причины, симптомы и лечение в Москве

Бульбит дуоденит – катаральное или эрозивное воспаление бульбарного отдела 12-перстной кишки. Наиболее распространенной причиной развития патологии является инфицирование хеликобактерной бактерией, которая, проникнув в пищеварительную систему, начинает активно размножаться, повреждая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Бульбит может протекать в острой и рецидивирующей форме. Заболевание проявляется такими общими симптомами, как схваткообразная боль под ребрами, тошнота, нарушение моторики желудка. Лечение патологии предполагает комплексный подход: прием медикаментозных средств, диета, отказ от пагубных привычек. Если болезнь запущена и консервативные меры неэффективны, принимается решение о проведении хирургического вмешательства.

Симптомы бульбита дуоденита

Симптоматика разных форм бульбита может отличаться. Распространенные виды дуоденита и симптомы, их сопровождающие:

• Острый. Проявляется острыми, схваткообразными болями в области желудка и 12-перстной кишки. Больного могут беспокоить и другие симптомы: тошнота, рвота, постоянная горечь во рту.
• Хронический. Отличается смазанной клинической картиной. В основном беспокоят продолжительные ноющие боли в животе, иррадиирующие из подреберья в область пупка. Боли носят периодический характер и обостряются чаще всего вследствие нарушения диеты, злоупотребления алкоголем.
• Эрозивный. Отличительная черта эрозивного бульбита – появление голодных болей, которые одновременно сопровождаются тошнотой, рвотой. При эрозивных процессах боли носят постоянный характер и сложно купируются медикаментозными средствами. Язвы, образовавшиеся на слизистой органа, приводят к открытым кровотечениям и серьезным осложнениям.

Лечение бульбита

После подтверждения диагноза бульбит дуоденит, врач назначает комплексную схему терапии, подразумевающую не только прием лекарственных средств, но и изменение образа жизни больного в целом. Чтобы достичь устойчивого эффекта, предупредить рецидивы и избежать осложнений, необходимо придерживаться следующих правил:

• отказаться от пагубных привычек: алкоголя, сигарет, вредной, жирной пищи;
• сесть на лечебную диету;
• снизить стрессовый фактор;
• подключить умеренную физическую активность.

Основа медикаментозного лечения бульбита – препараты группы антациды, главные задачи которых — нормализовать уровень кислотности в желудке , ускорить регенерационные процессы в 12-перстной кишке. Если лабораторные анализы показали присутствие в организме хеликобактерной бактерии, бязательно назначаются антибиотики, которые быстро и эффективно уничтожат инфекцию.

Бульбит дуоденит, лечение которого проводится своевременно, перестанет рецидивировать, если пациент будет соблюдать щадящую диету, во время которой в рационе должны преобладать:

• слизистые каши;
• кисломолочные напитки, творог, сметана;
• легкий куриный бульон;
• кисели;
• овощные супы;
• минеральная вода;
• нежирное мясо, рыба.

Бульбит: симптомы, диагностика и лечение

Бульбит – эрозивное или катаральное воспаление, которое поражает бульбарный отдел кишки. Чаще всего бульбит атакует организм из-за инфицирования хеликобактериями. Специалисты отмечают, что заболевание проявляет себя болевым синдромом, который может быть разного уровня интенсивности. Также возможен диспепсический синдром. Если у человека запущенное и очень тяжелое состояние, то выраженный бульбит может проявлять себя язвами и сильными кровотечениями. Сейчас диагностируют патологию при помощи рентгена, тестов, биопсии и специальных исследований, поэтому в случае любых подозрений касательно заболевания нужно сразу же идти к специалисту, который подберет эффективный метод лечения. Терапия и восстановление состоит из использования антибиотиков и медикаментов, которые в силах снизить соляную кислоту, регенерировать слизистую. Так что в основном, выявив бульбит у взрослого, врачи предлагают качественное медикаментозное лечение. Однако возможно и хирургическое вмешательство, если осложнение после бульбита угрожает жизни человека.

Симптомы и признаки

Может быть разный бульбит, симптомы его тоже отличаются друг от друга.

Как правило, все зависит от клинической формы патологии. Все врачи утверждают, что основным признаком заболевания является болевой синдром, который у каждого человека бывает разной интенсивности, из-за чего не всегда с первого раза без помощи специалиста удается распознать проблему. Например, гастроэнтерологи характеризуют катаральный бульбит небольшим болевым синдромом. Причем боль ощущается в верхней области желудка. Менее редкий поверхностный бульбит говорит о себе отеками. Причем встречается он не очень часто. Также существует эрозивная патология. Эрозивный бульбит дает о себе знать сильной болью с утра и спустя десять минут после приема пищи. Лечить эрозивный бульбит рекомендуется как можно быстрее. Если говорить про очаговый бульбит, то он часто появляется из-за инфекции, сопровождается высокой температурой, тошнотой. Отдельно выделяется хронический бульбит, который временами напоминает о себе дискомфортом в животе, пищевым расстройством.

Также бульбит желудка симптомы проявляет следующего характера:

• тошнота;
• плохой аппетит;
• рвота;
• отрыжка;
• изжога;
• головная боль;
• кровотечение.

Запущенный бульбит симптомы показывает более сложного характера. Например, рвота может быть с кровью, человек может ощущать слабость, возможет шок из-за потери большей части крови.

Причины возникновения

Рассматривая причины бульбита, врачи выделяют факторы такого характера, как инфекции, которые вызывают бульбит, нарушение иммунитета человека, генетическую предрасположенность, тяжелые заболевания, которые повлияли на возникновение и развитие бульбита, психоэмоциональные предпосылки. В редких случаях патология может возникнуть при заболевании Крона, из-за алкоголизма, злоупотребления химикатов, которые травмируют слизистую оболочку.

Пути заражения

Заразиться этим заболеванием можно через хеликобактерную инфекцию. Как правило, возможно это в случае, если слизистая кишка повреждена. Бывают случаи, когда острая форма заболевания появляется при дизентерии, вирусной инфекции, но это уже более сложные формы заболевания. Чаще всего инфекции попадают в организм и начинают свое развитие именно из-за серьезного повреждения слизистой.

Факторы риска заболевания

Гастроэнтерологи выделяют такие факторы риска:

• полостная операция;
• травма брюха;
• нарушенный обмен веществ организма;
• попадание в кишку инородного тела.

Именно эти факторы провоцируют бульбит и его острые формы.

Осложнения, которые вызывает патология

В случае если не отправиться в клинику и не начать лечение заболевания, то можно получить довольно серьезные осложнения, которые вызывает бульбит двенадцатиперстной кишки. Из-за патологии может полностью сбиться функционирование системы пищеварения. Также внутри организма могут начаться появляться язвы, которые развивают перитонит, провоцируют перфорацию и кровотечение. Еще одно страшное осложнение, которое вызывает патология, – это рак.

Врачи утверждают, что если вовремя не начать профессиональное лечение, то в большинстве случаев возможен летальный исход, который провоцирует бульбит желудка.

Когда следует обратиться к врачу

В случае если ежедневно ощущается боль и тяжесть в желудке, после приема пищи беспокоит рвота, сопровождающаяся кровью, есть серьезное расстройство стула и постоянная слабость, то рекомендуется идти на прием к гастроэнтерологу в клинику в центре Москвы. Этот специалисты проведет тщательную диагностику, предложит лечение. Если одними препаратами не обойтись, то за дело возьмется хирург.

Подготовка к посещению врача

Перед тем как отправиться в клинику, рекомендуется хотя бы сутки посидеть на диете, чтобы привести организм в порядок. Не стоит пить, курить, принимать какие-то медикаменты и вещества. Это упростит диагностику и сделает результаты анализов более точными. Все детали можно узнать у консультанта, позвонив непосредственно в медицинский центр, чтобы выявить бульбит и лечение подобрать самое эффективное.

Диагностика патологии

Проводится диагностика бульбита непосредственно в клинике в центральном округе. Для этого гастроэнтеролог определяет бледность кожи в случае, если у обратившегося уже были потери крови. Также во время визуального осмотра врач проверяет налет на языке, проводит пальпацию живота. Далее проводятся тесты, пациент должен сдать кровь для биохимического и клинического анализа. В некоторых случаях проводится еще и анализ кала. При помощи рН-метрии гастроэнтеролог определяет кислотность желудочного сока. Еще один обязательный диагностический метод – это эндоскопическое исследование.

Лечение данного заболевания

Пациенты с таким заболеванием как бульбит лечение требуют комплексное. Как правило, сразу же гастроэнтеролог назначает правильное питание. Назначается щадящая диета при бульбите, но при этом необходимо полностью исключить химически, механически грубую еду с термической обработкой. Помимо диеты, пациенту назначают эффективную медикаментозную терапию, которая строится на эрадикации возбудителя. Так проводят лечение бульбита. Для этого пациент должен принимать антибиотики, ингибиторы, висмут, медикаменты, которые уменьшают кислотность и регенерируют слизистую. В случае если у пациента тяжелый бульбит, лечение ему назначают хирургическое.

Домашние средства лечения

Подкреплять лечение можно природными лекарствами. Например, рекомендуется пить сок подорожника с медом для ускорения выздоровления. Для борьбы с паразитами советуют принимать пижму, гвоздику, настойку из березовых листьев.

Мифы и опасные заблуждения

Многие считают, что заболевание пройдет самостоятельно, если исключить из рациона жирную пищу, но это не так. Также ошибочно верить в то, что неделя приема медикаментов избавит от проблемы, поскольку время от времени нужно проверяться у врача.

Профилактика

Такое заболевание, как бульбит желудка, подразумевает особую профилактику. Врачи рекомендуют своевременно лечить гастрит, время от времени проходить специальные тесты после терапии, которые подтверждают эрадикацию при эффективном лечении. Для того чтобы снова не попасть в больницу с бульбитом, рекомендуется сразу же выявлять и лечить заболевания, которые могут вызвать патологию.

Как записаться к гастроэнтерологу

Для того чтобы пройти диагностику в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), достаточно позвонить по телефону +7 (495) 775-73-60, заполнить форму обратной связи на сайте. В любом из случаев консультант поможет подобрать наиболее удобное время, расскажет обо всех свободных специалистах, благодаря чему запись будет организована буквально за несколько минут. В клинике работают врачи, которые используют современное оборудование и инновационные методики лечения. Так что болезнь будет поражена. Главное – решиться записаться на прием и найти эффективную методику восстановления.

Лечение Бульбита эрозивного и катарального в Он Клиник Астана

Бульбит — воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица непосредственно открывается в проток жёлчного пузыря. Бывает острым, катаральным (хроническим), поверхностным и эрозивным (происходит образование дефектов на поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев этиологическим фактором бульбита выступает инфицирование хеликобактериями.

Причины возникновения бульбита

• гастрит
• чрезмерное употребление сладкой пищи
• чрезмерное употребление солёной пищи
• чрезмерное употребление жирной пищи, «fast foods»
• генетическая предрасположенность
• травмы желудочно-кишечного тракта
• дефекты на поверхности двенадцатиперстной кишки
• болезнь Крона
• лямблиоз и т. д.

Большую роль в образовании бульбита играет бактерия Helicobacter pylori — способствует воспалению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к существенному изменению pH-кислотности.

Также влияет прием крепких алкогольных напитков, злоупотребление химически, механически раздражающей пищей травмирует слизистую, провоцируя катаральное воспаление. Острый бульбит, как локальная форма дуоденита, развивается при шигеллезной инфекции (дизентерии), вирусном гепатите А, сальмонеллезе.

Симптомы бульбита

Проявления у бульбита довольно разнообразные. Он может протекать как малозаметно, так и с очень выраженными симптомами. Нередко из-за большой схожести признаков, воспаление луковицы 12 перстной кишки путают гастритом или язвенной болезнью, что существенно усложняет диагностику заболевания. Так, при бульбите больной жалуется на:

• Чувство тошноты, особенно после приема пищи;
• Рвоту;
• Изжогу различной интенсивности;
• Непроходящее ощущение голода;
• Резкую боль в желудке или животе;
• Сильные головные боли;
• Неприятный запах изо рта;
• Спазмы в эпигастральной области;
• Общую слабость и быструю утомляемость;
• Нестабильность стула с преобладанием запоров;
• Проблемы со сном;
• Нервозность.

Симптомы бульбита болезненные и доставляют человеку огромный дискомфорт в повседневной жизни. Поэтому не стоит при выявлении у себя какого-либо из перечисленных признаков пренебрегать походом к врачу. Чем раньше обнаружится болезнь, тем выше шансы на скорое избавление от нее.

Осложнения

Несмотря на незначительность своей локализации, бульбит в запущенных случаях чреват опасными осложнениями, способными без своевременной медицинской реакции привести к летальному исходу. К другим серьезными последствиями воспаления луковицы 12 перстной кишки относятся множественные изъязвления слизистой, активное размножение патогенов, прогрессирование воспаления, рецидив вторичной язвенной болезни, кишечные кровотечения и перитонит. Обнаружить бульбит позволяет специальная методика обследования и квалифицированная медицинская помощь. Лечением органов ЖКТ, включая луковицу 12 перстной кишки, занимается врач гастроэнтеролог.

Лечение бульбита в Астане

В Он клиник проводится комплексное лечение бульбита гастроэнтерологом, в случае осложнений направляется хирургу. Обязательно назначается диета. Острый период предполагает полный отказ от механически, термически и химически грубой пищи. Рекомендуются жидкие и пюрированные блюда. Питание должно быть дробным – минимум 6 раз в сутки. Вне периода обострения бульбита рацион постепенно расширяется. Однако общих рекомендаций пациент должен придерживаться постоянно. Следует исключить продукты с консервантами и химическими добавками, которые раздражают слизистую и провоцируют обострение.

Записаться на прием к врачу

Автор: Данияр

Дуоденит и бульбит. Здоровье кишечника

Дуоденит и бульбит

Воспалительный процесс, локализующийся на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, с которой начинается тонкий кишечник, называется дуоденит. Он бывает острым и хроническим.

Причиной острого дуоденита может быть пищевое отравление или длительные погрешности в питании (употребление острой пищи, алкогольных напитков). Хронический дуоденит также может возникнуть от длительного нерационального питания, но гораздо чаще он бывает осложнением другого заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрита или панкреатита, холецистита или колита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Спровоцировать его может и хеликобактерная инфекция, а также паразиты (лямблии, аскариды).

Острая форма характеризуется болью в поджелудочной области, возникающей через 1,5–2 часа после еды, тошнотой и рвотой, общей слабостью. Могут быть ночные боли. Ощупывание в области желудка очень болезненно. Для хронической формы характерны практически постоянные ноющие боли в области желудка, часто возникающая тошнота. Иногда может наблюдаться рвота, а после еды возникает ощущение переполнения желудка. При этом у человека может быть снижен аппетит. К общим симптомам относятся слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли и т. п.

Если дуоденит сопровождает какое-либо другое заболевание желудочно-кишечного тракта, то присоединяются и симптомы этого заболевания.

Диагноз ставится на основании осмотра и расспроса пациента и инструментальных исследований. Чаще всего это фиброгастродуоденоскопия и УЗИ органов брюшной полости. По показаниям могут быть назначены и другие процедуры.

Лечение острого дуоденита заключается в 1-2-дневном голодании при постельном режиме. Диета – главное в данном случае. Лекарства назначают симптоматические. Если есть боли и спазмы – обезболивающие и спазмолитики, если есть повышенная кислотность желудочного сока, то препараты, ее снижающие. Если в анализах находят хеликобактер или аскариды, то лечат от них.

