Молодым людям, маленьким девочкам, я не делаю диагностическую лапароскопию, я сначала пробую их эмпирически с оральными контрацептивами.Если они не отвечают, мы сидим с семьей и решаем, что нам делать. Сонограмму можно сделать с девушками. Мы помещаем зонд в область брюшины, и мы видим ректосигмоид и прямую кишку. Затем мы можем пройти через брюшную полость с полным мочевым пузырем, а также увидеть поверхностную часть яичников и все остальное как обычную сонограмму таза. Но самая важная часть — это три клизмы Флота. Если вы очистите кишечник, вы все увидите. Есть прочная литература, которую я сегодня не принес из-за нехватки времени, но это еще одна лекция, о которой мы поговорим позже.

Если у вас нет такой услуги в больнице, где вы работаете, или в университете, я с большим удовольствием поеду с Нанетт. Читаем лекции. Мы научим вас, как это делать. Возьмите своих пациентов, мы научим вас, и вы увидите, какие изменения будут иметь место в вашей практике, и насколько они будут отличаться не только для вас, но и для ваших пациентов.

Роб Тейлор, доктор медицины: Хуан, очень, очень мило. Сколько случаев, по вашему мнению, вам нужно увидеть, чтобы научиться проводить эти ультразвуковые исследования, особенно глубоко инвазивных поражений?

Хуан Сальгадо, доктор медицины: Я проходил обучение по ультразвуковой сонографии, когда проходил резидентуру.Я думаю, что у большинства из нас есть такая подготовка. У вас есть знания, и вам нужно провести подготовку кишечника. Я взял меня с собой, я поехал в Бразилию с Маурисио на три недели, затем я вернулся в Порто-Рико, и я вернулся и сделал операции утром, сонографию во второй половине дня.

Репродуктивная способность и рецидив заболевания после операции по поводу умеренного и тяжелого эндометриоза — ретроспективный анализ единого центра | BMC Women’s Health

В этом ретроспективном одноцентровом исследовании, представленном здесь, мы проанализировали частоту рецидивов у 206 пациенток в пременопаузе, перенесших операцию по поводу умеренного или тяжелого эндометриоза в течение 11 лет и заполнивших отправленный им вопросник.К сожалению, с большинством из 456 пациентов, которые в первую очередь соответствовали критериям включения, больше нельзя было связаться по почте или телефону. Общие доброкачественные сопутствующие заболевания не исключали пациентов из анализа, который, на наш взгляд, представляет собой реальное сечение нормальной популяции.

Мы также проанализировали частоту наступления беременности у 120 женщин, которые хотели забеременеть после операции. Большинство этих женщин были моложе 45 лет ( N = 117; 97,5%).

По сравнению с другими публикациями, это большое количество пациентов.Недавно Sun et al. опубликовали исследование 59 бесплодных пациентов после лапароскопической цистэктомии с периодом наблюдения от 6 до 10 лет [24].

Наш длительный период наблюдения от четырех до 14 лет после индексной операции позволил зарегистрировать и оценить долгосрочную эффективность хирургического удаления очагов эндометриоза в отношении развития рецидива и послеоперационной беременности. Однако в качестве ограничения нашего исследования длительный период последующего наблюдения был проблематичным, поскольку с некоторыми пациентами больше нельзя было связаться по почте, телефону или через лечащих врачей.После обращения к 456 пациентам, включенным в исследование, процент возврата анкет составил 45,2%. Однако это более высокий диапазон по сравнению с другими исследованиями на основе анкет [25,26,27]. Мы знаем, что за эти 11 лет произошли изменения в диагностических инструментах и ​​детальном выборе послеоперационного лечения. При этом принципы фармакологической терапии, а также квалификация и навыки оперативного персонала остались неизменными.

As Haas et al.[28] показали в своем ретроспективном эпидемиологическом исследовании, эндометриоз поражает молодых подростков, а также женщин в перименопаузе. В наше исследование также были включены эти женщины, так что в целом было получено поперечное сечение всех затронутых возрастных групп. Очевидно, что способность к деторождению значительно снижается после 45 лет; поэтому следовало ожидать небольшого числа трех женщин в возрасте старше 45 лет, которые пытались забеременеть после операции.

Несмотря на большое количество пациентов, проанализированных в этой статье, мы полностью осознаем, что ретроспективный подход и анкетный подход исследования ограничивают ценность результатов.

