Заболевания шейки матки. Виды заболеваний. Диагностика и лечение.

1. Экзо — и эндоцервициты
2. Истинная эрозия шейки матки
3. Лейкоплакия шейки матки
4. Эндометриоз шейки матки
5. Предраковые заболевания шейки матки
6. Рак шейки матки

I. Экзо – и эндоцервициты

Это воспаление слизистой оболочки экзо – и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

Диагностика

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците, наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

     

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Кандидозный цервицит

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

II. Истинная эрозия шейки матки

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия — это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс. Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки. Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки. После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения. Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс. Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины. Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

Подробнее об эрозии шейки матки: причины, симптомы, диагностика, лечение.

III. Лейкоплакия шейки матки

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

Виды

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

• плоская лейкоплакия – белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
• бородавчатая лейкоплакия – поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
• эрозивная лейкоплакия – при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией.

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке  на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

V. Предраковые заболевания шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

Кондиломы

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки – ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

После проведения манипуляции также необходимо диспансерное наблюдение 1 р в 3 месяца.

Подробнее о дисплазии шейки матки: классификация, причины, симптомы, диагностика и лечение.

VI. Рак шейки матки

Клинические симптомы появляются только на поздних стадиях, на ранних — заболевание протекает бессимптомно!

При этом все симптомы неспецифичны и могут быть признаком множества других гинекологических заболеваний.

Наиболее часто появляются жалобы на:

• Кровотечения после полового акта, осмотра гинеколога
• Кровянистые выделения в постменопаузе
• Изменение продолжительности и характера менструаций
• Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение, в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии – удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии. Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

www.ya-zdorova.ru

Рак шейки матки — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III — IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Рак шейки матки

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме — ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) — опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) — макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей — жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

• Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
• Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
• Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

МРТ таза. Рак шейки матки с переходом на тело матки.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

• Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
• Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. — 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

www.krasotaimedicina.ru

современный взгляд на проблему – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

_МЕДИЦИНА_

УДК 618.146-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

© 2007г. Т.А. Димитриади, Т.О. Холодная

The article gives data from literature and own results of treatment. Human papilloma virus (HPV) infection is a highly prevalent virus infection. More than 50% of sexually active population of the world are infected with HPV throughout their lives. The infection gives rise to anogenital infection: cancer of the uterine cervix, vulva, vagina, perianal region and genital condilloma.

Up-to-date data on the trends and protocols of papillomavirus-associated cancer treatment and prophylaxis are given.

В Областном консультативно-диагностическом центре (г. Ростов-на-Дону) на базе консультативного отдела работает кабинет по патологии шейки матки, где проводится обследование пациенток, согласно диагностическому стандарту качества, и лазерные вмешательства. Накоплен 10-летний опыт успешной работы по выявлению, лечению и мониторингу больных с патологией шейки матки, т.е. с фоновыми и предраковыми процессами.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 450 тыс. новых случаев рака шейки матки (РШМ). Ежегодно только в странах Европейского сообщества отмечается более 25 тыс. новых случаев заболеваний и около 12 тыс. летальных исходов, связанных с ними. В последние годы в экономически развитых странах отмечен рост заболеваемости РШМ среди женщин моложе 40 лет. По распространенности он занимает второе место после рака молочной железы.

В России в настоящее время ежегодная заболеваемость РШМ составляет 16,5 на 100 тыс. женщин, наиболее высокая заболеваемость отмечается в СевероКавказском регионе, второе место занимает Москва.

По данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-5 лет, еще 5-7 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму [1, 2]. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Тем не менее более 40 % женщин с инвазивным РШМ умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5 лет с момента установления диагноза.

РШМ является одной из немногих форм злокачественных новообразований, которые отвечают всем требованиям популяционного скрининга, т.е. является практически полностью предотвратимым заболеванием.

Первый путь профилактики РШМ — информирование населения о рискованном сексуальном поведении, об использовании барьерной контрацепции. Второй путь — базируется на своевременном выявлении и лечении предраковых патологических процессов на шейке матки, определении группы риска по папилломави-русной инфекции, играющей одну из главных ролей в

канцерогенезе, а также тщательном диспансерном наблюдении за указанным контингентом больных.

РШМ был одной из ведущих причин смертности еще несколько десятилетий назад во многих странах. Внедрение цитологического метода скрининга в США, Европе, Австралии за последние 40-50 лет позволило снизить заболеваемость раком на 80-90 %. Считают, что если все меры профилактики и лечения предпринять своевременно, то при РШМ может быть достигнута 90%-я выживаемость.

В нашей стране существует цитологический скрининг, который доступен для женщин бесплатно по месту жительства. Чаще всего для взятия цервикаль-ного мазка обращаются женщины по собственному желанию или случайно при обращении к гинекологу по другому вопросу.

Оптимальные сроки начала обследования и величина интервала между посещениями пациенток в широкомасштабных скринингах в разных странах варьируются. Это связано с тем, что программа скрининга для выявления РШМ должна отвечать двум основным требованиям: быть эффективной и недорогой по стоимости. Сегодня дискуссии в отношении методов скрининга населения для диагностики РШМ включают 3 основные направления: Пап-тест (большой опыт и много исследований), Пап-тест вместе с тестом на вирус папиломы человека (ВПЧ) (утверждено FDA для женщин старше 30 лет в США, но не принято в других странах, во Франции, например) и ВПЧ-тест вместе с кольпоскопией (отдельные исследования в некоторых странах). Включение ВПЧ-теста или кольпоскопии в широкомасштабный скрининг в качестве дополнения к Пан-тесту или его возможного замещения во многих странах пока является дискуссионно, поскольку значительно повышает стоимость такого комплексного обследования.

Профилактика и ранняя диагностика РШМ относятся к приоритетным направлениям в работе гинекологической службы ОКДЦ

В 2005 г. гинекологов ОКДЦ посетили 3944 пациентки, патология шейки матки выявлена у 1653 больных, что составляет 42 %. С целью ранней диагностики фоновых и предраковых процессов разработан алгоритм диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм мониторинга больных с патологией шейки матки

На основании анамнестических данных выделяется группа риска по развитию рака шейки матки, это пациентки: с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного обследования, с паппиломовирусной инфекцией (ПВИ) в анемнезе, с рецидивом заболеваний шейки матки, перенесшие 3 аборта и более, с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки, начавшие половую жизнь до 17 лет (в период активной метаплазии), часто меняющие половых партнеров, с заболеваниями, протекающими с изменением гормонального фона (полипы, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.), с рецидивирующими воспалительными процессами шейки матки

Одним из важных методов обследования больных с целью диагностики патологии шейки матки является кольпоскопия. Метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении затруднена, либо вовсе невозможна. При оценке состояния эктоцервикса и выявлении очагов поражения, требующих гистологического исследования, проводится прицельная биопсия.

Расширенную кольпоскопию, полимеразно цепную реакцию (ПЦР), диагностику ВПЧ осуществляем на этапе первичного обследования всем пациенткам наряду с цитологическим методом исседования. Объективные изменения эктоцервикса обычно предшествуют появлению клинических симптомов. Рутинный осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявить наличие шероховатой поверхности, участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя при проведении Шиллер-теста. При «слепом» Шиллер-тесте (без кольпоскопии) идентифицикация области переходной зоны эктоцер-викса затруднена или невозможна. Как образно писал L.G. Koss, патология шейки матки подобна айсбергу:

лишь незначительная часть процессов находится на поверхности и может быть замечена глазом [2].