Как и для всех заболеваний желудочно-кишечного тракта, при дуодените надо наладить режим дня и режим питания, прекратить употреблять алкоголь и курить, избегать стрессов и высыпаться.

Лечение хронического дуоденита заключается в профилактике обострений, а для этого надо постоянно соблюдать диету, вести здоровый образ жизни, при необходимости проходить курсы лекарственного лечения. Не забывать посещать гастроэнтеролога 2 раза в год.

Воспаление области 12-перстной кишки, примыкающей к желудку (она называется «луковицей»), носит название «бульбит». В луковице нейтрализуется кислота желудочного содержимого. Причины бульбита практически такие же, как и дуоденита, то есть увлечение жирной пищей, алкоголем, другие погрешности в питании. Также бульбит может быть осложнением гастрита. Хронический бульбит, кроме прочего, могут спровоцировать глисты или болезнь Крона.

Симптомы бульбита: схваткообразная или ноющая боль в области желудка, иногда отдающая в правое подреберье или в область возле пупка.

Лечение бульбита в основном заключается в строгом соблюдении диеты и лекарственных препаратах, назначаемых в зависимости от симптомов. Лекарства те же, что и при дуодените. В диете запрещена соленая и кислая пища, жареные и жирные блюда, крепкий кофе и чай.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Как лечить бульбит?

– Какими травами лечить воспаление двенадцатиперстной кишки и бульбит?
Зоя Ивановна, г. Заводоуковск

– Глубокоуважаемая Зоя Ивановна! Воспаление двенадцатиперстной кишки – не что иное, как воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит является разновидностью дуоденита. Бывает он острым и хроническим, распространенным и ограниченным.

Дуоденит часто связан с пищевыми отравлениями или злоупотреблением острой пищей в сочетании с нерегулярным питанием, приемом крепких алкогольных напитков. В некоторых случаях причиной его является воздействие различных паразитов (лямблий, глистов) на слизистую оболочку. В результате наблюдается острый воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Иногда это сопутствует язвенной болезни, гастриту, панкреатиту, холециститу. Основную роль играет воздействие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ускоренном его прохождении из желудка в кишечник и недостаточной нейтрализации желудочного сока в двенадцатиперстной кишке. Симптомом заболевания могут быть боли в подложечной области, неприятный вкус во рту, общий дискомфорт, тошнота, рвота, головная боль, общая слабость.

Безусловно, очень важно соблюдать при таком заболевании щадящую диету, а из трав использовать те, которые оказывают вяжущее и обволакивающее действие. Вяжущим действием обладают брусника, груша, золотая розга, листья и кора ивы или осины, корни лапчатки прямостоячей (калгана), калина, корни кровохлебки, рогоз, рябина, ряска, сабельник, таволга вязолистная (лабазник), тысячелистник, черемуха, черника, шиповник. Многие из этих растений вам знакомы.

Хочется или нет, но придется вам соблюдать диету, исключить из рациона жирную, жареную и копченую пищу, а также кофе, черный чай, алкоголь, газированные напитки, все сладости (сахар, конфеты, пирожные, тортики), но можно мед. Есть необходимо не менее 4–5 раз  в день, в основном супы, каши, отварные мясо и рыбу, тушеные овощи. По возможности постарайтесь оградить себя от стрессов или хотя бы старайтесь не расстраиваться по пустякам.

При лечении воспалительных процессов в желудке не обойтись и без воздействия на психоэмоциональную сферу организма. А это значит, что  в травяные сборы надо непременно добавлять корень валерианы и траву мелиссы. Если у вас пониженная кислотность желудочного сока, потребуется корень пиона, который не только обладает седативным эффектом, но  и способствует повышению кислотности желудочного сока.

—

практикум

Приемы использования трав, обладающих обволакивающим действием

— Бадан толстолистный часто выращивают на огороде или  в саду, используют для лечения старые листья и корневища. Листья замочить в воде, кроме того, отварить листья ревеня. Все это в виде компресса прикладывать к области желудка.

— Зверобой продырявленный. 2 ст. л. мелко нарезанной травы залить стаканом кипятка, настоять 30 минут, выпить в течение дня.

— Лекарственный сбор: в равных частях цветы ромашки, листья мать-и-мачехи и мяты, траву зверобоя и тысячелистника, корень девясила. 1 ст. л. сбора прокипятить в 0,5 л воды в течение 5 минут. Ночь настоять, утром процедить и выпить все  в три приема в течение дня за 20 минут до еды. Пить в течение месяца.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патология, обусловленная развитием катарального или эрозивного воспаления бульбарного отдела слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Причины

Основным триггером заболевания является хеликобактерная инфекция, проявляющаяся повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Бульбит может развиваться на фоне анатомических особенностей. В норме двенадцатиперстная кишка не имеет брыжейки, однако в редких случаях в результате нарушения эмбрионального развития отмечается сохранение брыжейки, при этом могут формироваться петли кишки, в которых отмечается застой содержимого с высокой кислотностью, который проникает в нее из желудка. Такие процессы создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов, что в сочетании с агрессивным химическим воздействием приводит к воспалению и эрозированию слизистой.

Развитию бульбита способствует снижение защитных свойств слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, обусловленное нарушением иммунитета, генетические, психоэмоциональные и конституциональные нарушения. Реже заболевание возникает при болезни Крона, синдроме Золлингера-Эллисона, целиакии. Иногда развитие патологических процессов может возникать на фоне приема крепких алкогольных напитков, злоупотребления химическими веществами, механического раздражения слизистой. Острый бульбит, как локальная форма дуоденита, возникает при шигеллезной инфекции, вирусном гепатите А и сальмонеллезе.

Симптомы

Проявления данной патологии зависят от клинической формы заболевания. Основным признаком патологии является интенсивный болевой синдром, который может иметь разную выраженность. При катаральной форме бульбита отмечается развитие незначительных болевых ощущений в верхней части живота. При эрозивном бульбите отмечается появление резко выраженных болей натощак и через 10 или 15 минут после приема пищи. У больных отмечается снижение аппетита, тошнота, иногда возникает рвота, приносящая облегчение, отрыжка горьким и изжога.

Если отмечается формирование язв и повреждения кровеносных сосудов, то возможно появление кровотечений, сопровождающихся развитием интенсивных болей, рвотой с примесью крови, выраженной общей слабостью. При развитии массивного кровотечения может возникать геморрагический шок.

Чаще всего появление острого бульбита происходит на фоне пищевой токсикоинфекции и сопровождается повышением температуры тела, выраженной тошнотой, частой рвотой, расстройством стула. У таких больных отмечается выраженное изменение общего состояния. В связи с недостаточной ферментативной обработкой пищи возникают симптомы нарушения пищеварения. Больные отмечают появление чувства дискомфорта в животе, расстройства стула, признаков дисбактериоза.

Диагностика

При осмотре больного, страдающего бульбитом, определяется бледность кожных покровов и появление болезненности при проведении пальпации в верхних отделов живота. Язык у таких больных обложен белым налетом, на нем видны отпечатки зубов. Клинические и биохимические анализы крови выявляют неспецифические для бульбита изменения. При подозрении на кровотечение потребуется проведение анализ кала на скрытую кровь.

Если триггером бульбитв является гиперацидный гастрит, то при проведении рН-метрии определяет повышение кислотности желудочного сока, а специфические тесты выявляют наличие хеликобактерии. С целью подтверждения наличия H. pylori проводится уреазный дыхательный тест, иммуноферментный анализ, ПЦР-диагностику хеликобактер, исследование биоптата, взятого при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Также больному может потребоваться назначение обзорной рентгенографии брюшной полости или ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Лечение

Пациенты с таким диагнозом нуждаются в назначении комплексного лечения. Обязательно больному назначается щадящая диета. В острый период больной должен полностью отказаться от механически, термически и химически грубой пищи.

Основой медикаментозной терапии является эрадикация возбудителя. С этой целью назначаются антихеликобактерные антибиотики, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута. Для уменьшения кислотности желудочного сока применяются антациды, М-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы. Для ускорения заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки показано применение лекарственных средств, ускоряющих процессы репарации.

В тяжелых случаях может потребоваться проведение хирургического лечения бульбита.

Профилактика

Профилактика бульбита подразумевает своевременное лечение гастрита с обязательным проведением после терапии тестов, подтверждающих эрадикацию возбудителя, а также своевременное лечение заболеваний способных его вызвать.

Дуоденит: описание болезни, причины, симптомы, лечение

Воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) называется дуоденитом. Локализация заболевания в верхних отделах органа имитирует ЯБЖ, в нижних – панкреахолецистит. Острая форма болезни длится несколько дней и на фоне щадящей диеты проходит без следа, рецидив ведет к хронизации процесса. Дуоденит по статистике составляет до 95% всех патологий ДПК и имеет гендерную окраску, поражая больше женщин.

Двенадцатиперстная кишка – важный гормональный орган, в стенке которого под влиянием содержимого желудка синтезируется эстрагон, способный подавлять продукцию желудочного сока и расслаблять мускулатуру желудка. Эстрагон – антагонист гастрина, который синтезируется в привратнике желудка. Кроме того, в ДПК образуются: секретин (его открыли первым), холецистокинин, панкреозимин – всего более 30 гормонов, регулирующих работу желчного пузыря и панкреас, одновременно блокируя секрецию в желудке.

Гормоны 12-перстной кишки активируют кишечные железы, которые продуцируют пищеварительный сок, стимулируя моторику кишечника. В ДПК есть и гормоны, которые влияют на обмен веществ в организме, контролируют эндокринную систему, работу сердца и сосудов. Именно поэтому так многообразен дуоденит в своих проявлениях.

Этиология и патогенез

Острый и хронический процесс имеют несколько разные причины. Триггерами первичной патологии являются:

• нарушение правил питания, злоупотребление жареным, соленым, острым, консервированным;

• увлечение спиртным, никотином, кофе;

• вынужденный прием лекарственных препаратов, вызывающих раздражение слизистой кишки;

• стрессы;

• интоксикация, свойственная патологиям внутренних органов, в том числе аутоиммунная.

Виновник возникновения и прогрессирования острого воспаления ДПК – желудочный гиперацидный сок, поступающий сюда в процессе пищеварения, и снижение местного иммунитета слизистой под действием негативных факторов. Если воспаление приобретает хроническое течение, то оболочка двенадцатиперстной кишки начинает дегенерировать, атрофируется. Причинами хронизации считают:

• инфицирование кишки Хеликобактер пилори;

• хроническое воспаление стенок желудка разного генеза;

• язву слизистой;

• нарушение кровообращения и ухудшение трофики тканей ДПК, некорректную иннервацию и кислородоснабжение органа;

• проблемы с кишечником и органами пищеварения: колиты, панкреатиты, гепатиты и циррозы, заболевания билиарной системы, брыжейки и многое другое;

Виновником хронизации становится дуоденостаз из-за снижения перистальтики, функциональных проблем с перевариванием пищи, спаек, непроходимости кишки разного генеза. На этом фоне происходит изменение ферментного равновесия, гомеостаза внутри кишечника, уменьшения устойчивости слизистой к агрессивному началу. Дуоденальный сосочек воспаляется вследствие патологии желчных ходов.

Существует целый ряд градаций дуоденита взрослых по нескольким признакам:

• по возникновению: первичный или вторичный;

• по месту расположения патологического очага: бульбарный, постбульбарный;

• по характеру распространения: ограниченный или диффузный;

• по эндоскопической визуализации: эритематозный, геморрагический, эрозивный, атрофический, узелковый;

• по структурным изменениям: поверхностный, глубокий, тотальный;

• по возбудителю: туберкулезный, сифилитический, грибковый, вирусный, иммунодефицитный, в качестве симптома редких болезней, неуточненный.

Клиническая классификация подразумевает деление дуоденита на:

• ацидопептический бульбит хронического течения, сопровождающий, как правило, антральный гастрит;

• дуоденит в комбинации с энтеритами и энтеропатиями;

• дуоденостатическое воспаление слизистой ДПК;

• локальный вариант: воспаление сосочка, околососочковая патология.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на комплексном подходе. Верификация не слишком частого диагноза требует полного клинико-лабораторного обследования. Алгоритм выявления дуоденита стандартен:

• физикальный осмотр пациента и сбор анамнеза группируются по клиническим вариантам течения патологии:

• язвенно-подобный вид дуоденита характеризуется преобладанием эпигастрального болевого синдрома, который возникает натощак или ночью и снимается приемом пищи, не иррадиирует, сопровождается кислой отрыжкой и запорами;

• гастритоподобный вариант в качестве основных клинических проявлений демонстрирует диспепсию, метеоризм, симптомы интоксикации, отсутствие аппетита, выражен дуоденогастральный рефлюкс;

• холецисто-панкреатическая форма выражается в жалобах на болезненность в правом подреберье, часто напоминающей колики, с чувством горечи во рту после приема пищи, диспепсией и постоянным подташниванием;

• нервно-вегетативная форма проявляется астенией, демпинг-синдромом, дуоденальной гормональной недостаточностью;

• атрофический вариант объединяет в себе все жалобы пациентов, объективно добавляется мальабсорбция;

• эндоскопия и морфология включают в себя:

• ФГДС с биоптатом слизистой для выявления Хеликобактер пилори;

• дуоденоскопию;

• суточный мониторинг РН;

• рентгенографию;

• УЗИ печени, панкреас, желчевыводящих путей;

• лабораторное обследование:

• полная биохимия крови;

• полное копрологическое исследование;

• дополнительные методики:

• тестирование моторной функции 12-перстной кишки гастроэнтерографически или поэтажной манометрией;

• хроматическое фракционное зондирование;

• КТ, МРТ, ЭРПХГ, МРПХГ – по показаниям;

• колоно- или ирригоскопия;

• тестирование эластазы1 из фекалий.

Дифференциальная диагностика

Способность дуоденита распространять свое влияние на окружающие органы и ткани требует дифференциации болезни с патологиями, дающими аналогичную симптоматику:

1. Первичный дифференциальный диагноз клинически проводят с ЯБЖ, сдавлением ДПК извне, симптомом верхней брыжеечной артерии, аневризмой брюшной аорты, лимфомой тонкой кишки;

• по итогам эндоскопии дифференцируют с:

• опухолями близлежащих органов;

• гастритом;

• дуоденогастральным рефлюксом;

• дивертикулезом и аномалиями развития;

• воспалением фатерова сосочка;

• проблемами тонкого кишечника;

• биоптат помогает разбить дуоденит на формы по степени тяжести воспаления и атрофии;

• рентген, который сегодня используют только при запущенных формах болезни, позволяет:

• визуализировать деформацию двенадцатиперстной кишки;

• оценить моторику кишки, зияние привратника;

• фиксировать моторно-эвакуаторные свойства органа;

• отличить рубец после язвы от функциональной деформации луковицы;

• выявить дуоденогастральный рефлюкс.

2. Второй этап диагностики заключается в уточнении характера поражения – первичном или вторичном. с этой целью используют:

• УЗИ, ЭРПХГ, МРПХГ, КТ, МРТ;

• дополнительно – обследование эндоскопически и радиологически ректум.

3. Третий этап подразумевает уточнение степени функциональных нарушений пищеварения, моторики ДПК для того, чтобы была возможность лечить эффективно, полноценно, с сохранением качества жизни пациента:

• мониторинг РН в течение суток;

• дуоденальное зондирование с исследованием:

• свойств секрета двенадцатиперстной кишки;

• сохранности полостного пищеварения;

• анализа на паразитарную инвазию;

• копрология на фекальную эластазу;

• исследование желчевыделения фракционным хроматическим дуоденальным зондированием;

• гастроэнтерография, антродуоденальная манометрия.