Стадийные хирургические процедуры и частота послеоперационных рецидивов

Хирургическое лечение эндометриоза технически сложно и иногда схоже по сложности с радикальными операциями в гинекологической онкологии. Во время иссечения обширных очагов эндометриоза следует уделять пристальное внимание желательному полному удалению очагов эндометриоза и сохранению функциональных репродуктивных структур в малом тазу. Следовательно, особенно у женщин, желающих иметь детей, необходимо учитывать возраст пациента, предыдущие фармакологические или хирургические методы лечения и степень заболевания [29, 30].Более того, преимущества чрезмерного хирургического вмешательства перед ЭКО / ИКСИ все еще не определены и должны быть тщательно взвешены с учетом рисков [15].

Полное хирургическое удаление очагов эндометриоза было достигнуто у 90,8% (187/206) исследуемой популяции, что в отношении высоких стадий заболевания является высокой долей. Наиболее частой причиной неполной резекции было желание пациентки иметь детей с соответствующим высоким риском серьезного разрушения яичников и труб.

При 6,8% частота довольно незначительных осложнений в пери- и послеоперационном периоде была низкой, несмотря на частично очень обширное заболевание, и соответствует данным, опубликованным в литературе, или даже ниже их [20, 30, 31, 32]. У половины этих пациентов осложнения были связаны с непосредственным оперативным удалением очагов эндометриоза на соответствующих анатомических структурах. Наиболее частым описанным послеоперационным осложнением была почечная недостаточность [20], которая развивалась у 1% исследуемой популяции.

Полное или частичное облегчение симптомов, связанных с эндометриозом, было достигнуто у 93,2% нашей популяции пациентов, при этом на полную ремиссию симптомов приходился наибольший процент — 76,6%. Этот результат высок по сравнению с другими опубликованными данными [33,34,35]. Нам не удалось установить каких-либо различий в облегчении симптомов на стадии rASRM, что также соответствует результатам Vercellini et al. [36]. Comptour et al. [37] также продемонстрировали, что лапароскопическая резекция очагов эндометриоза независимо от стадии rASRM оказывает положительный минимум трехлетний эффект как на симптомы (боль внизу живота, диспареунию), так и на качество жизни.

Рецидив, который привел к повторной операции, развился у 21,8% пациентов в нашей стабильной популяции. Это значение попадает в нижний диапазон данных, опубликованных в литературе, где указана частота рецидивов от 18,9 до 57% через 5 лет [18,19,20, 22, 38,39,40]. Следует иметь в виду, что у некоторых наших пациентов с момента операции прошло 14 лет.

Нам не удалось установить статистически значимую связь между частотой рецидивов и стадией заболевания; в литературе есть разногласия по этому поводу.Хотя Vercellini et al. [36] не смогли продемонстрировать связь между стадией и риском рецидива и приписали довольно низкую прогностическую силу классификации rASRM, Busacca et al. [41, 42] показали, что как этап rASRM, так и предыдущие операции являются факторами, влияющими на рецидив. Tobiume et al. опубликовали данные 352 пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриомы, и определили, что только оценка по шкале rASRM коррелирует с рецидивом в 28,7% через 5 лет [40].

Возможные причины этого несоответствия могут заключаться в различии в технических характеристиках операции или опыте хирурга, определении измеряемой конечной точки (облегчение симптомов или повторная операция), а также продолжительности периода последующего наблюдения и популяция пациентов [19]. Исследования Busacca et al. [41, 42] сосредоточились на пациентах с эндометриозом III и IV стадии, но определили развитие рецидива с помощью результатов послеоперационной сонографии и анкетирования без гистологического и / или лапароскопического подтверждения.Vercellini et al. [36], с другой стороны, обследовали пациентов на всех стадиях rASRM и с помощью сонографических данных и нового хирургического вмешательства определили развитие рецидива. Результаты нашего исследования в основном соответствуют результатам Vercellini et al. [36]. Наше исследование было сосредоточено только на пациентах с умеренным и тяжелым эндометриозом, у которых развитие рецидива определялось необходимостью новой операции с гистологическим подтверждением.

Даже если начальная стадия эндометриоза не повлияла на рецидив в нашем исследовании, рецидивы чаще развивались у пациентов с неполной резекцией с 36.На 8%, чем у пациентов с полной резекцией (20,3%). Однако эта разница не была значимой в нашем исследовании ни при одномерном, ни при многомерном анализе. Эти наблюдения соответствуют другим публикациям [19, 39, 43].