В настоящее время для оценки кольпоскопической картины используется классификация, предложенная Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC), принятая в 2003 г. Для цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) характерны следующие кольпоскопические картины: лейкоплакия, пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий (не реагирующий на тест с уксусной кислотой), йод-негативные участки. Аномальные кольпоскопические признаки оцениваются на зоне трансформации и за ее пределами.

Цитологический метод наиболее распространен в скрининговых программах по выявлению РШМ. Это «золотой стандарт» диагностики патологии шейки матки. Успех цитологического скрининга рака шейки зависит от его организации. Информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки цитолога, полноценным взятием мазка с использованием специальных инструментов и правильно выбранной локализацией (рис. 2). Решающее значение в диагностике предраковых состояний эндоцервикса принадлежит гистологическому методу исследования биопсийного материала. Полноценное гистологическое заключение имеет первоначальное значение для определения тактики ведения больной и прогноза заболевания. Для получения достоверных результатов необходимо проводить прицельную биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков шейки матки. Цервикоскопия с последующим выскабливанием цервикального канала необходима при неудовлетворительной кольпоскопии (невозможно оценить область стыка эпителиев) и злокачественной трансформации эндоцервикса. Наиболее специфичным морфологическим признаком ПВИ считается койлоцитоз, который характерен для продук-

тивной фазы жизнедеятельности ВПЧ. В 1956 г. Koss и БиРее подробно описали эти клетки и впервые отметили связь между койлоцитозом, цервикальной ин-траэпителиальной неоплазией и раком шейки матки [2].

29,9%

□ — CIN I,II,III;

□ — б\пат;

□ — цервициты;

□ — фон.процессы;

□ РШМ

57%

0,1%

Рис. 2. Данные 2687 цитологических исследований (2005 г. материалы ОКДЦ)

В настоящее время в ОКДЦ используется современная цитологическая классификация, предложенная

в 1991 г. Национальным институтом США по изучению рака, — система Бетесда (табл. 1).

В течение многих десятилетий отсутствие единой системы оценки результатов цитологического исследования затрудняло их интерпретацию. В 1989 г. рабочей группой Национального института рака, заседавшей в г. Бетесда (Мэриленд, США), была предложена двухстадийная система оценки результатов цитологического исследования, впоследствии названная мэрилендской, или Бетесда-системой.

Сходство результатов цитологических и молеку-лярно-биологических исследований, а также одинаковая тактика лечения позволили объединить койлоци-тоз (от греческого koilos — «пустота»), характерный признак продуктивной вирусной инфекции и CINI, классифицировать их как низкую степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (L-SIL). По тем же причинам CIN II, CIN III и Carcinoma in situ (CIS) были отнесены к высокой степени плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (H-SIL).

Таблица 1

Система CIN и система Бетесда

CIN system Система Бетесда (1991)

Норма Негатив

Плоскоклет. атипия, полиморфные изменения ASCUS (АПНЗ) + полиморфные изменения

Папилломавирусные изменения (койлоцитоз) LSIL (Н-ПИП)

CIN I LSIL (Н-ПИП)

CIN II, CIN III, Carcinoma in situ (CIS) ffiIL (В-ПИП)

Инвазивный РШМ Инвазивный РШМ

Атипия клеток железистого (эндоцервик.) эпителия Атипия клеток железистого(эндоцервик.) эпителия (ACUS)

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

К неклассифицируемым атипичным клеткам плос-когоэпителия, согласно Бетесда-системе, относятся клетки, неудовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не входят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, поскольку по мэрилендской системе они являются доброкачественными [3, 4].

Данная классификация получила широкое распространение в США и многих других развитых странах. Стандартизация результатов цитологического исследования облегчает их сравнение и снижает вероятность диагностических ошибок.

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, становится все более актуальной. Международное агентство по исследованию рака (МАИР) официально объявило ВПЧ канцерогенными факторами. На основании многочисленных мультицентровых обследованиях женщин, страдающих РШМ, установлено, что большинство, если не все случаи РШМ, связаны с ПВИ, имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. Известно, что через 3 года после начала половой жизни 70 % женщин инфицированы ВПЧ.

Во всем мире наблюдается рост ПВИ — одного из наиболее распространенных заболеваний, передавае-

мых половым путем. Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся ПВИ, были проведены в США (1991-1997): ежегодно выявляется 5,5 млн новых случаев ВПЧ (106 на 100 тыс.), что составляет 1/3 от общего числа инфекций, передаваемых половым путём.

По материалам ОКДЦ (около 10 тыс. цитологических исследований), инфицированность женщин с патологией шейки матки различными типами ВПЧ составляет 94,6 %.

Клинически ПВИ может протекать в летентной форме (выявляется только ПЦР диагностикой), субклинической (наличие койлоцитоза в цитологических мазках), клиническая стадия — это наличие кондилом кольпоскопически и гистологически. Кондиломы могут быть экзофитные (остроконечные), эндофитные -это плоская кондилома и инвертированная.

Что собой представляет кондилома? Кондилома -это очаг утолщения МПЭ с новообразованными сосудами. Как правило, плоские кондиломы протекают субклинически и выявляются исключительно при кольпоскопическом исследовании. Плоская кондилома и цервикальная интраэпителиальная неоплазия имеют сходные кольпоскопические картины — это ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, лейкоплакия, йод-негативные участки.

Плоские кондиломы (ПК) были впервые изучены A. Meisels и R. Fortin в 1976 г., и в последние десятилетия этому заболеванию стали уделять особое внимание [5]. Учитывая, что морфологические особенности ШМ и данные цитологического исследования мало отличались от таковых при ОК, A. Meisels (1977) предложил для этих поражений термин «плоская кондилома»; В. Laverti (1978) — «некондиломатозная патология, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией», а Raid (1979) — «субклиническая папилло-мавирусная инфекция» [5].

Зона трансформации (ЗТ) представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего экзоцервикс и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Это область развития предраковых состояний, поскольку метапластический эпителий является мишенью для воздействия ВПЧ. Частота возникновения микроинвазивного и внутриэпителиального рака в ЗТ (90,5 и 95,4 %) значительно превышает таковую в цервикальном канале (78,4 и 67,4 %) и шейке матки (52,7 и 19,8 %). На основании гистотопографической оценки установлено, что кондиломы в большинстве наблюдений (94 %) располагаются в ЗТ или дисталь-нее ее. Обнаружено достаточно частое (68 % всех наблюдений) сочетание кондилом с дисплазией различной степени тяжести. Отмечена также постепенная трансформация кондиломатозных изменений эпителия в диспластические, лишь в 40 % наблюдений данные процессы имели топографическое разграничение участками метаплазированного эпителия [2].

Существуют определенные трудности идентификации классической ПВИ, протекающей в виде плоской кондиломы. При гистологическом исследовании ПК характеризуется следующими признаками: койло-цитоатипией, кератинизацией клеток и наличием двух- и многоядерных клеток. Другие признаки, а именно кератинизация поверхностного слоя, вакуоли в ядре или цитоплазме в парабазальных клетках нередко имеют другой патогенез и, как правило, небольшое диагностическое значение. Необходимо помнить, что наличие ПВИ следует диагностировать по обнаружению вирусных частиц, антигенов и генома. M. Fletcher (1983) выделил два варианта развития ПК [5].