Синдром синусоидальной обструкции, подтвержденный биопсией, успешно вылечен дефибротидом

Ann Hematol Oncol. 2015; 2 (4): 1031.

² Отделение патологии; Hôpital Maisonneuve-Rosemont и Université de Montréal, Монреаль, Квебек, Канада

* Автор для переписки: Jean Roy, Отдел гематологии-онкологии, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415 de l’Assomption, Montberéal,

0003, Канада

Абстрактные

Мы сообщаем о необычном случае пациента, у которого развился синдром синусоидальной обструкции (SOS), подтвержденный биопсией, более чем через 4 месяца после немиелоаблативной аллогенной трансплантации сиблинга.Пациент ответил на лечение дефибротидом явным улучшением функции печени и нормализацией рентгенологических результатов. Хотя в литературе описано несколько случаев SOS с поздним началом, мы описываем, насколько нам известно, первый случай SOS с поздним началом, успешно пролеченный дефибротидом после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Ключевые слова: Синдром синусоидальной обструкции; Веноокклюзионная болезнь; Аллогенная трансплантация; Поздние осложнения

Введение

Несмотря на снижение заболеваемости, синдром синусоидальной обструкции (SOS; ранее веноокклюзионная болезнь, VOD) остается одним из наиболее серьезных осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) [1-4].Характеризуется триадой болезненной гепатомегалии, гипербилирубинемии и иным образом необъяснимой задержки жидкости, SOS обычно возникает в течение 21 дня после трансплантации. Однако SOS наблюдали позже и должны быть включены в дифференциальную диагностику аномалий печени после 3 недель трансплантации [5,6]. Мы описываем исход аллогенного реципиента трансплантата с клиническими признаками SOS более чем через 4 месяца после трансплантации; диагноз был подтвержден биопсией, функция печени восстановилась после лечения дефибротидом.

Кейс-презентация

Пациент, 67-летний мужчина, изначально был диагностирован фолликулярной лимфомой IV стадии. Сначала его лечили шестью курсами хлорамбуцила и преднизона с частичным ответом. Примерно через 2 года заболевание прогрессировало; Затем он получил 6 курсов ритуксимаба, циклофосфамида, винкристина и преднизона (R-CVP). Через два месяца после последнего цикла болезнь прогрессировала клинически и радиологически; биопсия пахового лимфатического узла выявила трансформацию в диффузную В-крупноклеточную лимфому.Затем пациенту было проведено 2 курса химиотерапии для спасения, включая ритуксимаб, этопозид, метилпреднизолон, арабинозид-C, преднизон (режим R-ESHAP), с последующей немиелоаблативной трансплантацией аллогенных стволовых клеток от подходящего донора-брата или сестры. Статус цитомегаловируса (ЦМВ) как у донора, так и у реципиента был положительным, и несоответствия по системе ABO не было. Все компьютерные томограммы до трансплантации были нормальными.

Схема кондиционирования включала ибритумомаб тиуксетан (Зевалин ^® ), флударабин и циклофосфамид как часть экспериментального протокола. Пациент получил трансплантат стволовых клеток периферической крови, содержащий 5,3 × 10 ⁶ клеток CD34 + / кг. Профилактика болезни трансплантат против хозяина (РТПХ) включала такролимус и микофенолят мофетил. Приживление тромбоцитов и нейтрофилов произошло быстро. На 30-й день у пациента развился умеренный цитолиз печени, при этом значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) были менее чем вдвое выше верхней границы нормы при нормальном билирубине. Реактивация ЦМВ была идентифицирована с помощью анализа полимеразной цепной реакции и быстро контролировалась валганцикловиром.

На +90 сутки после аллогенной ТГСК пациент был госпитализирован с респираторной инфекцией. Вскоре после госпитализации у него появился дискомфорт в животе с появлением эритематозной кожной сыпи, покрывающей 60% поверхности его тела. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила бульбодуоденит, макроскопически совместимый с РТПХ верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но биопсия не проводилась из-за резистентной тромбоцитопении (15 x 10 ⁹ / л). Начало приема преднизона 1 мг / кг внутрь привело к быстрому улучшению состояния кожи и выписке из больницы.

На +114 день пациентка была повторно госпитализирована по поводу болей в животе без диареи и быстрого ухудшения показателей функции печени. Клинически признаков РТПХ не выявлено, обследование брюшной полости без особенностей. АЛТ и АСТ увеличились до 725 и 808 Ед / л (в норме <40 Ед / л) соответственно, с билирубином до 257 мкмоль / л (в норме <21 мкмоль / л). В то время УЗИ брюшной полости показало гомогенную печень нормального размера, открытую воротную вену с нормальным кровотоком, отсутствие дилатации желчных путей и отсутствие асцита.КТ брюшной полости также без особенностей. Биопсия костного мозга показала клеточность 50% без инфильтрации лимфомы. В связи с высоким клиническим подозрением на острую РТПХ пациентка лечилась урсодезоксихолевой кислотой, внутривенными стероидами и микофенолятмофетилом. Такролимус был отменен из-за вероятной микроангиопатической анемии с вторичной тромбоцитопенией. Клиническое состояние пациента улучшилось, уровень билирубина снизился до 80 мкмоль / л. Повторная компьютерная томография брюшной полости показала утолщение дистального отдела тонкой кишки со следами асцита.

Две недели спустя, на +133 день, пациентка пожаловалась на прогрессирующий дискомфорт в животе и отек; вес увеличился с 75 до 80 кг (рост на 7%). Физикальное обследование выявило новое начало увеличения обхвата живота без болезненности правого подреберьера и периферического отека нижних конечностей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости показала однородно увеличенные печень (18 см) и селезенку (13 см) с умеренным асцитом. Рентгенологических признаков узловой регенеративной гиперплазии не было.Ультразвуковая допплерография печени показала большое количество асцита, гепатомегалии и проходимых воротных и печеночных вен с признаками реваскуляризации околопупочной вены, что свидетельствует о портальной гипертензии. На эхокардиограмме не было признаков сердечной недостаточности справа или легочной гипертензии.

На +161 день клиническое состояние пациента было стабильным, получало фуросемид, преднизолон и микофенолят мофетил, вес 68 кг. Однако функциональные пробы печени ухудшились с повышенными уровнями АСТ (66 Ед / л), АЛТ (105 Ед / л) и билирубина (144 мкмоль / л; конъюгированные 120), но без почечной дисфункции.Была проведена трансъюремная биопсия печени, и патологическое обследование выявило легкий инфильтрат портальных лимфоцитов с повреждением желчных протоков наряду с лобулярным подострым холестазом, что свидетельствует о токсической реакции на лекарственные препараты или, что менее вероятно, о РТПХ. Терминальные печеночные вены были местом легкой фиброзной облитерации интимы и связанной с ней гиперемии синусоидальных клеток и пластинки печеночной пластинки, соответствующей SOS (Рисунок 1,2). Наконец, паренхима печени показала регенеративные узелки без фиброза, совместимые с узловой регенеративной гиперплазией (NRH).

Образец цитирования: Джамали Х. , Феррейра Дж., Ахмад И., Коэн С., Лашанс С., Кисс Т. и Рой Дж. Синдром синусоидальной обструкции с поздним началом, подтвержденный биопсией, успешно лечится с помощью дефибротида. Ann Hematol Oncol. 2015; 2 (4): 1031. ISSN: 2375-7965

История болезни и обзор литературы

Стронгилоидоз — это гельминтозное заболевание, которым страдают миллионы людей во всем мире, что является значительным бременем для определенных групп высокого риска.Об этом редко сообщается среди населения Ливана, вероятно, из-за низкого индекса подозрительности в обычной практике. Мы сообщаем о случае стронгилоидоза, который был обнаружен у пожилого пациента, у которого сначала наблюдалась одышка, затем кожная сыпь, энтеропатия с потерей белка, диарея и боль в животе во время терапии кортикостероидами. Диагноз был заподозрен на основании клинических проявлений в дополнение к периферической эозинофилии. Мы также опишем верхние и нижние эндоскопические аспекты заболевания, а также гистологические данные биопсии двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.

1. Введение

Инфекции кишечных нематод часто встречаются во всем мире с чистым преобладанием в жарких и влажных тропических и субтропических регионах. Стронгилоидоз является одной из наиболее серьезных гельминтозных инфекций, поражающих людей, и может проявляться клинически как легкое или бессимптомное заболевание, сохраняющееся десятилетиями, но также может иметь опасные для жизни проявления. В Ливане это необычная инфекция, о которой нечасто сообщают в литературе.Настоящим мы сообщаем о случае стронгилоидоза у пациента из Ливана, у которого наблюдалась диарея и рефрактерная гипоальбуминемия после двухмесячной истории необъяснимой одышки и кожной сыпи.

2. Описание клинического случая

Это случай 77-летнего пациента мужского пола, который обратился по поводу отека нижних конечностей и боли в животе с диареей продолжительностью 1 месяц.

Пациент был бывшим курильщиком, не алкоголиком. Его прошлый хирургический анамнез включал холецистэктомию и простатэктомию. В его медицинском анамнезе была значительная гипертензия, контролируемая бисопрололом и ирбесартаном, дислипидемия, леченная аторвастатином, и транзиторная церебральная ишемическая атака за 5 месяцев до обращения, по поводу которой ему назначили аспирин и клопидогрел. В то время у него случайно была обнаружена периферическая эозинофилия 1050 eos / mm ³ (13,7% от общего числа лейкоцитов) без проведения дальнейших исследований. В семейном анамнезе у его брата была диагностирована неходжкинская лимфома, который умер несколькими месяцами ранее после длительной госпитализации из-за необъяснимой одышки, позже отнесенной к инфекции Strongyloides stercoralis , обнаруженной в его бронхоальвеолярном лаваже всего за день до его смерти.

Его история началась за 3 месяца до презентации, когда он был госпитализирован в другую больницу из-за одышки, кашля и высокой температуры, которые начались через несколько дней после случайного вдыхания пестицидов во время работы в саду. КТ грудной клетки была сделана и показала двусторонние очаговые интерстициальные инфильтраты, подозрительные на аллергический пневмонит (рис. 1). Бронхоскопия также показала нормальную слизистую бронхов. Анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) показал мазок с воспалением, а культура обнаружила несколько видов Alcaligenes spp.Культура крови отрицательная. Таким образом, пациент считался страдающим легочной инфекцией в дополнение к аллергическому пневмониту и был выписан домой на левофлоксацине и преднизоне 1 мг / кг в течение 1 недели, а затем в течение 3 недель был снижен. Хотя одышка и инфильтраты в грудной клетке улучшились во время постепенного снижения дозы стероидов, у нашего пациента появилась тяжелая диффузная зудящая кожная сыпь, которая сохранялась в течение примерно 10 дней, и он начал испытывать постепенно нарастающий дискомфорт в эпигастрии, связанный с диареей.Кроме того, он отметил нарастающий двусторонний отек нижних конечностей. После прекращения приема стероидов у него исчезла кожная сыпь, но без улучшения других симптомов.

Его диарея была водянистой и не слизистой, иногда сопровождалась тонкими прожилками крови и имела переменную частоту от 1 до 7 эпизодов в день. Это было связано с умеренной или сильной болью в левом нижнем квадранте живота, не связанной с едой, а также с болью в эпигастрии и многими эпизодами постпрандиальной рвоты.Он также сообщил о снижении потребления PO и значительной потере веса на 12 кг за последние 2 месяца. Отек нижних конечностей прогрессивно нарастал даже после прекращения приема стероидов. У него не было значительной одышки, кашля и симптомов мочеиспускания.

При физикальном обследовании частота сердечных сокращений пациента составляла 80 ударов в минуту, артериальное давление — 110/70 мм рт. Ст., Температура — 37 ° C. Он выглядел больным, без желтухи склеры или пальпируемых шейных лимфатических узлов. Его грудная аускультация была без особенностей.Его живот был мягким, с умеренной болезненностью в эпигастрии и левом нижнем квадранте и нормальными звуками кишечника. Обследование нижних конечностей показало сильный язвенный отек 4+, распространяющийся от лодыжек до колен. Кожных высыпаний не было, неврологический осмотр без особенностей.

Первоначальные тесты показали количество лейкоцитов 8200 на мм ³ с 14% эозинофилов, гемоглобином около 10 г / дл, MCV около 84 мкл, уровнем креатинина около 2 мг / дл и уровнем натрия 127 мэкв / л. , общее количество белков сыворотки было 4.5 г / дл с альбумином 1,8 г / дл, ферменты печени были нормальными, а международное нормализованное отношение (INR) было немного увеличено (1,5). Прямое исследование кала было выполнено один раз, и паразитов не выявлено. Культура стула оказалась отрицательной. Рентген грудной клетки в пределах нормы. Круглосуточный сбор мочи показал только 180 мг белков.

Принимая во внимание необъяснимую эозинофилию, связанную с диареей и болями в животе, а также одышку и кожную сыпь в анамнезе, которые вспыхнули во время приема стероидов, и стронгилоидоз в анамнезе его брата, мы сильно заподозрили лежащую в основе стронгилоидозную инфекцию. Таким образом, мы запросили серологический тест на Strongyloides и верхнюю и нижнюю эндоскопию. Верхняя эндоскопия показала тяжелый отечный бульбодуоденит с участками эрозий и беловатыми ворсинками (рис.2 и 3), а нижняя эндоскопия показала множественные пятнистые эритематозные поражения, разделенные участками нормальной слизистой оболочки, которые появлялись по всей толстой кишке, преимущественно в слепой кишке и подвздошной кишке ( Рисунки 4 и 5). Биопсия двенадцатиперстной кишки выявила тяжелый эрозивный дуоденит с эозинофильной инфильтрацией и личинками стронгилоидов (рис. 6 (а) и 6 (б)).Биопсия толстой кишки и подвздошной кишки показала серьезные эозинофильные воспалительные изменения без выявления паразитов. Серологический тест показал титр антистронгилоидных антител 4,5 (норма <1,2). Итак, пациенту поставили диагноз стронгилоидоз.

Ивермектин был начат в дозе 200 мкг / кг / день. Понос и боли в животе исчезли в течение 3 дней. Однако через 1 неделю у пациента все еще сохранялось высокое количество эозинофилов. С тех пор мы продлили курс ивермектина до 2 недель до исчезновения эозинофилии.Тест стула был получен через 2 недели после начала лечения и оказался отрицательным. Уровень альбумина постепенно увеличивался до 3,1 г / дл примерно за 1 месяц.

3. Обсуждение

Стронгилоидоз — это гельминтозное заболевание, вызываемое нематодой, передающейся через почву, Strongyloides stercoralis ( S. stercoralis ). Он поражает 30–100 миллионов человек во всем мире [1], являясь гиперэндемичным (> 5%) или эндемичным (1–5%) во многих тропических и субтропических регионах, включая страны Африки к югу от Сахары, Латинскую и Южную Америку и Юго-Восточную Азию, а также спорадически. (<1%) в других регионах с умеренным климатом [2].В регионе Ближнего Востока и Северной Африки его распространенность варьируется от страны к стране, и было обнаружено, что оно чаще встречается в Израиле (94%) и Судане (3,7%) согласно опросам на уровне сообществ, а также в Ираке (24,2%), Кувейте (16,3%), Саудовской Аравии. Аравия (12,5%) и Египет (11,1%) по данным исследований на базе больниц [3, 4]. Напротив, в Ливане S. stercoralis все еще рассматривается как редкая инфекция с зарегистрированной распространенностью 0,1–0,5% [5, 6], но такие значения, как полагают, занижают истинную частоту заболевания из-за низкой чувствительности. единичного анализа кала, обычно используемого на практике, а также редкость сообщений о случаях и исследований, направленных конкретно на распространенность стронгилоидоза, в дополнение к преобладанию субклинических и слабо симптоматических проявлений заболевания.