Гормональное последующее лечение показано после операции по поводу эндометриоза, поскольку оно достоверно снижает частоту рецидивов [43,44,45,46]. Тридцать пять женщин в нашей популяции (33,0%) получали послеоперационную терапию агонистами ГнРГ, часто в качестве пред- и послеоперационной «сэндвич-терапии», чтобы обеспечить успех лечения и оптимизировать вероятность беременности в долгосрочной перспективе.

В общей сложности 100 женщин (48,5%) в нашей популяции не получали послеоперационную фармакологическую терапию. У 53% причиной этого было указание на активное желание иметь детей сразу после операции. У 22,8% (47/206) адекватная послеоперационная фармакологическая терапия не была назначена или проведена, и ее необходимо улучшить.

Удивительно, но использование послеоперационной фармакологической терапии было связано с более высоким риском развития рецидива при многомерном логистическом регрессионном анализе.Это может быть объяснено тем фактом, что высокий процент пациенток беременели после операции, некоторые несколько раз, что может снизить риск рецидива во время исследования. Во-вторых, продолжительность и препарат фармакологической терапии были неоднородными. В настоящее время золотым стандартом хирургической резекции очагов эндометриоза является лапароскопия. Это было выполнено в 63,1% вмешательств в нашей популяции пациентов. В нашем исследовании лапаротомия была выполнена 21,8% пациентов. В основном это было сделано заранее, так как операции по сохранению фертильности и восстановлению матки и трубок проводятся в зависимости от оборудования конкретной больницы, так как необходимо использование хирургического микроскопа и микрохирургических инструментов.

Хирургический доступ, с другой стороны, не повлиял на частоту рецидивов в нашей популяции пациентов. Это наблюдение соответствует международным данным [47, 48].

Уровень послеоперационной беременности в зависимости от стадии

Частота послеоперационной беременности в нашем исследовании составляла 65,8% (79/120), если женщины хотели иметь детей. Среднее количество беременностей составило 1,4, что выше, чем послеоперационная частота беременностей, описанная в литературе, которая составляет 32.4 и 65,5% после удаления очагов эндометриоза III и IV стадии [24, 39, 41, 49, 50]. Уровень рождаемости составил 80,5%, а предыдущая беременность повысила шанс снова забеременеть после операции (76,0% против 61,4%).

Как и ожидалось, мы смогли определить статистически значимую корреляцию между наступлением беременности и возрастом матери ( p <0,0017) в одномерном анализе. Кроме того, более низкий возраст <35 был доминирующим статистически значимым фактором в многофакторном анализе, который был связан с более высокой частотой послеоперационной беременности ( p <0.003).

В общей сложности 76,7% женщин в возрасте до 34 лет забеременели, и только 48,9% женщин в возрасте от 35 лет смогли забеременеть. Способность к зачатию снижается с возрастом женщины, и, более того, при удалении эндометриомы яичника существует риск уменьшения резерва яичников и, следовательно, меньшая вероятность зачатия [50].

В большинстве исследований, изучающих эффект хирургического лечения эндометриоза в отношении нескольких параметров исхода, таких как облегчение симптомов, частота рецидивов и частота наступления беременности, операция выполнялась в виде лапароскопии [25, 33, 36, 39, 51].В проспективном исследовании сравнивалось влияние резекции очагов колоректального эндометриоза с лапароскопией и лапаротомией на фертильность и было показано, что частота спонтанных послеоперационных беременностей была значительно выше в группе с лапароскопическим доступом [52]. Daraï et al. также показали, что лапароскопическая резекция очагов эндометриоза связана с более высокой частотой послеоперационной беременности, чем резекция с помощью лапаротомии, и имеет аналогичный положительный эффект на симптомы и качество жизни [53].

Наши результаты подтверждают эти выводы относительно частоты послеоперационной беременности после лапароскопической операции, которая была статистически выше (74,3%), чем после лапаротомии (61,3%), а также после конверсионной операции (42,1%). Преимущество лапароскопии, вероятно, заключается в низком образовании спаек, поскольку повреждение тканей в целом меньше [54]. Среди наших коллективных пациентов у нас был высокий процент женщин с тяжелым повреждением маточных труб, которым была проведена лапаротомия для восстановления фертильности с использованием хирургической микроскопии и микрохирургических инструментов.Возможно, меньшая частота послеоперационной беременности после лапаротомии была связана с неблагоприятным состоянием маточных труб.

После полной резекции очагов эндометриоза частота наступления беременности была выше (68,5%), чем после неполного удаления — 41,7%. Однако корреляция не была статистически значимой при многомерном логистическом регрессионном анализе.