ПК существует как раздельный участок на фоне нормального эпителия. В этом случае койлоцитоз, кератонизация отдельных клеток и многоядерность клеточных элементов наблюдаются в поверхностном и промежуточном слоях эпителия, в то время как ба-зальный слой выглядит неизмененным или с признаками гиперплазии. Хотя ядра койлоцитов могут быть увеличенными, гиперхромными и иметь неправильную форму, клетки базальных слоев не изменены. Участок ПК может быть патологической находкой при биопсии.

ПК может сочетаться с CIN. Предложенный K. Meisels для подобных случаев термин «атипичная кондилома» не получил широкого распространения [5]. Более целесообразным признан диагноз «плоская кондилома в сочетании с CIN». K. Meisels наблюдал сочетание ПК с CIN 1 или с CIN II у 70 % больных (подтвержденное гистологически) и с CIN III — у 58 %.

Ранние исследования показали, что ПК не может быть диагностирована кольпоскопически. Сравнивая результаты гистологических и кольпоскопических исследований с атипией в мазках, было обнаружено, что у большинства ПК кольпоскопически не отличима от CIN.

Следует отметить, что плоские и инвертированные кондиломы практически не отличимы от CIN. Общепринятого комплекса кольпоскопических признаков, специфических для плоской кондиломы, не существует. В то же время некоторые исследователи считают данные кольпоскопии более информативными, чем цитологии. (A. Schneider et al., 1998) [2].

ПВИ является кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих исследователей ввиду широкого распространения, высокой контагиозности, а также высокого онкогенного потенциала.

В настоящее время под термином «экзоцервицит» понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными. Как правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.

Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и неспецифических цервицитов.

Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения.

Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления [6, 7].

По данным Краснопольского и соавт. (1997) [8], при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:

1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.

2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию — верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает.

3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соедини-тельнотканого сосочка. Могут иметь место значи-

тельные округлые йод-негативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.

4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.

Воспалительный процесс лежит в основе практически всех заболеваний шейки матки. Следует отметить, что на экзо- и эндоцервиксе он может быть аналогичен картине клеточной атипии [5, 9]. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не

всегда должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом исчезают.

Раннее выявление сопутствующей инфекции и своевременная терапия ИППП позволит получить достоверные данные при проведениии цитологического и гистологического исследования, свести к минимуму рецидивы после лазердеструктивного лечения (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм диагностики ИППП, используемый в ОКДЦ

Этап Метод

I 1. Определение рН влагалищного секрета. 2.Микроскопия мазков отделяемого заднего свода влагалища с окраской по Грамму. 3.Кольпоскопия +цитологическое исследование

II 1. Иммуноферментный анализ с определением Ат к Chlamydia trachomatis JgG+JgA, Ат к белку теплового шока Hsp 60 Ат к белку наружной мембраны МОМР+ pgp3 Ат к HSV II Аг Chlamydia trachomatis в — отделяемом цервикального канала, в моче. 2. Микробиологическое исследование, в том числе количественный метод определения уреаплазмы, мико-плазмы, культуральный метод определения Chlamydia trachomatis. 3. ПЦР real time (Chlamydia trachomatis, M.genitalium, HPV, HSV, CMV). 4. ОАК + иммунограмма. 5. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, ЛОР

По данным цитологического исследования, ПВИ в 95 % случаев сочетается с другими инфекционными агентами.

Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевици-тов направлена в первую очередь на выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища. Лечение выявленных патологических процессов должно проводиться в зависимости от характера возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования.

Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонад-ных, противогрибковых, противовирусных, противо-хламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.).

При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм.

В настоящее время не существует эффективных методов лечения HPV-инфекции. Современные лечебные воздействия направлены на удаление первичного очага и морфологических маркеров инфекции (кондиломы, цервикальная интраэпителиальная неоплазия), однако они не останавливают экспрессию вируса в тканях и не способствуют его полной элиминации. В структуре лечебных мероприятий клиническая эффективность доказана только при вакцинации.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании FUTURE II приняли участие 12 167 пациенток

в возрасте от 16 до 26 лет, не инфицированные ВПЧ к моменту начала исследования. Половина из них вакцинирована в 3 этапа (через 2 и 6 мес. после первой инъекции), в то время как пациентки из контрольной группы получали плацебо. К концу периода наблюдения, составившего в среднем 17 мес., среди женщин, получивших полный курс вакцинации, не было обнаружено ни одного случая предрака или рака шейки матки, тогда как в контрольной группе выявлен 21 случай ин-траэпителиальной карциномы ранних стадий.

Эти обнадеживающие результаты клинических испытаний открывают перспективы для широкого профилактического использования новой вакцины. Уже сегодня высказываются мнения о необходимости вакцинирования девочек до начала половой жизни, поскольку даже к 16-летнему возрасту существует достаточно высокий процент инфицированных ВПЧ.

Однако на фоне оптимистичных прогнозов среди специалистов звучат и критические замечания. Речь, прежде всего, идет о том, что вакцинация не дает полной защиты от возникновения онкологического заболевания, поскольку рак шейки матки может быть вызван и другими факторами, не связанными с ВПЧ. Кроме того, до сих пор неизвестно, как долго длится защита от инфекции после курса вакцинации, и данных по отдаленным результатам недавно проведенного исследования еще нет.

Широко используемыми в последние годы для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки являются интерфероны и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусным, антипролеферативным и иммуномодулирующим действием, их способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоци-

тов и стимулировать их способности уничтожать клетки с измененной антигенной структурой. Мы наблюдаем хороший клинический эффект у пациенток с фоновыми и предраковыми процессами при сочетании деструктивных методов лечения (лазервапориза-ция) с иммуномодулирующей терапией, назначаемой иммунологом.

Адекватная иммунотерапия способствует более полной элиминации возбудителей и полноценной эпителизации шейки матки, что и снижает частоту рецидивов и повышает эффективность терапии такой сложной патологии, как хронический цервицит.

Таким образом, перед проведением деструктивного лечения обязательно должна быть проведена терапия сопутствующих инфекционных заболеваний и осуществлена коррекция микробиоценоза влагалища, гормонального фона и иммунного статуса [1, 3].

Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. В ОКДЦ в течение 10 лет успешно используется лазердеструкция и лазерконизация шейки матки СО2 лазером (рис. 3). При лазервапоризации происходит быстрое послойное («поклеточное») удаление патологически-изме-ненных участков под контролем кольпоскопа, надёжная коагуляция кровеносных сосудов в зоне разреза, т.е. работа на сухом операционном поле, а также исключается возможность рубцевания ткани.

Рис. 3. Лазердеструкции (295), выполненные в ОКДЦ в 2005-2006 гг.

Процедуру целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла. При данном методе лечения отмечается меньшее число рецидивов, однако имеется ряд работ, доказывающих высокий риск вирусного заражения врача, производящего лазеровапоризацию, через дым при вдыхании паров, возникающих при испарении тканей [5]. Поэтому персонал работает в маске и используется вакуумнуя эвакуация дыма.

Любой из деструктивных методов лечения — крио-деструкция, электрокоагуляция или лазервапориза-ция — имеют недостаток — неполную деструкцию очага при расположении патологического процесса в цер-викальном канале. Поэтому пациенткам с высокой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных по-

ражений (CIN II, III) следует проводить цервикоско-пию с выскабливанием цервикального канала и последующим гистологическим исследованием.

Показаниями для проведения лазердеструкции являются: псевдоэрозия шейки матки; эрозированный эктропион; лейкоплакия шейки матки и влагалища; дисплазия шейки матки и вульвы I-III ст.; плоская кондилома шейки матки; ретенционные кисты; руб-цовые деформации; эндометриоз шейки матки и влагалища.