S. stercoralis передается при контакте с загрязненной почвой, отходами жизнедеятельности человека или сточными водами. Следовательно, такие условия, как плохая гигиена и теснота, а также некоторые занятия, такие как сельское хозяйство и добыча угля, могут повысить риск заражения. Такие факторы существуют в некоторых популяциях Ливана, особенно в Северной провинции, родном городе нашего пациента и его брата, где предыдущие исследования показали более высокий уровень паразитозов в целом [6].

Нитевидные личинки, инфекционная форма паразита, проникают в кожу пораженных особей, через которые они мигрируют в легкие путем гематогенного или лимфатического распространения.Затем они поднимаются по трахеобронхиальному дереву, пока не попадают в желудочно-кишечный тракт, где созревают. Взрослая самка откладывает яйца, которые развиваются в неинфекционных рабдитовидных личинок. Эти личинки могут снова созреть в инфекционную форму, что приведет к циклу аутоинфекции, что позволяет паразиту сохраняться в течение десятилетий после первоначального заражения. Однако любое состояние иммуносупрессии, особенно стероидов [7] или других иммунодепрессантов, злокачественных новообразований, СПИДа, инфекции HTLV-1, пожилого возраста или недоедания может увеличить количество паразитов и ускорить аутоинфекционный процесс, вызывающий синдром гиперинфекции, который впоследствии может развиться в тяжелое диссеминированное заболевание [8].У нашего пациента преклонный возраст и терапия преднизоном спровоцировали обострение инфекции.

При острой инфекции у пациентов может появиться местная кожная сыпь, за которой следует одышка и кашель из-за миграции личинок в легкие. Во время хронической аутоинфекции у пациентов могут оставаться бессимптомные симптомы или могут наблюдаться легкие нарастания и ослабление желудочно-кишечных, респираторных или дерматологических симптомов с периферической эозинофилией. Синдром гиперинфекции может иметь широкий спектр клинических проявлений, тяжесть которых возрастает параллельно со скоростью распространения паразитов.Часто встречаются желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, боль в животе и рвоту. Также может присутствовать длительная мальабсорбция и энтеропатия с потерей белка, приводящая к тяжелой гипоальбуминемии и рефрактерным периферическим отекам [9]. Легочные проявления могут включать одышку и кашель с легочными инфильтратами, имитирующими синдром Леффлера, или даже ОРДС в тяжелых случаях [10, 11]. Поражение кожи может проявляться в виде зудящей сыпи, которая иногда имеет патогномоничный мигрирующий серпигинозный характер, называемый «личинками текущих». «Более тяжелое диссеминированное заболевание может поражать ЦНС, поджелудочную железу, печень и сердце, и оно может быть связано с грамотрицательной септицемией, вторичной по отношению к одновременному посеву бактерий через желудочно-кишечный тракт [8].

Гиперинфекционный синдром нашего пациента клинически проявлялся поражением желудочно-кишечного тракта, включая энтеропатию с потерей белка с диареей и болями в животе в дополнение к поражению кожи. Связаны ли респираторные симптомы со стронгилоидозом или с другой инфекцией и вдыханием пестицидов, неясно, но улучшение одышки и инфильтрата грудной клетки при приеме стероидов и отсутствие личинок при исследовании БАЛ свидетельствовали против проявлений легочного стронгилоидоза.

Периферическая эозинофилия является сильным индикатором инфекции в популяции высокого риска [12], но она недостаточно чувствительна для использования в качестве единственного скринингового теста при хронической неосложненной инфекции [13] из-за ее периодического присутствия. С другой стороны, он может отсутствовать при диссеминированном заболевании, особенно у пациентов, получающих стероидную терапию [14]. Эозинофилия была задокументирована у нашего пациента за 5 месяцев до развития синдрома гиперинфекции, но в то время ее недооценивали из-за низкого индекса подозрительности к инфекции в нашей популяции.

Личинки Strongyloides обычно выводятся с калом через месяц после заражения. Более высокая паразитарная нагрузка наблюдается при гиперинфекции и диссеминированном заболевании, когда обнаружение личинок с помощью стула, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа и обследования кожных повреждений является очень чувствительным [15]. Однако при хроническом заболевании однократное прямое исследование кала выявляет только около 30% инфекций [16]. Повторный анализ стула увеличивает такую ​​чувствительность, которая может достигать примерно 100% при использовании 7 образцов [17].Другие методы, такие как метод концентрирования формола и эфира (FECT), метод Бермана, метод фильтровальной бумаги Харада-Мори и культивирование на агаровых чашках (APC), были предложены для повышения скорости обнаружения фекальных личинок. Из них наиболее подходящей является метод APC с чувствительностью 89% [18].

Серологические тесты также полезны для диагностики стронгилоидоза, как было показано в нашем случае. Метод иммуноферментного анализа (ELISA) очень чувствителен для обнаружения антител [19], но имеет низкую прогностическую ценность в популяции высокого риска из-за возможной перекрестной реактивности с другими гельминтами.Новый серологический метод, основанный на рекомбинантных антигенах, система иммунопреципитации люциферазой (LIPS), снизил влияние такого мешающего фактора и повысил надежность серологических тестов [20].

Энтеротест или струнный тест также чувствителен к обнаружению личинок, но является громоздким для пациентов [21]. Молекулярное тестирование с использованием ПЦР для обнаружения ДНК в образцах стула также оказывается эффективным [22].

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта с биопсией также может играть роль в диагностике. В литературе описаны многие эндоскопические признаки, включая отек и эритематозные пятна в двенадцатиперстной кишке, а также потерю сосудистого рисунка и изъязвления с пятнистой эритемой в толстой кишке, но ни один из них не является патогномоничным для стронгилоидоза [23]. Полученные нами результаты эндоскопии двенадцатиперстной кишки были аналогичны данным, полученным Kishimoto et al. исследование [24], посвященное отечным слизистым оболочкам и особенно белым ворсинкам, которые могут быть хорошим эндоскопическим маркером стронгилоидоза в эндемичных регионах. Поскольку S. stercoralis колонизирует двенадцатиперстную кишку, биопсия двенадцатиперстной кишки является наиболее точной для обнаружения личинок [23], и это открытие также было проиллюстрировано в нашем случае, когда только в образце двенадцатиперстной кишки личинки стронгилоидов были обнаружены.

Для лечения неосложненной инфекции предпочтительно вводить 200 мкг / кг ивермектина в виде 2 доз (в течение 2 дней подряд или с интервалом в 2 недели).Возможными альтернативами являются альбендазол, мебендазол и тиабендазол. При синдроме гиперинфекции и диссеминированном заболевании также могут использоваться те же терапевтические методы, в частности ивермектин, но соответствующая продолжительность лечения еще не определена. Было предложено назначать ивермектин до улучшения симптомов при отрицательном результате теста на личинок в течение как минимум 2 недель (продолжительность аутоинфекционного цикла) [25].

Необходимо подтвердить эрадикацию после лечения, чтобы предотвратить дальнейшие аутоинфекционные циклы.Улучшение эозинофилии, повторное исследование стула через 2 недели и снижение титра антител через 6–12 месяцев могут быть полезными методами мониторинга в этой ситуации [26, 27].

Прогноз стронгилоидоза в целом хороший, но уровень смертности может достигать 71% при диссеминированном заболевании [14] и может увеличиваться при сопутствующей бактериемии и тяжелой иммуносупрессии [28].

4. Заключение

Мы представили случай стронгилоидоза, который является одним из наиболее игнорируемых гельминтозов во всем мире, особенно в Ливане, где у нас, возможно, есть некоторые недооцененные эндемичные районы.Индекс подозрительности следует повышать при определенных обстоятельствах, включая периферическую эозинофилию и необъяснимую перемежающуюся диарею, астматические симптомы или кожную сыпь. Поскольку это может вызвать серьезное бремя в определенных подгруппах, дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на реализации соответствующих программ контроля.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Саада Хайраллаха за его сотрудничество в предоставлении им фотографий слайдов патологии и их описания.

16_NC_3929_Almeida.ing.indd

% PDF-1.3 % 1 0 obj >] / PageLabels 6 0 R / Pages 3 0 R / Type / Catalog / ViewerPreferences >>> endobj 2 0 obj > поток 2016-09-02T17: 11: 32 + 02: 002016-09-02T17: 11: 32 + 02: 002016-09-02T17: 11: 32 + 02: 00Adobe InDesign CS6 (Macintosh) uuid: 20543144-05aa-a044- 8fd4-0e3d5a981152xmp.did: F77F11740720681188C6C55CD3F872D5xmp.id: CA9895C30920681183D1877E3C4E9A82 Стойкость: pdf1xmp.iid: DEFF73C13D206811822AC3480CAD7D2D2D3D3C08C08C08C08C08C08сделал: F77F11740720681188C6C55CD3F872D5 по умолчанию

преобразовано из application / x-indesign в application / pdfAdobe InDesign CS6 (Macintosh) / 2016-09-02T17: 11: 32 + 02: 00

application / pdf

16_NC_3929_Almeida. ing.indd

Библиотека Adobe PDF 10.0.1 FalsePDF / X-1: 2001PDF / X-1: 2001PDF / X-1a: 2001

Полужирный шрифт, шрифт

Times-Roman

Сувенир-Лайт

Курсивный шрифт (Times)

Сувенир-LightItalic

Helvetica-Bold

Сувенирный жирный

Souvenir-BoldItalic

TimesNewRomanPSMT

Фрутигер-Лайт

Frutiger-LightItalic

Фрутигер-Болд

PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiBlbmNvZGluZz0iVVRGLTgiPz4KPCFET0NUWVBFIHBsaXN0IFBVQkxJQyAiLS8vQXBwbGUvL0RURCBQTElTVCAxLjAvL0VOIiAiaHR0cDovL3d3dy5hcHBsZS5jb20vRFREcy9Qcm9wZXJ0eUxpc3QtMS4wLmR0ZCI + CjxwbGlzdCB2ZXJzaW9uPSIxLjAiPgo8ZGljdD4KCTxrZXk + Q1RGb250Q29weXJpZ2h0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz7CqSAxOTkwLTk5IEFwcGxlIENvbXB1dGVyIEluYy4gwqkgMTk4MSBMaW5vdHlwZSBBRyDCqSAxOTkwLTkxIFR5cGUgU29sdXRpb25zIEluYy4gwqkgMTk5MC05MSBUaGUgRm9udCBCdXJlYXUgSW5jLjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRGYW1pbHlOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udEZ1bGxOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzIEJvbGQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250R2V0R2x5cGhDb3VudDwva2V5PgoJPGludGVnZXI + MTQ0MzwvaW50ZWdlcj4KCTxrZXk + Q1RGb250UG9zdFNjcmlwdE5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMtQm9sZDwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRTdWJGYW1pbHlOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPkJvbGQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250VHJhZGVtYXJrTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBpcyBhIHJlZ2lzdGVyZWQgdHJhZGVtYXJrIG9mIExpbm90eXBlIEFHPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFVuaXF1ZU5hbWU8L2tleT4KCT xzdHJpbmc + VGltZXMgQm9sZDsgNy4wZDFlMTsgMjAxMC0wOC0xNzwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRWZXJzaW9uTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz43LjBkMWUxPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PmJvbGQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTx0cnVlLz4KCTxrZXk + Y29uZGVuc2VkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5leHRlbmRlZCB0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + ZnVsbCBuYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzIEJvbGQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + aXRhbGljIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5tb25vc3BhY2VkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5wb3N0c2NyaXB0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcy1Cb2xkPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PnByb3BvcnRpb24gdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuMDwvcmVhbD4KCTxrZXk + c2xhbnQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuMDwvcmVhbD4KCTxrZXk + dmVyc2lvbjwva2V5PgoJPHN0cmluZz43LjBkMWUxPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PnZlcnRpY2FsIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT53ZWlnaHQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuNDAwMDAwMDA1OTYwNDY0NDg8L3JlYWw + CjwvZGljdD4KPC9wbGlzdD4K

PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiBlbmNvZGluZz0iVVRGLTgiPz4KPCFET0NUWVBFIHBsaXN0IFBVQkxJQyAiLS8vQXBwbGUvL0RURCBQTElTVCAxLjAvL0VOIiAiaHR0cDovL3d3dy5hcHBsZS5jb20vRFREcy9Qcm9wZXJ0eUxpc3QtMS4wLmR0ZCI + CjxwbGlzdCB2ZXJzaW9uPSIxLjAiPgo8ZGljdD4KCTxrZXk + Q1RGb250Q29weXJpZ2h0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz7CqSAxOTkwLTk5IEFwcGxlIENvbXB1dGVyIEluYy4gwqkgMTk4MSBMaW5vdHlwZSBBRyAgwqkgMTk5MC05MSBUeXBlIFNvbHV0aW9ucyBJbmMuIMKpIDE5OTAtOTEgVGhlIEZvbnQgQnVyZWF1IEluYy48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250RmFtaWx5TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lczwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRGdWxsTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBSb21hbjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRHZXRHbHlwaENvdW50PC9rZXk + Cgk8aW50ZWdlcj4xNDQzPC9pbnRlZ2VyPgoJPGtleT5DVEZvbnRQb3N0U2NyaXB0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcy1Sb21hbjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRTdWJGYW1pbHlOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlJlZ3VsYXI8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250VHJhZGVtYXJrTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBpcyBhIHJlZ2lzdGVyZWQgdHJhZGVtYXJrIG9mIExpbm90eXBlIEFHPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFVuaXF1ZU5hbWU8L2 tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMgUm9tYW47IDcuMGQxZTE7IDIwMTAtMDgtMTc8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250VmVyc2lvbk5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + Ny4wZDFlMTwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5ib2xkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5jb25kZW5zZWQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PmV4dGVuZGVkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5mdWxsIG5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMgUm9tYW48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + aXRhbGljIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5tb25vc3BhY2VkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5wb3N0c2NyaXB0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcy1Sb21hbjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5wcm9wb3J0aW9uIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + Cgk8a2V5PnNsYW50IHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + Cgk8a2V5PnZlcnNpb248L2tleT4KCTxzdHJpbmc + Ny4wZDFlMTwvc3RyaW5nPgoJPGtleT52ZXJ0aWNhbCB0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + d2VpZ2h0IHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + CjwvZGljdD4KPC9wbGlzdD4K

PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiBlbmNvZGluZz0iVVRGLTgiPz4KPCFET0NUWVBFIHBsaXN0IFBVQkxJQyAiLS8vQXBwbGUvL0RURCBQTElTVCAxLjAvL0VOIiAiaHR0cDovL3d3dy5hcHBsZS5jb20vRFREcy9Qcm9wZXJ0eUxpc3QtMS4wLmR0ZCI + CjxwbGlzdCB2ZXJzaW9uPSIxLjAiPgo8ZGljdD4KCTxrZXk + Q1RGb250Q29weXJpZ2h0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz7CqSAxOTkwLTk5IEFwcGxlIENvbXB1dGVyIEluYy4gwqkgMTk4MSBMaW5vdHlwZSBBRyAgwqkgMTk5MC05MSBUeXBlIFNvbHV0aW9ucyBJbmMuIMKpIDE5OTAtOTEgVGhlIEZvbnQgQnVyZWF1IEluYy48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250RmFtaWx5TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lczwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRGdWxsTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBJdGFsaWM8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250R2V0R2x5cGhDb3VudDwva2V5PgoJPGludGVnZXI + MTQ0MzwvaW50ZWdlcj4KCTxrZXk + Q1RGb250UG9zdFNjcmlwdE5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMtSXRhbGljPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFN1YkZhbWlseU5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + SXRhbGljPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFRyYWRlbWFya05hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMgaXMgYSByZWdpc3RlcmVkIHRyYWRlbWFyayBvZiBMaW5vdHlwZSBBRzwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRVbmlxdWVOYW1lPC 9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzIEl0YWxpYzsgNy4wZDFlMTsgMjAxMC0wOC0xNzwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRWZXJzaW9uTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz43LjBkMWUxPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PmJvbGQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PmNvbmRlbnNlZCB0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + ZXh0ZW5kZWQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PmZ1bGwgbmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBJdGFsaWM8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + aXRhbGljIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8dHJ1ZS8 + Cgk8a2V5Pm1vbm9zcGFjZWQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PnBvc3RzY3JpcHROYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzLUl0YWxpYzwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5wcm9wb3J0aW9uIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + Cgk8a2V5PnNsYW50IHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA2OTQ0NDQ0MDMwNTIzMzAwMjwvcmVhbD4KCTxrZXk + dmVyc2lvbjwva2V5PgoJPHN0cmluZz43LjBkMWUxPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PnZlcnRpY2FsIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT53ZWlnaHQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuMDwvcmVhbD4KPC9kaWN0Pgo8L3BsaXN0Pgo =

PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiBlbmNvZGluZz0iVVRGLTgiPz4KPCFET0NUWVBFIHBsaXN0IFBVQkxJQyAiLS8vQXBwbGUvL0RURCBQTElTVCAxLjAvL0VOIiAiaHR0cDovL3d3dy5hcHBsZS5jb20vRFREcy9Qcm9wZXJ0eUxpc3QtMS4wLmR0ZCI + CjxwbGlzdCB2ZXJzaW9uPSIxLjAiPgo8ZGljdD4KCTxrZXk + Q1RGb250Q29weXJpZ2h0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz7CqSAxOTkwLTIwMDYgQXBwbGUgQ29tcHV0ZXIgSW5jLiDCqSAxOTgxIExpbm90eXBlIEFHIMKpIDE5OTAtOTEgVHlwZSBTb2x1dGlvbnMgSW5jLjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRGYW1pbHlOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPkhlbHZldGljYTwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRGdWxsTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5IZWx2ZXRpY2EgQm9sZDwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRHZXRHbHlwaENvdW50PC9rZXk + Cgk8aW50ZWdlcj4yMTk2PC9pbnRlZ2VyPgoJPGtleT5DVEZvbnRQb3N0U2NyaXB0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5IZWx2ZXRpY2EtQm9sZDwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRTdWJGYW1pbHlOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPkJvbGQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250VHJhZGVtYXJrTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5IZWx2ZXRpY2EgaXMgYSByZWdpc3RlcmVkIHRyYWRlbWFyayBvZiBMaW5vdHlwZSBBRzwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRVbmlxdWVOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPkhlbHZldG ljYSBCb2xkOyA5LjBkM2UyOyAyMDEzLTA1LTE1PC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFZlcnNpb25OYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPjkuMGQzZTI8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Ym9sZCB0cmFpdDwva2V5PgoJPHRydWUvPgoJPGtleT5jb25kZW5zZWQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PmV4dGVuZGVkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5mdWxsIG5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + SGVsdmV0aWNhIEJvbGQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + aXRhbGljIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5tb25vc3BhY2VkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5wb3N0c2NyaXB0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5IZWx2ZXRpY2EtQm9sZDwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5wcm9wb3J0aW9uIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + Cgk8a2V5PnNsYW50IHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjA8L3JlYWw + Cgk8a2V5PnZlcnNpb248L2tleT4KCTxzdHJpbmc + OS4wZDNlMjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT52ZXJ0aWNhbCB0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + d2VpZ2h0IHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8cmVhbD4wLjQwMDAwMDAwNTk2MDQ2NDQ4PC9yZWFsPgo8L2RpY3Q + CjwvcGxpc3Q + Кг ==

PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiBlbmNvZGluZz0iVVRGLTgiPz4KPCFET0NUWVBFIHBsaXN0IFBVQkxJQyAiLS8vQXBwbGUvL0RURCBQTElTVCAxLjAvL0VOIiAiaHR0cDovL3d3dy5hcHBsZS5jb20vRFREcy9Qcm9wZXJ0eUxpc3QtMS4wLmR0ZCI + CjxwbGlzdCB2ZXJzaW9uPSIxLjAiPgo8ZGljdD4KCTxrZXk + Q1RGb250Q29weXJpZ2h0TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz7CqSAyMDA4IFRoZSBNb25vdHlwZSBDb3Jwb3JhdGlvbi4gQWxsIFJpZ2h0cyBSZXNlcnZlZC48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250RGVzaWduZXJOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPk1vbm90eXBlIFR5cGUgRHJhd2luZyBPZmZpY2UgLSBTdGFubGV5IE1vcmlzb24sIFZpY3RvciBMYXJkZW50IDE5MzI8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250RmFtaWx5TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaW1lcyBOZXcgUm9tYW48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250RnVsbE5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMgTmV3IFJvbWFuPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udEdldEdseXBoQ291bnQ8L2tleT4KCTxpbnRlZ2VyPjM0MTQ8L2ludGVnZXI + Cgk8a2V5PkNURm9udExpY2Vuc2VOYW1lTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5Zb3UgbWF5IHVzZSB0aGlzIGZvbnQgYXMgcGVybWl0dGVkIGJ5IHRoZSBFVUxBIGZvciB0aGUgcHJvZHVjdCBpbiB3aGljaCB0aGlzIGZvbnQgaXMgaW5jbHVkZWQgdG8gZGlzcGxheSBhbmQgcHJpbnQgY29udGVudC4gIFlvdS BtYXkgb25seSAoaSkgZW1iZWQgdGhpcyBmb250IGluIGNvbnRlbnQgYXMgcGVybWl0dGVkIGJ5IHRoZSBlbWJlZGRpbmcgcmVzdHJpY3Rpb25zIGluY2x1ZGVkIGluIHRoaXMgZm9udDsgYW5kIChpaSkgdGVtcG9yYXJpbHkgZG93bmxvYWQgdGhpcyBmb250IHRvIGEgcHJpbnRlciBvciBvdGhlciBvdXRwdXQgZGV2aWNlIHRvIGhlbHAgcHJpbnQgY29udGVudC48L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250TWFudWZhY3R1cmVyTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5UaGUgTW9ub3R5cGUgQ29ycG9yYXRpb248L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250UG9zdFNjcmlwdE5hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXNOZXdSb21hblBTTVQ8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Q1RGb250U3ViRmFtaWx5TmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5SZWd1bGFyPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PkNURm9udFRyYWRlbWFya05hbWU8L2tleT4KCTxzdHJpbmc + VGltZXMgTmV3IFJvbWFuIGlzIGEgdHJhZGVtYXJrIG9mIFRoZSBNb25vdHlwZSBDb3Jwb3JhdGlvbiBpbiB0aGUgVW5pdGVkIFN0YXRlcyBhbmQvb3Igb3RoZXIgY291bnRyaWVzLjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRVbmlxdWVOYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPk1vbm90eXBlOlRpbWVzIE5ldyBSb21hbiBSZWd1bGFyOlZlcnNpb24gNS4wNSAoTWljcm9zb2Z0KTwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5DVEZvbnRWZXJzaW9uTmFtZTwva2V5PgoJPHN0cmluZz5WZXJzaW9uIDUuMDU8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + Ym9sZC B0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + Y29uZGVuc2VkIHRyYWl0PC9rZXk + Cgk8ZmFsc2UvPgoJPGtleT5leHRlbmRlZCB0cmFpdDwva2V5PgoJPGZhbHNlLz4KCTxrZXk + ZnVsbCBuYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzIE5ldyBSb21hbjwvc3RyaW5nPgoJPGtleT5pdGFsaWMgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5Pm1vbm9zcGFjZWQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PnBvc3RzY3JpcHROYW1lPC9rZXk + Cgk8c3RyaW5nPlRpbWVzTmV3Um9tYW5QU01UPC9zdHJpbmc + Cgk8a2V5PnByb3BvcnRpb24gdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuMDwvcmVhbD4KCTxrZXk + c2xhbnQgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxyZWFsPjAuMDwvcmVhbD4KCTxrZXk + dmVyc2lvbjwva2V5PgoJPHN0cmluZz5WZXJzaW9uIDUuMDU8L3N0cmluZz4KCTxrZXk + dmVydGljYWwgdHJhaXQ8L2tleT4KCTxmYWxzZS8 + Cgk8a2V5PndlaWdodCB0cmFpdDwva2V5PgoJPHJlYWw + MC4wPC9yZWFsPgo8L2RpY3Q + CjwvcGxpc3Q + Кг ==

конечный поток endobj 6 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0. : ۱ӝG’pq̐l ‘?; *> ⪎҉ | 3, + \ u | p #

ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ОРТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КАДАВЕРСКОЙ ПЕЧЕНИ

ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КАДАВЕРСКОЙ ПЕЧЕНИ Торгунаков А.П., Торгунаков С.А.

Торгунаков А.П., Торгунаков С.А.

ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КАДАВЕРНОЙ ПЕЧЕНИ

Кемеровская государственная медицинская академия,

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний,

Кемерово, Россия

В 1963 году Старзл провел первую трансплантацию печени человеку.В Европе первая трансплантация печени была проведена в 1968 году. К 1982 году в мире было проведено около 500 процедур трансплантации печени с выживаемостью 5-7 лет. Но результаты операций в основном были неудовлетворительными. В России первую трансплантацию печени выполнил А.К. Ерамишанцевым только в 1990 году. В настоящее время общее количество когда-либо сделанных трансплантаций превышает 150 тысяч. Результаты значительно улучшились. Разработаны несколько вариантов вмешательства: трансплантация трупной печени, расщепленная трансплантация печени, трансплантация долей печени от здорового донора [1].

Спектр болезней для трансплантации печени достаточно широк. Он включает врожденные дефекты развития и функции гепатоцитов, терминальную стадию диффузных заболеваний печени, неоперабельные опухоли печени, атрезию желчных протоков и первичный склерозирующий холангит, острую недостаточность печени, в том числе травматического происхождения.

Ортотопическая трансплантация — одна из самых сложных операций на брюшной полости с точки зрения организационной и технической реализации.Еще один сложный момент — это послеоперационное ведение, потому что такая операция связана с различными осложнениями, а также с травмой трансплантата, который восстанавливается и сохраняется с некоторыми трудностями. В настоящее время трансплантация печени широко используется во многих странах мира, и ее результаты постоянно улучшаются. Число центров трансплантации печени увеличивается. Такие операции теперь доступны в медицинских учреждениях Новосибирска и Кемерово. Однако некоторые осложнения все же возможны.Они ухудшают результаты лечения, с ними нужно считаться, и нужно искать меры по профилактике. Актуальность проблемы не уменьшилась с накоплением опыта.

Гипотензия и гипоксия у донора печени, холодовая ишемия при консервации, тепловая ишемия при имплантации и реперфузия портальной и артериальной кровью приводят к отсутствию первичного функционирования у 4-10% трупных трансплантатов и появлению нарушений функционирования у 80% в раннем послеоперационном периоде .Обычно воспалительная реакция развивается в трансплантате. Это приводит к повреждению синусоидального эндотелия, активации клеток Купфера, лейкоцитов и тромбоцитов (адгезия нейтрофилов и тромбоцитов). Нарушения микроциркуляции могут привести к серьезным деконструктивным изменениям. Все вышеперечисленные негативные воздействия приводят к развитию постперфузионного синдрома. Постепенно развивающиеся клеточные и молекулярные процессы определяют клиническую картину синдрома отторжения трансплантата, который развивается в остром или хроническом вариантах.

Применение оксикортикостероидов для профилактики отторжения трансплантата вызывает ряд серьезных осложнений: замедление регенерации, остеопороз, стероидогенный диабет, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, психические расстройства и другие. Поэтому вполне естественно, что хирурги-трансплантологи уменьшают дозировку и исключают оксикортикостероиды из протоколов подавления иммунитета.

Предлагается ряд препаратов для достижения толерантности и уменьшения дозировки оксикортикостероидов, но эти препараты не лишены недостатков.Азатиоприн — цитостатический препарат токсического действия с подавлением лимфоцитов, но также с токсическим влиянием на печень. Антилимфоцитарный глобулин (1967) — производное сыворотки животных с защитой от лимфоцитов человека. Это вызывает снижение уровня Т-лимфоцитов. Циклоспорин А (1980) — ингибитор кальциневрина и производное грибов. Подавляет пролиферацию Т-клеток и интерлейкина-1. Он усиливает действие оксикортикостероидов, но он нефротоксичен, гепатотоксичен и нейротоксичен.Такролимус (1989) — ингибитор кальциневрина. Его эффекты и осложнения аналогичны циклоспорину А. Сахарный диабет — одно из осложнений. Рапамицин (1990 г.) является синергистом такролимуса и циклоспорина А. Он ингибирует пролиферацию опухолей. Моноклональные антитела подавляют иммунный ответ реципиента посредством блокирования рецепторов IL-2 на Т-клетках периферической крови.

Трансплантация трупной печени связана с широким спектром осложнений, не связанных с трансплантатом.Надпочечниковое кровотечение — частое осложнение после перевязки и перерезки центральной вены правого надпочечника для достижения подвижности нижней полой вены. Даже при отсутствии кровотечения венозная гипертензия неизбежно вызывает набухание крови в тканях железы с дальнейшим подавлением ее гормонопродуцирующей функции, что является хорошо известным фактом в хирургии надпочечников.

Дефицит факторов 1, U, P и HP приводит к фибринолитическим кровотечениям. Часто встречается тромбоз сосудов (артериальный анастомоз, воротная вена [5] и нижняя полая вена).Его ставка составляет 5-10%. Помимо технических ошибок, артериальному тромбозу способствует ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение печени с замедлением кровотока. Повторная трансплантация показана при неблагоприятном восстановлении кровотока. Билиарные осложнения встречаются в 16-34% случаев в течение первых 3 месяцев. Репликация вируса и аутоиммунные процессы могут вызывать быстрое развитие трансплантированного цирроза печени. Возможна также злокачественная трансформация печени [1].

Наличие широкого спектра осложнений после ортотопической трансплантации трупной печени может стать стимулом для поиска новых мер профилактики.Анализ патогенеза осложнений после трансплантации печени и саногенетических механизмов операции с односторонней портализацией паранефральной и почечной крови по Торгунакову (Ас. №623271) позволил предположить целесообразность левостороннего ренопортального венозного анастомоза (RPVA) в качестве дополнения к трансплантация печени. Суть методики заключается в сохранении оттока крови из правого надпочечника и создании левого с перевязкой сосудов селезенки (разрешение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке №2013103685) Способ ортотопической трансплантации трупной печени). Добавление левой RPVA к трансплантации печени запускает множество саногенетических механизмов для предотвращения вышеупомянутых осложнений.

Наша техника пересадки печени реализована, как указано ниже.