Актуальность выбора программы скрининга

Важность совершенствования программ скрининга и методов ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки в целях предупреждения инвазив-ного РШМ не вызывает сомнений. В связи с этим под эгидой Всемирной организации здравоохранения в настоящее время широко представлены межгосударственные программы исследований РШМ.

В связи с активным развитием страховой медицины, а также внедрением в практику семейной медицины важно уже сегодня определиться, какая программа скрининга РШМ будет предпочтительна.

Такой специализированный высокоинформативный метод обследования, как расширенная кольпоскопия, требует особой длительной подготовки врача-гинеколога и определенного опыта работы. В то же время представить обследование пациентки с целью выявления патологии шейки матки без кольпоскопии сегодня невозможно.

Вместе с тем, как правильно взять мазок с шейки матки для цитологического исследования и выявления ВПЧ, знает каждый акушер-гинеколог.

Определение ВПЧ играет существенную роль в скрининге РШМ. Основные стратегии выявления ВПЧ при скрининге РШМ могут быть основаны на следующих положениях, предложенных L.M. Meijer [5].

1. Идентификация ВПЧ у женщин с нормальной кольпоскопической и цитологической картиной при исследовании шеечных мазков позволяет выявить группы риска по развитию предраковых процессов и производить тщательное диспансерное наблюдение за указанным кон-тенгентом больных.

2. Существенное количество ПВИ приводит к ВПЧ-зависимым цервикальным интраэпителиальным неоплазиям.

3. Только у женщин с персистирующей ПВИ (ВПЧ высокого риска) возможно развитие РШМ.

Трактовка полученных при обследовании результатов и последующая тактика ведения женщины плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки должна быть дифференцированной с обязательным учетом возраста, сопутствующих заболеваний и мотивации пациентки.

Таким образом, для женщин с момента начала половой жизни необходим скрининг, направленный на

определение ДНК ВПЧ, цитологическое исследование цервикальных мазков и кольпоскопическое исследование шейки матки 1 раз в год.

Литература

1. Ho GYF, Bierman L. et al. // New Engl. J. Med. 2005.

Vol. 338 (7). Р. 423-430

2. Schneider A. // Genitourin Med. 2004. Vol. 69 (30). Р. 165-

173.

3. Kaufman RH. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005.

Vol. 176. (1, Pt. 1). Р. 87-92

Ростовский государственный медицинский университет

4. Monsonero J. // Genital Infections & Neoplasia Update.

2004. 1 July. Р. 7-11.

5. Ferenczy A. // Genital Infections & Neoplasia Update. 1998.

1 July. Р. 12-37

6. Бычков В.И. // Акушерство и гинекология. 1999. № 4.

С. 55-58.

7. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред.

В.В. Серова, В.С. Паукова. М., 1995.

8. Краснопольский В.И. и др. // Патология влагалища и

шейки матки. М., 1997.

9. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. //

Кольпоскопия: Практическое руководство. М., 1997.

_15 декабря 2006 г.

cyberleninka.ru

Заболевания шейки матки, тела матки: симптомы болезни

Гинекологическая патология представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ведь многие заболевания становятся препятствием на пути реализации естественной функции женского организма – репродуктивной. А другие хоть и не оказывают значимого влияния на способность зачать и выносить ребенка, но приводят к снижению качества жизни или ассоциированы с высоким риском для здоровья.

Центральное место среди женской патологии отводится заболеваниям тела и шейки матки. Этот орган является главным в гинекологической сфере. Именно благодаря матке стали возможны менструальная функция и сама беременность. Поэтому ее патология требует пристального внимания, полноценной диагностики и качественного лечения.

Причины и механизмы

Болезни гинекологической сферы могут иметь разнообразное происхождение. Патологические процессы опосредованы локальными изменениями в органе или общими нарушениями. В первом случае речь может идти об инфекционном воспалении, травматическом повреждении или структурной аномалии. Но гораздо большее значение отводится расстройствам нейрогуморальной регуляции, иммунных и обменных процессов в организме женщины. Поэтому болезни матки и шейки становятся результатом следующих состояний:

1. Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные).
2. Гормональные сбои (прерывание беременности, прием оральных контрацептивов, менопауза).
3. Оперативные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание и др.).
4. Патология гипоталамо-гипофизарной области, яичников, щитовидной железы.
5. Интоксикации (химическая, биологическая, радиационная).
6. Снижение иммунной реактивности, аллергия.
7. Генетическая предрасположенность.

Дополнительное воздействие оказывают факторы, связанные с образом жизни. Им не придают большого значения, но совершенно напрасно. Негативное влияние на организм оказывают постоянные эмоциональные стрессы, физические перегрузки, нерациональное питание, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), беспорядочные половые связи, отсутствие беременностей и родов. Организм – это открытая система, в которой все взаимосвязано и взаимообусловлено.

Разновидности заболеваний

Спектр патологии, охватывающей тело и шейку матки, очень широк. Каждая из них имеет свои особенности и происхождение. Безусловно, есть и схожие моменты, которые позволяют объединить заболевания шейки матки и ее тела. Поэтому можно выделить несколько групп болезней:

• Инфекционно-воспалительные (эндометрит, цервицит).
• Фоновые (гиперплазия эндометрия, полипы, кисты, эрозия, папилломы, эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, эктропион).
• Другие доброкачественные (эндометриоз, фибромиома).
• Предраковые (дисплазия, атипичная лейкоплакия, аденоматоз).
• Злокачественные (рак).
• Посттравматические (разрывы, стенозы, рубцовые деформации).
• Аномалии развития (двурогая, седловидная матка, гипо- и аплазия, удвоение).

Наибольшее значение приобретает деление гинекологической патологии на фоновые, предраковые состояния и рак (преинвазивный и инвазивный). Это позволяет провести раннюю диагностику опасных состояний, оценить потенциальный риск и провести превентивные мероприятия. Но для этого женщина должна своевременно обращаться к врачу и регулярно проходить гинекологическое обследование.

Заболеваний, поражающих тело матки и шейку, очень много. В их основе лежат различные патологические процессы: воспалительные, гиперпластические (доброкачественные или онкологические), посттравматические, нарушения эмбриогенеза.

Патология шейки матки

Одними из наиболее распространенных гинекологических проблем считаются заболевания шейки матки. Им подвержены женщины любого возраста: как молодые девушки, так и лица, достигшие менопаузального периода. Каждая патология имеет определенную симптоматику, объединяющую субъективные и объективные признаки. Это нужно учитывать на этапе первичной диагностики.

Эрозия

Чаще всего женщина узнает об эрозии шейки матки совершенно случайно, пройдя профилактический осмотр, ведь большинство случаев протекают совершенно бессимптомно. Но бывают и определенные жалобы. Женщина отмечает мажущие кровянистые выделения коричневатого цвета, не связанные с менструальным циклом, дискомфорт и болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, то возникают патологические бели – мутные, обильные, с неприятным запахом. Такие симптомы неспецифичны и создают иллюзию других заболеваний.

Гинекологический осмотр дает больше информации о заболевании. Эрозия видна как ярко-розовый участок на слизистой оболочке шейки матки. По сути это дефект эпителия, для которого характерна контактная кровоточивость.

Помимо истинной эрозии, есть такое понятие, как эктопия шейки матки. Это перемещение цилиндрического эпителия из цервикального канала наружу. Патология еще называется псевдоэрозией. В отличие от дефекта слизистой оболочки, здесь будет некоторое возвышение над ее поверхностью. Эктопические очаги определяются как яркие участки с папиллярными разрастаниями.