После получения трансплантата донорской печени удаляют печень реципиента. Затем мобилизуются левая доля, связки правой доли и поддиафрагмальный отдел нижней полой вены.Центральная вена правого надпочечника сохранена. Разделены элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общая и печеночная артерии, селезеночная артерия в ее средней трети, пузырный проток и пузырная артерия. Пузырный проток и кистозная артерия перевязывают и перерезают. Левая почечная вена отделяется в области до ее соединения с нижней полой веной под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Все потоки левой почечной вены перевязаны и пересечены (кроме надпочечной вены).Пересекается нижняя брыжеечная вена. Место соединения селезеночной вены и верхней брыжеечной вены разделяют. Левая почечная артерия подвергается филопрессию. Пересекают гепатикохоледох и воротную вену. Канюлируют дистальный конец воротной вены. Подготовлено портально-бедренно-подмышечное шунтирование. Артериальный кровоток в печень и кровоток через нижнюю полую вену прекращаются. С этого момента мы осуществляем портально-бедренно-подмышечное шунтирование. Гепатэктомия завершена.Поддиафрагмальный отдел нижней полой вены сохранен. Формируется единый поло-кавальный анастомоз. Перевязка дистального конца нижней полой вены. Проксимальный конец вшивают в боковую часть нижней полой вены реципиента или создают анастомоз бок в бок. Кровоток от правого надпочечника сохраняется за счет реализации нижней полой вены над областью соединения с паранефральной веной. Портальный кровоток сохраняется за счет портального анастомоза (конец в конец).Портальное шунтирование прекращается, но каво-кавальное шунтирование сохраняется до восстановления портального и кавального кровотока. Артериальный кровоток в трансплантате восстанавливается анастомозом общей печеночной артерии трансплантата с общей печеночной артерией реципиента по типу конец в конец. Создан левосторонний ренопортальный венозный анастомоз. Селезеночную артерию перевязывают на средней трети (около входа). Подготавливается место для имплантации входа воротной вены к входу в селезеночную вену и к боковой части верхней брыжеечной вены.Артериальный кровоток прекращается в месте левой почечной артерии. Почечную вену перерезают от нижней полой вены. Затем на подготовленное место имплантируется почечная вена. Париетальный зажим удаляется от корня воротной вены. Инициируется кровоток по почечной артерии. Над анастомозом ушивают париетальную брюшину. Реконструкция желчевыводящих путей проводится методом сквозного холедохоледохоанастомоза. Гемостаз контролируется. Трубчатые дренажи ставят рядом с областью создания анастомоза (к малому тазу).Дренажные трубки протягиваются через отверстия в брюшной стенке. Края лапаротомной раны послойно ушивают.

Рассмотрим некоторые выгодные моменты такой комбинации, которые могут способствовать уменьшению вероятности осложнений и улучшению результатов трансплантации печени.

1. Спасение нелигированной центральной вены правого надпочечника способствует сохранению гормонального фона правого надпочечника и противовоспалительного потенциала организма.Он предотвращает появление такого осложнения, как кровотечение из надпочечников, а также снижает дозировку преднизолона как иммунодепрессанта после операции.

2. Шунтирование оксикортикостероидов левого надпочечника через RPVA в трансплантат печени (проходя через общий кровоток) стабилизирует клеточные мембраны, лизосомы, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, снижает высвобождение антител, снижает вероятность заражения вирусом. репликация в трансплантате и прогрессирование фиброза.Воспроизводится феномен регионарной иммуносупрессии оксикортикостероидами левого надпочечника. Снижает дозировку экзогенного преднизолона и других иммунодепрессантов.

3. Реологические свойства крови, микроциркуляция в трансплантате и предотвращение тромбоза в воротной вене стимулируются прохождением венозной крови из левой почки через печень. Фибринолитический эффект достигается с помощью урокиназы. Урокиназа — физиологический активатор плазминогена (неактивный предшественник фибринолиза) в плазме крови.Это вызывает расщепление внутренней пептидной связи аргинин-валин в молекуле плазминогена и образование молекулы плазмина (фибринолизина). Основная функция фибринолизина — лизис фибрина и фибриногена. Также он расщепляет факторы свертывания крови U, P и HP, глюкагон, гамма-глобулин и гормон роста. Описанные биохимические процессы обеспечивают повышение фибринолитической активности крови почечных вен. По мнению Э.К. Жаворонковой [2], антитромбиновая активность мочи напрямую связана с фильтрационной функцией почек. В своих экспериментах с собаками автор показала, что кровь из почечной вены обеспечивает большую антикоагулянтную активность (оцениваемую по времени свертывания гепарина и тромбина) по сравнению с артериальной кровью. Наше исследование крови в периферических и почечных венах показало, что почечная венозная кровь характеризовалась более низким уровнем фибриногена, более высокой фибринолитической активностью, более низким отношением протромбина и более длительным спонтанным свертыванием [3]. Эта особенность почечной крови позволила отказаться от специфической послеоперационной антикоагулянтной терапии после создания левой RPVA.Случаев обструкции анастомозов не было.

4. По уровню кислорода венозная кровь левой почки близка к артериальной крови. Наши данные [3] показывают насыщение кислородом 92,1% за счет наличия прямых артериовенозных анастомозов в почке и высокой скорости кровотока в органе. При макроскопическом исследовании невозможно провести различие между почечной венозной кровью и артериальной кровью. Почечная венозная кровь такого же ярко-красного цвета, как и артериальная кровь.Таким образом, левосторонняя RPVA приводит к артериализации крови в печени и положительно влияет на функциональное состояние почек.

5. Перевязка сосудов селезенки приводит к частичному шунтированию селезеночной крови в общий кровоток в обход печени. Снижает иммунологическое влияние селезенки на печень. Известно, что спленэктомия улучшает сохранность трансплантата печени.

6. Такой способ артериализации крови в трансплантате позволяет предотвратить некротические процессы и провести ретрансплантацию в случае послеоперационной непроходимости артериального анастомоза.Заметим, что печень готова к такому кровообращению с точки зрения эволюции. Печень плода получает плацентарную кровь через пупочную вену (насыщение кислородом около 80%), но насыщение кислородом не более 30% в воротной вене.

Все вышеперечисленное обеспечивает улучшение и продление работы трансплантата на фоне уменьшения дозировки иммунодепрессантов и уменьшения количества осложнений и их интенсивности.

Авторы провели длительное клиническое наблюдение за пациентами с прогрессирующим хроническим гепатитом и оценили влияние RPVA на функциональное состояние печени [4].Левая RPVA проведена 50 пациентам (16-69 лет) с хроническим гепатитом (ХГ) в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. Было 28 мужчин и 22 женщины. Все пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Хронический гепатит диагностирован у 30 пациентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени (ЦП) — у 10, ЦП типа А (Чайлд-Пью) 7, ЦГ типа В 2, ЦП типа С 1. Клинический диагноз подтвержден. при гистологическом исследовании печени.Перед операцией пациенты с рецидивирующими состояниями повторно поступали в терапевтические отделения: 28 пациентов получали лечение в стационаре 1-3 раза, 22 пациента 3-5 раз [6].

Послеоперационное стационарное обследование проводилось в раннем послеоперационном периоде, через 3 месяца, через год и через 3 года. Максимальная продолжительность контрольного обследования составила в среднем 18 лет с вариациями от 15 до 22. При контрольном и обследовании выявлено улучшение биохимических показателей функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде.Выраженность синдрома цитолиза уменьшалась после левой RPVA (снижение уровней АЛТ, АСТ и билирубина). Также выраженность синдрома холестаза (снижение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня холестерина и бета-липопротеинов), воспалительного синдрома (снижение гамма-глобулинов и тестов флокуляции) и синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности (повышение уровней протромбина, общего белка и альбумина) уменьшилось. Обнаружено нормализующее влияние на гликемию.

Положительное влияние RPVA на функционирование печени подтверждено гепатобилиарной сцинтиграфией и сканированием печени. Перед операцией значительное снижение абсорбционной функции печени отмечалось у 28% пациентов. 28% пациентов имели нарушения оттока желчи. Однако через год абсорбция улучшилась у всех пациентов, а менее выраженное нарушение оттока желчи сохранилось только у 12%. Через 3 месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 16% пациентов, через год — у 30%.Что касается клинических признаков (исчезновение симптомов или уменьшение их интенсивности), то 80% хороших и отличных результатов были достигнуты через год после операции. Ультразвуковое исследование показало нормальное функционирование анастомоза и отсутствие обструкции у всех пациентов (рисунок). Размеры почек и селезенки не изменились.

Фигура

Эхограмма и допплеровский снимок больного П. (наблюдение 35) через 19 лет после операции с РПВА.

Следующий случай показывает эффективность RPVA у пациента с хроническим агрессивным гепатитом.

Клинический случай №28. История болезни №740. Больной Г., 26 лет, поступил в клинику 1 января 1987 г. Жалобы на распирающую боль в правом подреберье, ощущение тяжести в этой области при ходьбе, общую слабость, потливость, сухость во рту.

В 1967 году он заболел болезнью Боткина. В детстве он часто болел простудными заболеваниями. Заболевание началось 10 января 1987 г., после ночной смены, когда появились указанные выше жалобы.Он обратился в санчасть завода. Потом его поместили в терапевтическое отделение. Диагноз: хронический персистирующий гепатит смешанного происхождения (вирусный и токсический), активная фаза. После 5 недель лечения состояние улучшилось незначительно. Хронический персистирующий гепатит подтвержден гистологическим исследованием печени. Больная переведена в хирургическую клинику 27 февраля 1987 г.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Поверхность кожи и видимая слизистая без изменений; легкие и сердце без специфических особенностей.АД 140/90 мм рт. Пальпировали плотный (болезненный) край печени (на уровне реберной дуги). Показатели клинических анализов крови и мочи без отклонений от справочных, повышение уровня АЛТ (до 0,86 мкМ / л) и γ-глобулинов (до 26,3%).

Изотопная гепатография показала незначительное снижение абсорбционной функции печени. Сканограмма печени показала неравномерное распределение агента и снижение его накопления в левой доле. Селезенка увеличена. Реогепатография показала снижение кровенаполнения печени, повышение тонуса внутрипеченочных сосудов и медленный венозный возврат.

Фиброоптическая гастродуоденоскопия показала некоторые признаки недостаточности сердечного и пилорического отверстий с дуоденогастральным рефлюксом, некоторые явления бульбодуоденита и гастрита. Поэтапная манометрия выявила нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки по гипокинетическому типу. При обследовании почек выявлен хронический левосторонний пиелонефрит.Внутривенная холегография показала снижение концентрационной функции желчного пузыря.

Операция проведена 12 марта 1987 года: РПЛА от края до края, биопсия печени, катетеризация пупочной вены. Операция длилась 4 часа (в среднем по 3 часа для каждой группы), тепловая ишемия почек — 35 минут (в среднем 29 минут для каждой группы). Портальное давление до создания анастомоза 160 мм вод. Ст., После операции 180 мм вод. Ст., В последующие 3 дня 120-160 мм вод. Ст.

Гистологическое исследование No.7721, 10 апреля 1987 г .: структура долей не нарушена, гепатоциты со стойкой рамочной структурой; цитоплазма с малозаметной зернистой структурой; пузырьковидные ядра. Застой крови в умеренно расширенном межтрубном пространстве четких контуров эритроцитов. Портальные тракты были умеренно расширены. Клеточная инфильтрация в отдельных регионах выходила за пределы терминальной пластинки. Застой крови был в сосудах системы воротной вены. Эпителий желчных протоков набухший, гиперхромный.В некоторых регионах разрастание желчных протоков. Заключение: хронический агрессивный гепатит, гистологический индекс активности 11-12 баллов. Слабая степень фиброза, гистологический индекс 1.

Течение краткосрочного послеоперационного периода было обычным. На вторые сутки билирубин повысился до 37,35 мкМ / л (непрямой — 28,33 мкМ / л). АлАТ повысилась до 0,90 мкМ / л. Через 3 дня уровень билирубина нормализовался. АЛТ снизилась до 0,72 мкМ / л только через 2 недели. 30 марта 1987 г. больная выписана.Состояние его было удовлетворительным. Обследование проводилось через 3 месяца и через 9 лет с момента операции. Все клинические проявления СН исчезли в течение первого года. Больной возобновил профессиональную деятельность (оператор оборудования). Обследования показали нормальные значения основных показателей функции печени (биохимические показатели крови, гепатография, сканирование). При ультразвуковом исследовании желчного пузыря, поджелудочной железы и почек существенных изменений не выявлено.Фибероптическая гастродуоденоскопия показала плотное смыкание кардиального сфинктера и привратника, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса, отсутствие признаков бульбодуоденита, наличие некоторых умеренных признаков поверхностного гастрита.

Последующее наблюдение показало, что левосторонняя RPVA вызвала регресс патологического процесса в печени и почти полное выздоровление пациента. Катамнез и сопутствующие данные по всей группе больных хроническим гепатитом свидетельствуют о целесообразности сочетания трансплантации печени и анастомоза. Хронический агрессивный гепатит представляет собой модель изменений, которые появляются в трансплантате печени. Вирусные гепатиты В и С связаны со 100% инфекционным заражением трансплантата дельта-печени; 79% случаев связаны с гистологической картиной хронического гепатита или цирроза печени. Острый гепатит наблюдается у 9%. Известно, что ключевыми направлениями лечения прогрессирующих типов хронического гепатита являются оксикортикостероиды, фибринолитики и оксигенация печени. RPVA включает в себя все эти компоненты патогенетического воздействия на печень.

Если добавление левостороннего RPVA к трансплантации печени обосновано патогенетической направленностью механизмов хирургического воздействия на печень, то противопоказания должны основываться на последовательности таких механизмов. Итак, отсутствие левого надпочечника или патологические изменения опухолевого или деструктивного характера нарушают цель создания RPVA. Обычно хроническая почечная недостаточность является противопоказанием для добавления RPVA к трансплантации печени. Как правило, хроническая почечная недостаточность сопровождается резким снижением объемного кровотока в почках, снижением фибринолитической активности почечной крови и ее оксигенирующего действия.Естественно, противопоказанием к RPVA является аномальное расположение сосудов, препятствующее формированию анастомоза.

ВЫВОД

1. Саногенетические механизмы левосторонней RPVA позволяют целесообразно сочетать ее с ортотопической пластикой печени при отсутствии противопоказаний для создания анастомозов.

2. Предлагаемый новый метод ортотопической трансплантации печени с сохранением кровотока от правого надпочечника и формированием левого RPVA улучшает функциональное состояние пересаженной печени, снижает дозировку иммуносупрессоров и возможность развития осложнения.

Дуоденит: Обат, Пеньебаб, Геджала, dll.

Калькулятор BMI

Бенарка берат бадан Анда судах идеальный?

Айо Кари Таху!

Definisi duodenitis

Duodenitis adalah peradangan yang terjadi pada duodenum (usus dua belas jari) янь merupakan bagian pertama dari usus halus.

Peradangan pada lapisan duodenum bisa menyebabkan sakit perut, perdarahan, dan gejala gangguan pencernaan lainnya.

Penyebab utama dari duodenitis yaitu infexi lambung oleh bakteri Helicobacter pylori ( H.pylori ). Инфекси биасанья менябабкан раданг ламбунг (гастрит) янь менюбар ке усус халус. Inilah mengapa gastritis erat kaitannya dengan duodenitis.

Бактери H. pylori mengikis lapisan lendir usus yang biasanya melindungi duodenum dari asam lambung yang bersifat merusak jaringan. Hilangnya lapisan lendirmbuat usus lebih mudah terkena peradangan kronis atau bahkan terluka.

Seberapa umumkah duodenitis?

Дуоденит, терутама ян дисебабкан олех инфекси H.pylori , merupakan penyakit yang cukup umum. Ini karena diperkirakan lebih dari setengah populasi dunia terinfeksi H. pylori . Ханя саджа, тидак сема касус инфекси menunjukkan gejala.

Walaupun jumlah kasusnya tinggi, Anda dapat mencegah radang duodenum dengan mengurangi faktor-faktor risikonya. Diskusikanlah dengan dokter Anda Untuk informasi lebih lanjut.

Танда дан геджала дуоденит

дуоденит menyebabkan peradangan pada lapisan usus halus sehingga menimbulkan sejumlah gejala.Sebagian besar gejala radang duodenum mirip dengan гастрит. Tingkat keparahannya dapat berbeda-beda pada tiap penderita.

Gejala umum yang dialami penderita meliputi:

Kapan harus periksa ke dokter?

Pada beberapa kasus, iritasi duodenum dapat berkembang menjadi komplikasi yang berbahaya. Segera periksakan diri ke dokter bila gejala bertambah parah atau Anda mengalami:

Диагноз дан pengobatan янь diberikan sedini mungkin bisa mencegah perburukan penyakit.Tubuh setiap orang juga dapat bereaksi dengan cara yang berbeda. Олег Себаб Иту, Джанган Тунда Унтук Мемриксакан Дири Анда Ке Доктер.

Penyebab dan faktor risiko

Apa penyebab radang duodenum?

Penyebab paling umum dari duodenitis yaitu infexi bakteri H. pylori . Мески бегиту, бактери лайння янь меняранг ламбунг атау усус халус джуга дапат менябабкан пераданган.

Faktor lainnya penyebab radang duodenum yaitu pemakaian jangka panjang obat NSAID, seperti aspirin atau ibuprofen.Obat ini dapat mengikis lapisan lambung dan usus sehingga lebih rentan mengalami kerusakan akibat asam lambung.

Sementara itu, penyebab yang kurang umum meliputi:

• penyakit Crohn,
• gangguan autoimun,
• aliran balik empedu menuju lambung atau usus halus,
• вируса иммунодефицитных инфекций,
• вируса заражения вирусом. usus halus,
• cedera akibat operasi atau penyebab lainnya,
• menelan zat yang dapat merusak lapisan usus,
• merokok,
• terapi radiasi untuk kanker, dan
• kemoterap.

Apa yang meningkatkan risiko terkena iritasi duodenum?

Berikut sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya radang duodenum.

• Berusia lanjut. Lansia lebih rentan terkena radang duodenum karena lapisan organ lambung dan usus menipis seiring bertambahnya usia.
• Konsumsi berlebihan obat pereda nyeri. Obat ini dapat mengikis lapisan pelindung lambung dan usus, terutama bila digunakan dalam jangka panjang.
• Gangguan autoimun. Pengidap gangguan autoimun seperti диабет, тип 1 дан penyakit Hashimoto lebih rentan mengalami duodenitis dan гастрит.
• Гая хидуп. Kebiasaan merokok dan pola makan yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko iritasi duodenum.
• Консумси алкоголь. Alkohol dapat mengiritasi serta mengikis lapisan lambung dan usus.
• Пенякыт лайння. Radang lambung dan usus berkaitan dengan kondisi medis lain, seperti penyakit Crohn, HIV / AIDS, dan Инфекси паразит.

Диагноз Дан Пенгобатан

Багаймана дуоденит диагноз?

Radang duodenum dapat didiagnosis dengan pemeriksaan riwayat kesehatan serta gejala yang pasien alami. Мески бегиту, доктер биасанья менгаджукан пемериксаан берикут унтук мемастикан хасил диагноз дан менентукан пеньебаб пеньякит.

1. Tes darah, tinja, atau napas

Tes darah, tinja, atau napas bertujuan Untuk Mendeteksi Infksi H. pylori dalam sistem pencernaan pasien.Tes darah dan tes tinja dilakukan dengan mengambil sampel dari tubuh pasien Untuk diperiksa lebih lanjut di labratorium.

Sementara pada tes napas, Anda akan diminta meminum cairan jernih yang hambar, lalu bernapas ke dalam sebuah kantong. Jika Anda terinfeksi H. pylori , napas yang Anda embuskan akan mengandung lebih banyak karbon dioksida.

2. Endoskopi saluran pencernaan atas

Dokter juga dapat melakukan endoskopi bagian atas dengan biopsi. Dalam prosedur ini, dokter akan memasukkan tabung panjang yang dilengkapi kamera kecil ke dalam saluran pencernaan pasien.

Алат Ян Дебют эндоскоп краткий, но Акан Менампилкан Кондиси Ламбунг дан Узус Халус Секара Лангунг. Dengan бегиту, dokter dapat mendeteksi lokasi peradangan ataupun luka pada lambung dan usus halus.

3. Biopsi

Pada prosedur endoskopi, dokter terkadang juga memasukkan alat tambahan untuk mengambil sampel jaringan lambung atau usus. Sampel jaringan tersebut kemudian diperiksa lebih lanjut di labratorium.

Apa saja pengobatan yang tersedia?

Pengobatan radang duodenum perlu disesuaikan dengan penyebabnya.Раданг ян берсифат акут (muncul secara mendadak) акибат консумси обат атау алкохол мисалня, дапат диатаси денган берхенти менгонсумси кедуа зат терсебут.

Пада касус лайння, пасиен мунгкин перлу менгонсумси обат-обатан. Berikut pilihan pengobatan yang tersedia.

1. Antibiotik

Dokter memberikan antibiotik bila radang DISBABKAN OLEH INFEXI H. pylori . Antibiotik biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dengan obat lainnya. Содержит антибиотик, содержащий амоксициллин, кларитромицин, дан метронидазол.

2.

Obat penurun asam lambung

Блокаторы гистамина seperti nizatidine, фамотидин, дан циметидин, дапат mengurangi jumlah asam lambung dalam saluran pencernaan. Денган бегиту, lambung дан usus memiliki kesempatan Untuk memulihkan diri selama masa pengobatan.

Selain itu, ada pula obat penghambat pompa proton (PPI) янь bekerja pada sel-sel lambung penghasil asam. Konsumsi obat PPI bisa memantu mengurangi gejala nyeri yang DISBABKAN OLEH peradangan.

3. Обат пенетральный асам ламбунг

Доктер серинг кали джуга меньертакан антасида далам пенгобатан дуоденит. Obat ini mengandung zat yang dapat menetralkan asam lambung. Кендати чепат мередакан ньери, эфек антасида тидак бертахан лама сеперти дженис обат лайннья.

Pengobatan duodenitis di rumah

Perbaikan gaya hidup bisa membersa meredakan gejala dan mencegah kekambuhan. Берикут беберапа советы ян дапат Анда терапкан.

Джика Анда мемилики penyakit янь menjadi penyebab duodenitis, ikutilah pengobatan yang disarankan oleh dokter.

Hal tersebut bertujuan agar penyakit tidak menimbulkan komplikasi pada usus halus maupun bagian lainnya dari saluran pencernaan Anda.

Hello Health Group дан Hello Sehat tidak menyediakan saran medis, диагностика, maupun pengobatan. Silakan cek laman kebijakan редакционная статья ками Untuk informasi lebih подробно.

ciseos porno gratis poco maestra putas сексуальный хардкор por lo

---

Дистальный спленоренальный шунт с частичной резекцией селезенки. Доступен полный текст Введение: Гиперспленизм — частое осложнение портальной гипертензии.Цитопения при гиперспленизме преимущественно вызвана спленомегалией. Дистальный селезеночный шунт Уоррена с частичной резекцией селезенки — это оригинальный хирургический метод, регулирующий цитопению за счет уменьшения увеличенной селезенки. Целью нашего исследования было представить преимущества дистального селезеночного шунта Уоррена с частичной резекцией селезенки при сравнении заболеваемости и смертности в группе пациентов, получавших дистальный селезеночный шунт с частичной резекцией селезенки, с группой пациентов, получавших только дистальный селезеночный шунт.

С по 41 пациенту с портальной гипертензией было проведено хирургическое лечение по поводу гиперспленизма и варикозного расширения вен пищевода. Первую группу составили 20 пациентов 11 мужчин, средний возраст. Вторую группу составили 21 пациент 13 мужчин, средний возраст. Все пациенты прошли эндоскопию и оценку варикозного расширения вен пищевода.

Размер селезенки оценивали с помощью УЗИ, КТ или сцинтиграфии.

www sexo chicos videos com hacer sexo y ganar dinero

Всем пациентам была проведена ангиография.Регистрировали количество тромбоцитов и лейкоцитов, уровень гемоглобина. В послеоперационном периоде мы отметили переливание крови, осложнения и общую госпитализацию. Срок наблюдения составил 12 месяцев, первый осмотр — через месяц. До операции среднее количество тромбоцитов в первой группе составляло. Среднее количество тромбоцитов во второй группе было. Что касается послеоперационной спленомегалии, статистически значимая разница была отмечена между первой и второй группами. Современное лечение первичного рака дистального отдела уретры.

Низкие стадии дистальных опухолей можно успешно лечить хирургическим путем у мужчин или лучевой терапией у женщин. Четких указаний для выбора наиболее подходящего метода лечения нет. Спонтанный дистальный разрыв подошвенной фасции. Самопроизвольные разрывы подошвенной фасции — редкие травмы. Обычно они возникают в месте прикрепления к пяточной кости и обычно представляют собой осложнение подошвенного фасциита и местного лечения инъекциями стероидов. Напротив, дистальные разрывы обычно возникают в результате травм.

Мы описываем случай спонтанного дистального разрыва подошвенной фасции у годичной женщины с низким уровнем физической активности и без прямых травм стопы, подошвенного фасциита или инъекций стероидов в анамнезе. Перекрут блуждающей селезенки и дистального отдела поджелудочной железы. Блуждающая селезенка — это термин, применяемый к состоянию, при котором длинная ножка позволяет селезенке находиться в ненормальном месте.

Перекрут блуждающей селезенки — необычная причина острого живота и редко диагностируется до операции.Связанный перекрут дистального отдела поджелудочной железы встречается еще реже.

Авторы описывают пациента с перекрутом блуждающей селезенки и дистального отдела поджелудочной железы, которому поставлен правильный диагноз, и определяют достоинства использованных методов визуализации. Роль мультидетекторной компьютерной томографии в оценке анатомии левого предсердия и легочных вен до и после радиочастотной катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий.

Предварительные результаты и незавершенная работа. Техническая записка; Il ruolo della TC Multidetettore nella valutazione anatomica dell’atrio sinistro e delle vene polmonari prima e dopo ablazione percutanea con radiofrequenza della fibrillazione atriale.Risultati preliminari e in progress. Кьяра, Тренто, Италия.

Dipartimento di fisica. Радиочастотная катетерная аблация RFCA дистальных отделов легочных вен все чаще используется для лечения рецидивирующей или рефрактерной фибрилляции предсердий, не поддающейся фармакологической терапии или кардиоверсии. Успешное проведение RFCA фибрилляции предсердий зависит от предварительного понимания сложной анатомии дистальных отделов легочных вен и левого предсердия.

Цель данного параграфа — описать основные технические характеристики, которые характеризуют мультидетекторную спиральную компьютерную томографию при оценке этой анатомической области до и после процедуры RFCA.Il successo del trattamento dipende dalla comprensione della complessa anatomia delle vene polmonari e dell’atrio sinistro.

Краткая статья этой статьи и иллюстрирует основные технические характеристики, которые показывают, как студия анатомической области с множеством детекторов TC spirale prima e dopo RFCA.

Вильянуэва-де-Тапиа приложение для знакомств

Подробные изображения и статистические данные по всем технологиям пост-обработки трехмерных изображений, используемых в процессе обработки.Radio y cultura: una propuesta de radio ciudadana en Internet. Палабрас клаве. Доступен полный текст Впервые частичный скелет плиоценового Muscardinus cyclopeus описан из Пунта-Нати-3, расположенного на северо-западе муниципалитета Сиудадела-де-Менорка на Балеарских островах в западном Средиземноморье. Основные черты, отличающие М. Поскольку вид развивался в изолированном контексте, все еще очень трудно различить, какие из этих признаков являются примитивными, а какие — производными.

En vista que por ahora la accessibilidad del Internet es доступный только в одном месте, для радио, но не для изменения Интернета. Эндоваскулярное лечение разрыва дистального заднего нижнего отдела 1 марта, мобилизация уретры и продвижение при дистальной гипоспадии. Продвижение уретры без мобилизации для восстановления гипоспадии головки имеет то преимущество, что позволяет избежать общих проблем, возникающих при использовании других методов ионосферы и радиосвязи.

Верхняя ионосфера используется для радиосвязи и навигации, так как отражает длинные, средние и короткие радиоволны.Синцесолнечное излучение является основной причиной существования ионосферы, любое изменение излучения может повлиять на всю систему радиосвязи. В этой статье делается попытка кратко представить Написание для радио. Описывает часовой проект имитационного обучения коммерческой радиостанции для восьмиклассников. Студенты писали свои собственные сценарии, выбирали музыку и выступали в роли диск-жокеев на своей собственной музыке и ток-шоу, а также готовили новости и отчеты о дорожном движении.

Приложения для знакомств в Малаге, alfara del patriarca citas en linea

Mientras que los valores de incapacidad, evalados por los cuestionarios DASH y PRWE, fueron mayores en el grupo de mujeres y pacientes que realizaron tratamiento conservador, pero no se encontraron Diferenciasignativas.Эта работа представляет собой предложение по дизайну веб-сайтов ООР, которые обеспечили бы равный доступ для всех пользователей. Сложность переноски груза в руке является основным препятствием для этих пациентов. В своем исследовании человекообразные обезьяны не подавали дистальных сигналов, которые они истолковывали как свидетельство уникальности человеческого чувства общей позиции. Внутрисуставная остеотомия рассматривается в редком случае неправильного сращения после перелома дистального отдела плечевой кости для восстановления выравнивания плечевой кости и получения функциональной дуги движения локтя. В образовательной сфере использование мультимедийного контента в электронном обучении в последние годы значительно возросло из-за роста массовых открытых онлайн-курсов MOOC. Мы оба были ооочень близки к тому, чтобы не встретить друг друга. Путем проведения систематического картографического исследования было отобрано, проанализировано и проанализировано в общей сложности 44 исследовательских работы из первоначального набора статей. Краткое изложение завершается обсуждением будущих направлений исследований, в ходе которых выясняется, что использование социальных взаимодействий для распределения распределенного спектра будет способствовать развитию современного дизайна когнитивных радиосетей, стимулировать новое мышление для будущих беспроводных сетей и открывать новые возможности. беспроводной сервис и приложения.Пользователи могут также контролировать удаленные радиотелескопы через Интернет aplicaciones para conocer gente de alfara del patriarca с помощью бесплатного загружаемого программного обеспечения, доступного через радио. Информационные и коммуникационные технологии позволили людям с ограниченными возможностями получить доступ к информации, которую они не могли. Поделись смс. Из проанализированной литературы было выделено несколько статей, связанных с применением методов интеллектуального анализа текста или мнений для анализа aplicaciones para conocer gente de alfara del patriarca комментариев, сделанных в социальных сетях.Этот исследовательский проект представляет собой резюме 3 оригинальных статей, посвященных функциональной роли различных регулирующих факторов в переносе ионов в дистальном отделе толстой кишки мыши.