Лейкоплакия

При лейкоплакии на шейке матки образуются участки ороговевшего эпителия. Они видны как белесоватые пятна или немного возвышающиеся бляшки. Окружающие ткани не изменены. Как правило, женщина ничего не ощущает. Но возможны и неспецифические симптомы заболевания шейки матки:

1. Обильные выделения (иногда с кровью и неприятным запахом).
2. Дискомфорт при сексуальном контакте.
3. Сухость и зуд (редко).

Предварительный диагноз можно поставить по результатам осмотра с помощью гинекологических зеркал. В области шейки на фоне неизмененной слизистой оболочки определяются очаги гиперкератоза. Они не окрашиваются йодом и у основания имеют красноватые точки – сосуды сосочкового слоя.

Эритроплакия

Если происходит истончение участка слизистой оболочки на шейке матки, то такой процесс называется эритроплакией. Многослойный плоский эпителий подвергается атрофии и дискератозу, что приводит к исчезновению нескольких промежуточных слоев. Патологический очаг определяется в виде красного пятна – это сосуды базального слоя просвечиваются сквозь тонкий экзоцервикс. Как правило, процесс протекает бессимптомно, выявляясь совершенно случайно при осмотре.

Папилломы

Разрастание слизистой оболочки на шейке матки может быть вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этой инфекцией заражено большинство сексуально активных женщин. В остром периоде наблюдается рост папиллом, которые бывают единичными или множественными. Они приобретают вид «петушиного гребня» или «цветной капусты», могут травмироваться при половом акте, что провоцирует кровянистые выделения.

ВПЧ-инфекция очень распространена среди населения, что требует эффективных подходов к лечению и профилактике папиллом.

Цервицит

Воспалительные заболевания шейки матки представлены цервицитом. При этом может поражаться как влагалищная часть, так и внутренний канал. Острый процесс характеризуется такими симптомами:

• Патологические выделения (слизистые, слизисто-гнойные).
• Боли внизу живота тянущего характера.
• Дискомфорт при половых контактах.

Осматривая шейку в зеркалах, врач может заметить ее покраснение и отечность в области цервикального канала. Слизистая оболочка ранима, с участками мелких кровоизлияний. Но в хронической фазе цервицита местные признаки не настолько выражены. На смену указанным изменениям приходит уплотнение шейки, возможно появление псевдоэрозий и атрофии слизистой. При распространении воспаления вверх развивается эндометрит.

Дисплазия

Эпителиальная дисплазия или неоплазия – это переходная ступень от доброкачественных процессов к злокачественным. В этом случае нарушается сама структура клеток. Эти очаги видны как бледно-розовые или беловатые участки ромбовидной, овальной, полигональной формы с четкими краями, разделенные красными полосами. К сожалению, специфических клинических признаков у дисплазии нет, поэтому заподозрить ее можно лишь при гинекологическом осмотре.

Рак

Клиническая картина рака шейки матки определяется морфологией и распространением опухолевого процесса. Сначала он может протекать бессимптомно, но со временем появляются патологические признаки, позволяющие заподозрить болезнь:

1. Контактные кровотечения.
2. Жидкие мутные выделения с неприятным запахом.
3. Боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, отдающие в ноги.

Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают соответствующие нарушения их функции: дизурия, расстройства дефекации. Рак шейки матки – это наиболее распространенная злокачественная патология гинекологической сферы, что обуславливает исключительную важность превентивных мероприятий среди женщин репродуктивного возраста.

Болезни шейки матки обладают высокой медицинской и социальной актуальностью, поэтому их раннее выявление – важная задача врача.

Патология тела матки

Наряду с патологией шеечной области, широко встречаются заболевания, поражающие тело матки. И если первые имеют лишь косвенное влияние на репродуктивную функцию (последствия хирургического лечения), то вторые могут стать прямой причиной проблем с зачатием и беременностью. Возникают и другие симптомы, спектр которых определяется видом патологии.

Гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке матки являются одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Они возникают самостоятельно или на фоне сопутствующей патологии женских половых органов (опухоли и дисфункция яичников, миома, эндометриоз). К доброкачественным формам относят железистую и железисто-кистозную гиперплазии, при которых нет клеточной перестройки. Но встречаются и другие разновидности, например, аденоматоз, когда происходит структурная трансформация и более выраженная пролиферация. Он требует повышенной онкологической настороженности, поскольку может перерождаться в злокачественную опухоль.

Поскольку гиперплазия характеризуется увеличением массы функционального слоя эндометрия, то основными ее признаками будут интенсивные и длительные месячные (гиперполименорея или меноррагия). Возможны и метроррагии – кровотечения, не связанные с циклом. Это приводит к появлению симптомов анемии:

• Бледности.
• Общей слабости.
• Головокружениям.
• Ломкости волос и ногтей.
• Изменению вкусовых ощущений.
• Учащению сердцебиения.

Как правило, клиническая картина гиперплазии ограничивается нарушениями менструального цикла. Если же в результате яичниковой дисфункции наблюдается ановуляция, то женщина теряет способность к зачатию ребенка, а при дефиците прогестерона не может его выносить.

Полипы

Наряду с диффузной гиперплазией, существуют очаговые разрастания эндометрия, называемые полипами. Если они единичные и имеют небольшие размеры (в пределах 10 мм), то протекают совершенно бессимптомно. В остальных же случаях возможны следующие нарушения:

1. Гиперменструальный синдром.
2. Межменструальные кровотечения.
3. Боли внизу живота.
4. Невозможность забеременеть.

Большие образования приводят к появлению патологических выделений из половых путей, а бесплодие объясняется препятствием для нормальной имплантации зародыша или сопутствующими гормональными расстройствами. А если беременность наступила, то преграды для вынашивания ребенка могут быть связаны с некоторыми болезнями шейки матки у женщин, в частности, с истмико-цервикальной недостаточностью.

Фибромиома

Симптоматика фибромиомы всецело зависит от направления роста, размеров и количества опухолевых узлов. При мелких субсерозных или единичных интрамуральных миомах женщина может ничего не ощущать. А вот крупные образования, множественные или локализующиеся в подслизистом слое (субмукозные) сопровождаются явными отклонениями:

• Меноррагиями – обильными и длительными месячными.
• Метроррагиями – кровотечениями в середине цикла.
• Болями внизу живота.
• Бесплодием и невынашиванием беременности.

При гинекологическом осмотре можно выявить бугристую матку (при множественных субсерозных узлах), а если большая миома вдруг «рождается», то ее видно из раскрывающегося цервикального канала. Бывают и осложненные случаи, когда опухоль подвергается некрозу или перекруту ножки. Тогда возникают все признаки «острого живота». Кроме того, миома может иметь шеечную локализацию.

Клиническая картина фибромиомы матки определяется особенностями опухолевого процесса, характеризуясь нарушениями в менструальной и репродуктивной функциях.

Эндометрит

Воспаление матки наблюдается не так уж и редко. Как правило, это вторичная патология, возникающая на фоне уже существующей инфекции нижних половых путей (кольпит) или яичников с трубами (сальпингоофорит). А среди основных симптомов нужно выделить следующие:

• Тянущие или ноющие боли внизу живота и паховой зоне.
• Патологические выделения (слизисто-гнойного характера, с примесью крови и неприятным запахом).
• Признаки интоксикации (повышение температуры, слабость, недомогание).

При гинекологическом осмотре врач замечает, что матка увеличена, болезненна и мягковатой консистенции. Если вовремя не остановить воспаление, то инфекция может распространиться за пределы органа – на окружающую клетчатку (параметрит), брюшину малого таза (пельвиоперитонит), венозные стволы (тромбофлебит) и даже проникнуть в кровь (сепсис).

Но помимо развития острых осложнений, инфекция может трансформироваться в хроническую форму. Тогда эндометрит приобретает затяжное и латентное течение. Симптомы очень скудны и по большей мере состоят из менструальной дисфункции наряду с невынашиванием беременности (результат повреждения слизистой оболочки матки).

Рак эндометрия

Злокачественные заболевания матки представлены эпителиальной карциномой (раком). Эта онкология чаще развивается у женщин в пременопаузальном возрасте. По характеру роста опухоль бывает экзо- или эндофитной (по направлению к полости органа или в толщу стенки), встречаются и смешанные варианты. Кроме того, существуют классификации с учетом морфологического строения и распространенности рака. Это и определяет клинические симптомы патологии, к которым относят:

1. Маточные кровотечения (метроррагии).
2. Патологические выделения (лейкорея): мутные, обильные, иногда с неприятным запахом.
3. Болевые ощущения (на поздних стадиях).

Опухоль может прорастать в соседние структуры малого таза: клетчатку, мочевой пузырь, кишечник. Рак матки дает метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы или распространяется гематогенно в другие органы. Отсевы атипичных клеток чаще всего выявляют в легких, яичниках или костной системе.

Рак матки представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, поэтому важно всегда иметь онкологическую настороженность, особенно в климактерическом периоде.

Дополнительное обследование

Чтобы подтвердить заболевания шейки матки или патологию ее тела, необходима дополнительная диагностика. Среди методов, позволяющих уточнить характер нарушений и их источник, выделяются лабораторные и инструментальные тесты:

• Расширенный общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, ретикулоциты, гематокрит, цветной показатель).
• Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты).
• Биохимия крови (окомаркеры, показатели воспаления, гормоны, печеночные и почечные пробы, коагулограмма, электролиты).
• Анализ выделений (микроскопия, посев, ПЦР).
• Мазок или соскоб из шейки на онкоцитологию.
• Кольпоскопия.
• Гистероскопия.
• Метросальпингография.
• УЗИ с допплерографией.
• Томография.
• Биопсия.
• Диагностическое выскабливание.
• Гистологическое исследование материала.
• Лапароскопия.

Список возможных процедур достаточно широк, но какие из них назначать пациентке, определит врач, исходя из результатов предварительного обследования (гинекологического и клинического). Для формирования окончательного заключения может потребоваться консультация смежных специалистов, например, эндокринолога или онколога. И только после получения исчерпывающей информации можно планировать лечебные мероприятия. Их состав и объем определяются разновидностью и характером патологии.

flovit.ru

Диагностика фоновых, предраковых заболеваний шейки матки и рака шейки матки

• клиники
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• Диаг. центры
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• гинекологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• урологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• проктологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• венерологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• сексологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• нефрологи
  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Воронеж
  • Екатеринбург
  • Ижевск
  • Казань
  • Краснодар
  • Московская область
  • Новосибирск
  • Пермь
  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Уфа
  • Челябинск
• ТЕСТЫ
  • Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)
  • Тест оценки мужской копулятивной функции (МКФ)
  • Индекс частоты симптомов простатита НИИ урологии
  • Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья (NIH-CPSI)
  • Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы
  • Тест для женщин для предварительной диагностики цистита и пиелонефрита
  • Диагностика причин недержания мочи (Дрип-тест)
  • Ваше сексуальное здоровье. Показатель уровня сексуального удовлетворения

genitalhealth.ru

Диагностика и лечение патологии шейки матки

Диагностика и лечение патологии шейки матки

В последнее время отмечается значительный рост числа различных заболеваний шейки матки. Эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости, имеет склонность к затяжному течению и, при нерациональном ведении, может привести к возникновению рака. 

Обследование и лечение женщин с патологией шейки матки в настоящее время является одной из самых актуальных задач врача-гинеколога, так как примерно половина пациенток имеют фоновые и предраковые процессы данной локализации. Заболеваемость раком шейки матки и смертность от него стоит на втором месте среди злокачественных новообразований в мире, уступая место лишь раку молочной железы. 

 К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: истинные эрозии, эктопии, лейкоплакия, эритроплакия, полипы, эктропион и плоские кондиломы. Предраковые заболевания — это дисплазии различной степени тяжести. 

Истинная эрозия шейки матки характеризуется повреждением слизистой оболочки шейки матки, обращенной в сторону влагалища. То есть, это своего рода ранка на шейке матки, видимая невооруженным глазом при осмотре гинекологом. Выглядит она как ярко-красное пятно на розовом фоне неповрежденной слизистой шейки матки. Чаще всего причиной образования эрозии является воспалительный процесс, различные химические, физические воздействия или гормональные нарушения. Подобную картину гинеколог может наблюдать нечасто, так как существует эта эрозия обычно не более двух недель. В дальнейшем, если причина устранена, эрозия полностью заживает. Если заживления не происходит, эрозия превращается в эктопию. 

Эктопия шейки матки — расположение цилиндрического эпителия, в норме выстилающего канал шейки матки, на влагалищной её поверхности. Внешне это выглядит как красное пятно вокруг наружного отверстия цервикального канала. Эктопия встречается примерно у половины женщин репродуктивного возраста. В части случаев у молодых нерожавших пациенток эктопия шейки матки является физиологической (врожденной) и требует только регулярного наблюдения, что уточняется после детального обследования женщины. 

Однако, нередко эктопия представляет собой не до конца или неполноценно зажившую истинную эрозию шейки матки. То есть, заживление началось, но, так как причинный фактор не был устранен, процесс пошел неправильно. Эктопия может существовать сколь угодно долго, клинически никак не проявляясь, но ее лечение требуется обязательно, так как при длительном течении эктопии, процессы, постоянно протекающие в клетках поверхностного слоя шейки, могут изменяться, приводя к развитию предракового процесса – дисплазии, а затем – рака шейки матки. 

Наботовы кисты шейки матки представляют собой закупоренные протоки желез, растянутые скопившимся в них секретом. 

Лейкоплакия представляет собой уплотнение на шейке матки в виде белого пятна. Лейкоплакия может прогрессировать с развитием предраковых состояний. 

Эритроплакия представляет собой красное пятно, легко кровоточащее при дотрагивании и возникающее вследствие атрофии (истончения) поверхностных слоев эпителия. Ее причины до конца не выяснены Основными факторами риска развития заболевания считаются инфекции женских половых органов и последствия травм шейки матки. 

Полипы шейки матки – это выросты на поверхности шейки или в ее канале различной структуры. Причиной развития полипов чаще всего бывают гормональные или воспалительные процессы. 

Эктропион шейки матки — это выворот слизистой оболочки канала шейки матки c зиянием ее наружного зева. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы — разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при осложненных родах. Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки.

Разрыв тканей шейки и последующее развитие рубцов ведут к повреждению сосудов и нервных окончаний, что ухудшает трофику тканевых структур, особенно в области бывших травм. При эктропионе слизистая оболочка цервикального канала находится в нефизиологических условиях. В норме секрет желез цервикального канала имеет щелочную реакцию, при эктропионе на слизистую оболочку действует кислая среда содержимого влагалища. Это приводит к нарушению физиологической секреции желез шейки матки, имеющей важное значение для осуществления репродуктивной функции и предупреждения восходящей инфекции. Изменение барьерных функций шейки матки способствует заселению вывернутой слизистой оболочки микроорганизмами, содержащимися во влагалище, и развитию воспалительного процесса. 