Приглашенные докладчики с коммерческого радио пришли обсудить такие вопросы, как реклама, цензура и т. Д. Оценка лицензий на коммерческое радио. В рамках нормативно-правовой базы ЕС с лицензиатов коммерческого радиовещания могут взиматься сборы для обеспечения оптимального распределения ограниченных ресурсов, но не для максимизации государственных доходов.Хотя продление лицензии на радио происходит во многих странах ЕС, это объективный, модельный подход к установке лицензии. Проект Radio Jove. Проект Radio love — это практический образовательный и просветительский проект, в котором студенты или другие заинтересованные лица или группы создают радиотелескоп из комплекта, управляют радиотелескопом, при желании передают полученные сигналы через Интернет, анализируют результаты. , а также поделиться результатами с другими через архивы или общие обсуждения среди наблюдателей.

Radio love предназначена для ознакомления наблюдателя с радиоастрономией. Оборудование позволяет пользователю наблюдать радиосигналы от Юпитера, Солнца, галактики и земного излучения как естественного, так и искусственного происхождения. Комплекты Dearly разошлись по всему миру. Участие также можно осуществить без создания набора. Доступны готовые комплекты. Пользователи также могут наблюдать за удаленными радиотелескопами через Интернет с помощью бесплатного загружаемого программного обеспечения, доступного через радиостанцию.Было много историй о проектах, получивших призы, вдохновляющих результатах, совместных усилиях и т. Д.

• Compartir piso valencia estudiantes.
• Параметры учетной записи;
• sant feliu de codines conocer chica!
• Параметры учетной записи;
• туве секс с мамой кальенте секс де дибухос анимадос япон поран HD секс деснудо ан каба тубо;
• pagina conocer gente de cádiar!

Мы продолжаем создавать сообщество наблюдателей и всегда открыты для новых мыслей о том, как вдохновить наблюдателей на еще большее участие в науке и технологиях, связанных с Radio Jove.Boom Booom Net Radio. Хотя необходимость диктует использование терминологии, связанной с технологиями, по возможности мы постарались свести такой жаргон к минимуму и либо объяснить его в тексте, либо предоставить дополнительные пояснения в прилагаемом глоссарии Разблокировка радиопередач.

На этом плакате представлены предварительные результаты пользовательского исследования, раскрывающего поведение ученых-гуманитариев в поисках информации, посвященных радиоисследованию. Исследование является частью междисциплинарного исследовательского проекта по радиокультуре и слуховым ресурсам.Целью исследования является информирование. Наконец, предлагается гибкая схема метаданных, которая включает как общие метаданные, так и метаданные, специфичные для СМИ и исследовательских проектов. Дистальное смещение верхней челюсти и первого верхнего моляра.

Borriana онлайн знакомства

sant joan de labritja aplicaciones para conocer gente. Поэтому я прошу ее купить веб-камеру. Оставить ответ отменить ответ вы должны войти в систему, чтобы оставить комментарий. Фиесты португальского языка Андреаса, посвященные солнцу, граничащему с желудком, паутину пара conocer gente en alfara del patriarca, рационализирует внутреннее.Dehortatorio.

Данные выборки пациентов класса II, леченных с помощью различных аппаратов, доставляющих дистально направленные силы на верхнюю челюсть, были исследованы для определения частоты абсолютного дистального смещения верхнего первого моляра и верхней челюсти. Анализ показал, что такое дистальное смещение возможно и что это частое явление после лечения. Долговременная стабильность дистального смещения не оценивалась.

Дистальный лучевой сустав: функциональная анатомия, включая патомеханику.Дистальный лучевой сустав позволяет человеку вращать предплечье, чтобы поместить руку в желаемое положение для выполнения различных задач, не мешая хватательной функции руки.

Локтевая кость — это стабильная часть предплечья, вокруг которой вращается лучевая кость; Стабильность дистального лучевого сустава обеспечивается взаимодействием связок, мышц и костей. Стабилизирующими структурами являются треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, комплекс локтевых связок, сухожилие локтевого разгибателя запястья и влагалище сухожилия, квадратный пронатор, межкостная перепонка и связка, сама кость и суставная капсула.

Цель этой обзорной статьи — представить и проиллюстрировать текущее понимание функциональной анатомии и патомеханики этого сустава. Дистальные стрессоры и депрессия среди бездомных.

Депрессия — распространенная проблема среди бездомных, которая может мешать выполнению функциональных задач, таких как обеспечение стабильного жилья, получение работы и доступ к медицинским услугам. Предыдущие исследования депрессии среди бездомных в основном были сосредоточены на текущих психосоциальных ресурсах, злоупотреблении психоактивными веществами и прошлой виктимизации.

Переломы дистальной фаланги лошади. Переломы дистальной фаланги — важная причина хромоты стопы. В зависимости от конфигурации перелома и поражения сустава может потребоваться консервативное или хирургическое лечение. Переломы дистальной фаланги были разделены на шесть категорий в зависимости от конфигурации перелома. Обсуждение клинических особенностей, ведения и прогноза для лошадей с переломами дистального отдела фаланги проводится для каждого типа перелома.

Несращение дистального отдела большеберцовой кости, обработанное расширенным интрамедуллярным гвоздем. Цель этого исследования — определить эффективность рассверленного интрамедуллярного гвоздя при лечении несращений дистальной четверти большеберцовой кости. Несращение дистального отдела большеберцовой кости особенно трудно лечить, учитывая короткий дистальный сегмент, близость к голеностопному суставу и

Ведение и лечение дистального язвенного колита.

Guía de Alimentos del Dr Sebi

Los Principales rganos que ayuda son el Colon, lo riones, las glndulas linfticas, la vescula, el hgado y la piel.Cuando las toxinas son liberadas por algunos de estos rganos, se movern a travs del cuerpo y se manifestarn como una enfermedad. Eventualmente, el cuerpo comenzara a atacar a los rganos ms dbiles porque es incapaz de deshacerse de las toxinas. El Colones вероятно, uno de los ms importantes rganos y necesita ser limpiado antes de que la enfermedad pueda ser revertida. Pero, si solo limpias el colon, todos los dems rganos tienen toxinas, lo que deja al cuerpo enfermo. Ya que estars consumiendo una gran cantidad de frutas y Vegetales, le proporcionara a tu cuerpo muchos beneficios saludables.

Las Dietas que son ricas en frutas y Vegetales han sido conectadas a menor estrs oxidativo e воспаление, уменьшающее y puede ayudar a protegerte de muchas enfermedades Diferentes. El mayor inconveniente, los Individualuos tienen con la diea del Dr. Sebi es que es muy ограничивающая y deja por fuera todos los grupos alimenticios que la mayora de las personas estn acostumbradas a comer.

• Изображение для доктора Себи | Щелочная пища Dr sebi, Рецепты щелочной диеты, Щелочные фрукты.
• Ampliamento.boshi.press.
• Winchester 1200 manual de reparación que?
• 50+ изображений DR SEBI | alimentos alcalinos, salud, alcalina.
• Kaeser kcf 200 инструкция?
• Estás aquí.

Hacer una donación. Черная пятница: промо-акции. Ver todos los resultados. Доминго, 29 ноября, Inicio Biblioteca de libros electrónicos. Dieta alcalina del Dr. Sebi para una mejor salud por Fundación Afrikhepri.Антрогастрико-эндоскопия-биопсия. Врач: тенго алго могила излечима? Грасиас Диос ло бендига. Si necesita tratamiento y hay una buena oportunidad de que ese tratamiento la cure o ayude a curar su gastritis. Así que lo importante es и т. Д. Me gustaría saber como sigue, escríbame cuando pueda y gracia por su confiana.

Disculpe por el retraso El manejo en cuanto al Omeprazol: durante diez días al menos se Recomienda el doble de esa dosis, 20 мг 2 раза в день. En cuanto a los antibióticos me imagino que antes le dieron de otro tipo y ésta es una segunda línea.Hola Doctor, le cuento, мне диагностика бактерий elaño pasado, mediante una endoscopia, todo lo de mas bien, ahora he sentido algunos malestares, como nauseas, habra vuelto la бактерии, тендера рака de estomago.

Si fuera positiva puede ser que el Helicobacter haya resistido al tratamiento anterior y haya que usar uno unique.

Dr sebi cura a.

i.d.s диабет, рак и т. Д. Pt 141. Cura para la película диабет 2020

GUIA NUTRICIONAL DR. SEBI (ESPAÑOL).ОВОЩИ. Hojas de Planta de Amaranto como en Receta de «callaloo». Агуакате. Чили Моррон. Диета доктора Себи: La Guia Nutricional Complete de la Dieta Alcalina a Base de Plantas. Libro de Cocina с 83 Recetas para Desentoxicar tu Cuerpo.

Pero si actualmente presenta pérdida и т. Д. Igual si no mejora después de las tres semanas de tratamiento. Doctor tengo 29 nos hace 6 año satras me hice una endoscopia y me salio que tengo gastritis cronica y el H. Pilory de los cuales hice un tratamiento pero fue en vano, hace 2 nos tomo Omeprazol cosecutivamente и т. Д.Primero debe evalarse si se erradicó el Helicobacter mediante una prueba en aliento y una en heces, для иностранного sería bueno que suspenda el Omeprazol por dos semanas.

Para poder Suspender el Omeprazol, habría que pasarse esas dos semanas a un tratamiento con Ulcogant или BID Suspensión, до 15 мл медийного маньяна, медийная реклама и антест-де-дормирс; y Ranetidina mg cada noche. Al tener el resultado del examen debe reevaluarse для рассмотрения el tratamiento que sigue, por Favor vuelva a escribirme al tenerlo.

El dolor de pecho, indica esofagitis por reflujo al esófago del contenido estomacal. No hay tratamiento reconocible и т. Д. En cuanto a varias de las otras molestias y tomando en cuenta el hallazgo de bulboduodenitis descrito en la endoscopia, podría tener unafección por un parasito llamado Giardia lamblia. En resumen le conviene tomar un tratamiento que elimine tanto al Helicobacter coomo a la Giardia, este puede ser el siguiente: Siga tomando el Lansoprazol igual, por al menos catorce días Tome Amoxicilina 1 gramo dos veces al día mañana ya. Томе Флагил мг.

1. Продукты лечения диабета доктора себи — Оптическое воспаление диабета.
2. Параметры учетной записи.
3. Ymca.es-o.website.
4. Доктор Диета Себи!
5. 2002 chevrolet manual de servicio del alud?
6. инструкция по эксплуатации Samsung bd p3600?
7. Cronobiologia. es-info.website.

Таблетка… Una tres veces por día por 7 días y Tetraciclina Cap mg cad 6 hpras por los mismos siete días trate de no tomar el dicigel junto o cerca de tomar la tetraciclina porque estorba su поглощение.Después de terminar los doce días de tratamiento escribame para saber como sigue y darle alguna recomendación. DOCTOR luego de hacerme una esofagogastroduodenovideoscopia con biopsia el informe es el siguiente: интенсивный хронический гастрит, с регенеративными камбами железистого, asociada a la presencia de Helicobacter pylori, con la ya coloracion de la con la coloracion mode de read article знак регенерации.

Tambien cabe destacar los antecedentes familiares; ми abuelo y mi padre padecieron рака желудка.Quisiera que me de su диагностико a mi correo o a esta pagina y gracias. Existe un pequeño riesgo de daño del etc.

Доктор Себи — Frutas Que Limpian y Nutren Tu Cuerpo — Alimentos Alcalinos — Guia Nutricional

Pueden desarrollarsealergias al medicamento y en ese caso si no se suspend pueden volverse graves. Hay que tener cuidado si se toma junto etc. En todo caso see more que sea posible se debe evitar su uso crónico y entre otras estrategias investigar si hay Helicobacter y tratarlo.Sabe que ami и т. Д.

Minutos.es-w.site

P desde febrero me tome el tratamiento pilopac los 14 dias, pero eh seguido con molestias y me mandaron a hacer otra edoscopia y tomaron biopsias, ya que encontraavia elgun to bicho y ademas que tengo influenado y con аспекто empedrado un lado del estomago eso que igna…. Si se и т. Д. Su condición no es grave a corto plazo pero puede serlo a mediano y largo plazo por lo que vale la pena completetar el tratamiento y seguir todos los cuidados para mejorar los problemsas de gastritis y esofagitis.

Quedo a sus órdenes para cualquier cosa que desee comentarme posteriormente. Con el uso de Motrin y metilprednisolona es comprensible que sienta ardor. Espero que le den pronto el resultado de la biopsia y me lo haga saber por este medio. Hasta Luego. Доктор, muy buenas tengo una duda conpecto al tratamiento de H. Pylori ya que en el examen en la sangre me salio и т. Д.

Doctor bueno antes de todo agradecerse por todo lo que hace por las personastengo una consulta ya hace como 4 meses q escupo sangre cuando me levanto despues de dormir bueno el gastroenterlogo que me estube tratando ps me detecto gastritla antmrosiv lerosiv erosiv ulcera 3mm pero el medico dice q ya cicatrizo porque estube en tratamiento todo este tiempo.No me parece que ese tipo de sangrado tenga que ver mucho con la gastritis. Le Recomiendo que a la brevedad posible consulte con un otorrinolaringologo y que le haga una detallada revision include una nasofibroscopia para Revisar muy bien cavidad oral, nasal, faringe y laringe.

Le agradeceria que me informe despues de esa consulta. Necesita que se le realice una endoscopia al menor plazo posible porque tiene los síntomas de tener sangrado del tubo digestivo. Ademas me preocupa su pérdida de peso por lo que le sugiero que tome acción prontamente y pase consulta y si le parece bien me comunique los resultados.Muchísimas gracias por su respuesta. Si ese fuera el caso por Favor escríbame para recomendarle un esquema apropiado para su caso.

En cuanto a la hernia hiatal es un hallazgo muy frecuente y no siempre causa síntomas.

Y condimentos раздражает como las diferentes pimientas. Estimado Doctor, gracias увидеть больше респондента la otra vez en cuanto a mi duda. Воз собре Frame Relay. Esta tesis trata el tema de VOFR, Desde la digitalización de la voz hasta su transmisión a través de dicha red, así también como la compatión con otros medios de transporte como VOIP.El trabajo comienza con una breve explicación de la voz, su digitalización y forma actual de transmisión a través de una red di Полный текст доступен Немелкоклеточный рак легкого IV стадии — это смертельное заболевание, средняя выживаемость которого составляет 14 месяцев.

Однако влияние на общую выживаемость и качество жизни и т. Д.

Guia Nutricional DR Sebi

В обеих группах частота госпитализаций для внутривенного введения антибиотиков и необходимость переливания крови были одинаковыми. Desempenho profissional ou doméstico das pacientes em quimioterapia para câncer и т. Д.

МЕТОДЫ: это было перекрестное исследование, в котором участвовали 52 женщины, опрошенные во время химиотерапии рака груди, разделенные на две группы: те, кто продолжал работать и выполнять домашние дела, и не продолжали работать или выполнять домашние дела. Оральная антибиотикотерапия в сравнении с эндовенозной терапией, принимающей нейтропеническую терапию, пероральная, против пациенто-терапевтических препаратов, группа A и группа B, рандомизированная терапия для приема внутрь или нажмите на этой странице. Методы. Были отобраны все пациенты с фебрильной нейтропенией в возрасте до 18 лет с низким риском осложнений и получающие химиотерапию.

Пациентов разделили на группу A и группу B и случайным образом распределили на пероральную или внутривенную терапию.

No related posts.