Нарушение трофики и хронический воспалительный процесс при эктропионе способствуют возникновению других патологических процессов на шейке матки (эктопия, лейкоплакия, дисплазии, рак). 

Плоские кондиломы представляют собой одно из проявлений папилломавирусной инфекции. В пределах плоских кондилом может развиваться дисплазия, что является основанием для их детального обследования. 

Дисплазия шейки матки — предраковое заболевание. Она делится на дисплазию легкой степени, средней степени и тяжелую. Степени различаются в зависимости от глубины поражения. Чем глубже процесс, тем тяжелее и опаснее дисплазия. 

Основная сложность заключается в том, что очень часто дисплазия шейки матки бывает никак не видна при обычном гинекологическом осмотре, она встречается как на патологически измененной шейке матки, так и у здоровых женщин, а со временем превращается в рак. Именно поэтому необходимо регулярно сдавать цитологические мазки при плановом посещении гинеколога, а также выполнять кольпоскопию, которые позволят во время диагностировать развивающуюся опасную патологию. 

Рак шейки матки является одной из немногих опухолей, развитие которой возможно целиком и полностью предотвратить, так как медицине известна причина ее возникновения – вирус папилломы человека. Именно поэтому всех пациенток с выявленной патологией шейки матки, необходимо обследовать на онкогенные (способные вызывать рак) типы папилломавируса. 

При выявлении в анализах папилломавирусной инфекции, существуют варианты наблюдения и терапии, которые врач-гинеколог подбирает в зависимости от результатов обследования. Широкий спектр противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет подобрать необходимое лечение индивидуально каждой женщине. 

Для уточнения заболевания шейки матки и степени его тяжести применяется осмотр пациентки с использованием влагалищных зеркал, исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала на онкоцитологию (атипию), кольпоскопия, обследование на папилломавирусные инфекции, а также биопсия шейки матки. 

Кольпоскопия — способ оценки состояния шейки матки, который подразумевает исследование структуры эпителия под микроскопом (кольпоскопом). В процессе осмотра шейка матки обрабатывается специальными красящими растворами (в качестве реактивов используются раствор уксусной кислоты, раствор Люголя и цветные фильтры). Таким образом, появляется возможность выявить патологию, если она имеется, и определить её границы. Процедура абсолютно безболезненная, так как увеличение кольпоскопа позволяет оценить состояние шейки матки на расстоянии. 

Биопсия — наиболее информативный метод диагностики заболеваний шейки матки. Если при кольпоскопии обнаружен патологический участок, то, по согласованию с пациенткой, выполняется взятие кусочка ткани из данной области для последующего гистологического исследования. 

Современная медицина предлагает большой выбор методов лечения заболеваний шейки матки. В первую очередь, необходимо установить и, по возможности, устранить причину появления той или иной патологии. Для этого проводится лечение воспалительных процессов и гормональных сдвигов. При наличии вирусной этиологии заболевания необходимы специфическая противовирусная терапия и коррекция иммунологических нарушений. Иногда, если процесс не имеет давней истории, этих мероприятий бывает достаточно для устранения проблемы. Но зачастую приходится следующим этапом прибегать к химической коагуляции или к хирургическому вмешательству. 

В нашем центре опытные врачи-гинекологи в короткие сроки диагностируют и вылечат возникшее заболевание шейки матки. При этом Вам необходимо будет пройти предварительное обследование для установления причин патологии и дальнейшего эффективного его лечения.

	Программа предварительного обследования при патологии шейки матки	6125 (6875*)
1	Первичный прием	350 (скидка50%)
2	Мазок на флору с лабораторным исследованием	255
3	Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и с поверхности шейки матки	740
4	УЗИ органов  малого таза	800
5	ПЦР на ПВИ (папилломовирусную инфекцию): — HPV 6, 11, 44; — HPV  16,18,26,31,33,35,39, 45,51,52,56,58,59,66.	440 950
6	Кольпоскопия	700
7	Биопсия шейки матки с патогистологическим исследованием	750
8*	Выскабливание цервикального канала с патогистологическим исследованием (при необходимости)	750
9	Анализ крови на RW, ВИЧ,  HBs  и  HCV	840
10	Повторный осмотр	300 (скидка50%)

vn-med.ru

причины развития болезней, раковые и фоновые разновидности патологий у женщин

Репродуктивная система у женщин устроена таким образом, что все вредоносные организмы и бактерии, которые попадают во влагалище, за короткий промежуток времени начинают распространяться. Если будут поражены яичники, то это может спровоцировать гормональные сбои, что может также стать проблемой для всего женского организма, включая и заболевания шейки матки.

Распространённые болезни

Все болезни шейки матки у женщин подразделяются на несколько разновидностей, в зависимости от степени тяжести. К таким видам относятся:

• Фоновые заболевания, которые характеризуются нарушениями относительно формы шейки, а также смещением слизистых слоёв. Такие болезни носят названия эрозии и эктопии. Подобные патологии не нарушают строение тканей. В основном провоцируют эти заболевания гормональные нарушения. Довольно часто изменения на гормональном уровне наблюдаются у молодых девушек во время полового созревания, а также у дам, возраст которых составляет больше 45 лет. Однако болезни могут проявиться и в другое время жизни женщины. Как правило, подобные патологии не способны преобразоваться в рак, но на фоне их наличия вероятность онкологических заболеваний немного увеличивается.
• Предраковые заболевания шейки матки, для которых характерны изменения тканевой структуры шейки. Имеется вероятность появления атипичных клеток, которые могут формироваться в онкологические. Подобная патология называется дисплазией шейки.
• Рак. Раковые опухоли образуются непосредственно на самой шейки, но также могут распространиться и на рядом расположенные ткани.

Провоцирующие факторы

Изменения в строении шейки матки и гормональные нарушения, связанные с обычными процессами, которые на протяжении всей жизни происходят в женском организме:

• Половое созревание.
• Период беременности.
• Роды.
• Кормление грудью.
• Угасание половой функции.

Подобные нарушения также могут появиться при болезнях органов эндокринной системы, а также из-за аборта, ранней половой жизни или же вовсе ее отсутствия в зрелом возрасте, отказа от лактации, применения гормональных средств в целях лечения заболеваний или контрацепции.

Главными причинами, по которым в женском организме наблюдаются инфекционные и воспалительные процессы, в основном заключаются в несоблюдении норм интимной гигиены, из-за незащищенного полового акта, провоцирующий распространение венерических болезней. Вредоносные бактерии могут также проникнуть в шейку при проведении аборта и чистке матки. Попадание инфекции и воспалительный процесс может начаться вследствие повреждения матки при естественных родах или во время полового контакта.

Признаки и симптомы патологии

Как правило, большинство болезней шейки у женщин не сопровождаются какими-либо выраженными признаками и симптомами. Даже если наблюдается предраковое состояние, или рак находится на первоначальной стадии развития, женщина может при этом не ощущать какого-либо дискомфорта. По этой причине специалисты рекомендуют регулярно в целях профилактики посещать доктора и проводить гинекологический осмотр.

Если у женщины имеются воспалительные заболевания, то чаще всего это сопровождается выделениями из влагалища, которые имеют жёлто-зелёный, коричневый и даже черный цвет. Кроме этого, выделения обладают неприятным запахом. Параллельно с этим у женщины могут появиться боли в пояснице, а также жжение в области матки. Довольно часто такое воспаление появляется и в зоне мочеполовой системы. В таких случаях женщина испытывает все признаки и симптомы цистита.

Если инфекция попала на саму матку и ее придатки, то нарушается менструальный цикл, что касается не только его длительности, но и объёма выделяемой крови. А также может появиться болезненность в нижней части живота, поясницы. Температура тела может как повысится, так и оставаться в пределах нормы.

Проведение диагностики

В большинстве случаев, так как нет выраженных признаков болезней шейки, они могут быть выявлены не сразу. Одной из причин посещения специалиста считается задержка менструации из-за беременности или осмотр в целях профилактики. В таких случаях специалисты случайно диагностируют патологии, происходящие на шейке. Перед тем как приступать к терапии, в обязательном порядке необходимо провести обследование организма. В целях диагностики используют такие процедуры, как:

• Кольпоскопический осмотр. Благодаря специальному прибору, который оптически увеличивает и освещает влагалище, можно осмотреть область шейки у женщины и цервикальный канал, выявив области воспалённого процесса или появление наростов на шейке матки.
• Биопсия. Во время этой процедуру берутся небольшие частички ткани с матки, чтобы исследовать их под микроскопом. Этот способ диагностики носит название гистологического.
• Обследование под микроскопом. Для этого берётся мазок с поверхности слизистой, а также мазок из цервикального канала. Благодаря этому можно выявить основной тип инфекционного возбудителя, а также выявить, какие именно изменения проходили в тканях эпителия разных отделов женского органа.

Параллельно с этим специалист проводит УЗИ, а также ПЦР мазка, чтобы выявить имеющиеся скрытые инфекционные процессы, например, герпес, хламидиоз и многие другие.

Фоновые заболевания

Слизистую поверхность матки составляют два вида эпителиалия. Цервикальный канал покрывается одним слоем эпителиальных тканей, клетки у которых цилиндрической формы. Область влагалища около зева шейки покрывается слоями, состоящими из плоских клеток эпителия.

Эрозия шейки матки

Эрозия может возникнуть по причине повреждения слизистых оболочек во время родов, при аборте, а также при интимной близости. На пораженном участке внутреннего органа образуются маленькие язвочки и трещины, развивается воспаление, по причине которых могут остаться даже небольшие рубцы. Это же, в свою очередь, может привести к развитию осложнений в период беременности, случайному раскрытию шейки, соответственно, к выкидышу. Из-за имеющихся рубцов, шейка становится не такой эластичной. В период беременности шейка не может естественно растягиваться, появляется вероятность образования разрывов.

Эрозия, сопровождающаяся повреждением слизистой оболочки, называется истинной. Нуждается в обязательном лечении, так как болезнь может переродиться в рак. Для терапии используются разные виды прижигания. Женщины, которые хотят еще родить ребенка, не подвергаются проведению таких операций, так как после прижигания внутри влагалища остаются рубцы. В таком случае в целях терапии используется радиоволновой метод, который является более безопасным. Этот бесконтактный метод лечения также не травмирует шейку.

Псевдоэрозия или эктопия

При этой патологии не нарушается слизистая поверхность, однако, цилиндрические клетки распространяются в зоне плоского эпителия. Это может быть только тогда, если клетки начинают самостоятельное развитие в той зоне шейке, в которой их не должно быть. Еще одним вариантом развития псевдоэрозии считается передвижение клеток во влагалище при родах, во время аборта и некоторых гинекологических операций.

Псевдоэрозия является абсолютно нормальным явлением у девушек, которые еще не достигли половой зрелости. В таком случае нет необходимости прибегать к лечению. Но если заболевание появилось уже у взрослой женщины, то лечить его надо, но только лишь при значительной области поражения. Если эктопия находится только на первоначальном этапе развития, то требуется только регулярное наблюдение у специалиста, чтобы не пропустить развитие более серьёзных осложнений, например, обратного смещения плоского эпителия, по причине чего могут образоваться кистозные шишки на шейке матки.

Разновидности цервицита

Цервицит может возникнуть внутри женского полового органа, когда имеется воспаление шейки. Тогда вид патологии будет называться эндоцервицитом. А также болезнь может поразить и цервикальный канал. В этом случае она носит название экзоцервицит. Оба вида цервицита сопровождаются тянущей болью внизу живота, а также выделяется белое мутное содержимое из влагалища. Заболевание может протекать в острой форме, а если будет отсутствовать лечение, то оно способна перейти в хроническую. Цервицит может быть:

• Гнойным. В основном такое воспаление наблюдается при гонорее. Основными возбудителями считаются гонококки. Это инфекционное заболевание способно передаваться при половом акте. Воспалительный процесс наблюдается в зоне матки, яичников и труб, вызывая при этом деформацию слизистой.
• Вирусным. Вирусная форма цервицита в основном появляется при герпесе влагалища или при заражении другими вирусами, которые способны передаваться при половом акте.
• Бактериальным. Развивается по причине нарушения микрофлоры полового органа. Бактериальный цервицит не способен передаваться при половом акте.
• Кистозным. Кистозный цервицит представляет собой распространение цилиндрического эпителия в наружной части шейки. Параллельно с этим образуется большое количество кист и появляется воспаление.
• Атрофическим. Эта форма цервицита развивается из-за наличия заболеваний органов мочевыводящей и половой системы, например, при венерических болезнях или после цистита. Чаще всего атрофический цервицит развивается у представительниц прекрасного пола во время менопаузы, когда ослабевает иммунная система, происходят изменения гормонального фона. При атрофическом цервиците слизистая оболочка становится очень тонкой, появляется риск ее инфицирования и повреждения.

Предраковые патологии

В качестве предраковых патологий шейки выступают такие заболевания, как лейкоплакия, дисплазия шейки и папилломы. Особенности этих болезней:

• Лейкоплакия. Это заболевание характеризуется образованием белых пятен на шейке, представляющих собой ороговевшие области эпителия. При этом женщину начинают беспокоить выделения из влагалища, которые сопровождаются неприятным запахом. Если вовремя не избавиться от проблемных участков, то могут появиться раковые клетки.
• Дисплазия шейки. При этой болезни перемещаются и изменяется строение клеток эпителия. Если вовремя не приступить к лечению, то изменения могут привести к злокачественному перерождению в течение нескольких лет.
• Папилломы. Папилломы представляют собой наросты в виде бородавок. В основном они появляются при имеющемся в организме вирусе папилломы человека. Удалить эти новообразования можно с помощью прижигания, радиоволн и лазера.

Основные виды рака

Рак шейки бывают двух видов: плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

В большинстве случаев развивается именно плоскоклеточный рак. При этом поражаются клетки плоского эпителия на шейке. В основном онкология наблюдается в области контакта плоского эпителия с цилиндрическим.

Аденокарцинома поражает цилиндрические клетки цервикального канала. Спровоцировать развитие этого вида рака могут папилломы и дисплазии. Рак начинает развиваться на местах травмирование шейки, которые могут быть получены после абортов или во время естественных родов. А также поспособствовать развитию аденокарциномы могут гормональные нарушения и курение.

При каких-либо уплотнениях, увеличении или появлении доброкачественных образований, в обязательном порядке необходимо обратиться к гинекологу, чтобы исключить развитие осложнений.

krasotka.guru